Geniş QRS Kompleksli Taşikardi Ayrımında Basel Algoritması

Prognozu ve yönetimi farklı olan çeşitli ritim bozuklukları, geniş QRS kompleksli taşikardiler olarak karşımıza çıkabilir ve bu ritimlerin acil serviste ayrımı konusunda bazı zorluklar yaşarız. Bu yazımda Temmuz 2022’de Journal of the American College of Cardiology’de yayımlanan ‘Geniş QRS Kompleks Taşikardinin Ayrımı için Basitleştirilmiş Entegre Klinik ve Elektrokardiyografik Basel Algoritması’ çalışmasından bahsetmek istedim.​1​ Çalışmanın detaylarına buradan ulaşabilirsiniz. Başlamadan önce Melis Efeoğlu tarafından dilimize kazandırılan, LITFL EKG kütüphanesi çevirisi ‘VT ile Aberran İletili SVT Ayrımı’ yazısına mutlaka göz atmanızı öneririm. İyi okumalar!

Akamedika

Giriş

Düzenli geniş QRS kompleksli taşikardi, vakaların %80’inde VT nedeniyle oluşurken bazen pre-eksitasyonlu SVT, anormal intraventriküler iletimli SVT, ventriküler pace ritmi ve ilaç kullanımı ya da elektrolit imbalansı nedenli QRS genişlemesi de görülebilir. Altta yatan nedenin hızlı bir şekilde tanınması uygun tedavinin zamanında başlatılması için kritik öneme sahiptir, özellikle VT’nin tanınmaması hasta açısından kritik sonuçlar doğurabilir. Çalışmacılar; Basel algoritması ile düzenli geniş QRS’li taşikardilerin ayrımı için basitleştirilmiş, algoritmik bir yaklaşım oluşturmak istemiş ve halihazırda elektrofizyolojik çalışmalar (EPS) ile tanıları konmuş hastaların EKG’leri ile retrospektif olarak iki kohort oluşturmuşlardır. Uygun derivasyon değerlendirmesi için tasarladıkları derivasyon kohortuyla önce EKG kriterlerini belirlemiş ve ardından validasyon kohortu ile VT’yi SVT’den ayırmak için geliştirilmiş ancak daha uzun bir değerlendirme süreci gerektiren Brugada algoritması ve Vereckei algoritması ile kendi kriterlerini karşılaştırmıştır. Altın standart olarak EPS sonuçları baz alınmıştır. EKG okuyucuları elbette EPS sonuçlarına kör değerlendirme yapmıştır.

Basel Kriterleri

VT teşhisi için ROC eğrisi altında en yüksek alana sahip iki derivasyon olan DII ve aVR belirlenmiş ve Basel algoritması oluşturulmuştur. Algoritma 3 kritere dayanmaktadır

1) Yapısal kalp hastalığı; yani miyokard infarktüsü öyküsü, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun <%35 olduğu kalp yetmezliği ve ICD (implante edilebilir kardiyoverter-defibrilatör), CRT (kardiyak resenkronizasyon tedavisi) gibi cihaz olması

2) DII derivasyonunda QRS kompleksinin başlangıç noktasından ilk pik noktasına kadar geçen sürenin 40 ms üzerinde olması

3) aVR derivasyonunda QRS kompleksinin başlangıç noktasından ilk pik noktasına kadar geçen sürenin 40 ms üzerinde olması

Bu 3 kriterden en az 2 tanesi pozitifse VT teşhisi konulmuş, 0 veya 1 kriterin pozitif olması halinde tanı SVT olarak belirlenmiştir.

blank
Görsel: Yeni Basel Algoritmasının Grafik Gösterimi1

Dilerseniz bu noktada Vereckei ve Brugada algoritmalarını da hatırlayalım.

blank
Brugada Algotirması. Kaynak:ecgpedia.org
blank
Vereckei Algoritması. Kaynak: litfl.com
Derivasyon grubu (n=206)
(153 VT, 53 SVT)
DuyarlılıkÖzgüllükPPVNPVTanısal doğruluk
Brugada% 92.8% 90.6% 96.6%81.4%92.2
Vereckei% 96.7% 86.6% 95.5%90.2%94.2
Basel% 91.5% 88.7% 95.9% 78.3% 90.8
Validasyon grubu (n=203)
(151 VT, 52 SVT)
Brugada% 93.3% 88.5%95.9%82.1% 92.1
Vereckei% 91.3% 84.6% 94.5% 77.2% 89.6
Basel% 93.3% 90.4% 96.6% 82.5% 92.6
Tablo: Brugada, Vereckei ve Basel Algoritmalarının Tanısal Performans Özellikleri

Tanıya kadar geçen ortalama süre baz alındığında; Brugada algoritması (medyan 106 saniye; P = 0,002) ve Vereckei algoritmaları (medyan 48 saniye; P = 0.02) ile karşılaştırıldığında, Basel algoritması (medyan 38 saniye) daha kısa sürede tanıya imkan sağlamıştır.

Sonuç

Çalışmanın bir kısıtlılığı olarak iki kohort da nispeten düşük sayıda preeksitasyona bağlı taşikardi vakası içerse de Basel algoritması; Vereckei ve Brugada algoritmaları gibi VT-SVT ayrımı için yüksek teşhis doğruluğu sağlarken, aynı zamanda net ve kullanımı kolay kriterlere dayalı basitleştirilmiş bir yaklaşım sunuyor gibi görünüyor. 6 derivasyonlu EKG çıktılarında bile değerlendirilmesi mümkün olan algoritmanın elbette başka çalışmalarla da desteklenmeye ihtiyacı var.

Son söz olarak, her SVT-VT ayrımında olduğu gibi, şüphede iseniz VT gibi tedavi edin!


Öne çıkan görsel kaynağı: iStock

  1. 1.
    Moccetti F, Yadava M, Latifi Y, et al. Simplified Integrated Clinical and Electrocardiographic Algorithm for Differentiation of Wide QRS Complex Tachycardia. JACC: Clinical Electrophysiology. Published online July 2022:831-839. doi:10.1016/j.jacep.2022.03.017

Hastam Neden Hala Sinüs Taşikardisinde?

blank

Herkese merhaba. Bu yazımda bazen mortal gidebilecek bir durumun ilk habercisi olan, bazen de daha basit bir etiyolojiye dayanabilen sinüs taşikardisinden bahsetmek istiyorum. ‘Hangi noktaya değin kadar sinüs taşikardisini araştırmalıyız?’ sorusuna yanıt aramaya çalışacağım. Şimdiden keyifli okumalar. 

Akamedika

Vaka:

34 yaşında kadın hasta, nabız yüksekliği nedeniyle acil servise başvuruyor. Kalp atış hızının son 2 gündür akıllı saat monitöründe ortalama 110/dk olduğunu fark etmiş. Herhangi bir ek semptomu, göğüs ağrısı, nefes darlığı yokmuş. Yakın zamanda herhangi bir seyahat öyküsü, üst solunum yolu enfeksiyonu semptomları yokmuş. Bilinen tıbbi bir sorunu yokmuş, ameliyat olmamış veya OKS de dahil olmak üzere herhangi bir ilaç kullanmıyormuş. Sigara, alkol veya uyuşturucu madde kullanımı yokmuş. Vital değerleri: Nabız 110/dk düzenli bir hız ve ritim gösteriyor, kan basıncı 120/70 mmHg, solunum 12/dk, oksijen saturasyonu oda havasında %100 ve ateşi yok. Taşikardi dışında kalp ve akciğer muayenesi normal. Batında hassasiyeti yok. Vital değerlerinde veya semptomlarında değişiklik olmadan mobilize olabiliyor. Kan tetkiklerinde hemogram, biyokimya, TSH ve B-hcg de anormal bir değer görülmedi. EKG’de 110/dk hızında sinüs taşikardisi görülüyor. 1L IV sıvı sonrasında vitallerinde bir değişiklik olmuyor.

blank
Resim 1-https://support.apple.com/tr-tr/guide/watch/apda88aefe4c/watchos

Hangi ek öykü, muayene veya tetkik yapılmalıdır? Bu hastada altta yatan ne olabilir?

Uzmanlık eğitimimin başlarında, kıdemlilerimin ve hocalarımın taşikardik her hastada ‘Etiyolojisi neymiş, taşikardisi hala devam ediyor mu?’ diye sorduklarını hatırlıyorum. Yüksek kalp atım hızı, hastada bir şeylerin ters gittiğini fark ettiğimiz ilk işaretlerden biri olabilir. Acil serviste bir hastada sinüs taşikardisi olduğunda bizim işimiz altta yatan patolojiyi belirlemek ve tedavi etmektir. Bunu da iyi bir anamnez, fizik muayene ve ileri teşhis çalışmaları ile yaparız. Sinüs taşikardisinin ayırıcı tanısı, anksiyete gibi iyi huylu etiyolojilerden sepsis gibi ciddi yaşamı tehdit eden etiyolojilere kadar geniş bir yelpazededir.

Anormal vital bulguları olan bir hastanın taburcu edilmesi, beklenmeyen mortalite ile ilişki bulunmuştur. Acil servisten taburcu olduktan sonraki 7 gün içinde beklenmedik mortalite gelişen bir hasta popülasyonun incelendiği bir çalışmada, taburculuk sırasında anormal vital bulguları olan vakaların %83’ünde taşikardi olduğu görülmüştür. ​1,2​Acil servisten taburcu edildikten sonra erken mortalite görülen hastaları inceleyen başka bir çalışma, taşikardinin en yaygın anormal vital bulgu olduğunu ve müdahalelere rağmen devam etme eğiliminde olduğunu göstermiştir. Bununla birlikte, pediatrik popülasyonda acile yeniden başvuruları inceleyen başka bir çalışmada taburcu olurken hastanın taşikardik olması, acil servise tekrar başvuru oranındaki artışla ilişkiliyken (RR:1.3), bu tekrar başvuruda klinik olarak önemli bir müdahale gerekmemiştir.​3​

Reklam

Peki taşikardiyi açıklayamadığımızda veya hasta tedaviye beklendiği gibi yanıt vermediğinde ne yapıyoruz?

Bu noktada iki büyük soru var.

1. Bir şey kaçırıyor muyum?

2. Bu hastada altta yatan başka ne olabilir?

Bu yazı bu iki soruya odaklanmaktadır. İlk kısım, açıklanamayan sinüs taşikardisi durumunda kendimizi iki kez kontrol etmek için daha sistematik bir algoritma sunmaktadır. Altta yatan olası yaşam tehditlerini tam olarak değerlendirdiğimizden ve tedavi ettiğimizden sistematik olarak emin olmak için bir algoritma kullanmalıyız. İkinci bölümde açıklanamayan sinüs taşikardisi olan hastanın yönetimine rehberlik etmeyi ve olası çözümler vermeyi umuyorum.

Yetişkinlerde sinüs taşikardisi, sinoatriyal (SA) düğümden kaynaklanan dakikada 100 atımdan daha yüksek olan kalp hızı olarak tanımlanır. Taşikardi için belirlenen pediatrik hız yaşa göre değişir, ancak yine SA düğümünden kaynaklanan, belirli bir yaş aralığı için normal uygun dinlenme kalp hızından daha yüksek bir kalp hızı olarak tanımlanır. Bu yazıda normal sinüs taşikardisinden bahsedeceğiz.

