Prematür Atriyal Kompleks (PAC)

Atriyal Ektopik Vuru, Prematür Atriyal Kompleks (PAC), Atriyal ektopi, Atriyal Ekstrasistol, Atriyal prematür vuru, Atriyal prematür depolarizasyon olarak da bilinir.

[box type=”info” align=”aligncenter” width=”450″ ]Atriyum içerisindeki ektopik bir odaktan kaynaklanan prematür vuru.[/box]

Ektopik Vuruların Kaynağı

  • İletim sisteminin içerisindeki pacemaker hücrelerin spontan depolarizasyon oluşturabilme yeteneği vardır.
  • Depolarizasyon hızı, tepeden aşağıya doğru azalır: sinoatrial düğümde en hızlı, ventriküller içerisinde en yavaştır.
  • Ek pacemakerlardan çıkan ektopik impulslar normalde yukarısındaki daha hızlı impulslar tarafından baskılanır.
  • Bununla birlikte, eğer ektopik odak yeterince erken – bir sonraki sinüs impulsının ulaşmasından önce – depolarize olursa, prematür bir kontraksiyon üretmek üzere ventriküllerden kaçak vuru ortaya çıkabilir.
  • Prematür kontraksiyonlar (“ektopik”) orijinlerine göre sınıflandırılırlar: atrial (PAC), nodal (PJC) ya da ventriküler (PVC).

cardiac-conduction-system

Atriyal Ektopik Atımlar 

  • Atrium içerisinde bulunan ektopik pacemaker dokudan kaynaklanır.
  • Genellikle normal bir QRS kompleksinin takip ettiği, anormal P dalgası mevcuttur.

Elektrokardiyografik Özellikler

Prematür atriyal komplekslerin özellikleri şunlardır:

  • QRS kompleksinin takip ettiği, anormal (sinus dışı) bir P dalgası.
  • P dalgaları tipik olarak sinus P dalgalarından farklı bir morfolojiye ve aksa sahiptir.
  • Anormal P dalgası kendisinden önce gelen T dalgasının içerisinde gizlenerek sivri veya deve hörgücü şeklinde görünüm ortaya çıkartabilir – görülmediği takdirde PAC, PJC ile karışabilir.
  • AV düğüm yakınından kaynaklanan prematür atrial depolarizasyonlar atriumu retrograd olarak aktive ederek, daha kısa ( >120 ms) bir PR mesafesi ile ters P dalgası meydana getirir (PR mesafesi < 120 ms ise PJC olarak sınıflandırılır).
  • Sinoatrial düğüme ulaşan prematür erken depolarizasyonlar SA düğümün ilk durumuna gelmesine neden olarak depolarize edebilir – bu durum, bir sonraki sinüs vurusunun ulaşmasından önce, normalden daha uzun bir aralık ortaya çıkması ile sonuçlanır, (ekstrasistol sonu duraklama). Prematür ventriküler vurudan farklı olarak, bu duraklama, kendinden önceki RR mesafesinin iki katına eşitlenmez (kompansatuar duraklama değildir).
  • Siklusta erken ulaşan prematür atrial depolarizasyon, sağ dal bloğu morfolojisi ile birlikte aberran olarak iletilmiş olabilir (sağ dal sol dala göre daha uzun refrakter perioda sahip). Kendisinden önce gelen P dalgası varlığı ile prematür ventriküler atımlardan ayrılabilir.
  • Benzer şekilde, siklusa çok erken giren prematür atrial kompleksler ventriküllere iletilmeyebilir. Bu durumda, QRS kompleksinin takip etmediği anormal bir P dalgası görülür(bloke PAC). Genelde peşinden kompansatuar duraklama gelir ve sinus düğümü ilk durumuna gelir.

Sınıflandırma

Prematür atriyal kompleksler;

  • Tek odaklı (unifokal) – Tek bir ektopik odaktan kaynaklanır; prematür atriyal kompleksler birbirinin aynısıdır.
  • Çok odaklı (multifokal) – İki ya da daha fazla ektopik odaktan kaynaklanır; birden fazla P dalga morfolojisi mevcuttur.

olabilmektedir.

Patternler

Prematür atriyal vurular sıklıkla tekrarlayan patternlerde oluşmaktadır:

  • Bigemine – her iki vurudan biri prematür erken vuru
  • Trigemine – her üç vurudan biri prematür erken vuru
  • Kuadrigemine – her dört vurudan biri prematür erken vuru
  • Kuple – iki ardışık prematür erken vuru
  • Triple – üç ardışık prematür erken vuru

Klinik Önemi

  • Prematür atrial vurular genellikle araştırma ya da tedavi gerektirmeyen normal elektrofizyolojik bir olgudur.
  • Sık prematür atrial vurular çarpıntı ve kalpte vurunun atlandığı hissine yol açabilir.
  • Altta yatan predispozan faktörlerin olduğu hastalarda (sol atrial genişleme, iskemik kalp hastalığı, WPW), prematür erken vuru, reentran taşidisritmi oluşumunu tetikleyebilir (ör.AF, flutter, AVNRT, AVRT).

Nedenleri

Sık veya semptomatik prematür atriyal vurular şunlara bağlı ortaya çıkabilmektedir:

EKG Örnekleri

Örnek 1

Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library
  • Bu ritm çizgisi, ekstrasistol sonrası duraklamalar ile birbirinden ayrılmış, sık prematür atrial vuruları (oklar) göstermektedir.

Örnek 2

Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

Bloklu prematür atriyal vuru

  • Burada gizli prematür atrial vuru T dalgasına sivri bir görünüm kazandırmaktadır (daire içerisinde).
  • Prematür atrial vuruyu QRS kompleksi takip etmemektedir, bu da ventriküllere iletilmediğini göstermektedir (bloke PAC).
  • Arkasından kompansatuar durakama gelmektedir.

Örnek 3

Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

Normal ve aberran iletimli prematür atriyal vurular:

  • En iyi aVL ve aVF’de görülen, aberran iletim mevcuttur (daire içerisinde).
  • Ventriküler ektopik atım ile karışabilir, ancak kendisinden önce gelen anormal P dalgası mevcuttur.
  • Ritm çizgisinde normal iletimli prematür atrial vuru da mevcuttur (daire).

[divider]

Yazar Katkıları

Metin: Ed Burns

EKG’ler: Ed Burns

Çeviri: Melis Efeoğlu

Sayfa Düzenleme: Haldun Akoğlu

[divider]

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

Referanslar

  • Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA, Ornato JP, Rosen P. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. Elsevier Mosby 2005.
  • Surawicz B, Knilans T. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice (6th edition), Saunders 2008.
  • Wagner, GS. Marriott’s Practical Electrocardiography (11th edition), Lippincott Williams & Wilkins 2007.

LITFL

 

Atriyal Fibrilasyon

Giriş

  • Atriyal fibrilasayon en yaygın sürekli aritmidir.
  • AF insidansı ve prevalansı artmaktadır.
  • 40 yaş üzerinde hayat boyu risk ≈%25’tir.
  • AF komplikasyonları arasında hemodinamik instabilite, kardiyomyopati, kalp yetmezliği ve inme gibi embolik olaylar yer almaktadır.
  • Karışık atriyal elektrik aktivite ve kontraksiyon ile karakterizedir.

Atriyal Fibrilasyonun Mekanizması

AF’nin altta yatan mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır fakat başlatıcı bir olay (fokal atriyal aktivite/ PAC) ve devam ettirici bir substrat (ör. dilate sol atriyum) gerekmektedir.

Öne sürülen mekanizmalar şunlardır:

  • [highlight]Fokal aktivasyon[/highlight] – AF’nin fokal aktivite bölgesinden kaynaklandığı durumlarda. Aktivite artmış otomatisite ya da mikro reentry halkaları tarafından oluşturulur. sıklıkla pulmoner venler yerleşimlidir.
  • [highlight]Çoklu dalga mekanizması[/highlight] – Çok sayıda ufak dolaşan dalga oluşumu durumunda. Fibrilasyon dalgalar tarafından meydana getirilen reentry halkaları tarafından oluşturulur. Dilate sol atriyum varlığında bu süreç devam eder – yüzey büyüdükçe sürekli dalga yayılımını kolaylaştırır.
Kaynak: lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Atriyal Fibrilasyon Nedenleri

AF’nin aşağıdakiler dahil birçok nedeni bulunmaktadır:

Atriyal Fibrilasyon EKG Özellikleri

  • Düzensiz ritim.
  • P dalgası yoktur.
  • İzoelektrik hat yokluğu.
  • Değişken ventriküler hız.
  • Önceden var olan dal bloğu, aksesuar yolak ya da hız ilişkili aberran iletim yoksa, QRS kompleksleri genellikle < 120 ms’dir.
  • Fibrilasyon dalgaları ufak (amplitüd <0.5 mm) ya da iri (amplitüd > 0.5 mm) olabilir.
  • Fibrilasyon dalgaları P dalgaları gibi görünüp yanlış tanıya neden olabilir.
Atriyal Fibrilasyon Kaynak: lifeinthefastlane.com - ECG library
Atriyal Fibrilasyon
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library
Diğer özellikler:
  • Ashman fenomeni – Sıklıkla, sağ dal bloğu morfolojisinde, önündeki R-R aralığı ile saptanmış uzun refrakter periyoda bağlı aberran iletili vuruların varlığı.
  • AF’de ventriküler yanıt ve bu yolla ventriküler hız, vagal tonus, başka pacemaker odağı, AV düğüm fonksiyonu, refrakter periyod ve ilaçların da içerisinde bulunduğu birçok faktöre bağlıdır.
  • Sıklıkla AF ≈ 110-160 arası ventriküler hız ile birliktedir.
  • AF sıklıkla, ventriküler hız > 100 vuru/dak. olduğunda “hızlı ventriküler yanıt”lı olarak tanımlanmaktadır.
  • “Yavaş” AF, sıklıkla < 60 vuru/dak. hızları tanımlamak için kullanılmaktadır.
  • Yavaş AF nedenleri arasında hipotermi, digoksin toksisitesi, ilaçlar ve sinüs düğümü disfonksiyonu bulunmaktadır.

Atriyal Fibrilasyon Sınıflandırması

Sınıflandırma aşağıda gösterildiği gibi, atriyal fibrilasyonun prezentasyonu ve süresine bağlıdır:

  • İlk epizod – semptomlar ve süreye bakılmadan ilk defa saptanması
  • Rekürren AF – 2’den fazla AF epizodu
  • Paroksismal AF – < 7 günde kendiliğinden yok olan epizod
  • İnatçı AF – Kendiliğinden yok olmayan, süre > 7 gün
  • Uzun süreli inatçı AF – > 1 yıl
  • Kalıcı (kabul edilir) AF – Ritim kontrolü için müdahale yapılmayan veya müdahalelerin başarısız olduğu, > 1 yıl süre

[highlight]48 saat süresinde paroksismal AF’nin spontan sinüs ritmine dönmeyeceğinin varsayıldığı ve antikoagülasyon düşünülmesi gerektiğini hatırlayınız.[/highlight]

Atriyal Fibrilasyon Yönetimi

Atriyal fibrilasyon yönetimi atriyal fibrilasyonun süresi, komorbidite, altta yatan neden, semptomlar ve yaşa bağlı olarak karmaşıktır.

