Gebe travma hastaları, hem anne hem de fetüsün bu travmadan etkilenmesi ve hekimin aynı anda 2 travma hastasıyla karşı karşıya kalması açısından oldukça zor bir durumdur. Bu hastaların yönetimi için gebeliğe özgü anatomik ve fizyolojik değişimleri, radyasyon dozunun ve verilecek ilacın teratojenitesinin ve Rh immünizasyon gereksinimi gibi gebeliğe özgü durumların iyi bilinmesi gereklidir. Bu yazımızda, Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada dergisinde Haziran ayında yayınlanan gebe travma hastalarının yönetimine ilişkin kılavuzu özetlemeye çalışacağız. Kılavuzun orijinal haline buradan ulaşabilirsiniz.

Primer Değerlendirme

Gebe hastalar, gebe olmayanlara göre çok daha sık havayolu problemi yaşarlar. Kilo alımı, mukozal ödem, fonksiyonel redizüel kapasitede azalma, solunum sistemi esnekliğinde azalma, artmış havayolu direnci ve artmış oksijen ihtiyacı havayolu açıklığını sağlama ve güvenli ventilasyon açısından riskler oluşturmaktadır. Havayolu sorunu yaşayan hastalarda erken entübasyon düşünülmelidir. Entübasyon, normal hastalara göre 8 kat daha zordur.

1. Üreme çağındaki ciddi travması olan her kadın gebelik testi ya da ultrason (USG) ile aksi ispat edilene kadar gebe olarak kabul edilmelidir. (III, C)
2. Bilinci tam ya da yarı kapalı travma hastasına, gastrik asit aspirasyonunu önlemek için nazogastrik sonda takılmalıdır. (III, C)
3. Fetal oksijenizasyonu sağlamak için oksijen saturasyonu >%95 olacak şekilde O₂ (II-1, B)
4. Gebe travma hastalarında tüp torakostomi gerekli olduğu hallerde, toraks tüpü normalin 1-2 kot üstüne takılmalıdır. (III, C)
5. Ciddi yaralanması olan gebe travma hastasına 2 geniş damar yolu (14-16 gauge) açılmalıdır. (III, C)
6. Uteroplasental kan akımını azaltmasından dolayı, gebe hastalarda vazopressörler sadece sıvıya dirençli hipotansiyon durumlarında kullanılmalıdır. (II-3, B)
7. Gebeliğin ortasından itibaren, gebe travma hastalarında vena kava inferiora basıncı azaltarak venöz dönüşü ve kardiyak outputu artırmak için uterusu elle manuel yer değiştirmek ya da hastayı sol yana yatırmak gereklidir. Sol yana yatrımalarda spinal kord güvenliğine dikkat edilmelidir. (II-1, B)
8. Kan transfüzyonu gereken gebe hastalara, Rh^– annelere Rh uyumsuzluğunu önlemek için cross-match uyumlu kan gelene kadar 0 Rh^– kan verilmelidir. (I, A)
9. Abdominal askeri anti-şok kıyafetler plesental kan akımını azaltacağından dolayı gebe travma hastalarında kullanılmamalıdır. (II-3, B)

Sağlık Tesisine Transfer

10. ≥23 hafta  gebe travma hastaları, hayatı ya da ekstremiteyi tehdit eden yaralanma yoksa direkt doğum ünitelerine götürülebilir, ancak <23 gestasyonel yaş gebelerin acil serviste görülmeleri önerilmektedir. Majör travma durumlarında ise gestasyonel yaşa bakılmaksızın her hasta acil servise götürülmelidir. (III-B)

11. Travmanın şiddeti ya da gebelik yaşının tam saptanamadığı durumlarda hastalar acil serviste değerlendirilmelidir. (III-C)

Gebe Travma Hastasının Acil Serviste Değerlendirilmesi

Gebe travma hastasının acil serviste değerlendirilmesi; acil tıp uzmanı, kadın hastalıkları ve doğum uzmanı yeni doğan uzmanı ve bu konuda eğitimli hemşirenin ekip çalışmasıyla yapılmalıdır. Gebe travma hastası, normal bir travma hastası gibi Advanced Trauma Life Support (ATLS) önerilerine göre çok iyi bir şekilde değerlendirilmeli ve anamnez, fizik muayene, laboratuvar tetkikleri, görüntüleme yöntemleri ve gerekli hallerde invaziv girişimler eksiksiz olarak uygulanmalıdır. Gestasyonel yaşı ≥23 hafta olan gebelerde ek olarak fetal değerlendirme yapılmalı ve ablasyo plesenta gibi gebeliğe özgü komplikasyonlar da araştırılmalıdır.