Reklam

Sinüs taşikardisinin ayırıcı tanısı uzundur. Kalp atış hızındaki yükselme, stres altında veya egzersiz sırasında normal olabilir. Altta yatan acil nedenlerle ilgili olarak, taşikardi etiyolojilerini artmış kalp debisi ihtiyacına neden olabilecek herhangi bir şey olarak düşünmek yardımcı olabilir. Bu kardiyak debi artışı genellikle artan oksijen ihtiyacından kaynaklanır. Hipoksi, kanama ve ateş gibi faktörler dokuların oksijen ihtiyacını artırır ve böylece kalp hızında artışa neden olabilir. Taşikardi hem birçok ilaçtan hem de uyuşturucu maddelerden kaynaklanmış olabilir. Yoksunluk sendromu da taşikardiye neden olan başka bir etiyolojidir.

Altta yatan nedenlerin çoğu başlangıçta belirgindir. Hastanın özgeçmişi ve fizik muayenesi, tanısal tetkikler ve ek kanıtlarla birlikte bize güçlü ipuçları verecektir.

blank
Resim 3- Sinüs Taşikardisi Nedenleri http://www.emdocs.net/why-is-my-patient-still-in-sinus-tachycardia/
blank
Resim 4- Sinüs Taşikardisi Etiyolojisinde Algoritma http://www.emdocs.net/why-is-my-patient-still-in-sinus-tachycardia/
blank
Resim 4- Sinüs Taşikardisi Etiyolojisinde Algoritma http://www.emdocs.net/why-is-my-patient-still-in-sinus-tachycardia/

Vital Bulgular

Vital bulguları iki kez kontrol ederek başlayın. Bu bizi yeniden değerlendirme yapmaya ve nerede olduğumuzu değerlendirmeye sevk eder.

Vital bulgular hakkında kalp atış hızında artışa neden olabilecek başka bir neden var mı?

  • Nabız
    • Hastanın hala taşikardisi var mı?
    • Müdahale sonrası herhangi bir değişiklik (artış veya azalma) oldu mu?
  • Tansiyon
    • Hastanın bazal kan basıncı değeri nedir?
    • Hipotansiyon yaşadı mı?
    • Genişlemiş veya daralmış bir nabız basıncına sahip mi?
  • SPO2
    • Hipoksi var mı?
    • SPO2’de iyi bir dalga formu alıyor muyuz?
      • Zayıf dalga formları, azalmış perfüzyonu gösterir.
    • Solunum hızı
  • Ateş
    • Yakın tarihli ve doğru ölçülmüş bir ateş öyküsü var mı?
  • Kan şekeri

EKG

O zaman sıradaki soru şudur: Bu EKG gerçekten sinüs taşikardisi mi? Başlangıca bakmak veya hatta EKG’yi tekrarlamak burada yardımcı olacaktır.

  • QRS (geniş/dar)
  • Düzenli/düzensiz

Genel olarak sinüs taşikardisi düzenli ve dar kompleks olmalıdır (dal bloğu olması dışında). Geniş kompleks taşikardi, aksi kanıtlanana kadar size Ventriküler Taşikardi düşündürmelidir.

  • P dalgaları?
    • P dalgaları var mı yoksa bu muhtemelen bir SVT mi?
  • SA düğümünden mi geliyor?
    • I, II, aVL’de pozitif p dalgaları
    • aVR’de negatif p dalgaları
  • Flutter?
    • Atriyal Flutter gibi altta yatan başka bir aritmiyi kaçırıp kaçırmadığınızı sorun. Bunu özellikle hız sürekli olarak 150/dk (+/-20 atım) civarındayken düşünün.

Hikaye

  • Sistemik sorgulamayı tekrarla
  • Enfeksiyonlar
  • Kardiyopulmoner patolojiler
  • İntoksikasyon
    • Alım veya yoksunluk sendromu

Semptomların kapsamlı bir incelemesini yaptık mı? Hastanın semptomları için olası enfeksiyöz etiyolojileri sorduk mu? Akut alım veya bırakma nedeniyle taşikardiye neden olabilecek herhangi bir ilaç veya madde kullanım öyküsü var mı? Hastanın istirahatte veya eforla nefes darlığı var mı?

Fizik Muayene

Fizik muayenede gözden kaçırdığımız bir şey var mı? Daha ayrıntılı bir inceleme, altta yatan etiyolojiye dair bir ipucu sağlayabilir.

  • Genel
    • Tekrar değerlendirmede hasta genel olarak nasıl görünüyor?
  • Kardiyopulmoner
    • Oskültasyonda tanıya işaret edebilecek anormal sesler var mı?
  • Abdominal hassasiyet
  • Nörolojik/Toksikolojik bulgular
    • Pupiller
    • Klonus/Rijitide
    • Refleksler
  • Deri
    • Terli/Kuru?
      • Toksik veya enfektif etiyolojiye işaret edebilir
    • Enfeksiyonlar/Yaralar/Döküntüler
      • Bulaşıcı bir kaynağı gözden kaçırdık mı?
      • Aksilla, Sakral, Genitoüriner bakı
    • Genel Volüm Durumu?
      • Ödemi var mı?
      • Juguler venöz dolgunluk
      • Müköz membranlar nasıl?

POCUS

RUSH Protokolü https://acilci.net/karbek-akarca-rush-protokolu-dersi-videolari/

Hacim durumunu değerlendirmenin bir yolu, algoritmanın bir sonraki parçası olan hedefe yönelik ultrasonografi (POCUS) kullanmaktır. Bunun için RUSH protokolü (Şok ve Hipotansiyon için Hızlı Ultrason) önemli bir yöntemdir. Açıklanamayan hipotansiyonu belirlemeye yardımcı olmak için türetilmiş olsa da, sinüs taşikardisinin şokun erken bir göstergesi olabileceğini kabul edersek, yeniden değerlendirmeye yardımcı olmak için bu genel yaklaşımı kullanabiliriz.

Reklam

Perikardiyal efüzyon veya tamponad belirtileri var mı? Ventriküller normal büyüklükte mi? Akciğerlerde herhangi bir sıvı veya pnömotoraks belirtisi var mı? IVC size hastanın volümünün ciddi şekilde arttığını veya azaldığını gösteriyor mu? Abdominal Aortik Anevrizma (AAA) belirtisi var mı? Batında serbest sıvı belirtisi var mı?

Teşhis

Gözden kaçırdığımız veya eklemeyi düşünmemiz gereken herhangi bir laboratuvar anormalliği var mı?

  • Tam kan sayımı
  • Biyokimya
    • Anemi ve elektrolit bozuklukları için ayrıntılı inceledik mi?
  • TSH
  • D-Dimer
    • Bu hasta pulmoner emboli açısından düşük riskli mi?
  • İntoksikasyon
    • Etanol
    • Asetilsalisilik asit/Asetaminofen
    • Serum osmolaritesi
      • Toksik alkol kullanımından şüphelenmeyi gerektiren bir durum var mı?
    • Laktat
    • Troponin
      • Bu hasta akut koroner sendrom veya miyokardit olabilir mi?
  • Ek görüntüleme istenmeli mi?

Bu liste tüm bu tetkikleri körü körüne istememiz gerektiği anlamına gelmiyor; onları yalnızca klinik olarak endike olduğunda istiyoruz. Bu tetkikler biz beyin fırtınası yaparken bir durak noktası olarak listelenmiştir: ‘En azından bu olası yaşam tehditlerini düşündük mü?’ şeklinde bir checklist olarak kullanabiliriz.

Reklam

Tedaviler

Son olarak, altta yatan olası nedenleri yeterince tedavi ettik mi?

  • Hidrasyon
    • Hastayı yeterli ölçüde rehidrate ettik mi?
  • Analjezi
    • Yeterli analjezi sağladık mı?
  • Benzodiazepinler
    • Yoksunluk için benzodiazepin ihtiyacı var mı?
  • Ek Resüsitasyon
    • Hasta için tüm olası şok nedenlerini ele aldık mı? Hastanın kana, obstrüktif şoka yönelik bir prosedüre veya başka bir kaynak kontrolüne ihtiyacı var mı?
  • İyatrojenik
    • Başlangıçta taşikardi değildi ama biz ona kalp atış hızını artıracak albuterol gibi bir şey vermiş olabilir miyiz?

Bu algoritmayı kullanmak, devam eden açıklanamayan sinüs taşikardisi olan hastaya kapsamlı bir yaklaşım sağlar.

Diğer nedenler

Tüm bunlardan sonra hala yüksek kalp atımına sahip olan hastalar için şimdi ne olacak? Bu tabii ki senaryoya çok bağlı olacak, ama bizim için asıl soru şu: Sinüs taşikardisi olan hastayı taburcu edebilir miyiz?

Kısacası: evet, ama duruma göre değişir.

Bu, hekimin risk toleransına, hasta durumuna ve takip yeteneğine bağlı olarak değişken olacaktır. Önemli komorbiditeleri olmayan iyi görünen hasta örneğini kullanalım. Çarpıntı nedeniyle başvurmuş olabilir veya bir cihazda kalp atış hızının yükseldiğini fark etmiş olabilir.

Bu durumda diyelim ki bir hastamız var:

  • Asemptomatik, ancak persistan sinüs taşikardisi
  • Altta yatan etiyolojisi bulunan/tedavi edilen sinüs taşikardisi

İlk seçeneğe örnek olabilecek uygunsuz sinüs taşikardisi veya reentran taşikardi gibi başka durumlar vardır. Hastaya kardiyoloji poliklinik kontrolü önerilmelidir çünkü herhangi bir taşiaritmi nedeniyle taşikardi aracılı kardiyomiyopati geliştirebilir. Genellikle bu durumdan kaynaklanan ventriküler disfonksiyon geri dönüşümlüdür. Hastanın yaşı arttıkça riski de artar. İlk seçenekteki hasta kısa sürede kardiyoloji takibi alabiliyorsa taburcu edilmesi mantıklı olabilir.

İkinci seçenekteki grup altta yatan nedene ve hastanın sosyoklinik özelliklerine göre özgün şekilde değerlendirilmelidir.

Özet

*Sinüs taşikardisi genellikle hastada bir şeylerin ters gittiğinin ilk işaretidir.

*Taşikardi, vücudun oksijen ihtiyacının artmasına, sempatik uyarana veya yoksunluğa neden olan herhangi bir şeye yanıt olabilir.

*Acil serviste bizim işimiz altta yatan nedenleri belirlemek ve tedavi etmektir.

*Herhangi bir neden bulunmadığında veya hasta tedaviye beklendiği gibi yanıt vermediğinde, daha sistematik bir algoritmaya ihtiyaç duyulur.

*Sinüs taşikardisinin etiyolojisi birçok faktöre bağlıdır, ancak iyi görünen asemptomatik hasta tek başına taşikardi için yatış gerektirmez. ​4​


Kaynaklar

  1. 1.
    Sklar DP, Crandall CS, Loeliger E, Edmunds K, Paul I, Helitzer DL. Unanticipated Death After Discharge Home From the Emergency Department. Annals of Emergency Medicine. Published online June 2007:735-745. doi:10.1016/j.annemergmed.2006.11.018
  2. 2.
    Gabayan GZ, Sun BC, Asch SM, et al. Qualitative Factors in Patients Who Die Shortly After Emergency Department Discharge. Goldstein JN, ed. Acad Emerg Med. Published online August 2013:778-785. doi:10.1111/acem.12181
  3. 3.
    Daymont C, Balamuth F, Scott H, et al. Elevated Heart Rate and Risk of Revisit With Admission in Pediatric Emergency Patients. Pediatr Emerg Care. 2021;37(4):e185-e191. doi:10.1097/PEC.0000000000001552
  4. 4.
    http://www.emdocs.net/why-is-my-patient-still-in-sinus-tachycardia/. emDOCs. http://www.emdocs.net/why-is-my-patient-still-in-sinus-tachycardia/

Acil Serviste Adli Olgu Bildirim Formu Düzenleme

blank

Acil serviste adli olgu ile sık karşılaşırız ve bu hastaların adli makamlara bildirimi hususunda rapor düzenleriz. Bu yazıda adli olgu bildirimi konusunda dikkat edilecek noktaları ve raporların nasıl düzenlenmesi gerektiğini sizlerle paylaşmak istedim. İyi okumalar!