Atriyal fibrilasyon yönetimi adım adım değerlendirilebilir:

  • Atriyal fibrilasyon tanısı
  • Sürenin değerlendirilmesi
  • Antikoagülasyon değerlendirilmesi
  • Ritim kontrolü
  • Altta yatan/eşlik eden hastalıkların tedavisi

Atriyal Fibrilasyon Yönetimi Kılavuzları

AF yönetimi için bulunan ulusal ve uluslararası kılavuzlar aşağıda listelenmiştir:

İnme Riski ve Antikoagülasyon

  • Atriyal fibrilasyon düzensiz atriyal kontraksiyon ve sol atriyal apendajda birlikteliğindeki trombüs oluşumu ve embolik inme riski bulunan staz ile birliktedir.
  • AF kapak hastalığı ile birliktedir ve özellikle inme riski yüksektir.
  • İnmeden korunmak ve antrikoagülasyon için guideline önerileri, bu hastalarda AF gelişim riski olduğu için, atriyal flutterı da içermektedir.
  • Antikoagülasyon stratejileri arasında warfarin, asprin, klopidogrel ve dagibatran gibi daha yeni ajanlar bulunmaktadır.
  • Antikoagülasyon kılavuzları inme riskine karşı kanama riski değerlendirilmesine dayanmaktadır.
  • İnme riski derecelendirmesi risk faktörleri değerlendirmesi ya da risk skorlaması uygulaması gerektirmektedir. Ör. CHADS2 ya da CHA2DS2VASc
  • CHADS2 yaygın olarak kullanılan risk skorlamasıdır ve aşağıda gösterilmiştir.
Konjestif kalp yetmezliği 1 puan
Hipertansiyon 1 puan
 > 75 yaş 1 puan
Diabet 1 puan
İnme/ TİA 2 puan

[highlight]Düşük Risk = 0 Puan, Orta Risk = 1 Puan, Yüksek Risk = 2 puan[/highlight]

WPW’de Atriyal Fibrilasyon

  • WPW hastalarının %20’sinde atriyal fibrilasyon ortaya çıkabilmektedir.
  • Aksesuar yolak AV nodu bypass ederek ventriküllere direkt iletim geçişine olanak vermektedir.
  • Yüksek ventrikül hızları VT ya da VF‘ye dönüşüm ile sonuçlanabilmektedir.

[highlight]WPW’de Atriyal Fibrilasyonun EKG özellikleri[/highlight] şunlardır:

  • Hız > 200 vuru/dakika
  • Düzensiz ritim
  • Aksesuar yolak aracılığı ile olan anormal ventriküler depolarizasyona bağlı geniş QRS kompleksleri
  • QRS komplekslerinin şekli ve morfolojisi değişir.
  • Polimorfik VT‘dekinin aksine, aks stabil kalır.

Tedavi

  • AV düğüm bloklayıcı ilaçlar, ör. adenozin, kalsiyum kanal blokerleri, beta blokerler, ile tedavi aksesuar yolak ile iletimi arttırıp ventriküler hızda artma ve muhtemel VT ya da VF‘ye dönüşüm ile sonuçlanabilmektedir.
  • Hemodinamik olarak instabil hastada hızlıca senkronize DC kardiyoversiyon gerekmektedir.
  • Stabil hastada, DC kardiyoversiyon tercih edilebilse de, medikal tedavi seçenekleri arasında prokainamid ya da ibutilide bulunmaktadır.

EKG Örnekleri

Örnek 1
Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

Atriyal fibrilasyon:

  • Düzensiz ventrikül yanıtı
  • V1’de görülebilen kaba fibrilatuar dalgalar.
  • V6, II, III ve aVF’de görülen, digoksin etkisini destekleyen, “sarkık” ST segment depresyonu.
Örnek 2
Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

Atriyal fibrilasyon:

  • Düzensiz ventriküler yanıt.
  • V1’de görülebilen kaba fibrilatuar dalgalar.
Örnek 3
Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

Atriyal fibrilasyon:

  • Düzensiz ventrikül yanıtı
  • Organize atriyal aktivite belirtisi yok.
  • V1’de ince fibrilatuar dalgalar görülmekte.
Örnek 4
Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

Hızlı ventriküler yanıtlı AF:

  • ≈ 150 vuru/dakika hızında dar kompleks taşikardi
  • V1’de kaba fibrilatuar dalgalar
Örnek 5
Kaynak: lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Yavaş ventrikül yanıtlı AF:

  • Organize atrial aktivite belirtisi olmadan düzensiz kalp hızı
  • V1’de ince fibrilatuar dalgalar
  • Lateral derivasyonlardaki ST depresyonu / T dalga inversiyonu iskemi ya da digoksin etkisini gösteriyor olabilir.
  • Yavaş ventriküler hız, hastanın AV nod blokeri ilaçlar ile tedavi edildiğini akla getirir (ör.beta bloker, verapamil/diltizem, digoksin). Yavaş AF’nin diğer bir nedeni de hipotermidir.
Örnek 6
Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

Ashman aberransı:

  • Atrial fibrilasyon düzensiz ventriküler hız ve V1’de fibrilasyon varlığına dayanarak tanı almaktadır.
  • Üçüncü QRS kompleksi abberan olarak iletilmiş: değişik aks ve morfoloji ile geniştir ve uzun bir RR / kısa RR siklusunu ( = Ashman aberransı) takiben meydana gelmektedir.
Tipik Ashman aberransı: Uzun RR aralığını kısa RR aralığı takip ettiğinde aberran iletim oluşur. Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Tipik Ashman aberransı: Uzun RR aralığını kısa RR aralığı takip ettiğinde aberran iletim oluşur.
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library
Örnek 7
Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

Ashman aberransı:

  • Her biri uzun RR/ kısa RR silusunu takip eden, iki adet aberran olarak iletilen kompleks mevcut.
Kaynak : lifeinthefastlane.com -ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com -ECG library

[divider]

Yazar Katkıları

Metin: John Larkin

EKG’ler: Ed Burns

Çeviri: Melis Efeoğlu

Sayfa Düzenleme: Haldun Akoğlu

[divider]

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

Referanslar

  • Surawicz B, Knilans TK. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice. 6th Edition. Saunders Elsevier 2008.
  • Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA, Ornato JP, Rosen P. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. Elsevier Mosby 2005.
  • Brady WJ, Truwit JD. Critical Decisions in Emergency & Acute Care Electrocardiography. Wiley Blackwell 2009.
  • Medi C, Hankey GJ, Freedman SB. Atrial fibrillation. Med J Aust. 2007 Feb 19;186(4):197-202. PMID: 17309423 Full Text
  • Medi C, Hankey GJ, Freedman SB. Stroke risk and antithrombotic strategies in atrial fibrillation. Stroke. 2010 Nov;41(11):2705-13. PMID: 20930160 Full Text
  • Stiell IG, Macle L; CCS Atrial Fibrillation Guidelines Committee. Canadian Cardiovascular Society atrial fibrillation guidelines 2010: management of recent-onset atrial fibrillation and flutter in the emergency department. Can J Cardiol. 2011 Jan-Feb;27(1):38-46. PMID: 21329861 Full Text
  • Gillis AM, Verma A, Talajic M, Nattel S, Dorian P; CCS Atrial Fibrillation Guidelines Committee. Canadian Cardiovascular Society atrial fibrillation guidelines 2010: rate and rhythm management. Can J Cardiol. 2011 Jan-Feb;27(1):47-59. PMID: 21329862  Full Text
  • Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Europace. 2010 Oct;12(10):1360-420. PMID: 20876603 Full text
  • ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2006 Aug 15;114(7):e257-354. PMID: 16908781 Full Text
  • 2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the Management of Patients With Atrial Fibrillation (Updating the 2006 Guideline) A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Circulation 2011, 123:104-123. Full Text

LITFL

Atriyal Taşikardi

Paroksismal atriyal taşikardi (PAT), unifokal atriyal taşikardi, ektopik atriyal taşikardi olarak da bilinir.

Özet

  • Atriyal taşikardi, atriyum içerisinden, fakat sinüs düğümü dışından köken alan, supraventriküler taşikardinin bir formudur.
  • Hem atriyal flutter hem de multifokal atriyal taşikardi, atriyal taşikardinin özel tipleridir.

Patofizyoloji

  • Genellikle tek ektopik odaktan köken almaktadır.
  • Altta yatan mekanizma içerisinde reentry, tetiklenmiş aktivite veya artmış otomatisite bulunabilmektedir.
  • Paroksismal ya da sürekli olabilmektedir.
  • Digoksin toksisitesi, atriyal yaralanma, aşırı katekolamin, konjenital anomaliler gibi birçok nedeni olabilmekle birlikte, idiopatik de olabilmektedir.
  • Sürekli atriyal taşikardi nadir görülmekte ve taşikardinin indüklediği kardiyomyopatiye ilerleyebilmektedir.

EKG Özellikleri

  • Atriyal hız >100 vuru/dakika.
  • Ektopik orijine bağlı olarak, P dalga morfolojisi sinüs P dalgası ile karşılaştırıldığında anormal morfolojidedir.
  • Genellikle anormal bir P dalga aksı mevcuttur (ör. II, III, aVF inferior derivasyonlarında terstir).
  • En az üç adet birbirini izleyen birbirinin aynısı P dalgası mevcuttur.
  • Önceden var olan dal bloğu, aksesuar yolak ya da hız ilişkili aberran iletim varlığı dışında, QRS kompleksleri genellikle normal morfolojidedir.
  • İzoelektrik hat mevcuttur (atriyal flutterın aksine).
  • AV blok bulunabilir – bu genellikle, digoksinin vagotonik etkilerine bağlı olarak AV düğüm baskılanması sonucu düşük ventriküler hız ile sonuçlanan digoksin toksisitesi durumu hariç (bloklu PAT), yüksek atriyal hıza karşı oluşan fizyolojik yanıttır.

EKG Örneği

Kaynak: lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Ektopik atriyal taşikardi:

  • 120 vuru/dakika hızında dar kompleks taşikardi mevcuttur.
  • Her QRS kompleksinin önünde anormal bir P dalgası gelmektedir – V1’de yukarı doğru, II, III ve aVF inferior derivasyonlarında ters.

[divider]

Yazar Katkıları

Metin: John LarkinEd Burns

EKG’ler: Ed Burns

Çeviri: Melis Efeoğlu

Sayfa Düzenleme: Haldun Akoğlu

[divider]

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

Referanslar

  • Surawicz B, Knilans TK. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice. 6th Edition. Saunders Elsevier 2008.
  • Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA, Ornato JP, Rosen P. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. Elsevier Mosby 2005.
  • Brady WJ, Truwit JD. Critical Decisions in Emergency & Acute Care Electrocardiography. Wiley Blackwell 2009.
  • Poutiainen AM, Koistinen MJ, Airaksinen KE, Hartikainen EK, Kettunen RV, Karjalainen JE, Huikuri HV. Prevalence and natural course of ectopic atrial tachycardia. Eur Heart J. 1999 May;20(9):694-700. PMID: 10208790

LITFL

 

Akselere İdioventriküler Ritim (AIVR)

[highlight]Akselere ventriküler ritim olarak da bilinir.[/highlight]

Özet

  • Ektopik ventriküler odak hızı sinüs düğümünün hızını aştığında AIVR ortaya çıkar.
  • Sıklıkla artmış vagal tonus ve azalmış sempatik tonus ile ilişkilidir.
  • Özellikle iskemi ve digoksin toksisitesinde tetiklenmiş aktivite rol oynayabilse de, kabul edilen mekanizma ventriküler odaktaki otomatisitenin artışıdır.
  • Çoğunlukla iyi tolere edilen, benign, kendini sınırlayan bir aritmidir.

EKG Özellikleri

  • Düzenli ritim
  • Hızı 50-110 vuru/dak.
  • Üç veya daha fazla ventriküler kompleks
  • QRS kompleksleri > 120 ms
  • Füzyon ve kaçak vurular

İzoritmik AV disosiasyon: Atriyal hızın ventriküler hızdan daha fazla olduğu tam kalp bloğunun aksine, birbirine yakın hızlarda sinüs ve ventriküler kompleksler arası gelişen AV disosiasyon durumudur. İzoritmik AV disosiasyon genellikle AV düğümdeki ventrikülde geriye doğru iletilen (karışme- ayrışma) ventriküler uyarılar nedeniyle, AV düğümü gelecek olan sinüs uyarılarına karşı refrakter hale getirmesiyle gelişen fonksiyonel bir bloktur.

