Wilderness Medical Society’den (WMS) aksiyon dolu bir kılavuz güncellemesi ile daha birlikteyiz (1). Eğer arkadaşınız ile birlikte çıktığınız yolculukta aracınız buz tutmak üzere olan bir göle düşerse, sizce araçtan çıkmak için en uygun zaman hangisidir? Kapıların daha kolay açılabilmesi için aracın içine mümkün olduğunca su dolmasını beklemek mi daha mantıklı, yoksa beklemek yerine basınç farkının en çok olduğu ve muhtemelen kapı veya pencereleri açmanızın en zor olduğu ilk birkaç saniyede çıkmaya çalışmak mı? Ya da boğulduğunu düşündüğünüz arkadaşınıza henüz suyun içindeyken resüsitasyon yapmalı mısınız? Suyun içinde göğüs kompresyonu yapılabilir mi? Islak ortamlarda defibrilatör kllanılabilir mi? Peki her şey yolunda gitse dahi soğuk suda nasıl hayatta kalacaksınız? 

İşte sıkıcı sayılabilecek literatür bilgilerinin yanında, Bear Grylls tarzı ilginç konularda öneri sınıfı ve kanıt düzeyleri ile bize yol gösteren WMS Boğulmanın Tedavisi ve Önlenmesi Kılavuzu, 2019 Güncellemesi ile karşınızda.

Wilderness Medical Society, boğulma durumlarında sahada ve hastanede dikkat edilmesi gereken işlemleri ve boğulmanın önlenmesi ile ilgili önerilerini sıraladığı 2016 kılavuzunu 2019’da güncellemiş. Pubmed, MEDLINE ve Google Scholar’dan geniş bir tarama yapılmış ve bulunan çalışmalara göre öneri ve kanıt düzeyleri sınıflandırılmış (2). 

Kılavuzun başında verilen kısa epidemiyolojik bilgiye göre boğulma kazaları için en büyük risk altındaki popülasyon 1-4 yaş çocuklar ve adölesanlar olarak belirlenmiş. Amerika Birleşik Devletler’de 2005 ve 2014 yılları arasında yılda ortalama 3536 boğulma ilişkili ölüm ve buna ek olarak yılda ortalama 679 bot kazası sonucu ölüm görülmüş. Boğulma nedenli acil servis başvurularının genelde haftasonu olduğu ve hastaların %53’ünün erkek olduğu vurgulanmış. 

Boğulma terimi, 2002 yılında Dünya Boğulma Kongresinde “herhangi bir sıvıda batma (submersion) veya sıvıya maruz kalma ya da dalıp çıkma (immersion) nedeniyle gelişen solunum yetmezliği durumu” olarak tanımlanmış ve üç ana sonlanıma bağlanmış; morbiditesiz, morbidite ilişkili ve mortalite ilişkili boğulma. Submersion, hava yolunun suyun altında kaldığı durumları, immersion ise suya maruz kalma ile alakalı hipotermi. Kılavuz “near drowning, kuru boğulma, ıslak boğulma, aktif veya pasif boğulma, tuzlu su veya tatlı suda boğulma” gibi hatalı terminolojinin kullanılmaması gerektiğine ve bütün boğulmaların mekanizmasının hipoksemi ve buna bağlı kardiyak arrest olduğuna vurgu yapmış.

1. Boğulan Hastaya Hastane Dışı Şartlarda Müdahale

A. Hastaya Ulaşmak

Su ortamındaki arama kurtarma operasyonlarının özel eğitim, beceri ve fiziksel kapasite gerektirdiği ve kurtarıcının güvenliğinin esas olduğuna vurgu yapılmış. Kılavuzda ülkemiz malesef yanlış müdahale konusunda kötü bir örnek olarak yerini almış ve 3 yıllık bir periyotta 114 eğitimsiz kurtarıcının öldüğü belirtilmiş. 