Akamedika

Adli Olgu ve Adli Rapor Nedir?

Adli olgular, kişinin sağlığının bozulmasına neden olan durum üzerine kişinin kendisinin ve/veya diğer insanların sorumluluğu olabileceği kuşkusu bulunan olgulardır. Sorumluluk tabiri ile kasıt, ihmal, dikkatsizlik ve tedbirsizlik kastedilmektedir. 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun uyarınca mahkemeler, bilirkişi olarak Türkiye’de hekimlik yapma yetkisine sahip tüm hekimlere başvurabilirler. Dolayısıyla Türkiye’de hekimlik yapma yetkisine sahip tüm hekimler adli olaylarda rapor düzenlemekten sorumludur ve elbette adli olguları değerlendirme ve rapor düzenleme aşamasında başka meslektaşlarından görüş alınmasını talep edebilir.

Ayrıca TCK Madde 280 gereği görevini yaptığı sırada bir suçun işlendiği yönünde bir belirti ile karşılaşmasına rağmen, durumu yetkili makamlara bildirmeyen veya bu hususta gecikme gösteren sağlık mesleği mensubu, bir yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. Sağlık mesleği mensubu deyiminden tabip, diş tabibi, eczacı, ebe, hemşire ve sağlık hizmeti veren diğer kişiler anlaşılır.

Adli duruma neden olan olay sonrası ilk muayene bulgularına göre düzenlenen raporlar sıklıkla “Geçici Adli Rapor” ya da “Ön Rapor” olarak adlandırılır. Bazı durumlarda kati rapor da düzenlenebilir. Raporun düzenlendiği anda tanının netleşmemesi, adli olaya bağlı gelişecek bütün bulguların ortaya çıkmamış olma ihtimali (yüzde sabit iz ya da bir uzuvda işlev kaybı gibi), daha ileri inceleme ve tetkik yöntemlerine ihtiyaç duyulması ve başka bir uzman hekimden görüş alınması gerekliliği nedeniyle acil servislerde düzenlediğimiz raporlar çoğunlukla geçici rapor niteliğindedir.

Adli olgular muayene edilirken hekim ve yardımcı sağlık personelinin güvenliği sağlanmış olmalıdır. Muayene esnasında hastanın rahat anamnez vermesini engelleyebilecek durumlar olabileceği için yakınları ve kolluk kuvveti dahil kimse bulunmamalıdır. Güvenlik şüphesi bulunan durumlarda mahremiyeti koruyacak şekilde uygun mesafede güvenlik bulundurulabilir. Hastalar kelepçe ve benzeri kısıtlama unsurları çıkarılarak muayene edilmelidir.

Reklam

Adli Olgu Bildirim Formu Nasıl Düzenlenir?

Acil servislerde kullandığımız adli formlar, kendinden kopyalı üç nüshası bulunan, üst kısmında “Adli Olgu Bildirim Formu” ibaresi taşıyan ve işaretleme yapabilmek için vücut diyagramı içeren formlardır. Bu hastaların acil servis kaydı oluşturulurken adli vaka, iş kazası ya da trafik kazası şeklinde kayıtlarının açılması gerekmektedir. Formun bir nüshası hastane arşivinde muhafaza edilmek üzere ayrılır. Form içeriğinde olgunun demografik verileri, muayene tarihi ve saati, olayın öyküsü ve etiyolojisi, anamnez ve fizik muayene bulguları, olguda saptanan bulgular ve varsa travmatik lezyonlar, olaya özgü tetkik yapılmışsa sonuçları, varsa yapılan konsültasyonlara ait sonuçlar, kişide hayati tehlike oluşup oluşmadığı, hastanın tıbbi gereksiniminin basit tıbbi müdahale ile giderilip giderilmeyeceği gibi bilgiler yer almalıdır ve okunaklı bir yazıyla doldurulmalıdır. Hastanın fizik muayene bulguları vücut diyagramı üzerinde işaretlenmeli ve lezyonların şekli, boyutu, niteliği hakkında bilgi verilmelidir.

Hayati tehlike oluşturan durumlar ve tıbbi açıdan durumun basit müdahale ile giderilip giderilemeyeceğinin objektif bir şekilde karara bağlanması için Adli Tıp Kurumu Başkanlığı, Adli Tıp Uzmanları Derneği ve Adli Tıp Derneği’nce hazırlanmış olan ve Haziran 2019 tarihinde güncellenen “TÜRK CEZA KANUNU’NDA TANIMLANAN YARALAMA SUÇLARININ ADLİ TIP AÇISINDAN DEĞERLENDİRİLMESİ REHBERİ” adlı kitapçığı kullanmamız önerilmektedir.

Bu rehberde kişinin hangi durumlarda hayatının tehlikeye gireceği çeşitli örneklerle birlikte madde madde sıralanmıştır. Zehirlenme olgularındaki zorluklar da düşünülerek ölçülebilen ilaç ve madde düzeyleri için örnekler verilmiş ve muayene bulguları ile tetkikler ışığında hangi durumların hayati tehlike kapsamında olacağı detaylandırılmıştır. Zehirlenme durumlarında basit tıbbi müdahaleyle giderilebilecek durumlar (1) Yalnızca semptomatik tedavi ile yetinilen olgular (2) Gözlem süresince herhangi bir komplikasyon saptanmayan olgular (3) Gastrik lavaj ve aktif kömür dışında tedavi gerektirmeyen olgular olarak tanımlanmıştır.

Özellikle travmatik durumlarda kafa karıştırıcı olabilen “basit tıbbi müdahale ile giderilebilme ya da giderilememe” kavramı ile alakalı kılavuzda çeşitli örnekler de mevcuttur. Bilindiği üzere olguda kemik kırığı veya çıkığı, kas veya tendon hasarı, büyük damar ve sinir hasarı, iç organ yaralanması bulunuyorsa, yaralanmanın kişi üzerindeki etkisinin basit bir tıbbi müdahale ile giderilebilecek ölçüde olmadığına karar verilir. Ayrıca kemik kırık veya çıkıklarında kılavuz uyarınca kullanılan skorlamalar ile hayati tehlike oluşup oluşmadığını hesaplamaya dair yönergeler de bulunmaktadır.  Genel olarak hayati tehdit oluşturan yaralanmalar aşağıdaki tabloda özetlenmiştir.

blank

Türk Ceza Kanunu’nda vücut dokunulmazlığına karşı işlenen suçlara verilecek cezalar belirli unsurları karşılıyorsa çeşitli oranlarda artırılabilir. Düzenlediğimiz adli olgu bildirim raporlarını ilgilendiren alt maddeleri sebebiyle, yaralama ve işkence hususunda TCK’nın ilgili maddelerini paylaşarak yazımı sonlandırıyorum.

Reklam

Vücut Dokunulmazlığına Karşı Suçlar

Kasten yaralama

MADDE 86 – (1) Kasten başkasının vücuduna acı veren veya sağlığının ya da algılama yeteneğinin bozulmasına neden olan kişi, bir yıldan üç yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır.

(2) Kasten yaralama fiilinin kişi üzerindeki etkisinin basit bir tıbbî müdahaleyle giderilebilecek ölçüde hafif olması hâlinde, mağdurun şikâyeti üzerine, dört aydan bir yıla kadar hapis veya adlî para cezasına hükmolunur.

(3) Kasten yaralama suçunun; a) Üstsoya, altsoya, eşe veya kardeşe karşı b) Beden veya ruh bakımından kendisini savunamayacak durumda bulunan kişiye karşı c) Kişinin yerine getirdiği kamu görevi nedeniyle d) Kamu görevlisinin sahip bulunduğu nüfuz kötüye kullanılmak suretiyle e) Silahla işlenmesi halinde şikâyet aranmaksızın, verilecek ceza yarı oranında artırılır.

Neticesi sebebiyle ağırlaşmış yaralama

MADDE 87 – (1) Kasten yaralama fiili, mağdurun; a) Duyularından veya organlarından birinin işlevinin sürekli zayıflamasına b) Konuşmasında sürekli zorluğa c) Yüzünde sabit ize d) Yaşamını tehlikeye sokan bir duruma e) Gebe bir kadına karşı işlenip de çocuğunun vaktinden önce doğmasına neden olmuşsa, yukarıdaki maddeye göre belirlenen ceza, bir kat artırılır. Ancak, verilecek ceza, birinci fıkraya giren hallerde üç yıldan, üçüncü fıkraya giren hallerde beş yıldan az olamaz.

(2) Kasten yaralama fiili, mağdurun; a) İyileşmesi olanağı bulunmayan bir hastalığa veya bitkisel hayata girmesine b) Duyularından veya organlarından birinin işlevinin yitirilmesine c) Konuşma ya da çocuk yapma yeteneklerinin kaybolmasına d) Yüzünün sürekli değişikliğine e) Gebe bir kadına karşı işlenip de çocuğunun düşmesine neden olmuşsa, yukarıdaki maddeye göre belirlenen ceza, iki kat artırılır. Ancak, verilecek ceza, birinci fıkraya giren hallerde beş yıldan, üçüncü fıkraya giren hallerde sekiz yıldan az olamaz.

Reklam

(3) Kasten yaralamanın vücutta kemik kırılmasına veya çıkığına neden olması halinde, yukarıdaki maddeye göre belirlenen ceza, kırık veya çıkığın hayat fonksiyonlarındaki etkisine göre, yarısına kadar arttırılır.

(4) Kasten yaralama sonucunda ölüm meydana gelmişse, yukarıdaki maddenin birinci fıkrasına giren hallerde sekiz yıldan on iki yıla kadar, üçüncü fıkrasına giren hallerde ise on iki yıldan on altı yıla kadar hapis cezasına hükmolunur.

Kasten yaralamanın ihmali davranışla işlenmesi

MADDE 88 – (1) Kasten yaralamanın ihmali davranışla işlenmesi halinde, verilecek ceza üçte ikisine kadar indirilebilir. Bu hükmün uygulanmasında kasten öldürmenin ihmali davranışla işlenmesine ilişkin koşullar göz önünde bulundurulur.

Taksirle yaralama

MADDE 89 – (1) Taksirle başkasının vücuduna acı veren veya sağlığının ya da algılama yeteneğinin bozulmasına neden olan kişi, üç aydan bir yıla kadar hapis veya adli para cezası ile cezalandırılır.

(2) Taksirle yaralama fiili, mağdurun; a) Duyularından veya organlarından birinin işlevinin sürekli zayıflamasına b) Vücudunda kemik kırılmasına c) Konuşmasında sürekli zorluğa d) Yüzünde sabit ize e) Yaşamını tehlikeye sokan bir duruma f) Gebe bir kadının çocuğunun vaktinden önce doğmasına neden olmuşsa, birinci fıkraya göre belirlenen ceza, yarısı oranında artırılır.