AIVR’nin hızının benzer morfolojideki diğer durumlardan ayrılmasını sağladığına dikkat ediniz.

Nedenleri

AIVR’nin birçok nedeni mevcuttur. Bunlar:

  • Akut myokard infarktüsünün reperfüzyon fazı (=en yaygın sebep)
  • İlaç toksisitesi, özellikle digoksin, kokain ve desfluran gibi uçucu anestezikler
  • Elektrolit bozuklukları
  • Kardiyomyopati
  • Konjenital kalp hastalıkları
  • Myokardit
  • Kardiyak arrest sonrası spontan dolaşımın geri gelmesi (ROSC)
  • Atletik kalp

Yönetim

  • AIVR benign bir ritimdir ve çoğunlukla tedavi gerekmez.
  • Genellikle kendi kendini sınırlayıcıdır ve sinüs hızı ventriküler odağı geçince düzelir.
  • Antiaritmik verilmesinden ani hemodinamik kötüleşmeye yol açabileceğinden kaçınılmalıdır.
  • Altta yatan neden tedavi edilmelidir: ör. elektrolitlerin düzeltilmesi, myokard perfüzyonunun yeniden sağlanması.
  • Düşük kardiyak outputlu hastalar AV senkronizasyonu sağlanarak atriyal vuruların düzenlenmesinden fayda görebilirler – bu durumda atropin sinüs hızını ve AV iletimi hızlandırmak için kullanılabilir.

EKG Örnekleri

Örnek 1a
Kaynak: lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Akselere idioventriküler ritim:

  • 60 vuru/dak hızında ventriküler ritim.
  • Çok sayıda kaçak (capture) vuru.

Birbirini takip eden sinüs ve idiyoventriküler odaklar mevcuttur. Sinüs hızı idioventriküler hızı aştığı zaman gerçekleşen sinüs capture vuruları ile kendini gösteren, altta yatan sinüs aritmisi mevcuttur.

[highlight]Bu hasta, sinüs bradikardisi ve aritmisine yol açan, yüksek istirahat vagal tonusuna sahip 36 yaşında sağlıklı bir maraton koşucusu idi.[/highlight]

Örnek 1b
Kaynak: lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Aynı hastaya ait diğer bir EKG’de:

  • 60 vuru/dak AIVR
  • Sık sinüs kaçak vuruları ile izoritmik AV disosiasyon
  • Füzyon vurusu görülmektedir.
Ventriküler kompleksleri (V), capture vurusunu (C), füzyon vurusunu (F) gösteren AIVR Kaynak: lifeinthefastlane.com - ECG library
Ventriküler kompleksleri (V), capture vurusunu (C), füzyon vurusunu (F) gösteren AIVR
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library
Örnek 2
Kaynak: lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Akselere idioventriküler ritim:

  • 75 vuru/dak ventriküler ritim
  • AV disosiasyon – aVL’de ritim şeridi üzerinde görülen disosiye olmuş P dalgası. Diğer yerlerde disosiye P dalgaları QRS komplekslerinde aralıklarla bozulmalara yol açmaktadır.
  • Solu daha uzun tavşan kulağı görünümü mevcuttur – V1’de uzun R dalgası başlangıcı ile birlikte çentikli bir R dalgası vardır; bu QRS komplekslerinin ventriküler orijinli olduğu durumlara yüksek oranda spesifiktir.
Disosiye P dalgalarının görüldüğü AIVR Kaynak: lifeinthefastlane.com - ECG library
Disosiye P dalgalarının görüldüğü AIVR
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library
Solu daha uzun tavşan kulağı = QRS kompleksleri ventriküler orijinli Kaynak: lifeinthefastlane.com - ECG library
Solu daha uzun tavşan kulağı = QRS kompleksleri ventriküler orijinli
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library
Örnek 3
Kaynak: lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Akselere idioventriküler ritim:

  • 90 vuru/dak.lık geniş kompleks.
  • Görünen P dalgası mevcut değil.

[highlight]Bu disritmi anterior STEMI’den dolayı gelişen reperfüzyonu takiben meydana gelmiştir.[/highlight]

[divider]

Yazar Katkıları

Metin: John LarkinEd Burns

EKG’ler: Ed Burns

Çeviri: Melis Efeoğlu

Sayfa Düzenleme: Haldun Akoğlu

[divider]

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

Referanslar

  • Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA, Ornato JP, Rosen P. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. Elsevier Mosby 2005.
  • Davis M, Davis P, Ross D. Expert Guide to Sports Medicine, American College of Physicians 2003.
  • Mattu A, Brady W. ECGs for the Emergency Physician 2, BMJ Books 2008.
  • Phibbs, BP. Advanced ECG: Boards and Beyond (2nd Edition), Saunders Elsevier 2006.
  • Riera ARP, Barros RB, de Sousa FD, Baranchuk A. Accelerated Idioventricular Rhythm: History and Chronology of the Main Discoveries. Indian Pacing and Electrophysiology Journal;2010; 10(1):40-48
  • Wagner, GS. Marriott’s Practical Electrocardiography (11th edition), Lippincott Williams & Wilkins 2007.
  • Zimmerman FH. Clinical Electrocardiography: PreTest Self-Assessment and Review, McGraw-Hill 1994.

LITFL

Atriyal Flutter

Özet

  • Atriyal flutter sağ atriyumda makro reentry halkası sebebiyle olan supraventriküler taşikardi tipidir.
  • Reentry halkası 200-400 vuru/dakika atriyal hız ile (tipik olarak 300 vuru/dakika) sonuçlanmaktadır.
  • Ventriküler hız AV iletim oranı ile saptanır – genel olarak AV bloğun derecesine bakılır (önemli: bu terim AV blok yüksek atriyal hıza yanıt olarak oluşup, bu hastalarda normal atriyal hızlarda AV blok geliştiğine dair kanıt olmadığından, yanıltıcı olabilmektedir).
  • En yaygın AV iletim oranı 2:1’dir. – yani ventriküler hız atriyal hızın yarısı kadardır (= 150).
  • Daha düşük ventriküler iletim oranına yol açan (ör. 3:1 ya da 4:1), daha ileri derece AV bloklar – genelde altta yatan kalp hastalığı ya da ilaçlara bağlı olarak – gelişebilmektedir.
  • Aksesuar yolak varlığı ya da sempatik uyarıya bağlı 1:1 geçişli atriyal flutter gelişebilmektedir (özellikle WPW hastasında AV düğüm bloke eden ajanlar kullanıyorsa).
  • 1:1 geçişli atriyal flutter ciddi hemodinamik instabilite ve ventriküler fibrilasyona ilerleme ile ilişkilidir.
Sağ atriyumdaki tipik saat yönünün tersine reentry halkası Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Sağ atriyumdaki tipik saat yönünün tersine reentry halkası
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

Sınıflandırma

Atriyal flutterın en son sınıflandırması aşağıda açıklandığı gibi, reentran halkanın anatomik olarak saptanmasına ve yönüne dayanır.

Tipik Atriyal Flutter (Yaygın, veya Tip I Atriyal Flutter)

Reentry halkası inferior vena cava – triküspit isthmusu içerir. Halkanın yönüne göre ileri sınıflandırma yapılabilir:

1. Saatin tersi yönünde reentry

  • Tipik atriyal flutterın vakaların %90’ı ile en yaygın formudur.
  • V1’de pozitif flutter dalgaları
  • II, III, aVF’de negatif flutter dalgaları

2.  Saat yönünde reentry (ters tipik atriyal flutter)

  • V1’de geniş negatif flutter dalgaları
  • II, III, aVF’de pozitif flutter dalgaları
Atipik Atriyal Flutter (nadir, ya da tip II atriyal flutter)
  • Tipik atriyal flutter kriterlerini karşılamamaktadır.
  • Yüksek atriyal hız ve instabil ritim ile birliktedir.
  • Ablasyon tedavisine daha az cevap verir.

EKG Özellikleri

  • Karışık AV blok varlığında düzenli ritim.
  • 2:1 AV blok varlığında ventriküler ritim ≈ 150 vuru/dak.’dır.
  • Flutter dalgaları / “testere dişi patterni” en iyi II, III, aVF ve V1 derivasyonlarında görülür.
  • Flutter dalga morfolojisi atriyal flutterın tipine bağlıdır.
  • QRS kompleksleri, önceden var olan dal bloğu, aksesuar yolak veya hız ilişkili aberran iletim yoksa, genelde < 120 ms’dir.
  • Değişken AV blok düzensiz ritim ile sonuçlanır.
  • İzoelektrik hat yokluğu.
3:1 bloklu atriyal flutter Kaynak: lifeinthefastlane.com - ECG library
3:1 bloklu atriyal flutter
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Klinik Önemi

  • Hem nedenleri hem de semptomları açısından atriyal flutter atriyal fibrilasyon ile yakın ilişkilidir.
  • Atriyal flutter genelde paroksismaldir fakat kronik de olabilir (ki bu durumda taşikardiye bağımlı kardiyomyopatiye yol açabilmektedir).
  • Atriyal flutter semptomları sersemlik, çarpıntı, dispne ve göğüs ağrısı şeklinde olabilmektedir.
  • Atriyal flutterın akut tedavisi hız veya ritim kontrolünü içermektedir (ritim kontolü daha başarılıdır).
  • Uzun dönem tedavi, reentran halkayı kesmek için triküspit isthmusun ablasyonunu gerektirmektedir.

Kullanışlı İpuçları

  • Ventriküler hızın ≈ 150 vuru/dak olduğu tüm düzenli dar kompleks taşikardiler atriyal flutter olarak kabul edilmelidir.
  • Vagal manevralar sinüs taşikardisini atriyal flutterdan ayırt etmede yardımcı olabilmektedir. Atriyal flutterda vagal manevra etkisiz olabilmekte veya fluttter dalgalarının daha kolay görülebilmesini sağlayan, hızda ani düşüşle sonuçlanmaktadır.
  • Değişken bloklu atriyal flutterda, dalgalar arasında herhangi ilişki olmayan atriyal fibrilasyondan farklı olarak, R-R dalgaları arası mesafe birbirinin tam katıdır. Yani atriyal hızın 300 vuru/dakika olduğu düşünülürse, 2:1 blokta R-R arası mesafe 400 ms, 3:1 blokta 600 ms, 4:1 blokta 800 ms’dir.
  • Flutter dalgaları EKG’yi ters çevirerek daha kolay anlaşılabilir.

EKG Örnekleri

Örnek 1
Kaynak: lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Değişken bloklu atriyal flutter:

  • Flutter dalgaları net olarak görülebilmektedir – II, III, aVF ve V1 derivasyonlarında “testere dişi” görüntüsü açıktır.
  • Morfoloji saatin tersi yönünde reentry halkası için tipiktir – flutter dalgaları V1’de yukarı doğru, DII’de aşağı doğrudur.
  • Flutter dalgaları ve QRS kompleksleri arasındaki ilişki değişkendir (değişken AV blok)
  • Göreceli olarak yavaş ventriküler hız AV nodal bloke edici ajanlarla tedaviyi akla getirmektedir.
Örnek 2
Kaynak: lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

2:1 bloklu atriyal flutter:

  • 150 vuru/dakika hızında dar kompleks taşikardi mevcut.
  • Görünür P dalgası bulunmamakta.
  • V1’de 300 vuru/dak. hızında görülen flutter dalgaları ile “testere dişi” görünümü mevcuttur.
  • Diğer yerlerde, flutter dalgaları T dalgaları ve QRS kompleksleri arasında gizlenmiştir.
  • Kalp hızının 150 vuru/dak. olması bu flutterı 2:1 bloklu yapmaktadır.