Öneri: Eğitimsiz kurtarıcılar boğulan kişileri kurtarmak için suya girmeden, bir çubukla, iple, dondurucu kutuları gibi yüzen bir cismi hastaya doğru atarak veya bot, kayık veya kano gibi bir araçla hastaya ulaşarak yardım etmesi gereklidir. Eğitimli kurtarıcılar, eğitim düzeylerine ve var olan ekipmanlara göre sudan kurtarma operasyonlarını yürütebilir. Eğer özel ekipmanlar mevcutsa, bu ekipmanları kullanmayı bilen kurtarıcılar görevlendirilmelidir (Öneri Düzeyi : 1C).

• Batan Araçtaki Hastalar

Çalışmalarda, boğulma vakalarının %10’unun batmakta olan araçlarda sıkışmaya bağlı olduğu, ve su alan bir araçta sıkışan hastaların %10’unun boğulduğu bildirilmiş. Bunun sebebinin, batmakta olan araçtan nasıl çıkılması gerektiğine dair yaygın olan yanlış bilgiler olduğu belirtilmiş. Bunun en yaygın örneği olarak, kapıların daha rahat açılması için bir aracın tamamen batmasının beklenmesi gerektiği bilgisi gösterilmiş. Kanıta dayalı bilginin ise, batmakta olan bir araçtan çıkmak için en uygun zamanın, araç suya düştükten sonraki ilk 30 saniye – 2 dakikalık sürede araç halen suyun üzerinde iken olduğu bildirilmiş. Bunun için SWOC protokolü (Seatbelts off, Windows open, Out immediately, Children first) önerilmiş.

Öneri: Batmakta olan bir araçtan çıkmanın en uygun zamanı, araç suya düştükten hemen sonrasındaki zamandır. Eğer araç yüzer halde kalırsa, hasta aracın üzerine tırmanmalı ve aracın üzerinde kalmalıdır. Eğer araç batmaktaysa kişi araçtan uzaklaşmalı ve güvende beklemelidir (ÖD: 2C).

• Su İçi Resüsitasyon

Boğulan bir hastada resüsitasyonun en temel amacı, beynin oksijeniszasyonu olduğuna vurgu yapılmış. “Su içi resüsitasyon” (SİR) terimi, su içindeyken hastaya ventilasyon sağlamak olarak tanımlanmış ve su içinde yeterli göğüs kompresyonu sağlanamayacağından kesinlikle yapılmaması gerektiği belirtilmiş. SİR’in eğitimli personel tarafından uygulandığı taktirde nörolojik sağkalıma olumlu etkilerinin olduğunu gösteren çalışmalardan bahsedilmiş.

Öneri: Su içi ortamda yeterli eğitime sahip olan personel varlığında SİR uygulanabilir. Suyun durumu, personelin SİR uygulaması için müsait olmalıdır. Hastanın karaya uzak mesafede ise, SİR uygulanması akılcı olabilir. Ancak suyun durumu tehlikeli ise, hasta vakit kaybedilmeden önce karaya alınmalı ve sonra resüsitasona başlanmalıdır. Su içinde göğüs kompresyonu uygulanmamalıdır. Nabzı olmayan hastalar KPR için hızlıca karaya çıkarılmalıdır (ÖD: 1C). 

Su 33℃ ve üzerinde iken hipotermi riskinin azaldığı vurgulanmış ve hastaların genellikle daha düşük dereceli sularda boğulma yaşadığı için boğulma ile birlikte hipotermi varlığından da şüphelenmek gerektiğinden bahsedilmiş. Bu konuda ayrıca yazılmış olan ve bizim de yine ileride çevirisini yapacağımız “Wilderness Medical Society, Hipoterminin Hastane Dışında Değerlendirilmesi ve Tedavisi” isimli kılavuza gönderme yapılmış.

Öneri: Hipotermiden şüphelenilmeli ve tedavi edilmeli (ÖD: 1C).