Gebe hastaları değerlendirirken kalp hızının normal insanlara göre %15 arttığını unutmamak gerekir. Gebelerde artan kan volümü nedeniyle hipovolemik şokun tipik bulguları olan taşikardi ve hipotansiyon geç görülebilir. Gebe travma hastalarında periton irritasyon bulguları daha az güvenlidir. Abdominal yaralanma şüphesi varlığından ileri araştırma gereklidir.

12. Gebe majör travma hastalarında annenin değerlendirilmesi, stabilizasyonu ve bakımı önceliklidir. Anne stabilize edildikten sonra gestasyonel yaş ≥23 hafta ise fetal kalp hızı oskültasyonu ve monitörizasyonu obstetri konsultasyonu ile değerlendirilmelidir. Atipik ve anormal fetal kalp hızı, fetal hipoksemik injury ya da ölüm göstergesi olması yanı sıra kanamaya bağlı maternal hipovoleminin de ilk bulgusu olabilir. (II-3, B)

13. ≥23 hafta gebe travma hastalarında uterin kontraksiyonlar, ablasyo plesenta ya da uterin ruptür şüphesi varlığında acil obstetri konsültasyonu gereklidir. (II-3, B)

14. Vajinal muayene servikal dilatasyon, açıklık, fetal yerleşimi değerlendirmek için yapılmalıdır. ≥23 hafta travması olan gebelerde vajinal kanama varlığında spekulum ya da digital vajinal muayene, USG ile plesenta previa dışlanana kadar ertelenmelidir. (III, C)

Radyografik Değerlendirme

Klinisyenler gebe travma hastalarında fetal radyasyon endişesi nedeniyle görüntülemeden sıklıkla kaçınmaktadırlar. Ailenin anksiyetesi hekim üzerindeki baskıyı artırmaktadır. İyonize radyasyonun en teratojenik olduğu dönem, fetal organogenezis (5-10 hafta) dönemidir ve bu periyodda düşük riskinde artış mevcuttur. 10 haftadan sonra, santral sinir sistemi (SSS) üzerine teratojenik etki başlar. Tablo 2’de görüleceği gibi sıklıkla kullanılan görüntüleme yöntemlerinde fetüs çok az radyasyona maruz kalmaktadır. İyonize radyasyonun SSS üzerine teratojenik etkisi >5-10 raddan sonra başlar. Bu bilgiler göz önüne alındığında gerekli durumlarda radyolojik görüntüleme ertelenmemelidir.

Fetal radyasyonun karsinojenik etkisi ise tam bilinmemektedir. Bazı çalışmalar <8 hafta düşük doz radyasyon alımının dahi kanser riskini artırdığını belirtmektedir. Buna rağmen prenatal radyasyon maruziyetinde kanser riski çocukluk çağı ile benzer görünmektedir.

FAST, gebe travma hastalarında batın içi serbest sıvıyı saptamada faydalı bir yöntemdir. Batın içi serbest sıvıyı saptamadaki duyarlılığı normal hastalara benzer bulunmuştur.

15. Batın tomografisi dahil radyolojik görüntülemeler, fetal radyasyon endişesiyle geciktirilmemeli ya da iptal edilmemelidir. (II-2, B)

16. Gadolinyum içeren kontast maddelerin kullanımı, fetal radyasyon açısından daha risklidir. Bu nedenle anne yararına dikkatli kullanılmalıdır. (III, C)

17. Gebe travma hastalarında fibrinojen içeren koagulasyon testleri yapılmalıdır. (III, C)

18. FAST, batın içi kanamayı tespit etmede kullanılmalıdır. (II-3, B)

19. Abdominal tomografik incelemeler, kanama şüphesi olan hastalarda diagnostik peritoneal lavaj ya da açık lavajın yerine kullanılmalıdır. (III, C)

Fetal Değerlendirme

≥23 hafta gebeliklerde, anne stabilizasyonu sağlandıktan hemen sonra fetal değerlendirme başlamalıdır. Fetal değerlendirmedeki amaçlar;

• Hipoksemik fetal hasar ya da ölüme neden olabilecek uteroplasental yetmezlik ya da ablasyo plesentayı saptamak
• Gebeliğin travma ilişkili komplikasyonlarını saptamak (ablasyo plesenta, erken doğum, spontan membran rüptürü)
• Meternal-fetal kanama derecesini ve fetal anemiyi değerlendirmek
• Fetal yaralanmaları değerlendirmek
• Plesental akımın azalmasına neden olacak kompanse maternal hipovolemiyi saptamak

Fetal Kalp Hızı ve Uterin Aktivite Monitörizasyonu

Elektronik fetal monitörizasyon (EFM), fetüsün sağlığı, uterus aktivitesi ile ablasyo plesenta, fetal hipoksik hasar ya da ölüm gibi komplikasyonlar hakkında bilgi verir. Nadir görülen uterin kasılmalar, travma sonrası görülen en sık (%40) bulgudur. Hastaların %90’ında fetal sorun olmadan kendiliğinden geriler. Anormal EFM, obstetrik istenmeyen olayları göstermede çok güvenilir değildir (sensivite %62, spesifisite %49). Atipik fetal kalp hızı bulgularının varlığında ek tetkikler gereklidir. Buna karşın normal EFM ile normal fizik bulguların kombinasyonunun negatif prediktif değeri %100’dür.