[highlight]Önemli: 2:1 blok varlığında flutter dalgalarını görmek sıklıkla güç olmaktadır.[/highlight]

Hatırlatma
  • 150 vuru/dakika taşikardi varlığında – hız aşırı derecede tutarlı ise- 2:1 bloklu atriyal flutterdan şüphelenin.
  • Buna mukabil olarak, AVNRT/AVRT’de hız genellikle daha fazla iken (170-250 vuru/dak.), sinüs taşikardisinde hız atımdan atıma değişkenlik göstermektedir.
  • Bu iki ritim arasındaki farkı gösterebilmek için, vagal manevra ya da test dozunda adenozin deneyin – AVNRT /AVRT sıklıkla sinüs ritmine dönerken, ventrikül hızını yavaşlatmak sinüs taşikardisinde ve atriyal flutterda altta yatan atriyal ritmi açığa çıkartır.
Adenozin ile açığa çıkan flutter dalgaları Kaynak: lifeinthefastlane.com - ECG library
Adenozin ile açığa çıkan flutter dalgaları
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library
Bolus adenozinden sonra sinüs ritmine dönen AVNRT Kaynak: lifeinthefastlane.com - ECG library
Bolus adenozinden sonra sinüs ritmine dönen AVNRT
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library
Örnek 3
Kaynak: lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

3:1 bloklu atriyal flutter:

  • ≈300 vuru/dakika hızında negatif flutter dalgaları en iyi II, III, aVF inferior derivasyonlarında görülebilmektedir (= saat yönünün tersi patterni).
  • Flutter dalgaları ve QRS kompleksleri arasında, 100 vuru/dakika ventriküler hızile sonuçlanan 3:1 ilişki mevcuttur.
Örnek 4
Kaynak: lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

4:1 bloklu atriyal flutter:

  • Flutter dalgaları ≈260 vuru/dakika hızında görünmektedir.
  • V1-2’de yukarı dönük, II, III, aVF’de ters dönmüştür (= saat yönünün tersi patterni).
  • Flutter dalgaları ve QRS kompleksleri arasında, 65 vuru/dakika ventriküler hız ile sonuçlanan 4:1 ilişki mevcuttur.
Örnek 5
Kaynak: lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Değişken bloklu atriyal flutter (saat yönü patterni):

  • II. derivasyondaki pozitif flutter dalgaları saat yönünde reentry halkası varlığını düşündürmektedir (= nadir görülen varyant).
Örnek 6
Kaynak: lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Değişken bloklu atriyal flutter:

  • Değişken bloklu atriyal flutter ve saat yönünün tersi morfolojisinin iyi bir EKG örneği.

[divider]

Yazar Katkıları

Metin: John Larkin

EKG’ler: Ed Burns

Çeviri: Melis Efeoğlu

Sayfa Düzenleme: Haldun Akoğlu

[divider]

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

Referanslar

  • Surawicz B, Knilans TK. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice. 6th Edition. Saunders Elsevier 2008.
  • Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA, Ornato JP, Rosen P. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. Elsevier Mosby 2005.
  • Brady WJ, Truwit JD. Critical Decisions in Emergency & Acute Care Electrocardiography. Wiley Blackwell 2009.
  • Saoudi N, Cosío F, Waldo A, Chen SA, Iesaka Y, Lesh M, Saksena S, Salerno J, Schoels W; Working Group of Arrhythmias of the European of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. A classification of atrial flutter and regular atrial tachycardia according to electrophysiological mechanisms and anatomical bases; a Statement from a Joint Expert Group from The Working Group of Arrhythmias of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Eur Heart J. 2001 Jul;22(14):1162-82. PMID: 11440490 Full Text
  • Wells JL Jr, MacLean WA, James TN, Waldo AL. Characterization of atrial flutter. Studies in man after open heart surgery using fixed atrial electrodes. Circulation. 1979 Sep;60(3):665-73. PMID: 455626 Full Text

LITFL

Anterior Miyokard İnfarktı

Anterior STEMI Klinik Özellikleri

  • Anterior STEMI sol ön inen arterin (LAD) tıkanıklığı sonucu meydana gelir.
  • Tüm enfarktüs bölgeleri arasında, enfarkt alanının daha geniş olmasına bağlı olarak, anterior miyokard enfarktüsü, çoğunlukla en kötü prognoza sahiptir.
  • Anterior ve inferior enfarktüslerin (STEMI + NSTEMI) sonuçlarını karşılaştıran bir çalışmada, anterior STEMI hastalarında hastane içi mortalite (%11.9’a %2.8), total mortalite (%27’ye %11), kalp yetmezliği (%41’e %15) ve belirgin ektopik aktivite (%70’e %59) insidansı inferior MI ile karşılaştırıldığında daha yüksek, başvuru anındaki ejeksiyon fraksiyonu (%38’e  %55) daha düşük bulunmuştur.
  • Anterior STEMI’ye ek olarak, anterior iskemi riski yüksek olan diğer durumlar sol ana koroner arter (LMCA) tıkanıklığı ve Wellens sendromu ve De Winter T dalgalarıdır.

Anterior STEMI nasıl tanınır?

  • Prekordiyal derivasyonlarda (V1-6) ve (±) yüksek lateral derivasyonlarda (I ve aVL) Q dalga formasyonu ile ST segment elevasyonu.
  • İnferior derivasyonlarda resiprokal ST çökmesi (özellikle III ve aVF’de)

[box type=”shadow” align=”aligncenter” class=”” width=””]Önemli: İnferior derivasyonlardaki resiprokal değişikliğin boyutu DI ve aVL’deki (bu derivasyonlar DIII ve aVF’nin elektriksel olarak zıttında bulunduğundan) ST elevasyonunun boyutuna göre tanımlanmaktadır; bundan dolayı, yüksek lateral derivasyonları içermeyen anterior STEMI’de bulunmayabilir.[/box]

Anterior MI infarkt paternleri

Değişken enfarktüs paternleri için kullanılan birçok değişik terimden dolayı anterior enfarktüs terminolojisi karışıktır. Anterior MI’ın değişik tipleri için isimlendirme aşağıda özetlenmiştir.

Prekordiyal derivasyonlar aşağıdaki gibi sınıflandırılabilir:

  • Septal derivasyonlar = V1-2
  • Anterior derivasyonlar = V3-4
  • Lateral derivasyonlar = V5-6

Değişik enfarkt paternleri maksimum ST elevasyonunun olduğu derivasyonlara göre adlandırılmıştır:

  • Septal = V1-2
  • Anterior = V2-5
  • Anteroseptal = V1-4
  • Anterolateral = V3-6, I + aVL
  • Yaygın anterior / anterolateral = V1-6, I, aVL

[box type=”shadow” align=”aligncenter” class=”” width=””]Önemli: Bu tanımlar sezgisel olduğundan, sıklıkla EKG özellikleri ve infarktın görüntüleme veya otopsi ile gösterilen kesin lokalizasyonu arasında zayıf korelasyon mevcut olabilmektedir. Myokardiyal infarktları isimlendirmede alternatif yaklaşım için, Circulation’ın 2006 yılı makalesine göz atınız.[/box]

Dikkat edilmesi gereken diğer EKG paternleri:

Kalbin etrafını saran LAD oklüzyonuna bağlı anterior-inferior STEMI: Kalp apeksi etrafını sararak sol ventrikül anterior ve inferior duvarını besleyen bir LAD varyantının (“tip III”) tıkanıklığına bağlı prekordiyal ve inferior derivasyonda ST elevasyonu.

Sol ana koroner arter oklüzyonu: Yaygın ST depresyonu ile aVR’de V1’den daha fazla olmak üzere ST elevasyonu.

Wellens Sendromu: Proksimal LAD darlığına işaret eden V2-3’te prekordiyal derin T inversiyonu ya da bifazik T dalgaları (yakın zamanlı anterior infarkt açısından uyarıcı).

EKG Örnekleri

Örnek 1 – Hiperakut Anteroseptal STEMI

Hiperakut anteroseptal MI, anterior MI, anterior STEMI
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library
  • ST elevasyonu anteroseptal derivasyonlarda (V1-4) en fazla.
  • Septal derivasyonlarda Q dalgaları bulunmakta.
  • III. derivasyonda resiprokal ST çökmesi ile birlikte, I, aVL ve V5’te ufak bir ST elevasyonu mevcut.
  • V2-4’te hiperakut (sivri) T dalgaları mevcut.
  • Bu özellikler anteroseptal STEMI’ye işaret etmektedir.

Örnek 2 (a) – Hiperakut anterior STEMI

Hiperakut anterior STEMI
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Bir başka hiperakut STEMI örneği:

  • V2-6’da R dalga yükseklik kaybına eşlik eden hiperakut T dalgaları mevcut (V2 ve V3’te en belirgin).
  • Ritim 1. derece AV bloklu sinüs ritmidir.
  • Aşırı duyarlı bir myokardiyumun artmış ventriküler fibrilasyon riskine işaret eden prematür atriyal kompleksler ve multifokal ventriküler ektopi mevcut.

Örnek 2 (b) – Gelişmekte olan Anterior STEMI

Gelişmekte olan Anterior STEMI
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Aynı hastaya ait 40-50 dakika sonra çekilen EKG:

  • V2-5’te progresif ST elevasyonu ve Q dalga oluşumu mevcut.
  • I ve aVL’de ST elevasyonu bulunmakta.
  • III. derivasyonda resiprokal ST depresyonu mevcut.
  • Bu bir akut anterior STEMI – bu hastada acil reperfüzyon gerekli!

Örnek 3 – Yaygın Anterolateral STEMI (akut)

Yaygın Anterolateral STEMI (akut)
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library
  • V2-6, I ve aVL’de ST elevasyonu
  • III ve aVF’de resiprokal ST çökmesi

Örnek 4 – Yaygın Anterior STEMI (akut)

Yaygın Anterior STEMI (akut)
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library
  • V1-6, I ve aVL’de ST elevasyonu (V2-4’te en belirgin).
  • III ve aVF’de minimal resiprokal ST çökmesi.
  • EKG’nin sonunda, hastada malign ventriküler aritmi için artmış risk oluşturan “R on T” fenomeni ile prematür ventriküler kompleks mevcut.

Örnek 5 – Geçirilmiş anteroseptal / lateral MI

Geçirilmiş anteroseptal / lateral MI
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library
  • V4’te belirgin R dalgası yüksekliğinde azalma ile birlikte V1-3’te derin Q dalgaları.
  • V1-3’te rezidü ST elevasyonu (“sol ventriküler anevrizma” görüntüsü).
  • V1-5’te bifazik/ ters T dalgaları.
  • R dalga progresyonunda azalma (V3’te R dalga yüksekliği < 3mm).
  • I ve aVL’de patolojik Q dalgaları ve T dalga inversiyonu
  • Bu örnek anteroseptal ve lateral duvarlarda öncesine ait enfarktüse işaret etmektedir.

Örnek 6 – Yaygın Anterior MI (“mezar taşı” paterni)

Yaygın Anterior MI ("mezar taşı" paterni)
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library
  • Prekordiyal (V1-6) derivasyonlar boyunca ve yüksek lateral derivasyonlarda (I, aVL) “mezar taşı” görüntüsünde masif ST elevasyonu bulunmakta.
  • Bu örnek proksimal LAD tıkanıklığında görülür ve zayıf sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ile birlikte geniş alan infarktına işaret eder ve kardiyojenik şok ve ölüm olasılığı yüksektir.

Örnek 7 – Anterior – İnferior STEMI

Anterior - İnferior STEMI
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library
  • Prekordiyal ve inferior derivasyonlar boyunca ST elevasyonu bulunmakta.
  • V1-3’te en belirgin olmak üzere, hiperakut T dalgaları mevcut.
  • DIII ve aVF derivasyonlarına ek olarak, V1-3’te Q dalgaları oluşmakta.
  • Bu örnek “tip III” veya “etrafını saran” LAD’de (inferior duvarı beslemek için kalp apeksinin etrafını saran) oklüzyon oluştuğunu düşündürmektedir.