• Kardiyopulmoner Resüsitasyon ve Havayolunun Güvene Alınması

Boğulmanın patofizyolojisinde hipokseminin rolünün büyüklüğü nedeniyle boğulan hastalarda resüsitasyonun ilk olarak patent bir havayolu sağlanması ve oksijenizasyon üzerine odaklanması gerektiği vurgulanmış. Yalnızca göğüs kompresyonunun ön planda olduğu güncel KPR önerilerinin boğulan hastalarda az ya da hiç yarar sağlamadığından bahsedilmiş. Eğer resüsitasyon başında hava yolunun sağlanması ertelenirse nörolojik sağkalımın kötü etkileneceği belirtilmiş.

Öneri: Resüsitasyonun başında havayolu açıklığının sağlanması ve oksijenizasyon öncelikli olmalıdır. Kardiyak arrest olan hastada, geleneksel ABC modeline uygun şekilde göğüs kompresyonuna ek olarak pozitif basınçlı ventilasyon sağlanmalıdır. Eğer ileri hava yolu sağlanmış ise her 6-8 saniyede bir aralıklı nefes verilmeli ve göğüs kompresyonu devamlı olmalıdır. Hiçbir eğitimi olmayan kurtarıcılar için ise hiçbir müdahalede bulunmamaktansa yalnızca göğüs kompresyonu yapmak tercih edilebilir (ÖD: 1C).

Öneri: Boğulan bir hastaya resüsitasyon yapılırken, en kısa sürede mümkün olan en yüksek konsantrasyonda oksijen başlanmalıdır. Solunumsal disrtresi olan veya arrest hastalarda pasif ventilasyon yerine pozitif basınçlı ventilasyon tercih edilmelidir. Tercih edilen herhangi bir yönemin yeterli oksijenizasyonu sağlayamadığı durumda ağızdan ağıza solunuma veya balon valf maske yönemine geçilmesi gerekir (ÖD: 1C).

Öneri: Boğulan hastalarda ventriküler fibrilasyon nadiren görüldüğü için otomatik eksternal defibrilatör (OED) bulma çabası, hastanın havayolu açıklığını ve oksijenizasyonunu sağlamanın önüne geçmemelidir. Eğer mevcut ise OED ıslak ortamlarda kullanılabilir, bu konuda bir kontraendikasyon yoktur (ÖD: 1A).

Öneri: Ventilasyon zamanını geciktirme ihtimali nedeniyle boğulan hastalarda Heimlich manevrası yapılması önerilmemektedir (ÖD: 1B).

• Servikal İmmobilizasyon Önlemleri

Kılavuz bariz travma bulgusu veya yüksekten suya atlama hikayesi olmayan boğulma vakalarında serikal yaralanma insidansının %0.5 – 5 civarında olduğunu vurguladıktan sonra kurtarıcıların servikal immobilizasyon çabasının ventilasyonun önüne geçme riskine değinmiş.

Öneri: Fokal nörolojik defisit gibi spinal travma belirtisi olan hastalar, yüksek riskli aktiviteler sonrasında yaşanan bilinç kaybı gibi durumlarda spinal yaralanma ihtimali mevcuttur. Bu hastaların müdahalesi WMS Spinal Koruma Kılavuzuna göre yapılmalıdır (ÖD:1C).

Boğulan Hastaya Hastane Şartlarında Müdahale

• Oksijenizasyon/Ventilasyon

Kılavuz boğulan hastalarda hastane içi mekanik ventilasyon stratejileri hakkında yeterli literatür bilgisi olmadığını belirtmiş. Günümüz pratiğinin, boğulma sonrasındaki akciğer hasarındaki benzerlik nedeniyle ARDS ile benzerlik göstermesi gerektiğini vurgulamış. 

Mekanik ventilasyona 6-8 ml/kg’lık bir tidal volüm ile başlanarak plato basıncı 30mmHg altında tutmak için tidal volüm ve solunum sayısını artırılması gerektiğini ve PaO2’yi 55-80 arasında tutmak için de PEEP ve FiO2’yi artırmak gerektiğini belirtmiş.

Öneri: Boulan hastada mekanik ventilasyon için ARDS protokolü takip edilmelidir (ÖD: 1C).

