Merhaba

Bu yazımızda 2020 AHA Kardiyopulmoner Resusitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım Kılavuzu^​1​nun neonatal resüsitasyonu bölümünü özetlemeye çalışacağız. Aslında 2015 kılavuzu ile karşılaştırıldığında neonatal resüsitasyonunda belirgin bir farklılık olmamakla beraber bu kılavuzda özellikle pozitif basınçlı ventilasyonun (PPV) öneminin vurgulandığı söylenebilir.

İyi okumalar.

Neonatal Resüsitasyonda Akılda Kalması Gereken 10 Mesaj

1. Yenidoğan resüsitasyonu, bunun için eğitim almış birey ve takımların hazırlığını gerektirir.
2. Çoğu infant doğum sonrası acil kord klemplemesi veya resüsitasyon gerektirmez. Doğum sonrası anne ile cilt cilde temas sağlanarak monitörize edilebilir ve değerlendirilebilir.
3. Doğum sonrası destek gereken infantlarda öncelik inflasyon (yenidoğanın sıvı dolu akciğerlerine kurtarıcı soluk ile hava verilmesi) ve ventilasyondur.
4. Kalp atış hızında artış, efektif ventilasyonun göstergesidir ve resüsitasyona verilen en önemli cevaptır.
5. Oksijen tedavisinin yönlendirilmesinde ve oksijen saturasyon hedeflerini belirlemede pulse oksimetre kullanılır.
6. Uygun ventilasyon desteğine rağmen (tercihen endotrakeal entubasyon dahil) kalp atış hızında yetersiz artış durumunda göğüs basısı uygulanır.
7. Göğüs basısına ve ilaçlara kalp atış hızı yanıtı, elektrokardiyografik olarak monitörize edilmelidir.
8. Göğüs basısına yetersiz yanıt olması halinde epinefrin (tercihen intravenöz yoldan) uygulanabilir.
9. Öykü veya muayene ile kan kaybı düşünülen ve epinefrine yanıt alınamayan yenidoğanda volum replasmanı gerekebilir.
10. Tüm resüsitasyon basamakları uygun şekilde tamamlandığında, 20 dakika sonra hala kalp hızı artış yanıtı alınamadıysa resüsitasyon planlaması aile ve takım ile tartışılmalıdır.

Giriş

• Yaklaşık olarak %10 yenidoğan doğum sonrası soluk alıp vermede yardıma ihtiyaç duyar ve yaklaşık %1 infant ileri resüsitasyon gerektirir.
• Yenidoğan resüsitasyonu, sıvı dolu bir ortamdan hava dolu bir ortama geçiş yapan yeni doğmuş infantın, geçişinde yavaşlama ya da bozulma olması durumunda, mortalite ve morbiditeyi azaltır. Normal soluyan sağlıklı bebekler bile uygun kord müdahalesi ve termal koruma ile anneyle cilt cilde temas aracılığıyla normal geçişin hızlandırılmasından fayda görür.
• 2015 Neonatal Resüsitasyon algoritması 2020 güncellemesinde de geçerlidir.

Resüsitasyon İhtiyacını Öngörme

• Her doğumda yenidoğanın bakımından sorumlu, yenidoğan resüsitasyonunun temel basamaklarını uygulayabilen ve PPV konusunda eğitimli en az 1 kişi olmalıdır (1/B-NR).
  • Resüsitasyon ihtiyacı öngörülmeyen doğumlarda, soluk almayan infantın resüsitasyonunda gecikme olması mortaliteyi arttırmaktadır.
• Her doğumdan önce standardize risk faktörleri araştırılarak perinatal risk belirlenmeli ve buna uygun kalifiye ekip oluşturulmalıdır (1/B-NR).
• Her doğumdan önce resüsitasyon için gerekli ekipmanların standardize ekipman listeleri ile kullanılabilir durumda olup olmadıkları kontrol edilmelidir (1/C-LD).
• Yüksek riskli olduğu öngörülen doğumların öncesinde resüsitasyon ekibi bilgilendirilmeli, potansiyel müdahaleler belirlenmeli ve resüsitasyon için görev paylaşımı yapılmalıdır (1/C-LD).