(3) Taksirle yaralama fiili, mağdurun; a) İyileşmesi olanağı bulunmayan bir hastalığa veya bitkisel hayata girmesine b) Duyularından veya organlarından birinin işlevinin yitirilmesine c) Konuşma ya da çocuk yapma yeteneklerinin kaybolmasına d) Yüzünün sürekli değişikliğine e) Gebe bir kadının çocuğunun düşmesine neden olmuşsa, birinci fıkraya göre belirlenen ceza, bir kat artırılır.

(4) Fiilin birden fazla kişinin yaralanmasına neden olması halinde, altı aydan üç yıla kadar hapis cezasına hükmolunur.

(5) Taksirle yaralama suçunun soruşturulması ve kovuşturulması şikâyete bağlıdır. Ancak, birinci fıkra kapsamına giren yaralama hariç, suçun bilinçli taksirle işlenmesi halinde şikâyet aranmaz.

İşkence

MADDE 94 – (1) Bir kişiye karşı insan onuruyla bağdaşmayan ve bedensel veya ruhsal yönden acı çekmesine, algılama veya irade yeteneğinin etkilenmesine, aşağılanmasına yol açacak davranışları gerçekleştiren kamu görevlisi hakkında üç yıldan on iki yıla kadar hapis cezasına hükmolunur.

Reklam

(2) Suçun; a) Çocuğa, beden veya ruh bakımından kendisini savunamayacak durumda bulunan kişiye ya da gebe kadına karşı b) Avukata veya diğer kamu görevlisine karşı görevi dolayısıyla işlenmesi halinde, sekiz yıldan on beş yıla kadar hapis cezasına hükmolunur.

(3) Fiilin cinsel yönden taciz şeklinde gerçekleşmesi halinde, on yıldan on beş yıla kadar hapis cezasına hükmolunur.

(4) Bu suçun işlenişine iştirak eden diğer kişiler de kamu görevlisi gibi cezalandırılır.

(5) Bu suçun ihmali davranışla işlenmesi halinde, verilecek cezada bu nedenle indirim yapılmaz.

(6) Bu suçtan dolayı zamanaşımı işlemez.

Neticesi sebebiyle ağırlaşmış işkence

MADDE 95 – (1) İşkence fiilleri, mağdurun; a) Duyularından veya organlarından birinin işlevinin sürekli zayıflamasına b) Konuşmasında sürekli zorluğa c) Yüzünde sabit ize d) Yaşamını tehlikeye sokan bir duruma e) Gebe bir kadına karşı işlenip de çocuğunun vaktinden önce doğmasına neden olmuşsa, yukarıdaki maddeye göre belirlenen ceza, yarı oranında artırılır.

(2) İşkence fiilleri, mağdurun; a) İyileşmesi olanağı bulunmayan bir hastalığa veya bitkisel hayata girmesine b) Duyularından veya organlarından birinin işlevinin yitirilmesine c) Konuşma ya da çocuk yapma yeteneklerinin kaybolmasına d) Yüzünün sürekli değişikliğine e) Gebe bir kadına karşı işlenip de çocuğunun düşmesine neden olmuşsa, yukarıdaki maddeye göre belirlenen ceza, bir kat artırılır.

(3) İşkence fiillerinin vücutta kemik kırılmasına neden olması halinde, kırığın hayat fonksiyonlarındaki etkisine göre sekiz yıldan on beş yıla kadar hapis cezasına hükmolunur.

(4) İşkence sonucunda ölüm meydana gelmişse, ağırlaştırılmış müebbet hapis cezasına hükmolunur.

Eziyet

MADDE 96 – (1) Bir kimsenin eziyet çekmesine yol açacak davranışları gerçekleştiren kişi hakkında iki yıldan beş yıla kadar hapis cezasına hükmolunur. (2) Yukarıdaki fıkra kapsamına giren fiillerin; a) Çocuğa, beden veya ruh bakımından kendisini savunamayacak durumda bulunan kişiye ya da gebe kadına karşı b) Üstsoy veya altsoya, babalık veya analığa ya da eşe karşı işlenmesi hâlinde, kişi hakkında üç yıldan sekiz yıla kadar hapis cezasına hükmolunur.


Kaynaklar

  1. Korur Fincancı Ş. Adli Olguya Yaklaşım. “Yeni Yasalar Çerçevesinde Hekimlerin Hukuki ve Cezai Sorumluluğu, Tıbbi Malpraktis ve Adli Raporların Düzenlenmesi” Kitabı içinde (Editörler: G. Çetin, C. Yorulmaz), İ. Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi No: 48, 2006: 92-103.
  2. Türk Ceza Kanunu’nda Tanımlanan Yaralama Suçlarının Adli Tıp Açısından Değerlendirilmesi Rehberi. Adli Tıp Kurumu Başkanlığı, Adli Tıp Uzmanları Derneği, Adli Tıp Derneği. Haziran 2019.
  3. Türk Ceza Kanunu. Kabul: 26 Eylül 2004, Yürürlüğe girme tarihi: 1 Haziran 2005.

Acilcinin Bilmesi Gereken Cilt Hastalıkları-1

blank

Giriş

Acil servise yapılan başvuruların yaklaşık %4’ü cilt ve cilt altı dokusu ile ilgili hastalıklardan dolayıdır​1​. Bununla ilgili son tanılar da genellikle enfeksiyonlar, inflamatuvar durumlar, alerjik reaksiyonlar ve ilaç reaksiyonları olarak şekillenir.

Akamedika

Vücut yüzey alanının belirgin bir kısmını etkileyen bir yanık hastası nasıl ki acilci için kritik hasta kategorisinde değerlendirilirse, bazı deri hastalıkları da vücut yüzey alanında geniş hasarlar oluşturabildiği için (toksik epidermal nekroliz, otoimmün büllöz hastalıklar gibi) kritik hasta olarak değerlendirilmelidir. Geniş bir alanı etkilemesi de şart değildir, mevcut küçük bir cilt lezyonu bile var olan ya da gelişebilecek kritik hastalıklar için acilciye ipucu teşkil edebilir.

Bu yazı serisinde oldukça kapsamlı cilt hastalıklarını, acilcinin bilmesi gereken basit spot bilgiler ve görseller ile sunmayı amaçladım. Keyifli okumalar…

Genel Klinik Yaklaşım

Etiyolojisi net olarak bilinmeyen cilt lezyonları ile acil servise başvuran hastalara yaklaşımda; ilk olarak olayın öyküsü (başlama zamanı, semptomların süresi, kullanılan ya da değiştirilen ilaçlar, kozmetik ürünler, takılar, hayvan teması gibi allerjen potansiyel taşıyan durumlar) iyice analiz edilmelidir. Lezyonlara eşlik eden ağrı, ateş durumu, hastanın cinsel temas öyküsü, seyahat öyküsü ve tıbbi özgeçmişi sorgulanmalıdır. Ciltteki primer lezyonlar (hastalık sürecinin sonucu ile ortaya çıkan lezyonlar) ve sekonder lezyonlar (kaşıma, tedavi, iyileşme ile oluşmuş ya da üzerine enfeksiyon eklenmesiyle komplike olmuş lezyonlar) iyi şekilde tanımlanmalıdır. Lezyonlar aydınlanması iyi olan bir odada yapılmalı, eldiven giyilerek nazik palpasyonlar ile muayene edilmelidir. Lezyonların yapısı, basmakla renk değişikliği olup olmaması, soyulması ve nikolsky bulgusu (büle hafif bası uygulandığında lezyonun sağlam dokuya doğru genişlemesi) varlığı not edilmelidir.

Bazı spesifik olan hastalıklar haricinde, cilt lezyonları olan hastalar için laboratuvar testleri çoğunlukla gereksizdir. Sistemik tutulumun eşlik ettiği ya da enfeksiyöz bir tablonun hâkim olduğu durumlarda klinisyenin tedavisini de şekillendirebilmesi açısından hastalardan tam kan sayımı, geniş biyokimya tetkikleri ve/veya kültür tetkikleri istenebilir.

Cilt patolojileri ile başvuran hastalarda yönetim etiyolojinin belirlenmesi ve buna yönelik uygun tedavinin planlanması şeklinde olur. Etiyolojinin belirlenmesi aşamasında öncelikle cilt lezyonları kategorize edilir (enfeksiyöz, immün, vasküler, alerjik, malignite). Akabinde etiyolojiye göre de tedavi verilir. Tedavi şekli de topikal ve/veya sistemik olarak belirlenir. Acil servise başvuran hastaların çoğu tedavileri de düzenlenerek taburcu edilir. Dehidrate, oral alımı bozuk, termoregülasyonu bozuk, öz bakımı kötü olan, immünsuprese, ek ciddi sistemik hastalığı olan hastalar dermatoloji ile de konsulte edilerek hospitalize edilmelidir.

Reklam

Sık kullandığım bir sözdür: Bir acilci gözünün gördüğü hiçbir şeyden korkmaz. Etiyolojisine göre sınıflandırdığımız gözümüzün gördüğü bu hastalıkları tehlikeli boyutlarda değerlendirmemize neden olan önemli cilt hastalıklarının etiyolojik sınıflandırmasını Figür 1’ de görebilirsiniz.

blank
Figür 1. Bazı Önemli Cilt Hastalıklarının Etiyolojik Sınıflaması

Acilci Ne Bilsin?

Peki bu kadar çok hastalık içerisinde neler acilci tarafından bilinmelidir?

İmpetigonun bulaşıcı bir cilt lezyonu olduğu; non-büllöz, büllöz ve ektima şeklinde görülebildiği; en sık non-büllöz formunun görüldüğü (Resim 1); etiyolojisinde stafilococus aureus ve beta hemolitik streptokoklar olduğu, genellikle ağrısız ama kaşıntılı lezyonlar olduğu; tedavide az sayıda yüzeyel lezyonlar için topikal mupirosin pomadın günde 3 kez uygulanmasının yeterli olduğu; fazla sayıda ve derin lezyonlarda sistemik antibiyotik kullanımı gerektiği (sefaleksin 4x500mg erişkin, 4×25-50 mg/kg çocuk); olası kötü komplikasyonlar olarak post-piyodermal akut glomerulonefrit ve romatizmal ateş gelişebileceği​2,3​;

blank
Resim 1. İmpetigo, Büllöz İmpetigo ve Ektima (Kaynak: uptodate)

Selülitin acil servise sık başvuru nedeni olduğu, etiyolojik faktörün genellikle beta hemolitik streptokoklar olduğu​4​, yatak başı ultrasonogorafi ile kolayca tanınabildiği ancak özellikle diyabet başta olmak üzere ek hastalıkları olan kişilerde sepsis tablosuna kadar ilerleyecek klinik tehlikelere neden olabileceği (Resim 2);

blank
Resim 2. Keskin Sınırlı, Eritemli, Sıcak, Sertleşmiş Cilt (Selülit Görünümü)(Kaynak: uptodate)

Karbonkülün boyun, sırt ve kalça gibi kalın ve esneme yeteneği kısıtlı olan olan deri bölgelerinde kıl foliküllerini de içeren ciddi ağrı, ateş ve septisemi kliniği oluşturabilecek büyük apse formasyonları olduğunu (Resim 3), fluktuasyon varsa apse drenajı ve antibiyotik kullanımın şart olduğunu,