LAD tıkanıklığının konumunun öngörülmesi

  • LAD tıkanıklığının konumu (proksimal/distal) infarkt büyüklüğü ve prognoz hakkında fikir vermektedir.
  • Proksimal LAD/LMCA tıkanıklığı, daha geniş infarkt alanı ve daha ciddi hemodinamik sıkıntıya bağlı olarak, belirgin olarak daha kötü prognoza sahiptir.
  • Tıkanıklık bölgesi, LAD’nin en proksimaldeki iki dala tekabül eden derivasyonlardaki ST değişikliklerinden anlaşılabilmektedir: ilk septal dal (S1) ve ilk diagonal dal (D1).

    The Radiology Assistant'tan alınmıştır. Detaylı bilgi için şekle tıklayınız.
    The Radiology Assistant’tan alınmıştır. Detaylı bilgi için şekle tıklayınız.

Bölgeler

  • S1, dal toplulukları da dahil olmak üzere, interventriküler septumun bazal bögesini besler (aVR ve V1 derivasyonlarına tekabül eder).
  • D1 kalbin yüksek lateral bölgesini besler (I ve aVL derivasyonları).

S1 proksimalinde tıkanıklık

Bazal septumu içerdiğinin belirtileri:

  • aVR’de ST elevasyonu
  • V1’de > 2.5 mm ST elevasyonu
  • Komplet sağ dal bloğu
  • V5’te ST çökmesi

D1 proksimalinde tıkanıklık

Yüksek laterali içerdiğinin belirtileri:

  • aVL’de ST elevasyonu / Q dalga formasyonu
  • II, III veya aVF’de ≥ 1mm ST çökmesi (aVL’deki ST elevasyonuna resiprok olarak)

aVR’deki herhangi büyüklükteki bir ST elevasyonu S1’in proksimalinde LAD tıkanıklığı için %43 sensitif ve %95 spesifiktir. Anterior MI’da sağ dal bloğu kötü prognoz için bağımsız bir belirleyicidir: bu ileti bozukluğundan çok, yaygın myokard hasarına bağlıdır.

Diğer Örnekler

Örnek 8 – Ostial LAD tıkanıklığı (septal STEMI)

Ostial LAD tıkanıklığı (septal STEMI)
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Bu hastanın EKG’sinde LAD’nin oldukça proksimalinde tıkanıklık olduğuna dair birkaç belirti görülmektedir:

  • En fazla V1-2’de olmak üzere ST elevasyonu ile birlikte septal STEMI mevcut (V3’e kadar uzanan).
  • V1’de belirgin ST elevasyonu ile birlikte yeni sağ dal bloğu ve aVR’de ST elevasyonu – bu özellikler S1 proksimalinde tıkanıklığı akla getirmektedir.

Bu hasta VF sonrası arrest ile getirildi ve direkt olarak PTCA’ya alındı ve LAD’sinde tam ostial tıkanıklık olduğu ortaya çıktı.

Örnek 9 – Anteroseptal STEMI, proksimal LAD tıkanıklığına benzer şekilde

Anteroseptal STEMI, proksimal LAD tıkanıklığına benzer şekilde
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

V1-4’te en fazla olmak üzere ST elevasyonlu akut anterior STEMI. Mevcut proksimal LAD tıkanıklığı belirtileri aşağıdadır:

  • Sağ dal bloğu
  • aVR’de ST elevasyonu
  • aVL’de ST elevasyonu
  • İnferior derivasyonlarda > 1mm ST çökmesi

[divider style=”solid” top=”20″ bottom=”20″]

Yazar Katkıları

[divider style=”solid” top=”20″ bottom=”20″]

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

Referanslar
  • Arbane M, Goy JJ. Prediction of the site of total occlusion in the left anterior descending coronary artery using admission electrocardiogram in anterior wall acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2000 Feb 15;85(4):487-91, A10 [abstract]
  •  Aygul N, Ozdemir K, Tokac M, Aygul MU, Duzenli MA, Abaci A et al. Value of lead aVR in predicting acute occlusion of proximal left anterior descending coronary artery and in-hospital outcome in ST-elevation myocardial infarction: an electrocardiographic predictor of poor prognosis. J Electrocardiol. 2008 Jul-Aug;41(4):335-41 [abstract].
  • Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA, Ornato JP and Rosen PR. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. Elsevier 2005.
  • Bayés de Luna A, Wagner G, Birnbaum Y, Nikus K, Fiol M, Gorgels A et al. International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiography. A new terminology for left ventricular walls and location of myocardial infarcts that present Q wave based on the standard of cardiac magnetic resonance imaging: a statement for healthcare professionals from a committee appointed by the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiography. Circulation. 2006 Oct 17;114(16):1755-60 [full text].
  • Barrabes JA, Figueras J, Moure C, Cortadellas J, Soler-Soler J. Prognostic value of lead aVR in patients with a first non-ST-segment elevation acute myocardial infarction. Circulation 2003; 108: 814 – 819 [full text].
  • Birnbaum Y, Hasdai D, Sclarovsky S, Herz I, Strasberg B, Rechavia E. Acute myocardial infarction entailing ST-segment elevation in lead aVL: electrocardiographic differentiation among occlusion of the left anterior descending, first diagonal, and first obtuse marginal coronary arteries. Am Heart J. 1996 Jan;131(1):38-42 [abstract].
  • Engelen DJ, Gorgels AP, Cheriex EC, De Muinck ED, Ophuis AJ, Dassen WR et al. Value of the electrocardiogram in localizing the occlusion site in the left anterior descending coronary artery in acute anterior myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 1999 Aug;34(2):389-95 [full text].
  • Eskola MJ, Nikus KC, Holmvang L, et al. Value of the 12-lead electrocardiogram to define the level of obstruction in acute anterior wall myocardial infarction: Correlation to coronary angiography and clinical outcome in the DANAMI-2 trial. Int J Cardiol 2009;131:378–383 [abstract].
  • Hennings JR, Fesmire FM. A new electrocardiographic criteria for emergent reperfusion therapy. Am J Emerg Med. 2011 Jun 22. Epub ahead of print [abstract].
  • Kosuge M, Kimura K, Ishikawa T, Ebina T, Shimizu T, Hibi K, et al. Predictors of left main or three-vessel disease in patients who have acute coronary syndromes with non-ST-segment elevation. Am J Cardiol 2005; 95: 1366 – 1369 [abstract]
  •  Rostoff P, Piwowarska W, Konduracka E, Libionka A, Bobrowska- Juszczuk M, Stopyra K, et al. Value of lead aVR in the detection of significant left main coronary artery stenosis in acute coronary syndrome. Kardiol Pol 2005;62:128-37 [abstract].
  • Surawicz B, Knilans T. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice (6th edition), Saunders 2008.
  • Stone PH, Raabe DS, Jaffe AS, et al. Prognostic significance of location and type of myocardial infarction: independent adverse outcome associated with anterior location. J Am Coll Cardiol 1988; 11:453 [abstract].
  •  Vasudevan K, Manjunath CN, Srinivas KH, Prabhavathi, Davidson D, Kumar S, Yavagal ST. Electrocardiographic localization of the occlusion site in left anterior descending coronary artery in acute anterior myocardial infarction. Indian Heart J. 2004 Jul-Aug;56(4):315-9 [abstract].
  •  Yamaji H, Iwasaki K, Kusachi S, Murakami T, Hirami R, Hamamoto H, et al. Prediction of acute left main coronary artery obstruction by 12-lead electrocardiography. ST segment elevation in lead aVR with less ST segment elevation in lead V(1). J Am Coll Cardiol. 2001 Nov 1;38(5):1348-54 [full text].

LITFL

Sağ Atriyal Genişleme

Sağ atriyal hipertrofi, sağ atriyal bozukluk olarak da bilinir.

Dikkat! Bu sayfayı okumadan önce, atriyal genişlemenin temel açıklamaları için P dalgasına giriş yazımızı okuyunuz.

Elektrokardiyografik kriterler

Sağ atriyal genişleme şu amplitüdler ile birlikte sivri P dalgaları (P pulmonale) meydana getirir:

  • İnferior derivasyonlarda > 2.5 mm (II, III, aVF)
  • V1 ve V2’de > 1.5 mm

Nedenleri

Başlıca nedeni şunlara bağlı pulmoner hipertansiyondur:

  • Kronik akciğer hastalığı (kor pulmonale)
  • Triküspit stenozu
  • Konjenital kalp hastalığı (pulmoner stenoz, fallot tetratolojisi)
  • Primer pulmoner hipertansiyon

Örnekler

Sağ atriyal genişleme: II, III, aVF'de P dalga amplitüdü > 2.5 mm Kaynak: lifeinthefastlane.com - ECG library
Sağ atriyal genişleme: II, III, aVF’de P dalga amplitüdü > 2.5 mm
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library
p-pulmonale-lead-v2
Sağ atriyal genişleme: V2’de P dalga amplitüdü > 1.5 mm
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

[divider]

Yazar Katkıları

Metin: Ed Burns

EKG’ler: Ed Burns

Çeviri: Melis Efeoğlu

Sayfa Düzenleme: Haldun Akoğlu

[divider]

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

Referanslar

  • Chung DC, Nelson HM. ECG – A Pictorial Primer [internet]. Accessed 12/12/2011.
  • Edhouse J, Thakur RK, Khalil JM. ABC of clinical electrocardiography. Conditions affecting the left side of the heart. BMJ. 2002 May 25;324(7348):1264-7. Review. PubMed PMID: 12028984; PubMed Central PMCID: PMC1123219 [Full Text].
  • Harrigan RA, Jones K. ABC of clinical electrocardiography. Conditions affecting the right side of the heart. BMJ. 2002 May 18;324(7347):1201-4. Review. PubMed PMID: 12016190; PubMed Central PMCID: PMC1123164 [Full Text].
  • Jenkins RD, Gerred SJ. ECGs by Example. Second Edition. Elsevier Churchill Livingstone 2005.
  • Phibbs, BP. Advanced ECG: Boards and Beyond (2nd Edition), Saunders Elsevier 2006.
  • Surawicz B, Knilans TK. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice. 6th Edition. Saunders Elsevier 2008.
  • Wagner, GS. Marriott’s Practical Electrocardiography (11th edition), Lippincott Williams & Wilkins 2007.

LITFL

Sol Atriyal Genişleme

[box type=”shadow” align=”aligncenter” ]Sol atriyal hipertrofi, sol atriyal bozukluk olarak da bilinir. [/box]

[highlight]Dikkat! Bu sayfayı okumadan önce, atriyal genişlemenin temel açıklamaları için P dalgasına giriş yazımızı okuyunuz.[/highlight]

Özet

  • Sol atriyal genişleme, sol atriyumda basınç veya volüm artmasına bağlıdır.
  • Sıklıkla atriyal fibrilasyon oluşturmaktadır.

Elektrokardiyografik Kriterler

Sol atriyal genişleme, II. derivasyonda geniş, çift başlı P dalgaları oluşturur ve V1’de P dalgasının sonundaki negatif bölümü genişletir.

Tanısal kriterleri şunlardır:

II. Derivasyonda
  • İki tepe arası > 40 ms çift başlı P dalgası
  • Toplam P dalga süresi > 110 ms
V1’de
  • Terminal negatif kısmı 40 ms süresinden uzun bifazik P dalgası
  • Terminal negatif kısmı 1 mm’den daha derin bifazik P dalgası

Nedenleri

Tek başına:

  • Klasik olarak [highlight]mitral stenoz[/highlight] ile birlikte görülmektedir.