Umblikal Kord Yönetimi

• Resüsitasyon gerektirmeyen preterm infantlar için kord klemplemesinin 30 sn.den uzun süre ertelenmesi uygundur (2a/B-R).
• Resüsitasyon gerektirmeyen term infantlar için kord klemplemesinin 30 sn.den uzun süre ertelenmesi uygun olabilir (2b/C-LD).
  • Ertelenmiş kord klemplemesi, doğum sonrası daha yüksek hematokrit ve demir düzeyleri ile ilişkilidir; kan basıncı desteği ve transfüzyon ihtiyacını azaltır.
• Resüsitasyon gerektiren term ve preterm bebeklerin kord klemplemesinin erken veya ertelenmiş şekilde yapılmasının önerilmesi için yeterli kanıt bulunmamaktadır (2b/C-EO)
  • Plasental transfüzyonun gerçekleşmeyeceği maternal kanama veya hemodinamik instabilite, plasental abrupsiyon veya plasenta previa gibi durumlarda erken kord klemplemesi düşünülebilir.
  • Erken veya ertelenmiş kord klemplemesinin maternal zararı gösterilmemiştir.
• 28 haftadan erken doğan infantlar için kord sağma önerilmemektedir (3/B-R)
  • Kord sağma işlemi ertelenmiş kord klemplemesine bir alternatif olarak araştırılmıştır. Fakat beyin hasarı ile ilişkili olabileceği için 28 haftadan küçük bebeklerde uygulanmamalıdır.

İlk Müdahale

Doğumda Vücut Sıcaklığı

• Doğum sonrası vücut sıcaklığ rutin olarak ölçülmeli ve kaydedilmelidir (1/B-NR).
• Yeni doğmuş bebeklerin vücut sıcaklığı 36,5°C ile 37,5°C arasında tutulmalıdır (1/C-EO).
• Kötü sonlanım riskini arttırdığı için hipotermi (<36°C) önlenmelidir (1B-NR).
  • Özellikle artmış hipotermi riski sebebiyle ileri preterm (<33 hafta) ve çok düşük doğum ağırlıklı (<1500 g) bebeklerde hipoterminin önlenmesi önemlidir.
• Kötü sonlanım riskini arttırdığı için hipertermi (>38°C) önlenmelidir (2aB-NR).

Yeni Doğmuş İnfantta Vücut Sıcaklığı Yönetimi

• Resüsitasyon gerektirmeyen sağlıklı yenidoğanı anne ile cilt cilde temas edeceği şekilde yerleştirmek emzirme, sıcaklık kontrolü ve kan şekeri dengesi üzerinde etkilidir (2a/B-R).
• Endotrakeal entubasyon, göğüs basısı ve intravenöz yol açma gibi tüm resüsitasyon prosedürlerini sıcakılık kontrol müdahaleleri ile birlikte yapmak uygundur (2a/C-LD).
• Radyant ısıtıcılar, plastik torba ve sarma örtüleri (başlık dahil), oda sıcaklığının arttırılması ve solutulan havanın ısıtılmış nemlendirilmiş olması preterm bebeklerde hipoterminin önlenmesinde etkilidir (2a/B-R)
• Ekzotermik örtüler preterm bebeklerde hipoterminin önlenmesinde etkili olabilir (2b/B-R).
  • Ekzotermik örtülerin, lokal ısı yaralanmalarına ve hipertermiye sebep olabildiği bildirilmiştir.
• Isıtma stratejilerinin farklı kombinasyonlarının kullanılması preterm bebeklerde hipoterminin önlenmesinde faydalı olabilir (2b/B-NR).
• Kaynakların sınırlı olduğu durumlarda hipotermiyi önlemek için yeni doğmuş bebeği boyun hizasına kadar temiz bir plastik torbaya koyup sarmak uygun olabilir (2b/C-LD).

Havayolunun Temizlenmesi ve Taktil Uyarı

Soluk alıp vermesi iyi olan ve/veya ağlayan bebeklerin, amniyotik sıvı mekonyum boyalı olsa da,rutin olarak taktil uyarıya veya aspirasyona ihtiyacı yoktur; anne ile cilt cilde teması sağlanmalıdır.