Reklam
blank
Resim 3. Cilt Altı Dokudaki Kıl Foliküllerini de İçeren Abse Formasyonu (Karbonkül) (Kaynak: uptodate)

Keneler tarafından Borriella burgdorferi’nin insanlara bulaştırılması ile oluşan Lyme hastalığının, vücutta çeşitli yerlerde, değişken boyutlarda olan, Eritema migrans lezyonları ile görünür hale geldiğini (Resim 4); ateş, lenfadenopati, eklem ağrıları gibi basit kliniklerle başlayıp nörolojik ve kardiyak problemlere bile sebep olabileceği,

blank
Resim 4. Eritema Migrans (Kaynak: uptodate)

Nekrotizan fasiitin polimikrobiyal (tip 1) ve monomikrobiyal (tip 2) olarak iki tipinin olduğu​5​; perinedeki nekrotizan fasiitie özel olarak Fournier Gangreni denildiği (Resim 5);  polimikrobiyal  tipe aerob ve anaerob bakteriler neden olurken monomikrobiyal tipe grup A streptokokların neden olduğu; ciddi sistemik toksisite bulgularına neden olabileceği; gram negatif, gram pozitif ve aneorobik etkenler için  parenteral ampirik antibiyotik tedavisinin (pipperasilin-tazobaktam+vankomisin+klindamisin) başlanması gerektiği​6​; cerrahi konsültasyonunun geciktirilmeden yapılması gerektiği;

blank
Resim 5. Perinedeki Nekrotizan Fasiit (Fornier Gangreni) (Kaynak: uptodate)

Özellikle sağlıklı çocukların ve ergenlerin etkilendiği çoğunlukla pteşi ve purpura şeklinde cilt döküntüsüne (Resim 6) eşlik eden ateş, halsizlik, eklem ağrıları, bulantı ve kusma durumlarında meningokok enfeksiyonunun (menenjit/bakteriyemi/pnömoni) düşünülmesi gerektiği;

Reklam
blank
Resim 6. Yaygın Purpura Görünümü (Meningokoksemi) (Kaynak: uptodate)

Kızıl hastalığının (Scarlet Fever) streptokokal tonsillofarinjitin nonsüpüratif komplikasyonlarından biri olduğu; cilt döküntüsünün gövdeden başlayarak hızla yayıldığı, lezyonların 1-2 mm yüksekliğinde, basmakla solan palpüllerden oluştuğu; ciltte tipik zımpara kâğıdı (ciltte çok sayıda toplu iğne başı büyüklüğünde lezyonlar nedeniyle) görünümü yaptığı (Resim 7), döküntüye eşlik eden boğaz ağrısı, çilek dili görünümü, ateş, halsizlik semptomlarının olabileceği, semptomların gerilemesinden sonra ise hastalığın karakteristiği olarak ciltte deskuamasyon alanların oluştuğu (Resim 7); akut romatizmal ateş ve akut glomerulonefrit gibi iyi bilinen kötü komplikasyonların oluşabileceği;

blank
Resim 7. Kızıl Hastalığı; Gövdede Yaygın Zımpara Kağıdı Görünümü, Parmak Uçlarında Deskuamasyon (Kaynak: uptodate)

Sifiliz hastalığında genital organlar ve nadiren de ağız mukozasında görülen ağrısız, 1-2 cm kadar yükseklikte olan ülsere lezyonların şankr adını aldığı ve sifilizin primer lezyonları olduğu (Resim 8); hastalığın klasik olarak 3 evresinin olduğu, tedavisiz olgularda takibeden süreçte gövdede, avuç içi ve ayak tabanında yaygın makülopapüler döküntüler gelişebileceği (Resim 9); oral mukozada yama tarzı erozyonlar, perinede ise geniş ciltten kabarık, gri-beyaz renkli condiloma lata lezyonları yapabileceği (Resim 10);

blank
Resim 8. Genital ve Oral Şankr Lezyonları (Primer Sifiliz) (Kaynak: uptodate)
blank
Resim 9. Avuç İçi ve Ayak Tabanında Makülopapüler Döküntüler (Sekonder Sifiliz) (Kaynak: uptodate)
blank
Resim 10. Oral Mukozada Yama Tarzı Erozyon Alanları, Perinede gri-beyaz renkli condiloma lata lezyonları (Kaynak: uptodate)

Stafilokokal haşlanmış deri sendromunun (infantlarda Ritter Hastalığı olarak bilinir) özellikle pediatrik yaş grubunda, aureus suşunun eksfolyatif toksini nedeniyle derinin stratum granulozum tabakasının hasarlanmasıyla oluştuğu, ağız çevresinde başlayan kızarıklık ve kabuklanmayı takip eden büllöz oluşumlar ve ağrılı, eritemli deskuamasyon alanlarının gelişebildiği (Resim 11), hastaneye yatış gerektiği ve yatışın da çoğunlukla yoğun bakım ya da yanık ünitelerine yapılması gerektiği​7​, nafsilin ya da oksasilin gibi penisilinaz dirençli antibiyotiklerin (alternatif olarak sefalosporinler ya da vankomisin düşünülebilir) intravenöz yolla verilmesinin gerektiği; erişkinlerde görülen maküler eritem şeklindeki cilt lezyonlarına (Resim 12) eşlik eden ateş, genel durum bozukluğu, hipotansiyon ve şok tablosunun toksik şok sendromu olabileceği ve benzer tedavinin daha agrasif şekilde yapılması gerektiği;

blank
Resim 11. Stafilokokal Haşlanmış Deri Sendromu (Kaynak: uptodate)
blank
Resim 12. Maküler Eritem Şeklinde Cilt Lezyonları (Toksik Şok Sendromu) (Kaynak: uptodate)

Mukokütanöz bir Herpes Enfeksiyonunun bağışıklığı baskılanmış kişilerde potansiyel olarak ölümcül olabileceği;

Suçiçeği virüsünün (varicella zoster virüsü) insanlarda ya suçiçeği hastalığı ya da zona yaptığı; eritematöz zeminde veziküler lezyonların hastalığın karakteristik görüntüsü olduğu (Resim 13); enfekte ettiği kişilerde ensefalit, menenjit, pnömoni, artrit, hepatit ve glomerulonefrit yapabileceği ve bu hastalığın yüksek düzeyde bulaştırıcı olduğu;

Reklam
blank
Resim 13. Eritematöz Zeminde Veziküler Lezyonlar (Su Çiçeği Hastalığı) (Kaynak: uptodate)

Zona hastalığının daha önceden suçiçeği geçirmiş sağlıklı ve çoğunlukla ileri yaş (50-70 yaş) kişilerde oluştuğu, meningoensefalit tablosu yapabileceği, oküler tutulumun görme kaybına neden olabileceği, burun ucu tutulumunun oküler tutulumla yakından ilişkili olduğu (Hutchinson bulgusu) (Resim 14);

blank
Resim 14. Burun Ucunu da Tutmuş Bir Oftalmik Zona (Kaynak: uptodate)

Viral ekzantemler içerisinde bulunan roseola infantum (ekzantem subitum/6. hastalık), kızamık (rubeola), kızamıkçık (rubella), eritema infeksiyozum (parvovirüs B19/5. hastalık) gibi hastalıklar içerisinde ateşe eşlik eden döküntülü klinik semptomların olduğu, kızamık ve kızamıkçığın aşılama programları sayesinde insidanslarının oldukça düştüğünü, bu hastalıkların çoğunlukla pediatrik yaş grubunda görüldüğü, tedavilerinde destekleyici tedavilerin önemli olduğu,

Fungal enfeksiyonlar cilt tutulumu, kafa derisi tutulumu ya da müköz membran tutulumu yapabileceği, bunların arasında tinea korporis, tinea kapitis, kerion, tinea pedis, tinea versikolor, tinea unguium (onikomikoz) ve kandidiyazisin olduğunu, tinea kapitisin ve onun ileri formu kerionun (tinea kapitise karşı gelişen aşırı immün yanıt nedeniyle oluşan püstüler drenaj alanları) sistemik tedavi gerektirdiğini; skalpte saçlı deride pul pul dökülmelere ve saç kaybına neden olan  tinea kapitise (Resim 15) neden olan mikroorganizmaların Trichophyton ve Microsporum türlerinde dermatofit mantarların olduğu ve hastaların direkt kerion şeklinde cilt tutulumuyla da başvurabileceği;

blank
Resim 15. Tinea Kapitis, Kerion (Kaynak: uptodate)

Oral kandidiyazise çoğunlukla candida albicans’ın neden olduğu, lezyonlarının oral mukozada genellikle psöudomembran şeklinde beyaz renkli görünüm yaptığı (Resim 16), buna psöudomembranöz form dendiği, ileri yaşlarda özellikle üst diş protezi kullanan hastalarda plaksız eritemli görünümler oluşturabilen atrofik formun (protez damak stomatiti) (Resim 16) da oluşabileceği; çoğunlukla klotrimazol ve mikonazol bukkal tabletleri ile 7-14 gün topikal tedavi gerektirdiği​8​, sistemik tedavide flukanozol kullanıldığı; oral kandidiyazisin sağlıklı olduğu düşünülen bir erişkinde görülmesinin edinilmiş immün yetmezlik sendromu (AIDS) göstergesi olabileceği, kutanöz kandidiyazisin daha çok vücudun kıvrım bölgelerinde oluştuğu ve lokal tedavi gerektirdiği, özefageal kandidiyazisin mutlak sistemik tedavi gerektirdiği ve ayrıca vulvovajinal kandidiyazisin kadınlar arasında çok sık başvuru nedeni olduğu;

blank
Resim 16. Bukkal Mukozada Plaklı Form ve Üst Diş Etlerinde Atrofik Form Oral Kandidiyazis Lezyonları (Kaynak: uptodate)

acilciler tarafından bilinmelidir.

Kaynaklar

  1. 1.
    Marco CA. Dermatologic Presentations. In: Rosens’s Emergency Medicine. 9th ed. Elsevier; 2018:1430.
  2. 2.
    McDonald MI, Towers RJ, Andrews RM, Benger N, Currie BJ, Carapetis JR. Low Rates of Streptococcal Pharyngitis and High Rates of Pyoderma in Australian Aboriginal Communities Where Acute Rheumatic Fever Is Hyperendemic. Clinical Infectious Diseases. Published online September 15, 2006:683-689. doi:10.1086/506938
  3. 3.
    Eison TM, Ault BH, Jones DP, Chesney RW, Wyatt RJ. Post-streptococcal acute glomerulonephritis in children: clinical features and pathogenesis. Pediatr Nephrol. Published online July 23, 2010:165-180. doi:10.1007/s00467-010-1554-6
  4. 4.
    Bernard P, Bedane C, Mounie M, Denis F, Catanzano G, Bonnetblanc JM. Streptococcal cause of erysipelas and cellulitis in adults. A microbiologic study using a direct immunofluorescence technique. Arch Dermatol. 1989;125.6:779-782.
  5. 5.
    Resman F, Svensjö T, Ünal C, et al. Necrotizing myositis and septic shock caused by Haemophilus influenzae type f in a previously healthy man diagnosed with an IgG3 and a mannose-binding lectin deficiency. Scandinavian Journal of Infectious Diseases. Published online July 5, 2011:972-976. doi:10.3109/00365548.2011.589079
  6. 6.
    Goldstein EJC, Anaya DA, Dellinger EP. Necrotizing Soft-Tissue Infection: Diagnosis and Management. Clinical Infectious Diseases. Published online March 1, 2007:705-710. doi:10.1086/511638
  7. 7.
    Staiman A, Hsu DY, Silverberg JI. Epidemiology of staphylococcal scalded skin syndrome in U.S. children. Br J Dermatol. Published online January 11, 2018:704-708. doi:10.1111/bjd.16097
  8. 8.
    Shay K, Truhlar MR, Renner RP. Oropharyngeal Candidosis in the Older Patient. Journal of the American Geriatrics Society. Published online July 1997:863-870. doi:10.1111/j.1532-5415.1997.tb01517.x

Steven-Johnson Sendromu ve Toksik Epidermal Nekroliz

blank

Merhabalar, bu yazımızda sizlere acil serviste nadir de olsa karşılaştığımız Steven-Johnson sendromu (SJS) ve toksik epidermal nekrolizden (TEN) bahsedeceğim. Ufacık bir patofizyolojiden sonra SJS ve TEN ayrımından daha sonra da skorlama sistemi, mortalite oranları ve tedavi yaklaşımından bahsederek konuyu sonlandırağız.

