Bu yazı Academic Life in Emergency Medicine blogundan Türkçe olarak rebloglanmıştır.

Karbon monoksit (CO); kokusuz, renksiz bir gazdır ve ABD’de ölümle sonuçlanan kazara zehirlenmelerin en yaygın sebeplerinden biridir. Aynı zamanda, Acil Servise zehirlenme ile başvuruların en sık sebeplerinden biridir. CO, karbon içerikli yakıtların yanmasından meydana gelir; buna bağlı olarak kapalı ortamlarda ısınma kaynaklarının kullanımı ve azalmış havalandırma nedeniyle kış döneminde kazara maruz kalma sıklığı artar . CO zehirlenmesi olabileceği düşünülen hastaların yönetiminde sıklıkla bazı ikilemlerle karşılaşılabilmektedir.

CO zehirlenmesi tedavisindeki ana hedeflerimiz şunlardır:

1. Hastanın zehirlenme kaynağından izole edilmesi
2. Genel destek tedavisi
3. Oksijen verilmesi

1. Anormal ve anormal CO seviyeleri nedir?

Genellikle, CO zehirlenmesi tanısı, kandaki karboksihemoglobin (COHb) seviyesinin direkt ölçümü ile konur. COHb seviyesi tanısal açıdan bizi yönlendirse de, ölçülen düzey ve klinik bulgu ve semptomlar arasında iyi bir korelasyon yoktur.

COHb seviyelerinin değerlendirilmesi: 

• Normal (sigara içmeyen, kentsel alanın dışında): %0.4-1.0
• Kentsel alanda ikamet eden: %5’e kadar
• Sigara tiryakisi: %15’e kadar
• Hafif zehirlenme: >%10 klinik bulgu/semptomlar olmadan
• Orta derecede zehirlenme: >%10 minör klinik bulgu/semptomlar ile birlikte (baş ağrısı, letarji, yorgunluk)
• Ciddi zehirlenme: >20-25% bilinç kaybı, konfüzyon, veya kardiyak iskemi bulguları ile birlikte

2. CO yarı ömrü ne kadardır?

Oksijen uygulanması, karbon monoksitin yarı ömrünü kısaltarak vücuttan atılımını hızlandırır. Oksijen seviyelerine göre CO yarı ömrü aşağıdaki gibidir:

• Oda havası: 4-5 saat
• %100 O2 rezervuarlı maske ile: ~1 saat
• Hiperbarik Oksijen (HBO): ~20 dakika

3. CO zehirlenmesinden şüphelendiğimiz hastaları ne zaman güvenle taburcu edebiliriz?

CO zehirlenmesi olan hastaların taburculuğuyla ilgili kesin bir kural veya kılavuz yoktur. UpToDate önerileri şu şekildedir:

Kazara zehirlenme sonrası hafif semptomları olan hastaların yönetimi ve güvenle taburculuğu acil serviste yapılabilir. Semptomları düzelmeyen, EKG’de veya laboratuar değerlerinde ciddi zehirlenmeyi gösteren bulguları olan veya dikkate alınması gereken diğer medikal/sosyal özellikleri olan hastaların yatırılarak izlenmesi gerekmektedir.

Bilinç bulanıklığı, devam eden nörolojik veya kardiyovasküler disfonksiyon gibi daha ciddi bulguları olan hastaların da yatışı gerekmektedir. Ayrıca zehirlenme mekanizmasına bağlı olarak, hastalarda yatış gerektiren yanık travma veya hemodinamik bozukluk gibi komorbiditeler de olabilir.

4. Hiperbarik Oksijen tedavisi endikasyonları nelerdir? uygulamalı mı, uygulamamalı mı?

CO zehirlenmesinde HBO’nun tedavideki yeri tartışmalıdır. Fizyolojik açıdan bakarsak, oksijen desteği iyiyse daha fazla oksijen verilmesinin daha iyi olduğu düşünülebilir. Ancak, yapılan bazı klinik çalışmalarda karmaşık sonuçlar alınmıştır. HBO tedavisini savunan taraflar, normobarik oksiken tedavisine karşılık HBO ile tedavi edilen hastalarda gecikmiş nörolojik sekeldeki azalmaya dikkat çekmektedir. Ancak veriler çelişkilidir, ve yapılan iki çalışmada HBO ve normobarik oksijen tedavisi arasında hiçbir farklılık saptanmamıştır.