Sol ventrikül hipertrofisi ile ilişkili olarak:

  • Sistemik hipertansiyon
  • Aort stenozu
  • Mitral yetmezlik
  • Hipertrofik kardiyomyopati

Örnekler

II. derivasyonda, iki tepesi arası süre > 40 ms olan, geniş ( >110 ms), çift başlı P dalgaları (P mitrale) Kaynak: lifeinthefastlane.com - ECG library
II. derivasyonda, iki tepesi arası süre > 40 ms olan, geniş ( >110 ms), çift başlı P dalgaları (P mitrale)
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library
V1'de 40 ms süresinden uzun P dalgası terminal kısmı Kaynak: lifeinthefastlane.com - ECG library
V1’de 40 ms süresinden uzun P dalgası terminal kısmı
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library
V1'de terminal kısım 1 mm'den daha derin P dalgaları Kaynak: lifeinthefastlane.com - ECG library
V1’de terminal kısmı 1 mm’den daha derin P dalgaları
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

[divider]

Yazar Katkıları

Metin: Ed Burns

EKG’ler: Ed Burns

Çeviri: Melis Efeoğlu

Sayfa Düzenleme: Haldun Akoğlu

[divider]

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

Referanslar

  • Chung DC, Nelson HM. ECG – A Pictorial Primer [internet]. Accessed 12/12/2011.
  • Edhouse J, Thakur RK, Khalil JM. ABC of clinical electrocardiography. Conditions affecting the left side of the heart. BMJ. 2002 May 25;324(7348):1264-7. Review. PubMed PMID: 12028984; PubMed Central PMCID: PMC1123219 [Full Text].
  • Harrigan RA, Jones K. ABC of clinical electrocardiography. Conditions affecting the right side of the heart. BMJ. 2002 May 18;324(7347):1201-4. Review. PubMed PMID: 12016190; PubMed Central PMCID: PMC1123164 [Full Text].
  • Jenkins RD, Gerred SJ. ECGs by Example. Second Edition. Elsevier Churchill Livingstone 2005.
  • Phibbs, BP. Advanced ECG: Boards and Beyond (2nd Edition), Saunders Elsevier 2006.
  • Surawicz B, Knilans TK. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice. 6th Edition. Saunders Elsevier 2008.
  • Wagner, GS. Marriott’s Practical Electrocardiography (11th edition), Lippincott Williams & Wilkins 2007.

LITFL

 

Biatriyal Genişleme

Dikkat! Bu sayfayı okumadan önce, atriyal genişlemenin temel açıklamaları için P dalgasına giriş yazımızı okuyunuz.

Tanım

Aynı EKG üzerinde hem sağ hem sol atriyal genişleme kriterleri varlığında biatriyal genişleme tanısı konur.

II ve V1 derivasyonlarında sağ, sol ve biatriyal genişleme durumlarındaki P dalga değişiklikleri aşağıdaki şemada özetlenmiştir:

Wagner ve ark. (2007)'
Wagner ve ark. (2007)

Elektrokardiyografik Kriterler

Biatriyal genişleme tanısı için sağ atriyal genişleme ve sol atriyal genişleme kriterlerinin, DII, V1 veya bunların kombinasyonlarında bulunması gerekmektedir.

II. derivasyonda

Şunlar ile birlikte çift başlı P dalgası:

Amplitüd ≥ 2.5 mm

ve

Süre ≥ 120 ms

V1’de

Şunlar ile birlikte bifazik P dalgaları:

Başlangıç pozitif sapma yüksekliği ≥ 1.5 mm

Ve

Terminal negatif sapma derinliği ≥ 1 mm

Ve

Terminal negatif sapma süresi ≥ 40 ms

Kombinasyon kriteri

V1 ve V2 derivasyonlarında P dalga pozitif sapması ≥ 1.5 mm

Ve

Ekstremite derivasyonları, V5 veya V6’da süresi > 120 ms çentikli P dalgası

Nedenleri

Hem sağ hem de sol atriyal genişleme yapan nedenlerin birlikteliği.

Sağ atriyal genişleme

Şunlara bağlı pulmoner hipertansiyon

  • Kronik akciğer hastalığı (kor pulmonale)
  • Triküspit stenozu
  • Konjenital kalp hastalığı (pulmoner stenoz, Fallot Tetratolojisi)
  • Primer pulmoner hipertansiyon

Sol atriyal genişleme

  • Mitral kapak hastalığı
  • Aort kapak hastalığı
  • Hipertansiyon
  • Aort stenozu
  • Mitral yetmezlik
  • Hipertrofik kardiyomyopati (HOKMP)

Örnek EKG’ler

Örnek 1

Kaynak: lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

İdiyopatik kardiyomyopatiye bağlı biatriyal genişleme:

  • V1’de çok yüksek pozitif sapma (neredeyse 3 mm yükseklik) ile, bifazik P dalgaları ve hem derin (> 1mm) hem de geniş (>40 ms) negatif sapma.

Örnek 2

Kaynak: lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Biatriyal genişleme:

II. derivasyondaki P dalgaları uzun (>2.5 mm) ve geniştir (>120 ms).

V1’deki terminal negatif kısım derin (>1mm) ve geniş (>40 ms) iken, V2’deki P dalgaları uzundur (>1.5 mm).

[divider]

Yazar Katkıları

Metin: John LarkinEd Burns

EKG’ler: John Larkin

Çeviri: Melis Efeoğlu

Sayfa Düzenleme: Haldun Akoğlu

[divider]

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

Referanslar

  • Chung DC, Nelson HM. ECG – A Pictorial Primer [internet]. Accessed 12/12/2011.
  • Edhouse J, Thakur RK, Khalil JM. ABC of clinical electrocardiography. Conditions affecting the left side of the heart. BMJ. 2002 May 25;324(7348):1264-7. Review. PubMed PMID: 12028984; PubMed Central PMCID: PMC1123219 [Full Text].
  • Harrigan RA, Jones K. ABC of clinical electrocardiography. Conditions affecting the right side of the heart. BMJ. 2002 May 18;324(7347):1201-4. Review. PubMed PMID: 12016190; PubMed Central PMCID: PMC1123164 [Full Text].
  • Jenkins RD, Gerred SJ. ECGs by Example. Second Edition. Elsevier Churchill Livingstone 2005.
  • Surawicz B, Knilans TK. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice. 6th Edition. Saunders Elsevier 2008.
  • Wagner, GS. Marriott’s Practical Electrocardiography (11th edition), Lippincott Williams & Wilkins 2007.

LITFL

Preeksitasyon Sendromları

Wolff-Parkinson-White Sendromu

  • İlk olarak Louis Wolff, John Parkinson ve Paul Dudley White tarafından 1930’da tanımlanmıştır.
  • Wolff-Parkinson-White (WPW) sendromu konjenital aksesuar yolak ve taşiaritmi episodlarının birleşimidir.
  • İnsidansı binde 0,1 – 0,3’tür.
  • Düşük bir ani kardiyak ölüm riskine sahiptir.

 

Pre-Eksitasyon ve Aksesuar Yolaklar
  • Pre-eksitasyon, AV düğümü aksesuar bir yolak aracılığı ile baypas eden impulslara bağlı olarak ventriküllerin erken aktivasyonunu kapsar.
  • Aksesuar yolaklar, baypas yolları olarak da bilinir, kardiyak gelişim boyunca oluşan anormal iletim yolaklarıdır ve değişik anatomik lokasyonlarda, bazı hastalarda da çok sayıda bulunabilmektedir.
  • WPW’de aksesuar yolak sıklıkla Kent Demeti ya da atriyoventriküler baypas yolu olarak anılır.
  • Aksesuar bir yolak, iletiyi ventriküle doğru anterograd olarak, ventrikülden dışarı retrograd olarak ya da her iki yönde iletebilir.
  • Yolakların çoğu her iki yönde iletime izin verir. Sadece retrograd iletim %15 vakada, sadece anterograd iletim ise çok nadiren görülür.
  • İletimin doğrultusu, sinüs ritmi ve taşiaritmiler esnasındaki EKG’nin görünümünü etkiler.
  • Aksesuar yolağı içeren bir re-entran döngüde taşiaritmi gelişmesi atriyoventriküler re-entran taşikardi olarak adlandırılır (AVRT).
  • Ayrıca, atriyumdan ventriküle aksesuar yolak üzerinden, AV düğümü bypass ederek, direkt iletim ile de taşiaritmi oluşumu tetiklenebilir. WPW ile atriyal fibrilasyon veya atriyal flutterın bir arada bulunduğu durumlarda görülür.
AVRt boyunca re-entran halka (Kent demeti boyunca retrograd iletim)
AVRT boyunca re-entran halka (Kent demeti boyunca retrograd iletim)
Sinus Ritminde EKG

Preeksitasyon yolağı sinus ritminde bir takım değişiklikler ile sonuçlanır.

Sinüs ritminde WPW’nin EKG özellikleri:
  • PR aralığı < 120 ms
  • Delta dalgası – QRS’in başlangıç kısmında “slurring” yavaş yükseliş
  • QRS uzaması > 110 ms
  • ST segment ve T dalgasında diskordan değişikler – QRS kompleksinin ağırlıklı kısmı ile ters yönde T.
  • Yalancı-infarkt paterni hastaların %70’inde görülebilir – inferior/anterior derivasyonlardaki negatif delta dalgalarına (“yalancı Q dalgaları”) ya da V1-3’teki çıkıntılı R dalgasına bağlı (posterior infarktı taklit eder).

WPW-in-SR

  • Pre-eksitasyon bulguları silik, net ya da sadece aralıklarla görülebilir.
  • Pre-eksitasyon artmış vagal tonus ile daha belirginleşebilir. Ör. valsalva manevrası ya da AV blokaj (ör. ilaç tedavisi)
  • WPW tip A veya B olarak tanımlanır.
    • Tip A: V1’de R/S > 1 oranı, ve tüm prekordiyal derivasyonlarda pozitif delta dalgası.
    • Tip B: V1 ve V2 derivasyonlarında negatif delta dalgaları.
  • Sadece retrograd aksesuar iletim gerçekleşen hastalarda tüm anterograd iletim AV düğüm aracılığıyladır. Bu yüzden sinüs ritmindeyken WPW’nin hiçbir özelliği gözlenmez (pre-eksitasyon oluşmadığı için). Bu duruma “gizli yolak” adı verilir.
  • Gizli yolak da re-entran döngünün bir parçası haline gelebileceğinden bu hastalarda taşiaritmi gelişebilir.

Atrio-Ventriküler Re-entran Taşikardiler (AVRT)

  • AVRT paroksismal atriyal taşikardinin bir türüdür.
  • Normal iletim sistemi ve aksesuar yolaktan oluşan reentran döngü sirküler bir harekete neden olur.
  • AVRT sıklıkla prematür atriyal veya prematür ventriküler atımlar tarafından tetiklenir.
  • AVRT reentran iletimin doğrultusu ve EKG morfolojisine bağlı olarak ortodromik ya da antidromik iletim olarak ikiye ayrılır.
Ortodromik (sol) ve antidromik (sağ) AV nodal iletili AVRT
Ortodromik (sol) ve antidromik (sağ) AV nodal iletili AVRT

Ortodromik İletimli AVRT

Ortodromik AVRT’de anterograd iletim AV düğüm üzerinden retrograd iletim ise aksesuar yolak üzerinden gerçekleşir. Saklı yolağa sahip olan hastalarda da ortaya çıkabilir.