• Rutin olarak oral, nazal, orofarengeal veya endotrakeal aspirasyon önerilmemektedir (3/C-LD).
  • Gereksiz aspirasyondan kaçınmak, havayolu aspirasyonu sonucu olarak oluşan bradikardiden korunmayı sağlar.
• İnefektif solunum eforu görülen bebeklerde taktil uyarı uygulanabilir (2a/B-NR).
  • Taktil uyarı; infantı kurulama, sırtını ve ayak tabanını sıvazlama şeklinde olmalıdır.
  • Preterm bebeklerde PPV sırasında veya sonrasında tekrarlayan taktil uyarı faydalı olabilir, fakat daha çok çalışmaya ihtiyaç vardır.
• PPV gerektiğinde ve havayolu obstrüksiyonu düşünüldüğünde aspirasyon düşünülebilir (2b/C-EO).
  • İlk değerlendirmede görülebilir havayolu obstrüksiyonu varsa ağız ve burun aspirasyonu uygulanabilir.
  • PPV sırasında havayolu obstruksiyonu bulgusu mevcutsa aspirasyon uygulanabilir.
• Mekonyum boyalı amniyotik sıvı (MBAS) ile doğan, aktif olmayan yenidoğanın PPV’si sırasında havayolu obstrüksiyonu bulgusu varsa entubasyon ve trakeal aspirasyon faydalı olabilir (2a/C-EO).
• MBAS ile doğan, aktif olmayan yenidoğanın (apne veya inefektif solunum eforu ile presente olan) rutin trakeal aspirasyonu ve/veya laringoskopisi önerilmez (3/C-LD).
  • MBAS ile doğan bebeklerde direkt laringoskopi ve endotrakeal aspirasyon rutin olarak gerekmez. PPV uygulanırken havayolu obstrüksiyonu bulgusu varsa faydalı olabilir.

Kalp Atış Hızının Değerlendirilmesi

Yenidoğanın kalp atış hızı, doğum sonrası, spontan solunum eforunun yeterliliğinin değerlendirilmesi, müdahale gereksinimi ve müdahalelere cevabın değerlendirilmesinde kullanılır. Ek olarak, göğüs basısına başlanan yenidoğanın hızlı, doğru ve sürekli kalp hızı değerlendirmesi gereklidir. Bu sebeple neonatal resisütasyonu sırasında kalp atış hızı değerlendirmesinin hızlı ve güvenilir bir yönteminin tanımlanması çok önemlidir.

• Term ve preterm yenidoğanlarda resüsitasyon boyunca kalp hızının hızlı ve doğru ölçümünde elektrokardiyografi (EKG) kullanılması uygun olabilir (2b/C-LD).
  • Prekordiyal oskültasyon, kalp hızının fizik muayene sırasında değerlendirmesinde önerilen yöntemdir.
  • Pulse oksimetre ve EKG, resüsitasyon ihtiyacı durumunda devamlı kalp hızı değerlendirmesi için önemli araçlardır. EKG’ye kıyasla pulse oksimetreler kalp hızını algılamada daha yavaştır ve doğum sonrası ilk dakikalarda yanılma ihtimali daha fazladır. Kalp hızının tespiti için EKG kullanmak, oksijen saturasyonunun tespiti veya oksijen tedavisinin planlanması için gereken pulse oksimetrenin yerini alamaz.
• Göğüs basısı sırasında hızlı ve doğru kalp hızı değerlendirmesi için EKG kullanılmalıdır (1/C-EO)
  • EKG’de kalp hızı >60/dk olduğunda nabız palpasyonu ve/veya oskültasyonu ile nabızsız elektriksel aktivite dışlanır.

Doğum Sonrası Ventilasyon Desteği

Yenidoğan 30-60 sn içinde spontan solumalıdır. Taktil stimulasyon dahil ilk müdahaleler sonrasında  60 sn içinde solumayan veya bradikardik (kalp hızı <100/dk) olan yenidoğanlara 40-60/dk hızında PPV uygulanmalıdır. Yenidoğanın resüsitasyon basamakları pediyatrik ve yetişkin resüsitasyon algoritamalarından farklıdır. Hayvan çalışmalarına göre, yenidoğanda kardiyak arrestten önce primer apne sekonder apneye ilerler ve solunum aktivitesi durur. Boğulan erişkinlerde ise kardiyak ve solunumsal arrest aynı anda olur. Bu sebeple yenidoğan resüsitasyonu göğüs basısı ile değil PPV ile başlar. Ventilasyon desteğinde gecikme mortalite riskini arttırır.