2011 Cochrane Çalışmaları: 

”Varolan randomize çalışmalarla, karbon monoksit zehirlenmesi olan hastalarda uygulanan HBO tedavisinin nörolojik sekelleri azaltıp azaltmadığı belirlenememiştir. HBO tedavisinin karbon monoksit zehirlenmesi olan hastaların tedavisinde yeri ile ilgili ek çalışmalara ihtiyaç vardır.”

2008 ACEP Klinik Kılavuzu(C Grubu Öneri): 

1. CO zehirlenmesi olan hastalarda HBO terapötik bir seçenektir, ancak bu tedavinin kullanımı dayatılmamalıdır.
2. Karboksihemoglobin seviyesi dahil olmak üzere, CO zehirlenmesi olan hastalarda hangi alt grubun HBO tedavisinden fayda veya zarar görebileceği konusunda yönlendirici bir klinik değişken yoktur.

Ancak, Denizaltı ve Hiperbarik Medikal Derneği, aşağıdakilerden herhangi biri olan hastalarda HBO tedavisini önermektedir:

• Geçici veya uzamış bilinç bulanıklığı
• Anormal nörolojik bulgular
• Kardiyovasküler disfonksiyon
• Ciddi asidoz
• 36 yaş üzeri olunması
• 24 saatten uzun CO maruziyeti
• Karboksihemoglobin düzeyi ≥ %25

Gebe Hastalar?

Gebe hastalarda HBO tedavisinin etkinliği ve güvenliği ile ilgili güncel klinik çalışma yoktur. Birçok uzman, anneye ve fetusa olan potansiyel yararları nedeniyle ve fetal hipoksinin tespininin zorluğu nedeniyle gebelik durumunda HBO tedavisini önermektedir. Birçok yazar gebe hastalarda aşağıdaki durumlar söz konusu olduğunda HBO tedavisini önermektedir:

1. Anne COHb seviyesi ≥ %15-20
2. Kanıtlanmış fetal distress
3. Diğer “standart” kriterlerin olması

SONUÇ

Karbon monoksit zehirlenmesi, acil servis hekimlerinin sıklıkla karşılaştığı ve çelişkili bilgilerin olması nedeniyle tedavi ve taburculuk konusunda sıklıkla zorlu kararlar alması gerektiği bir durumdur. Güncel bilgi ve konsensus önerileri ışığında HBO tedavisiyle ilgili elimizde henüz kesin cevaplar yoktur. Standart tedavi %100 oksijen olup HBO tedavisinin faydası halen tartışmalıdır. HBO terapisini uygulamaya karar verirken hastanın bazal durumu, kurumun şartları ve hastanın hiperbarik oksijen tedavisine ulaştırılabilirliği göz önüne alınmalıdır.

Uzmanına Sor!

“23 Aralık, 2013

Önemli bir konuyla ilgili mükemmel bir yazı. Karbon monoksitle ilgili klinisyenlerin akılda tutması gereken 4 kilit nokta olduğunu belirtmek isterim.

1. Karboksihemoglobin’den (cohb) daha fazlası etkilenir.

Evet, CO oksijen dağıtımını aksatır, COHb seviyesinin yüksek ölçülmesi tanı için kilit noktadır.Ancak bu etki basit bir fonksiyonel anemiden ibaret değildir. Karbon monoksit sitokromlara bağlanır, mitokondriyal fonksiyonları bozar, endotelial hasarı arttırır, beyin lipidlerini perokside eder. Bu etkiler, CO zehirlenmesindeki kalıcı ve çarpıcı nörolojik sekellerin temelini oluşturur.

2. Tanıyı koymak zor olabilir.

Özellikle kazara maruziyetlerde ve toplu başvuru olmayan durumlarda tanı koymak oldukça zordur. Semptomlar, herkesin bildiği gibi non-spesifiktir. Şüphe seviyemizi yüksek tutmamız anahtar noktadır, COHb ne kadar erken ölçülürse o kadar iyidir. Bu çalışma sigara tiryakilerinin COHb seviyelerinin %15’e kadar çıkabildiğini belirtmektedir. Doğrusu, sigara içenlerin çoğunda COHb düzeyi %8 veya daha azdır (Wald et al. Thorax 1981). Biraz risk alarak şunu önereceğim ki, eğer hastanız kan alındığı sırada sigara içmiyorsa, kan COHb seviyesinin %10 ve üzeri olması durumunda tanıdan şüphelenin ve bu düzeyi refleksif olarak sigaraya bağlamayın.