Akamedika

Stevens-Johnson sendromu (SJS) ve toksik epidermal nekroliz (TEN), en yaygın olarak ilaçlarla tetiklenen, ateş, yoğun nekroz ve epidermisin ayrılması ile karakterize şiddetli mukokutanöz advers reaksiyonlardır. Mukoza zarları, hastaların yüzde 90’ından fazlasında, genellikle iki veya daha fazla farklı bölgede (oküler, oral ve genital) etkilenir.1 Yaygın epidermis hasarının nedeni keratinositlerin apotozisidir. İlaçlar ya da metabolitlerinin, hapten görevi görerek keratinositlerin yüzeyine bağlanmasının ve onları antijenik hale getirmesinin olayı başlattığı düşünülmektedir. İlaca özgül CD8 (+) sitotoksik T hücrelerinin Fas/FasL ve perforin/granzim B yolağı ile keratinosit apotozisini tetikleyerek hastalığı başlattığı düşünülür.2 SJS ve TEN, bir hastalık sürekliliği olarak kabul edilir ve esas olarak, cilt dekolmanı ile ilgili vücut yüzeyinin yüzdesine dayalı olarak ayırt edilir:

SJS, cilt dekolmanının vücut yüzeyinin yüzde 10’undan az olduğu, daha az şiddetli durumdur. 

resim
SJS Deri Değişiklikleri

TEN, vücut yüzey alanının yüzde 30’undan fazlasının ayrılmasını içerir.

resim
Toksik Epidermal Nekroliz

SJS/TEN örtüşmesi, vücut yüzey alanının yüzde 10 ila 30’u, cilt dekolmanı olan hastaları tanımlar.

blank
SJS/TEN örnekleri3

Şiddet ve Prognozun Hızla Değerlendirilmesi

SJS ve TEN olduğundan şüphelenilen hastalar hastaneye yatırılmalıdır. SJS veya TEN tanısı konur konmaz, uygun tıbbi ortamı tanımlamak için hastalığın şiddeti ve prognozu hızla belirlenmelidir. Bireysel hastaların prognozu, SCORTEN (Score of toxic epidermal necrolysis) adı verilen prognostik skorlama sistemi kullanılarak başvuru anında hızla değerlendirilebilir.3

SCORTEN, yedi bağımsız ve kolayca ölçülebilen klinik ve laboratuvar değişkenine dayanmaktadır ve SJS/TEN için hastaneye yatışın birinci ve üçüncü günlerinde kullanım için onaylanmıştır.

Parametreler SkorSkor aralığı Mortalite hızı(%)
Yaş ≥ 4010-13,2
Malignite1212,1
Tutulan vücut yüzeyi ≥ %101335,3
Taşikardi ≥1201458,3
BUN >10 mmol/L ( >28 mg/dL)1≥590
Serum Glukoz >14 mmol/L (>252 mg/dL) 1
Serum Bikarbonat < 20 mmol/L1
Skor7
Stevens-Johnson Sendromu/Toksik Epidermal Nekroliz için SCORTEN Skoru11

SCORTEN skoru, aşağıda açıklanacağı gibi, her bir hastanın tedavisi için hangi klinik ortamın (yoğun tedavi/yanık ünitesi veya uzman olmayan servis) uygun olduğunu belirlemek için kullanılabilir. 

Yoğun Tedaviye veya Yanık Ünitesine Sevk 

Hastayı yoğun bakım veya yanık ünitesine sevk etme kararı, cilt tutulumunun kapsamına ve komorbiditelerin varlığına bağlı olarak vaka bazında verilmelidir. Hızla ilerlemeyen sınırlı cilt tutulumu olan, ve SCORTEN skoru 0 veya 1 olan hastalar, bu alanda uzmanlaşmamış servislerde tedavi edilebilir.

Reklam

Daha şiddetli hastalığı (cilt dekolmanı > vücut yüzey alanının % 30’u) veya SCORTEN skoru ≥2 olan hastalar, varsa yoğun bakım ünitelerine, yanık ünitelerine veya özel dermatoloji ünitelerine transfer edilmelidir.

Yanıkta sıvı resüsitasyonu: Parkland yeterli mi? – Acilci.Net

Birkaç çalışma, yanık bakım ünitesine veya yoğun bakım ünitesine hemen nakledilen hastalarda prognozun daha iyi olduğunu göstermektedir.4

Neden Olan İlaçların Hemen Kesilmesi

İlaçların neden olduğu SJS ve TEN şüphesi olan hastalar için, kusurlu ajanın erken tanımlanması ve geri çekilmesi prognozu iyileştirebilir.

Kesinlikle İlişkiliİlişkiliŞüpheli İlişik/Düşük Risk
AllopurinolDiklofenakPantopazol
LamotrijinDoksisiklinGlikokortikoidler
SülfametoksazolAmoksisilin/AmpisilinOmeprazol
KarbamazepinSiprofloksasinTetrazepam
FeniotinLevofloksasinDipiron (metamizol)
NevirapinAmifostinTerbinafin
SülfasazalinOkskarbazepinLevetirasetam
Diğer SülfonamidlerRifampin (rifampisin) 
Oksikam NSAID’ler
Fenobarbital
Etorikoksib
Stevens-Johnson Sendromu/Toksik Epidermal Nekroliz (SJS/TEN) ile İlişkili İlaçlar

Destekleyici Bakım

Destekleyici bakımın ana ilkeleri büyük yanıklarla aynıdır ve yara bakımı, sıvı ve elektrolit yönetimi, beslenme desteği, sıcaklık yönetimi, ağrı kontrolü ve süperenfeksiyonların izlenmesi veya tedavisini içerir. Oküler tutulum, kalıcı oküler sekel riskini azaltmak için acil dikkat ve özen gerektirir.

Yara Bakımı

Epidermal ayrılmanın boyutu, yara yönetiminin tipine bağlı olarak günlük veya birkaç günde bir değerlendirilmelidir ve ilgili vücut yüzey alanının yüzdesi olarak ifade edilebilir (yanıklarda olduğu gibi). Bununla birlikte, geniş vücut bölgelerine dağılmış küçük kabarcıklar ile başvuran hastalarda etkilenen cilt bölgesinin değerlendirilmesi zor olabilir. SJS/TEN’de yara bakımına optimal yaklaşım belirlenmemiştir ve farklı merkezlerde farklı yaklaşımlar kullanılmaktadır. 

Reklam
  • Bazı merkezler yaraları cerrahi olarak debride eder ve nekrotik epidermisi çıkarmak için girdap tedavisi kullanır. Diğer merkezler, ayrılmış derinin biyolojik bir pansuman gibi davranması için bırakıldığı “kayma önleyici” yara bakımını kullanır.
  • Gümüş içeren yapışmayan nanokristal gazlı bez malzemeleri, soyulmuş derinin kaplanması için petrolatum emdirilmiş gazlı bezlerin yerini giderek daha fazla almaktadır, ancak ikisini karşılaştıran kontrollü çalışmalar yapılmamıştır.
  • Hava akışkan yataklar, yüzeylerin muayenesini ve bakımını zorlaştırabilse de, hastanın sırtı önemli ölçüde soyulduğunda faydalıdır.

Sıvılar ve Beslenme


Soyulan dermisten artan su kaybı nedeniyle sıvı ve elektrolit dengesizlikleri meydana gelebilir, ancak replase edilmesi gereken hacim yanık hastaları için gerekenden yaklaşık üçte bir daha düşüktür. Bir yanık merkezinde tedavi edilen TEN ve yoğun cilt kaybı olan 21 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada, ilk 24 saat boyunca sıvı gereksinimlerinin şu formül kullanılarak doğru bir şekilde belirlenebileceği tahmin edilmiştir.5

2 mL x Vücut ağırlığı (kg) x Vücut Cilt Dekolman Alanı Yüzdesi

Epidermal kayba bağlı aşırı kalori harcamasını önlemek için oda sıcaklığı 30 ila 32°C’ye yükseltilmelidir. Isıtılmış havalı vücut ısıtıcıları da kullanılabilir.

Gerekirse nazogastrik tüp yoluyla oral beslenme mümkün olan en kısa sürede başlatılmalı ve SJS/TEN’in akut fazı boyunca sürdürülmelidir. Nazogastrik tüpün geçişi, etkilenen mukoza zarlarına verilen hasarı en aza indirmek için büyük özenle yapılmalıdır.

Ağrı Kontrolü

SJS/TEN hastalarında cilt ağrısı yaygındır ve geniş cilt dekolmanı olanlarda şiddetli olabilir. Ağrı, yara bakım prosedürleriyle de şiddetlenebilir. Ağrı değerlendirmesi ve yeterli analjezinin uygulanması bu nedenle SJS/TEN’li hastaların ilk yönetiminin merkezi bir bileşenidir. SJS/TEN’li hastalarda ağrı yönetiminin ilkeleri yanık hastalarında kullanılanlara benzerdir.

Reklam

Ağrının yoğunluğu, daha büyük çocuklarda ve yetişkinlerde, bir hastanın ağrıyı tipik olarak 0’dan 10’a kadar artan şiddette bir ölçekte tanımlamasına izin veren sayısal bir ölçek kullanılarak değerlendirilebilir. Bu değerlendirme, akut faz sırasında her dört saatte bir tekrarlanabilir ve ilaç tipi ve dozunun seçimine rehberlik edebilir.

Sayısal ağrı skalası, hastaların ağrıyı 0’dan 10’a kadar bir ölçekte, 10’u olası en kötü ağrı olarak derecelendirmesine olanak tanır.

resim
Sayılsal Ağrı Skalası

Hafif ağrı (yoğunluk <4) opioid olmayan analjeziklerle (örn; parasetamol/ asetaminofen, ibuprofen ) tedavi edilebilir. Opioidler genellikle orta ila şiddetli ağrı (≥4) için gereklidir. Hızlı hareket ederler, güçlüdürler ve doza bağımlı derecede sedasyon sağlarlar. Şiddetli ağrı için optimal uygulama yolu, intravenöz yoldur. Hasta mobilizasyonu veya yara bakım prosedürleri sırasında ek ilaç gerekebilir.6

Enfeksiyonların Önlenmesi ve Tedavisi 

SJS/TEN’li hastalar yüksek enfeksiyon riski altındadır ve sepsis önde gelen bir ölüm nedeni olmaya devam etmektedir. Bununla birlikte, profilaktik sistemik antibiyotikler uzmanların çoğunluğu tarafından kullanılmaz ve tavsiye edilmez.7

Vulvovajinal Sekellerin Önlenmesi  

SJS/TEN’li, bu bölgelere yönlendirilebilecek herhangi bir belirti veya semptomu olan tüm kadınlarda erken jinekolojik muayene yapılmalıdır. Vajinal tutulum tedavisinin amacı, yapışıklık oluşumunu, labiyal aglütinasyonu azaltmak ve ayrıca vajinal adenozu (vulva veya vajinada metaplastik servikal veya endometrial glandüler epitel varlığı) önlemektir.