Ortodromik iletimli AVRT’nin EKG özellikleri şunlardır:
  • Hız genelde 200-300 vuru/dakika.
  • P dalgaları QRS komleksi içerisinde veya retrograd olabilir.
  • Eski bir dal bloğu ya da hıza bağlı aberran ileti yoksa QRS kompleksinin genişliği < 120 ms’dir.
  • QRS Alternansı – AVNRT ve AVRT’de QRS amplitüdünde, elektriksel alternanstan normal EKG amplitüdü ile ayrılan, evresel farklılık.
  • Yaygın T dalga inversiyonu.
  • ST segment depresyonu.
Ortodromik AVRT tedavisi
  • AVRT tedavisi hemodinamik anstabilite olup olmamasına göre yapılır (ör. hipotansiyon, mental durum değişikliği ya da pulmoner ödem).
  • Hemodinamik olarak stabil hastalarda vagal manevralar ve devamında adenozin veya kalsiyum kanal blokerleri başarılı olabilir, eğer medikal tedaviye yanıtsız ise DC kardiyoversiyon düşünülebilir.
  • Hemodinamik olarak anstabil hastada acilen senkronize kardiyoversiyon (SCv) gereklidir.

 

 Antidromik İletimli AVRT

Antidromik AVRT’de anterograd iletim aksesuar yolaktan, retrograd iletim AV düğüm üzerinden gerçekleşir. WPW hastalarının ~%5’inde ortaya çıkar ve ortodromik AVRT’den çok daha nadirdir.

Antidromik iletimli AVRT’nin EKG özellikleri şunlardır:
  • Hız genellikle 200-300 vuru/dakika.
  • Aksesuar yolak üzerinden ventriküllerin anormal depolarizasyona uğramaları yüzünden geniş QRS kompleksleri.
Antidromik AVRT tedavisi
  • Antidromik iletimli AVRT ventriküler taşikardi ile karışabilen, geniş kompleks taşikardi ile sonuçlanır.
  • Geniş kompleks taşikardilerin ayırımı için buraya, buraya ve  buraya bakınız.
  • Stabil hastalar amiodaron, prokainamid ya da ibutilid ile ilaç tedavisine yanıt verebilse de DC kardiyoversiyon gerekebilir.
  • Hemodinamik olarak anstabil hastada acilen senkronize kardiyoversiyon gereklidir.
  • Eğer şüphe varsa VT gibi tedavi edilmelidir.

WPW’de Atriyal Fibrilasyon ve Atriyal Flutter

  • WPW hastalarının %20 kadarında atriyal fibrilasyon ortaya çıkabilir.
  • WPW hastalarının %7 kadarında atriyal flutter ortaya çıkabilir.
  • Aksesuar yolak, AV düğümü baypas ederek ventriküllere direkt ve hızlı iletime olanak sağlar.
  • Yüksek ventriküler hız VT veya VFye ilerleyebilir.
WPW’de Atriyal Fibrilasyonun EKG özellikleri:
  • Hız > 200 vuru/dakika.
  • Düzensiz ritm.
  • Aksesuar yolak üzerinden ventriküllerin anormal depolarizasyona uğramaları yüzünden geniş QRS kompleksleri.
  • QRS kompleksleri biçim ve morfolojileri değişir.
  • Polimorfik VT’den farklı olarak QRS aksı sabittir.

[highlight]WPW’de atriyal flutter, ritmin düzenli olması ve VT ile karıştırılabilmesi dışında, atriyal fibrilasyon ile aynı özelliklere neden olur.[/highlight]

WPW’li AF tedavisi
  • Adenozin, kalsiyum kanal blokerleri, beta blokerler ile tedavi aksesuar yolak üzerinden iletimi arttırarak muhtemel VT veya VF’ye dönüşüm ile sonuçlanabilir.
  • Hemodinamik olarak anstabil hastada acil senkronize DC kardiyoversiyon gereklidir.
  • DC kardiyoversiyon tercih edilebilecek olmasına rağmen, stabil hastada medikal tedavi seçenekleri arasında prokainamid ya da ibutilid mevcuttur.

Diğer Pre-Eksitasyon Sendromları / Aksesuar Yolaklar

Lown-Ganong-Levine (LGL) Sendromu

  • Preeksitasyon sendromlarından biri olarak önerilmektedir.
  • James liflerinden meydana gelen aksesuar yolak.
EKG özellikleri:
  • PR aralığı < 120 ms.
  • Normal QRS morfolojisi.
  • Paroksismal taşikardi yokluğunda bu tabir kullanılmamalı.
  • Varlığı tartışmalıdır ve var olmayabilir.

Mahaim-Tipi Pre-eksitasyon

  • AV düğümü ventriküllere, fasikülleri ventriküllere, ya da atriumu fasiküllere bağlayan sağ taraflı aksesuar yolaklar mevcuttur.
EKG özellikleri:
  • Sinüs ritminde EKG normal olabilir.
  • Ventrikül morfolojisinde farklılık ile sonuçlanabilir.
  • Reentran taşikardi tipik olarak sol dal bloğu morfolojisindedir.

 

EKG Örnekleri

Sinüs Ritmi – Tip A Patterni
Örnek 1
Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library
  • Çok kısa PR aralığı (< 120 ms) ve sinüs ritmi.
  • QRS kompleksine doğru bir yukarı çıkış kısmının olduğu geniş QRS kompleksleri – delta dalgası.
  • V1’de dominant R dalgası – bu patern “Tip A WPW” olarak bilinir ve sol taraflı aksesuar yolak ile ilişkilidir.
  • V1-3’te uzun R dalgaları ve ters T dalgaları sağ ventriküler hipertrofi gibi görünür – bu değişiklikler WPW’ye bağlıdır ve altta yatan sağ ventrikül hipertrofisi varlığına işaret etmez.
  • Lateral infarkttaki Q dalgalarını taklit eden aVL’deki negatif delta dalgası – “yalancı-infarkt” paterni olarak adlandırılır.
Örnek 2
Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library
  • V1’de sağ ventrikül hipertrofisini taklit eden dominant R dalgası ve sağ prekordiyal T dalga inversiyonları ile birlikte bir diğer tip A WPW paterni örneği.
Sinüs ritmi – Tip B Patterni
Örnek 3
Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library
  • Çok kısa PR aralığı olan sinüs ritmi (< 120 ms).
  • QRS kompleksine doğru çıkan kısım ve geniş QRS kompleksleri – delta dalgası.
  • V1’de dominant S dalgası – bu patern “tip B” WPW olarak bilinir ve sağ taraflı aksesuar yolağı işaret eder.
  • İnferior derivasyonlar ve V4-6’daki uzun R dalgaları ile ters T dalgaları sol ventriküler hipertrofi görüntüsünü taklit eder – bu durum WPW’ye bağlıdır ve altta yatan sol ventrikül hipertrofisine işaret etmez.
Örnek 4
Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

Diğer bir Tip B WPW örneği:

  • II ve aVF derivasyonlarındaki negatif delta dalgaları geçirilmiş inferior MI‘daki Q dalgalarını taklit eder (= yalancı infarkt paterni).
Sinüs Ritmi – Pediyatrik EKG’ler
Örnek 5
Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

5 yaşındaki erkek çocukta WPW örneği – EKG değişiklikleri erişkinlerdekinden daha siliktir:

  • PR aralığı hastanın yaşı hesaba katıldığında dahi kısadır.
  • QRS kompleksleri geniş değildir – buna rağmen, II, III, aVF ve V4’te en belirgin olmak üzere, her yukarı çıkan R dalgasında belirli uzama (slurring) mevcuttur (=delta dalgaları).
  • V1-2’de T dalga inversiyonu ile birlikte RSR’ paterni görülmesi bu yaştaki çocuklarda bir normal varyantıdır; V1’de dominant R dalgası olmadığından tip B paterni olarak kabul edilir.
  • aVL derivasyonunda lateral infarktı taklit eden yalancı infarkt Q dalgaları mevcuttur.
Örnek 6
Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

Bu sefer 7 yaşında bir çocukta pediyatrik WPW örneği:

  • Hafif QRS genişlemesi ve delta dalgaları daha büyük çocukta daha belirgin.
  • Yine, aVL’de yalancı-infarkt Q dalgaları mevcut.
  • V1’deki dominant R dalgası bu yaştaki çocuk için olağan olduğu için bu EKG’yi tip A ya da B olarak sınıflandırmak güçtür.

Disritmiler

Ortodromik atrioventriküler re-entran taşikardi
Örnek 7a
Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library
  • 225 vuru/dakika hızında düzenli, dar kompleks taşikardi.
  • Fark edilebilir P dalgası yok.
  • QRS kompleksleri dar çünkü impulslar AV düğüm üzerinden ortodromik bir doğrultuda (A -> V) iletilmektedir.
  • Bu ritm AV nodal reentran taşikardiden ayırt edilemez.

[highlight]Önemli:  Yaygın ST depresyonu mevcuttur, bu SVT’de yaygındır ve miyokard iskemisine işaret etmez. [/highlight]

Örnek 7B
Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library
  • Hasta adenozin tedavisinden sonra sinus ritmine dönüyor.
  • Alttan çıkan temel EKG görüntüsünde WPW belirgin; bu da başlangıç ritminin ortodromik AVRT olduğunu gösterir.
Örnek 8
Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library
  • 180 vuru/dakika hızında fark edilebilir P dalgasının olmadığı dar kompleks taşikardi – ortodromik AVRT’nin bir diğer örneği.
Örnek 8B
Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library
  • WPW şimdi sinus ritminde ve alttan çıkan EKG’de belirgin.
Antidromik atrioventriküler re-entran taşikardi (AVRT)
Örnek 9
Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

5 yaşında WPW’li erkek çocukta antidromik AVRT:

  • ≈280 vuru/dakika hızında geniş kompleks, düzenli taşikardi mevcut.
  • Buna rağmen, çocuğun yaşına göre, VT pek olası değildir: çocuklarda geniş kompleks taşikardilerin >%95’i aberran iletili SVT’nin bir formudur.
  • Bu örnek 5’te sunulan 5 yaşında erkek çocuk EKG’sidir (alttan çıkan EKG için yukarı bakınız); antidromik AVRT vagal manevralar ile sonlandırılmıştır.

VT’nin aberran iletili SVT’den ayrımı hakkında daha fazla bilgi edinin.

Örnek 10
Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library
  • WPW’si olan 15 yaşında erkek çocukta antidromik AVRT’ye bağlı bir diğer geniş kompleks taşikardi örneği.
  • AVRT vagal manebralar ile sonlandırıldı.
WPW ile birlikte Atrial Fibrilasyon
Örnek 11
Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

WPW’li hastada atriyal fibrilasyon:

  • Sol dal bloğu morfolojisi (V1’de dominant S dalgası) ile birlikte, hızlı, düzensiz, geniş kompleks taşikardi.
  • Bu, kolaylıkla, sol dal bloklu AF ile karışabilir.
  • Bunun yanında, morfoloji tipik sol dal bloğu değildir, hız çok yüksektir (yer yer 300 vuru/dakika, bu AV düğüm ile iletilebilmek için çok fazladır) ve QRS genişliklerinde WPW için tipik olan atımdan atıma farklılık mevcuttur (sol dal bloğunda QRS genişlikleri sabittir).
Örnek 12
Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library
  • Değişken QRS genişliği, çok yüksek hız (yer yer 300 vuru/dakikaya varan) ve düzensiz geniş kompleks taşikardi ile sonuçlanan WPW’li atrial fibrilasyonun bir diğer örneği.
  • Atriyal impulsların (muhtemelen) aksesuar yolak yerine AV düğüm ile iletildiği iki adet dar kompleks (V1-3’te) de mevcuttur.
  • Bu ritmi polimorfik VT‘den ayırt etmek oldukça güçtür; bunun yanında torsades de pointesin tipik bükülme morfolojisini göstermemektedir.