3. Siyanürü unutmayın!

Konut yangınlarında CO zehirlenmesine sıklıkla siyanür zehirlenmesi eşlik eder. Hastanelerin çoğunda siyanür düzeyi bakılabilme imkanı olmamakla birlikte, bilinç bulanıklığı, kardiyovasküler instabilitesi ve -özellikle- artmış laktat düzeyi olan hastalarda eşlik eden siyanür zehirlenmesi olabileceği düşünülmeli ve eş zamanlı olarak tedavi başlanmalıdır.

4. HBO tedavisinin klinik olarak faydalı olup olmadığı belirsizdir.

COHb’nin eliminasyon hızını belirgin ölçüde arttırmakla birlikte, bizim için asıl önemli olan konu nörolojik sekellerdir. HBO taraftarları sıklıkla Weaver ve arkadaşlarının yaptığı çalışmaya (NEJM 2002) ve buna eşlik edip dikkat çekici bir şekilde eleştirel olmayan baş makaleye atıfta bulunur. Ancak, bu çalışmaya yakından bakacak olursak en önemlisi çalışma başlangıcından yazının yayınlanmasına kadar sonlanım noktasının birden fazla defa değiştirilmesi olmak üzere ciddi kısıtlmaların olduğu açığa çıkmaktadır.

CO zehirlenmesi hastasına HBO tedavisi vermeli miyim sorusu ile karşılaşan klinisyenler için son söz:Nörolojik sekel insidansını azaltıp azaltmadığı konusunda bir fikrimiz yok. Eğer azaltıyorsa da, hangi hastaların daha çok fayda göreceği, hangi tedavi rejiminin uygun olduğu ve tedavinin risk ve maliyetlerinin (en yakın HBO merkezine hastanın transportunun gerekliliği dahil olmak üzere) kabul edilebilir olup olmadığı net değildir.Şaşırtıcı olmayan bir şekilde, var olan kanıtları farklı gruplar farklı şekilde yorumlamıştır ancak CO tedavisinde HBO tedavisi için kesin endikasyon yoktur. Başkalarının tersini söylemesine müsaade etmeyin.”

David Juurlink, BPhm, MD, PhD, FRCPC;
Associate Professor of Medicine, Pediatrics, and Health Policy, Management, and Evaluation;
Head, Division of Clinical Pharmacology and Toxicology Sunnybrook Health Sciences Centre.

Twitter: @DavidJuurlin

Referanslar

1. Buckley NA, Juurlink DN, Isbister G, Bennett MH, Lavonas EJ. Hyperbaric oxygen for carbon monoxide poisoning. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Apr 13;(4):CD002041.
2. Guzman JA. Carbon monoxide poisoning. Crit Care Clin. 2012 Oct;28(4):537-48.
3. Kao LW, Nanagas KA. Carbon monoxide poisoning. Emerg Clin N Am. 2004 Nov;22(4):985-1018. Review.
4. Smollin C, Olson K. Carbon monoxide poisoning (acute). Clin Evid (Online). 2010 Oct 12;2010.
5. Weaver LK. Clinical practice. Carbon monoxide poisoning. N Engl J Med. 2009 Mar 19;360(12):1217-25.
6. Wolf SJ, Lavonas EJ, Sloan EP, Jagoda AS; American College of Emergency Physicians. Clinical policy: Critical issues in the management of adult patients presenting to the emergency department with acute carbon monoxide poisoning. Ann Emerg Med. 2008 Feb;51(2):138-52.
7. Clardy P,Manaker S, Perry H, Carbon monoxide poisoning. UpToDate. accessed 12/12/13. Last updated Sept 24, 2013.

Dan Repplinger, MD
Emergency Medicine Resident, PGY-4
University of California, San Francisco
San Francisco General Hospital
Rising Medical Toxicology Fellow, New York City Poison Control Center (2014-16)

Önemli Not!!

Bu yazı Academic Life in Emergency Medicine blogundan Türkçe olarak rebloglanmıştır. http://academiclifeinem.com/dive-dive