• Uygun ilk müdahalelere (taktil uyarı dahil) rağmen 60 sn sonra iç çekme şeklinde soluyan, apneik olan veya bradikardik (kalp hızı <100/dk) olan yenidoğanlara gecikmeden PPV başlanmalıdır (1/B-NR).
• PPV ihtiyacı olan yenidoğanda akciğer inflasyonunu sağlamak ve kalp hızını arttırmak için zirve inflasyon basıncı (PIP) kullanılmalıdır. Genellikle 20-25 cm H2O PIP ile inflasyon sağlanabilir. Nadiren daha yüksek basınçlar gerekebilir (2a/C-LD).
• PPV ihtiyacı olan yenidoğanlarda pozitif ekspiryum sonu basıncı (PEEP) uygulanması faydalı olabilir (2b/C-LD).
  • Hasta veya preterm infantların akciğerleri immaturite ve surfaktan eksikliği sebepleriyle kollabe olma eğilimindedir. PEEP, ekspiryumda düşük basınçta inflasyon sağlar.
  • PEEP ile ilgili insan çalışmaları kısıtlı olduğundan optimal PEEP belirlenmemiştir fakat insan çalışmalarında kullanılan PEEP düzeyi 5 cm H2O’dur.
• Aşırı yüksek PIP uygulanması zararlı olabilir (3/C-LD).
• Dakikada 40-60 inflasyon hızında PPV uygulanması uygundur (2a/C-EO).
• Term ve preterm yenidoğanda <1 sn inspiratuar zaman ile PPV uygulanması uygundur (2a/C-LD).
• Preterm yenidoğanda rutin devamlı inflasyon uygulanması zararlı olabilir (3/B-R).
  • 1 saniyeden uzun inflasyonun faydalarını gösteren çalışmalar olmakla beraber 10 saniyeden uzun, devamlı inflasyon preterm yenidoğanlarda zararlı olabilir. 1 sn ile 10 sn arasındaki inflasyonun fayda veya zararı kesin değildir.
• Doğumdan sonra solunum desteği ihtiyacı olan fakat spontan soluyan preterm infantlarda entubasyon yerine sürekli pozitif havayolu basıncı (CPAP) uygulaması uygundur (2a/A).
  • CPAP, infantların akciğerlerinin açık kalmasına yardımcı olur. İleri preterm infantlarda, endotrakeal ventilasyonla karşılaştırıldığında bronkoplumoner displazi riskini azaltır.

Oksijen Uygulaması

• Doğumda solunumsal destek ihtiyacı olan term ve geç preterm (>35 hafta) yenidoğanlarda %21 oksijen uygulaması uygundur (2a/B-R).
• Doğumda solunumsal destek ihtiyacı olan preterm (<35 hafta) yenidoğanlarda %21-30 oksijen ile başlanması ve pulse oksimetreye gore oksijenin titre edilmesi uygundur (2b/C-LD).
• Doğumda solunumsal destek ihtiyacı olan term ve geç preterm (>35 hafta) yenidoğanlarda %100 oksijen artmış mortalite ile ilişkili olduğundan uygulanmamalıdır (3/B-R).

Göğüs Basısı

• Doğumdan sonra en az 30 sn uygun ventilasyona rağmen kalp hızı 60/dk’nn altında seyrediyorsa göğüs basısına başlanmalıdır (2a/C-EO).
• Göğüs basısı sırasında ventilasyon için kullanılan %100 oksijen ile %21 oksijen veya diğer oksijen konsantrasyonlarının faydaları arasındaki fark kesin değildir. Göğüs basısı sırasında daha yüksek oksijen konsantrasyonları kullanmak uygun olabilir (2b/C-EO).
• Göğüs basısı yapılırken her 3 basıya 1 inflasyon uygulaması (3:1 oranı) uygundur (2b/C-EO).
  • Göğüs basısı yapılırken 3:1 oranı korunarak dakikada 30 inflasyon ve 90 bası uygulanmalıdır.
• Göğüs basısı uygulanırken 2 parmak tekniği yerine 2 başparmak tekniği tercih edilmelidir. 2 başparmak tekniği daha iyi kan basıncı sağlar ve uygulayıcı için daha az yorucudur (2b/C-LD).