Reklam

Önleyici stratejiler arasında intravajinal kortikosteroidlerin uygulanması, yumuşak vajinal kalıpların (örn., Milex vajinal dilatörleri) düzenli kullanımı ve hastalığın akut fazı sırasında menstrüel baskılama yer alır. Merhemler kremlere tercih edilir. Vajinal kandidiyazisi önlemek için topikal antifungal kremler topikal kortikosteroidlerle birlikte kullanılabilir.

Oküler Değerlendirme ve Tedavi

Kalıcı oküler komplikasyonlardan kaçınmak için oküler tutuluma derhal ve sürekli olarak dikkat edilmesi önerilir. Başvurudan hemen sonra temel bir oftalmolojik konsültasyon alınmalıdır.8

Oküler lezyonların şiddeti basit bir skor kullanılarak derecelendirilebilir:

●0 (yok) – Oküler tutulum yok

●1 (hafif) – Konjonktival hiperemi  

●2 (şiddetli) – Ya oküler yüzey epitel defekti ya da psödomembran oluşumu  

●3 (çok şiddetli) – Hem oküler yüzey epitel defekti hem de psödomembran oluşumu

Göz iltihabı, hastalığın ilk birkaç gününde hızla gelişebildiğinden, herhangi bir kötüleşme meydana gelmediği netleşene kadar günlük değerlendirmeler ve agresif oftalmik tedavi endikedir:

  • Gözleri ve göz kapaklarını temizlemek ve mukus ve iltihaplı kalıntıları gidermek için tuzlu su durulamaları kullanılabilir. Göz tutulumunun ciddiyetine göre lokal oküler tedavi başlatılmalıdır.9
  • Gözde görünür tutulumu olmayan (grade 0) hastalar için, koruyucu içermeyen göz damlaları (suni gözyaşı) veya merhemlerle günlük birden fazla yağlama endikedir.
  • Konjonktival hiperemili hastalarda (grade 1) topikal kortikosteroidler ve geniş spektrumlu antibiyotikler (örn; moksifloksasin hidroklorür %0.5) içeren oftalmik preparatlar , yağlayıcılarla birlikte günde dört ila altı kez uygulanmalıdır.  
  • Bulbar konjonktiva ve/veya psödomembran oluşumu geniş ölçüde dökülen hastalar için (grade 2 ve 3), topikal antibiyotikler, kortikosteroidler ve kayganlaştırıcılara ek olarak, hastalığın erken döneminde (7-10 gün içinde) yapılan amniyotik membran transplantasyonu (AMT) görme keskinliği kaybını ve sikatrisyel sekelleri önleyebilir. Birden fazla prosedür gerekebilir.

Sistemik ek tedavilerin oküler hasarı durdurmadaki ve görsel sonucu iyileştirmedeki rolüne dair çok az ve çelişkili kanıt vardır.

image
Göz Tutulumu3

Ek Tedaviler

Destekleyici bakımın ötesinde, SJS ve TEN için yerleşik tedaviler yoktur. Sistemik kortikosteroidler, intravenöz immun globulin (IVIG), siklosporin, plazmaferez ve anti-tümör nekroz faktör (TNF) monoklonal antikorlar dahil olmak üzere klinik uygulamada çeşitli immünosupresif veya immünomodülatör tedaviler kullanılmıştır.

Zararlı olduğu bulunan talidomid dışında bu tedavilerin hiçbiri randomize çalışmalarda yeterince incelenmemiştir ve kullanımları klinik deneyimlere ve yerel kılavuzlara dayanmaktadır. Bununla birlikte,siklosporin SJS/TEN’in ilerlemesini yavaşlatabileceğine dair çok sayıda vaka serisinden ve iki meta-analizden elde edilen kanıtlar artmaktadır.10

Teşekküler…

Kaynaklar

  1. Bastuji-Garin S, Rzany B, Stern RS, Shear NH, Naldi L, Roujeau JC. Clinical classification of cases of toxic epidermal necrolysis, Stevens-Johnson syndrome, and erythema multiforme. Arch Dermatol. 1993;129(1):92.
  2. Alpsoy ve ark. Steven-Johnson Sendromu ve Toksik Epidermal Nekroliz. Turkderm 2010; 44: 180-6.
  3. Creamer D, et. al. U.K. guidelines for the management of Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis in adults 2016. 2016 Jun;174(6):1194-227. 
  4. Palmieri TL, et. al.Yirminci yüzyılın sonunda ABD yanık merkezlerinde tedavi edilen toksik epidermal nekrolizin çok merkezli bir incelemesi. Yanık Bakım Rehabilitasyon. 2002;23(2):87. 
  5. Shiga S, Cartotto R. Toksik epidermal nekrolizde sıvı gereksinimleri nelerdir? Yanık Bakım Arş. 2010 Ocak-Şubat;31(1):100-4. 
  6. Valeyrie-Allanore L, Ingen-Housz-Oro S, Colin A, Thuillot D, Sigal ML, Binhas M Ann Dermatol Venereol. Stevens-Johnson sendromunda ağrı yönetimi, toksik epidermal nekroliz ve diğer kabarcıklı hastalıklar.2011 Ekim;138(10):694-7; test 692-3, 698. 
  7. Letko E, Papaliodis DN, Papaliodis GN, Daoud YJ, Ahmed AR, Foster CS. Stevens-Johnson sendromu ve toksik epidermal nekroliz: literatürün gözden geçirilmesi. 2005;94(4):419.
  8. Chang YS, Huang FC, Tseng SH, Hsu CK, Ho CL, Sheu HM. Eritema multiforme, Stevens-Johnson sendromu ve toksik epidermal nekroliz: akut oküler belirtiler, nedenleri ve yönetimi. Kornea. 2007;26(2):123.
  9. Kohanim S. et. al. Acute and Chronic Ophthalmic Involvement in Stevens-Johnson Syndrome/Toxic Epidermal Necrolysis – A Comprehensive Review and Guide to Therapy. II. Ophthalmic Disease. Ocul Surf. 2016 Apr;14(2):168-88. 
  10. Ng QX, De Deyn MLZQ, Venkatanarayanan N, Ho CYX, Yeo WS. A meta-analysis of cyclosporine treatment for Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis. J Inflamm Res. 2018;11:135. Epub 2018 Mar 28.
  11. Bastuji-Garin S, Fouchard N, Berocchi M, et al: SCORTEN: a severity of illness score for toxic epidermal necrolysis. J Invest Dermatol 2000;115:149-53.

KAOSUN İÇİNDE KARAR VERMEK: YANILGILARIMIZ

blank

Niehls Bohr’un bir zamanlar kapısına at nalı astığı söylenir. At nalının şans getirdiğine inanıp inanmadığını soranlara ise “Hayır inanmıyorum. Ama inanmayanlara da şans getirdiğini söylüyorlar” dermiş.​1​

Akamedika

Hepimiz en az bir kez, ekibimizden bir kişinin daha şanssız olduğuna ve nöbetin kötü geçmesinin sorumlusunun o kişi olduğuna inanmışızdır. Bilimin dolayısıyla da rasyonelliğin uygulayıcıları olsak da, bizim de en az bir kez bu tip batıl inançlara aklımız kaymıştır. Fakat bu irrasyonellik önemli karar süreçlerimizi etkileyecek olursa ortaya ciddi yanlışlar çıkabilmektedir. Hiçbir kılavuzun “şunu yap” diyemediği, hiçbir zihinsel algoritmamızla içinden çıkamadığımız komplike durumlar acilde sık sık karşımıza çıkar. Üstelik kalabalık, stres ve hızlı karar verme baskısının etkisiyle objektif bakış açımızı kaybetmeye oldukça elverişli acil servislerde; STEMI, NSTEMI, Stroke Guideline’ları gibi sırtımızı yaslayabildiğimiz pozitif bilimin kılavuzluğu kadar, sosyal bilimlerin de kılavuzluğuna ihtiyacımız vardır. Bu amaçla, bu yazıda sizler için “Decision Making in Emergency Medicine: Biases, Errors and Solutions”​2​ kitabının rehberliğinde kendi handikaplarımıza, basit görünen ancak hayati sonuçlar doğurabilecek yanılgı türlerimizden birkaçına değinmek istedim. Keyifli okumalar.  

İÇİNDEKİLER

1- Kumarbazın Yanılgısı (Gambler’s Fallacy)
2- Çerçeveleme Etkisi (Framing Effect)
3- Karar Sürecini Erken Kapama (Premature Closure)
4- Batık Maliyet Yanılgısı (Sunk Cost Bias)
5- Psikiyatri Yanılgısı (Psych-Out Error)

1- KUMARBAZIN YANILGISI (GAMBLER’S FALLACY)

Kumarbazın yanılgısı, insanların uzun süredir gerçekleşmemiş bir olayın geç kalmış olduğuna inanarak yanılgıya düşmesini tanımlar. Kişi, önceki olaylar göz önüne alındığında, belirli bir rastgele olayın daha az olası veya daha olası olduğuna hatalı bir şekilde inanır. Rulet oynarken peş peşe 5 kez siyah gelirse artık kırmızının geleceğine inanç giderek artar. Fakat aslında kırmızı ya da siyah gelme olasılığı hala aynıdır. Bu yanılgı yüzünden rulette kaybedebilirsiniz. Ya da yazı turayı düşünelim. Bunda da aynı şekilde peş peşe 50 kez de tura gelse bir sonrakinde hala yazı veya tura gelme olasılığı değişmeyecektir. Yine de artık yazı geleceğine olan inancımız istemsizce artar.

Yoğun geçen bir haftasonu nöbetindesiniz. 112 aracılığıyla bir trafik kazası geliyor. 40 yaş erkek. Araç devrilmiş ve hasta zorlu bir şekilde araçtan çıkarılmış. Hızlıca ilk değerlendirmenizi yapıyorsunuz. Hastanın alt ekstremitelerinde flask paralizisi ve refleks kaybı mevcut ve C6 seviyesi altında duyusu yok. BT ile C5 ve C6’da unstabil kırık saptanıyor. Hastanın cerrahi ekibine transferi ayarlanırken 18 yaşında başka bir erkek hasta attan düşme ile getiriliyor. Vitalleri stabil ancak boyun ağrısı mevcut. C3-C4 üzerinde hassasiyeti var. Her iki elinde de parestezi tarif ediyor. Bu hastanın da BT’si C3’te üç kolonu içeren bir kırık gösteriyor. Spinal cerrahi ekibiyle tekrar görüşüp bu hastayı da devrediyorsunuz. Üzerinden birkaç saat geçmişken triyajdan arıyorlar. Güreş antrenmanında arkadaşının baş boyun bölgesine düştüğünü anlatan 13 yaşında bir hastadan bahsediliyor. Boyun ağrısı mevcut ancak ayaktan başvuruyor. O sırada gördüğünüz önceki 2 ciddi servikal yaralanmayı düşünüyorsunuz. Bu hastanın da ciddi servikal yaralanması olsa tuhaf olurdu. Üstelik kendi yürüyerek acile gelen bir hasta. Ciddi bir yaralanma olmadığını düşünüp hastayı bekleme salonuna almasını söylüyorsunuz. Hasta 3 saat sonra üst ve alt ekstremitede artan bir güçsüzlük ve hipotansiyon ile karşınıza çıkıyor. Unstabil C2 kırığı var ve epidural kanama eşlik ediyor. Kliniğinde hızla kötüleşme olan bu hastanın ailesi de durumdan şikayetçi. Erken görülse sonucun çok daha iyi olacağına inanıyor. Şimdi düşündüğünüzde, eğer onu nöbetin ilk saatlerinde görseydiniz hastayı immobil hale getirip hızlıca değerlendirmiş olacağınızı anlıyorsunuz. İki ciddi servikal yaralanmayı peş peşe gördüğünüz için kotanızın dolduğunu hissettiniz. Kumarbazın yanılgısına düştünüz.