[highlight]Önemli: Etiyolojiden bağımsız olarak, bu ritm için (eğer devamlıysa) en uygun tedavi bir an önce elektriksel kardiyoversiyondur.[/highlight]

İntermittan WPW
Örnek 13
Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

İntermittan, pre-eksitasyonu gösteren WPW ile birlikte AF:

  • İmpulsların bazıları aksesuar yolak ile (pre-eksite vurular) iletilmiştir, karakteristik delta dalgalarını oluşturur.
  • Diğer impulslar AV düğüm üzerinden iletilmiştir, dar QRS komplekslerini oluşturur.
Örnek 14
Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library
  • İntermittan pre-eksitasyon ile AF’li WPW’nin bir diğer örneği – karakteristik delta dalgaları en iyi V2’de görülmektedir.
Lown-Ganong-Levine Sendromu
Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

LGL sendromunun muhtemel bir örneği:

  • Çok kısa PR aralığı.
  • Dar QRS kompleksleri.
  • Delta dalgalarına dair bir bulgu yok.

 

[divider]

Yazar Katkıları

Metin: John LarkinEd Burns

EKG’ler: Ed Burns

Çeviri: Melis Efeoğlu

Sayfa Düzenleme: Haldun Akoğlu

[divider]

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

Referanslar

  • Brady WJ, Truwit JD. Critical Decisions in Emergency & Acute Care Electrocardiography. Wiley Blackwell 2009.
  • Cameron P, Jelinek G, Kelly AM, Murray L, Brown A. Textbook of Adult Emergency Medicine. 3rd Edition. Churchill Livingston Elsevier 2009.
  • Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA, Ornato JP and Rosen PR. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. Elsevier 2005
  • Surawicz B, Knilans T. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice (6th edition), Saunders 2008.
  • Wagner, GS. Marriott’s Practical Electrocardiography (11th edition), Lippincott Williams & Wilkins 2007.

LITFL

Akut Gut Artriti

Acil tıp hekimleri, sıklıkla ciddi olabilecek, karakteristik olarak sinovitle başvuran akut gut artrit ataklı hastaları değerlendirirler.  Bu tip acil servis hastaları için konuyla ilgili güncel kılavuz önerileri ve uzman görüşleri şu şekildedir:

1. Bir veya birkaç küçük eklemi veya 1-2 büyük eklemi* tutan hafif/orta şiddetli ataklarda monoterapi yeterlidir. Monoterapi seçenekleri:

  • NSAII – atak tamamen geçene kadar tam doz (kontrendikasyon yoksa)
  • Kortikosteroidler – Prednizon 0.5 mg/kg/gün 5-10 gün kullanılacak şekilde veya 2-5 gün kullanılıp 7-10 güne kadar azaltılarak kullanılacak şekilde. Alternatif olarak metilprednizolon da kullanılabilir. Atak 1-2 büyük eklemi içeriyorsa intra-artiküler steroid enjeksiyonu düşünülmelidir.
  • Kolşisin – sadece eğer ataklar başvurudan < 36 saat önce başlamış ise endikedir. Eğer hasta zaten kolşisin tedavi almakta ise ve son 14 gün içerisinde akut gut atağı için kolşisin tedavisi almışsa başka bir monoterapi seçilmelidir. İki tablet (1.2 mg) verin, takip eden ilk saatte 3. tablet (0.6 mg) verilmelidir. Bundan 12 saat sonra, atak tamamen geçene kadar günde 1 veya 2 defa tek tablet (0.6 mg) verilmelidir.

*büyük eklem = ayak bileği, diz, el bileği, dirsek, kalça veya omuz

2. Ciddi ağrılı akut ataklar için; Özellikle poliartiküler ataklarda veya birden fazla büyük eklemi tutan ataklarda,; kolşisin ve NSAII kombinasyonu, oral kortikosteroid ve kolşisin kombinasyonu veya diğer herhangi bir seçenek ile beraber intraartiküler steroid enjeksiyonu uygulanabilir.

3. Eğer hasta acil servise, akut atakta uygulanan başlangıç monoterapiye yetersiz yanıtla tekrar başvurursa ya monoterapiyi değiştirin veya ikinci bir ajan ekleyin (tedaviye yetersiz yanıt; 24 saat içerisinde ağrı skorunda < %20 azalma veya 24 saatten sonraki dönemde ağrı skorunda < %50 azalma olarak tariflenir)

4. Akut atak sırasında ürik asit düşürücü tedaviyi kesmeyin-  eğer kesilir veya atak esnasında ayarlama yapılırsa sadece semptomları kötüleştirecektir.

5. Ürik asit düşürücü tedavi başlangıcı süresince, hastanın atak sıklığında bir artış olacaktır. Hastalara bunun beklenen bir durum olduğu ve yeni ilaçlarını kesmemeleri gerektiği konusunda güven verilmelidir

Ersin der ki;

  • Hafif/orta atakta monoterapi (seçenekler yukarıda)
  • Ağır ve/veya çoklu büyük eklem tutulumunda kombine tedavi
  • Atak sıklığında artış olsa da ürik asit düşürücü tedaviyi kesme

Referanslar:

(1) Khanna D, et al. Arthritis Care Res 2012 Oct;64(10):1447-61.

(2) Harrold L. Curr Opin Rheumatol 2013 May;25(3):304-9.

Aritmojenik Sağ Ventriküler Displazi (ARVD)

ARVD Kaynak: lifeinthefastlane.com - ECG library
ARVD
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Aritmojenik sağ ventriküler displazi (AVRD), aritmojenik sağ ventriküler kardiyomyopati (ARVK) olarak da bilinir. Özellikleri:

  • Paroksismal ventriküler aritmiler ve ani kardiyak ölüm ile ilişkili kalıtsal bir myokardiyal hastalıktır.
  • Patolojik olarak sağ ventrikül myokardında fibröz yağlanma ile karakterizedir.
  • < 35 yaş hastalarda %20’ye varan ani kardiyak ölüme neden olması dolayısı ile genç hastalarda ani kardiyak ölümün en sık ikinci sebebi (HOKMP’den sonra).
  • Değişik penetrans ve ekspresyon ilişkileri ile otozomal dominant kalıtım özelliklerine sahiptir (Naxos Hastalığı adı verilen, yünsü saçlar ve cilt değişiklikleri ile karakterize otozomal resesif formu mevcuttur).
  • Erkeklerde kadınlara oranla (3:1), ve İtalyan ve Yunan toplumlarında daha yaygındır.
  • Tüm dünyada yaklaşık 1/5000 kişiyi etkilemektedir.

ARVD Tanısı

ARVD için tek başına bir tanı aracı yoktur. Tanı, 2010 Task Force kriterleri ile, klinik, elektrokardiyografik ve radyolojik özellikler ile konur.

Klinik Özellikler

  • ARVD ventriküler ektopik atımlara veya devam eden (sustained) ventriküler taşikardiye bağlı çarpıntı, senkop veya egzersiz ile meydana gelen kardiyak arrest semptomlarına neden olmaktadır.
  • İlk ortaya çıkan semptom ani kardiyak ölüm olabilmektedir.
  • Zaman içerisinde, hayatta kalan hastalarda, ciddi biventriküler yetmezlik ve dilate kardiyomyopatiye ilerleyebilen, sağ ventriküler yetmezlik özellikleri gelişebilmektedir.
  • Genellikle ailede ani kardiyak ölüm hikayesi mevcuttur.

Elektrokardiyografik Özellikler

ARVD, karakteristik EKG anormallikleri ile birliktedir:

  • Epsilon dalgaları (hastaların %30’unda görülür, en spesifik bulgudur).
  • V1-3’te T dalga inversiyonları (hastaların %85’inde)
  • V1-3’te 55 ms’ye uzamış S dalga çıkışı (hastaların %95’inde)
  • V1-3’te lokalize QRS genişlemesi
  • Sol dal bloğu morfolojisinde ani ventriküler taşikardi atakları (ör. sağ ventriküler VT)

Epsilon Dalgası

V1'de epsilon dalgası Kaynak: lifeinthefastlane.com - ECG library
V1’de epsilon dalgası
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

V2’de uzamış S dalga çıkışı ve lokalize QRS genişlemesi

Corrado ve ark. Kaynak için şekle tıklayınız.
Corrado ve ark.
Kaynak için şekle tıklayınız.

Epsilon dalgası hakkında daha fazla örnek için tıklayınız.

Bazı kaynaklarda bu özelliklerin tespit edilebilirliğini arttırmak için EKG’nin iki katı hız ve yükseklikte çekilmesini önerilmektedir (Nasıl yapıldığının anlatımı için tıklayınız).

Sol dal bloğu morfolojisi ile birlikte sağ ventriküler VT

Kaynak: lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Sağ ventriküler VT daha detaylı olarak burada tartışılmıştır.

Görüntüleme

  • Ekokardiyografi tanıda ilk sırada yer almaktadır ve sağ ventrikül akım alanında belirgin apikal trabekül ile birlikte dilate, hipokinetik sağ ventrikülü gösterebilir.
  • Birçok merkezde görüntüleme yöntemi olarak, fibröz yağlanma ve sağ ventrikül myokardında incelme, sağ ventrikül anevrizması, sağ ventrikül dilatasyonu, bölgesel duvar haraket kusurları ve global sistolik disfonksiyon gibi ARVD’nin yapısal ve fonksiyonel özelliklerini tam olarak gösterebilen kardiyovasküler MRG kullanılmaktadır.
  • MRG’nin erişilebilir olmadığı durumlarda, BT taraması ve sağ ventrikül kontrast anjiografi gibi diğer görüntüleme yöntemleri kullanılabilmektedir ancak, yüksek radyasyon yükü ve/veya invazif olması dezavantajlarıdır.
  • Endomyokardiyal biyopsi ya da otopsi ile histolojik olarak tanı konabilmektedir fakat post mortem tanısı konan bu hastalar için kullanışlı değildir – artık çok geçtir!

Risk Değerlendirmesi

ARVD hastaları aşağıdakilerden herhangi birinin varlığında yüksek ani kardiyak ölüm riski altında kabul edilmektedirler:

  • Kardiyak arreste bağlı senkop hikayesi
  • Anti aritmik ilaç tedavisi ile baskılanamayan tekrarlayan aritmiler
  • Ailede birinci derece akrabalarda kardiyak arrest hikayesi

Tedavi Seçenekleri

  • Yüksek risk faktörleri bulunmayan hastalarda, katekolaminin tetiklediği ventriküler aritmiler için başlangıç tedavisi beta bloker veya amiodaron gibi antiaritmik ilaçlardır. An itibariyle, bu durum için en etkili ilaç sotaloldür.
  • Yüksek risk faktörlerinden herhangi birinin mevcut olduğu hastalar, acilen implante kardiyovertör – defibrilatör (ICD) takılmasına ihtiyaç duyarlar.
  • İnatçı semptomatik aritmileri olan hastalarda, iletim yollarının radyofrekans ile ablasyonu uygulanabilir.
  • Kalp yetmezliği, diüretikler, ACE inhibitörleri ve antikoagülanlar ile her zamanki gibi tedavi edilmektedir. Ciddi vakalarda, kardiyak transplantasyon gerekebilmektedir.

Video Dersleri

Profesör Sanjay Sharma ARVC’deki EKG bulgularını anlatmaktadır.

[divider]

Yazar Katkıları

[divider]

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

[divider]

Referanslar

  • Anderson EL. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia. Am Fam Physician. 2006 Apr 15;73(8):1391-8 [Full Text].
  • ARVD.com. The website of the Johns Hopkins ARVD Patient Registry based in Baltimore, Maryland.
  • Perez Diez D, Brugada J. Diagnosis and Management of Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia: An article from the E-Journal of the ESC Council for Cardiology Practice, European Society of Cardiology 2008 [Full text].
  • Protonotarios N, Tsatsopoulou A. Naxos disease. Indian Pacing Electrophysiol J. 2005 Apr 1;5(2):76-80. PMID:Wrong Shortcode Contents [Full text]
  • Surawicz B, Knilans T. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice (6th edition), Saunders 2008.
  • Wagner, GS. Marriott’s Practical Electrocardiography (11th edition), Lippincott Williams & Wilkins 2007.

LITFL