Öneri: Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon, hafif-orta solunum sıkıntısı yaşayan bilinci açık hastalarda kullanılabilir. Bilinç değişikliği ve kusmaya karşı dikkat edilmelidir (ÖD: 2C).

• Radyolojik Testler

Kılavuz, akciğer grafilerinin, boğulan hastaların arteriyel kan gazı, sonlanım veya taburculuklarını öngörmede faydalı olmadığını gösteren pek çok acil servis çalışmasının varlığına işaret ederek acil servise gelişinde normal bir görüntülemeye sahip olan hastaların yine de kötüleşebileceğini belirtmiş.

Öneri: Başvuru anında çekilen direk grafi, boğulan hastanın arteriyel kan gazı değerlerini veya sonlanımını öngörmekten ziyade seri çekilen grafilerdeki değişikliği takip etmek açısından faydalı olabilir. Bilinci açık hastada rutin santral görüntüleme önerilmemektedir (1C).

• Labaratuvar Testleri

Öneri: Boğulan hastada rutin tam kan sayımı veya elektrolit ölçümü önerilmemektedir. Resüsitasyon çabalarını yönlendirmesi açısından hipoksemi bulgusu olan veya solunumsal distesi olan hastalarda arter kan gazı takibi endike olabilir. Bilinç kaybı nedeninin boğulma olduğu net olarak bilinmeyen hastalarda, diğer bilinç durum bozukluu nedenlerine yönelik labaratuvar testleri yapılabilir (ÖD: 1C). 

Diğer Tedavi Başlıkarı

• Antibiyotikler

Kılavuz, aspire edilen suda pnömoniye neden olabilecek mikroorganizmaların varlığına rağmen, literatürün boğulan hastalara ampirik antibiyotik başlanmasının yararını göstermediğini belirtmiş. Aspire edilen sıvının akciğer görüntülemesinde infiltrasyon benzeri göörünüme yol açması ve hipokseminin de lökositoza neden olması nedeniyle pnömoni ayırıcı tanısının zorlaştığına dikkat çekmiş ve antibiyotik başlanması kararının ilk resüsitasyondan sonra alınan balgam veya trakeal aspirat kültürüne göre verilmesi gerektiğini vurgulamış. Yaban veya çetin şartlarda bu imkanlar olmadığı için bu durumda ateş, öksürük, balgam, anormal akciğer sesleri gibi klinik bulgulara göre antibiyoterapi başlamak gerektiğini belirtmiş (ÖD: 1A).

• Kortikosteroidler

Öneri: Sınırlı verinin olması nedeniyle boğulan hastada kortikosteroidlerin rutin kullanımı önerilmemektedir (1C). 

• Terapötik Hipotermi

Öneri: Terapötik hipoterminin boğulan hastalarda kullanılması veya kullanılmaması ile ilgili yeterli veri yoktur (ÖD: 2C).

Öneri: Hasta acil serviste 4-6 saat takip edildikten sonra klinik kötüleşme görülmediyse, bilinci açık ve solunumu normal hastalar acil servisten taburcu edilebilir (ÖD: 2C).

Hastaların Tahliyesi

• Tahliye Kararı

Kılavuz boğulma tehlikesi geçirmiş bir hastanın fizik muayene bulgularına ve semptomlarına göre tahliye kararı verilebileceğini belirtmiş ve hafif öksürük haricinde bir semptomu ve anormal akciğer sesleri olmayan hastalarda mortalitenin %0 olduğunu bildiren 42.000 hastalık bir retrospektif çalışmaya atıf yapmış. 

Öneri: Anormal akciğer sesleri mevcut, ciddi öksürüğü, köpüklü balgamı olan, bilinç durumu bozulmuş veya hipotansif hastalar, tahiyenin yararı potansiyel riskinden yüksek ise acilen tıbbi müdahale görebileceği bir merkeze nakli gerekmektedir (ÖD: 1C). 

Öneri: Asemptomatik (hafif öksürük de buna dahil) ve normal akciğer oksültasyonu olan hastalarda tahliye gerekli değildir. Bu hastaları 4-6 saat boyunca semptom gelişmesi veya klinik kötüleşmesi açısından izleyecek bir kişi olması idealdir (ÖD: 1C).