EFM süresi ise hala tartışmalı bir konu olsa da çalışmalar değerlendirildiğinde, hastaların en az 4 saat EFM ile takip edilmesi gereklidir. Takip sonunda anormal bulgu saptanmayan hastalar taburcu edilebilir.

20. ≥23 hafta gebeliği olan tüm travma hastalarında en az 4 saat elektronik fetal monitörizasyon ile takip gereklidir. (II-3, B)

21. Uterin hassasiyet, ciddi karın ağrısı, vajinal kanama, anormal kalp hızı varlığı, dakikada >10 kasılma, membran ruptürü, yüksek riskli mekanizma (motosiklet veya yaya kazaları, yüksek hızlı araç kazaları) ve serum fibrinojen düzeyi <200 mg/dL saptanan hastaların ise 24 saat EFM gözlemi gereklidir.    (III, B)

Maternal-Fetal Kanama Değerlendirilmesi ve Rh Alloimmünizasyon Önlenmesi

Travmatik maternal-fetal hemoraji (MFH) gebe travmalarının %10-30’unda görülür. Çoğu MFH küçük miktarda ve subkliniktir. Anne kanında feüs kan hücrelerinin saptanması MFH düzeyini belirlemede yardımcı olur. Bu kanama Rh^– annelerde Rh alloimmunizasyonuna neden olur.

Rh antijeni 6. gestasyonel haftadan itibaren gelişir ve 0.001 mL fetal kan Rh^– annenin duyarlılaşmasına neden olur. Doğal olarak minör travmalardaki minör MFK dahi annelerin duyarlılaşmasına neden olur. Anti-D immunglobulin G 1 dozu (300 mg) 30 mL fetal kanın sensitizasyonuna karşı koruma sağlar.

22. Anti-D immunglobulin tüm Rh^– gebe travma hastalarına verilmelidir.(III, B)

23. Kleihauer-Betke testi ile kanamanın miktarı belirlenerek >30 mL kanamalarda ek doz anti-D immunglobulin yapılmalıdır. (III, B)

Ultrasonografi

24. Gestasyonel yaşı biinmeyen ve acil doğum gerekebilecek tüm hastalara acil obstetrik ultrasonografi (OUS) yapılmalıdır. (III, C)

25. ≥23 hafta gebeler, 4 saat EFM sorası taburculuk öncesi OUS ile değerlendirilmelidir. (III, C)

26. Adli süreçler için yapılan OUS bilgilerinin iyi kayıt altına alınması çok önemlidir. (III, C)

27. Şüpheli ablasyo plesenta yönetimi USG doğrulaması için geciktirilmemelidir, çünkü USG bu tanı için duyarlı değildir. (II-3, B)

Perimortem Sezaryen

Perimortem sezaryen, sadece bebeğin hayatını kurtarmak için değil, annenin resüsitasyonuna yardımcı olmak amacıyla da uygulanmaktadır. Doğumla beraber aortokaval baskı azalır ve venöz dönüş artar. Böylece annenin resüsitasyon başarısı artacaktır.

28. Perimortem sezaryen, gestasyonel yaş ≥23 hafta olan gebeliklerde, annenin kardiyak arresti sonrası, maternal resüsitasyonu ve bebeğin kurtarılmasına yardımcı olmak amacıyla, 4 dakika içerisinde uygulanmalıdır. (III, B)

Diğer Durumlar

29. Tetanoz aşısı, gebe hastalarda güvenlidir ve endikasyon halinde uygulanmalıdır. (II-3, B)

30. Her karın travma hastası aile içi şiddet yönünden sorgulanmalıdır. (II-3, B)

31. Her hekim emniyet kemeri takması konusunda gebe hastaları bilgilendirmelidir. (II-2, B)

32. Gebe hastaların arabayla seyahati sırasında hava yastığını kapatmaları konusunda yeterli kanıt yoktur. (III)

Editör: Dr. N. Özgür DOĞAN

Kaynak

Jain V, Chari R, Maslovitz S, Farine D. Guidelines for the Management of a Pregnant Trauma Patient. J Obstet Gynaecol Can. 2015 Jun;37:553-74.