İntravasküler Girişim

• Vasküler girişim gerektiğinde umblikal ven kullanılması önerilir (1/C-EO).
• İntravnöz girişim mümkün olmadığında intraosseöz yol kullanılabilir (2b/C-EO).

Neonatal Resüsitasyonda İlaçlar (Epinefrin)

• Optimal ventilasyon ve göğüs basısına rağmen kalp atış hızı 60/dk ve üstüne çıkmadıysa intravasküler epinefrin (0,01-0,03 mg/kg) uygulanması uygundur (2b/C-LD).
• Vasküler yol sağlanırken daha yüksek dozlarda (0,05-0,1 mg/kg) epinefrin endotrakeal olarak uygulanabilir (2b/C-LD).
• Vasküler yol açılmadan endotrakeal epinefrin uygulandıysa ve yanıt yetersiz ise, arada geçen süreye bakılmaksızın, vasküler yol açıldığı anda intravasküler doz uygulanabilir (2b/C-LD).
• Kalp atış hızı 60/dk’nın altındaysa her 3-5 dk.da bir epinefrin, tercihen intravasküler olarak, uygulanabilir (2b/C-LD).

Volüm Replasmanı

• Ventilasyon, göğüs basısı ve epinefrine rağmen bradikardik (<60/dk) seyreden, öykü ve fizik muayene ile hipovolemiden şüphelenilen yenidoğanlarda volüm genişleticiler uygulanabilir (2b/C-EO).
  • Soluk görünüm, zayıf nabız ve persistan bradikardi kan kaybı düşündüren bulgulardır.
• Volüm genişletici olarak normal salin (%0,9 sodyum klorid) veya 10-20 ml/kg kan kullanılabilir (2b/C-EO).

Resüsitasyon Sonrası Bakım

• ≥36 haftalık doğan infantlarda orta ve ciddi hipoksik ensefalopati (HIE) varlığında belirlenen protokollere uygun olarak terapötik hipotermi uygulaması önerilir (1/A).
  • <36 haftalık HIE gelişen infantlarda terapötik hipoterminin etkisi net değildir.
• Uzamış PPV alan veya ileri resüsitasyon (entubasyon, göğüs basısı veya epinefrin) uygulanan infantların yakın monitörizasyonun sağlanabildiği ortamda kalması veya monitörize olabileceği ortama transfer edilmesi gerekir (1/C-EO).
• İleri resüsitasyondan sonra uygun olduğunda glukoz düzeyi ölçülmeli ve gerekiyorsa tedavi edilmelidir (1/C-LD).
• Resüsitasyon sonrası istem dışı hipotermik (<36°C) seyreden infantlar hızlı (0,5°C/saat) veya yavaş (<0,5°C/saat) şekilde yeniden ısıtılmalıdır (2b/C-LD).

Resüsitasyonu Devam Ettirme ve Bitirme

• Resüsitasyona başlamama ve resüsitasyon sırasında veya sonrasında hayatta tutan tedavileri sonlandırma etik olarak eşit kabul edilmelidir (1/C-EO).
• Resüsitasyonun tüm basamakları uygulandıktan sonra kalp atışı yoksa resüsitasyonun sonlandırılması aile ve takımla tartışılmalıdır. Bunun için doğumdan sonra 20 dk makul bir süredir (1/C-LD).
• Doğum, yaşamla bağdaşan sürenin alt sınırındaysa veya erken ölüm veya ciddi morbiditeye sebep olacak bir durum mevcutsa, uzman konsültasyonu ve ailenin de kararıyla resüsitasyona başlamama veya resüsitasyonu kısıtlama düşünülebilir (2a/C-EO).

Kaynak