Öneri: Eğer tahliye çok zorsa veya bütün keşif gezisini tehlikeye atacaksa, bilinci açık ve hafif semptomu olan hastalar 4-6 saat boyunca takip edilmeli ve herhangi bir dekompansasyon durumunda acilen tahliye edilmelidirler (ÖD: 1C).

Öneri: Eğer kötüleşen hafif semptomlu hastanın tahliye süreci başlatıldı ancak hasta 4-6 saat boyunca tekrar asemptomatik hale geldi ise tahliye iptal edilebilir (ÖD: 1C).

Resüsitasyonun Sonlandırılması

Öneri: 6℃ ve üzeri sıcaklıkta 30 dakikadan fazla boğulma hikayesi olan veya  6℃’nin altında 90 dakikadan uzun boğulma hikayesi olan hastaların resüsitasyonu, 25 dakikalık sürekli KPR sonrasında cevap alınamıyorsa sonlandırılabilir (ÖD: 1C).

Öneri: Eğer arama kurtarma faaliyetinin bir aşamasında, ekibin güvenliği riske giriyorsa arama kurtarma faaliyeti sonlandırılabilir (ÖD: 1C).

Diğer Öneriler

Öneri: Su içinde veya etrafındaki bir aktiviteye katılacak herkesin yüzme biliyor ve en azından 25 metre kadar yüzebilme kapasitesinin olması gerekir (ÖD: 2C).

Öneri: Yüzmeden önce alkol veya herhangi bir uyuşturucu madde kullanılmamalıdır (ÖD: 1C).

• Soğuk Suya Düşüldüğünde Yapılması Gerekenler

Öneri: Soğuk suya düşüldüğünde ilk yapılması gereken potansiyel tehlikelerden (yangın, batan araç, büyük dalgalar, kayalar) uzaklaşmaktır. Sonrasında sakin kalıp derin ve yavaş nefes alıp vermeye odaklanmak gereklidir (ÖD: 2C).

Öneri: Sonrasında elinizdeki kaynakları, yerinizi, fiziksel kapasitenizi ve kurtarılma seçeneklerini gözden geçirmek gereklidir, bir yere doğru yüzmenin gerekli olup olmadığına karar verilmelidir (ÖD: 2C).

Öneri: Eğer yüzmeye karar verildiyse, soğuk ve stres nedeniyle fziksel kapasite azalmadan evvel mümkün olan en kısa sürede yüzmeye başlanmalıdır (ÖD: 2C).

Öneri: Eğer kurtarma beklenecekse, vücudun mümkün olduğunca büyük bir kısmını sudan çıkarmak önerilir. Eğer kişiyi dibe çekmiyorsa, kıyafetler çıkarılmamalıdır. Eğer kişi suya batmış ve üerinde can yeleği varsa, ısı kaybını engelleyecek şekilde su içinde cenin pozisyonunu alması gereklidir. Eğer birden fazla kişi varsa “huddle” pozisyonunda beklemek gereklidir (ÖD: 2C) (Şekil 1).

Öneri: Eğer kurtarmanın uzun sürede gelmesi bekleniyorsa, hayatta kalma şansını artırmak için yüzen bir cisime tutunmak ve hatta üzerine çıkmak gereklidir (ÖD: 2C).

Kaynaklar:

1.  Schmidt AC,  Sempsrott JR, Hawkins SC, Arastu AS, Cushing TA, Auerbach PS. Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Treatment and Prevention of Drowning: 2019 Update. Wilderness Environ Med . 2019 Dec;30(4S):S70-S86. doi: 10.1016/j.wem.2019.06.007.

2.  Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, Addrizzo-Harris D, Hylek EM, Phillips B, Raskob G, Lewis SZ, Schünemann H. Grading strength of recommendations and quality of evidence in clinical guidelines: report from an american college of chest physicians task force. Chest. 2006 Jan;129(1):174-81.