Bir sedyedeki hastanın tanısı, diğer sedyedeki hastaların tanı olasılıklarını etkileyen bir değişken değildir. Hastaların tanı sürecinde sadece hastanın kendi semptom, bulgu, tetkik sonuçları ve risk faktörleriyle ilintili bir olasılıktan söz edilebilir.

ÇÖZÜM ÖNERİLERİ

1. Acil tıp alanındaki çalışmalarımızın çoğu risk yönetimi üzerinedir. En önemli işlerimizden biri ciddi ve hayati tehlike oluşturan durumları elemektir. Anamnez, muayene ve yapılan tetkikler bir hastalık için olasılık belirleme üzerinedir. Bir sonuç elde ederiz ve post-test olasılığı belirleriz. Tuzaktan kaçınmanın ilk adımı bu sürecin nasıl işlediğini anlamak ve hataya açık noktalarını bilmektir.
2. Baskı altındayken, insanlar zihinsel kısa yollara bağlı olan akıl yürütmeyi kullanma eğilimindedir. İçgüdüsel önyargımıza meydan okumak için yavaş ve mantıklı düşünce süreçlerimizi kullanmamız gerekir. Bilinçsiz ve içgüdüsel akıl yürütmede mi yoksa bilinçli ve analitik düşüncede miyiz? Bunun farkındalık pratiğini yapmak işe yarayabilir.
3. Teşhis koyarken kasıtlı olarak yavaş düşünmeyi hedefleyin. Bilişsel bir durma noktası kullanın. Veri noktaları bağımsız mı yoksa bağımlı değişkenler mi? Bunu eleştirel olarak inceleyin (farklı sedyelerdeki bağımsız hastalar / ailede erken yaşta ani kardiyak ölüm öyküsü olan ve göğüs ağrısı ile başvuran hasta).
4. Ekibinizi kullanın. Bağlantısız noktaları birleştirdiğinizi fark edebilirler. Bu özellikle invaziv bir prosedür veya riskli bir tedavi uygulamadan önce önemlidir. Varsa kontrol listelerini kullanın. Verilerinizi ve düşünce süreçlerinizi iş arkadaşlarınızla iki kez kontrol edin.

Reklam

2-ÇERÇEVELEME ETKİSİ (FRAMING EFFECT)

Çerçeveleme etkisi bir problemin sunulma şeklinin karar verme süreci üzerindeki etkisini tanımlar. Aynı olayın iki farklı gazetede tamamen farklı manşetlerle sunulabilmesi gibi siyaset, hukuk ve ticaret alanında dilin bu manipülatif etkisi sıklıkla kullanılır. Acil serviste ise hızlı karar verirken bu manipülasyona maruz kalabilir ya da kendimiz bilinçsizce birilerini seçimlerinde yönlendirebiliriz.

Sık sık gerilim tipi baş ağrısı olan 44 yaşında kadın hasta başvuruyor. Eski ağrıları ile aynı şiddette ancak ilk defa bu şekilde aniden başlayan bir ağrıdan muzdarip. Başka bir hastanede Beyin BT çekilmiş ve SAK saptanamamış. Ancak öyküden şüphelenilerek LP yapılması önerilerek hasta tarafınıza yönlendirilmiş. Şimdi bu hastaya LP prosedürünü anlatma şekillerini ele alalım:
1- Beyin BT ile erken dönemde kanamayı saptama olasılığının çok yüksek olduğunu yani temiz olan beyin BT’si ile kanama ihtimalinden büyük ölçüde uzaklaştığınızı söylüyorsunuz. Üstelik LP prosedürünün de kendi riskleri var. Enfeksiyon ya da subdural kanamaya neden olarak ölüme bile neden olabilir. Hem de büyük olasılıkla bu prosedüre bağlı da şiddetli bir baş ağrısı yaşayacak.
2- Beyin BT’si doğal olsa bile %3 olasılıkla bir kanama olabileceğini ve bunu saptamak için bebeklerde bile yapılan oldukça nadiren komplikasyon gelişen güvenli bir işlem uygulamanız gerektiğini söylüyorsunuz. Bu şekilde kanama olup olmadığından emin olabileceksiniz.

Hasta ilk senaryoda muhtemelen testten vazgeçip gidecektir. İkincisinde ise zaten bir kanama geçiriyor olduğundan endişeli olan hasta, muhtemelen ufak riskleri göze alarak testi yaptırmak isteyecektir. Kendi önyargılarımızı farklı ifadeler kullanarak hastalara aktardığımız bu yanılgının da aslında oldukça ciddi sonuçları olabilir.

Reklam
ÇÖZÜM ÖNERİLERİ

1. Her zaman tarafsız ve gerçekçi bir dil kullanmaya çalışın. Duygu yüklü kelimeleri ve cümleleri sınırlamak nesnel gerçekleri ön plana çıkaracaktır.
2. Sayısal verileri anlatırken görsel araçlar ve çizelgeleri kullanmak yardımcı olacaktır. Bu özellikle farklı araştırmaları ve tedavileri karşılaştırırken daha önemlidir.
3. Duygusal kırılganlıklarınızın ve zaaflarınızın farkında olun.
4. Kendi duygularınızın etkisini kabul etmek her zaman kolay olmasa da başka birinin dil kullanımında mevcut olan duygusal ifadeleri tespit etmek genellikle mümkündür. Bu tuzağa düşmemek için karşı tarafın söylemlerindeki emosyonel vurgulara dikkat etmek önemlidir.

3- KARAR SÜRECİNİ ERKEN KAPAMA (PREMATURE CLOSURE)

Erken kapanma yanlılığı, tanı sürecinde çok erken tanı atama eylemidir. Varılan sonuca olması gerekenden daha erken varıp buna göre hareket etmeye başlamak veya varılan sonuca götüren yolların doğruluğundan emin olmadan karar sürecini kapamak şeklinde karşımıza çıkabilir.  Sonucunda varılan yanlış tanı gerçek anlamda zarara sebep olabilir. Üstelik bu yanılgı tüm eğitim ve deneyim seviyesindeki klinisyenleri etkileyebilir.

63 yaş erkek hasta, renal kolik için tipik bir klinikle başvuruyor. Sol yan ağrısı var ve ağrı sol testisine vurmakta. Kıvrandırıcı bir ağrısı var ve hasta daha önceden de tekrarlayan böbrek taşı öyküsü veriyor. Kendisi de bunun böbrek taşı ağrısı olduğuna emin. Zaten poliklinik randevusu da var ve ileri tetkik için yakın zamanda gidecek. Hastanın ilk geliş vitalleri de normal ve siz de artık renal kolik olduğuna eminsiniz. Analjezi için bir tedavi uygulayıp hastayı gözlem odasına alıyorsunuz. Ancak 30 dakika sonra hemşireniz arayarak hastanın ağrısının şiddetle devam ettiğini ve başka bir tedavi verip vermeyeceğinizi soruyor. Siz yeni bir analjezik tedavi yazıyorsunuz. Bu sırada hastayı tekrar görmediniz. 10 dakika sonra gözlem odasından acil çağrı geliyor. Hastanız sedyeden kalkınca yere yığılmış. Hızlıca hastayı değerlendirirken vitallerine bir daha bakıyorsunuz. Tansiyonu 60/40 ve nabzı 120. En sonunda hastanız aort diseksiyonu tanısı alıyor.

ÇÖZÜM ÖNERİLERİ
  1. Hastalarda yapılandırılmış bir tanısal algoritma kullanılması bu hatanın sıklığını azaltacaktır.
  2. En önemli ve en hayati tanıları tekrar tekrar gözden geçirmekten vazgeçilmemelidir.
  3. Klinik içi vaka sunumları, morbidite ve mortalite toplantıları bu hatanın aşılmasında yardımcı olacaktır.

4- BATIK MALİYET YANILGISI (SUNK COST BIAS)

Tanım olarak gelecekteki olası faydalardan ziyade önceden katlanılan maliyetlere (zaman, çaba veya para) dayalı karar verme yanılgısıdır. Özellikle ekonomide kullanılan bir terim olarak, bir yatırımın zarar ettiği ya da edeceği kesinleşse bile bu yatırımda ısrar etme durumunda geçerlidir. Ancak acil serviste de belli bir tanı sürecinde harcanan bilişsel emek ve zamanın, yanlış yolda gidildiğine dair izler olmasına rağmen, aynı süreçte ısrar etme eğilimi yaratması şeklinde karşımıza çıkabilir.  

Reklam

Bilinen küçük hücreli dışı akciğer kanseri olan 58 yaş erkek hasta nefes darlığı ve hemoptizi ile başvuruyor. Oda havasında SpO2 93-94, tansiyonu 135/85 nabız:92 ateş:36,7. Hastanın klinik ve risk faktörleri doğrultusunda aklınızda ön tanılar beliriyor. En olası tanınız o sırada PTE. Bunun için gerekli tetkikleri ayarlıyor ve tanıyı koyuyorsunuz. Sol alt lobda segmental pulmoner embolisi mevcut. Hasta ise hastanede bu sonuçları beklerken yorulmuş. Bir an önce tedavisi düzenlenerek taburcu edilmek, evine gitmek istiyor. Hastanın onkoloğu ile iletişime geçiyorsunuz. DMWH ile köprülenerek warfarin tedavisine başlama kararı alınıyor. Daha sonra kendi onkoloğu kontrolde görecek ve belki yatışını planlayacak. Tedaviyi düzenleyip takiplerini ayarlamak da epey vakit alıyor. O sırada hasta ve yakınları da eve bir an önce gitmek için sabırsız. Taburcu etmek üzere tekrar yanına gittiğinizde bu kez hemoptizisinin arttığını ve tansiyonunun 95/65 SpO2’sinin 90 olduğunu görüyorsunuz. Şimdi taburculuğu için onca görüşme ve ayarlamanın aldığı vakitle hasta yakınlarının eve bir an önce gitmek için sabırsızlığı bir yanda, hemoptizisindeki artış ve vitallerindeki kötüye seyir bir yanda. Karar vermeniz gerek. Batık maliyet yanılgısı ile hareket edecek olursanız hayati sonuçları olacak bir hata yapacaksınız.

ÇÖZÜM ÖNERİLERİ

1. Kendinizi bir “pause” tuşunuz varmış gibi durmaya zorlayın ve hastayı acile yeni gelmiş gibi tekrar inceleyin.
2. Her bir sonuç veya her yeni bilgi hakkında hem olumsuz hem de olumlu etkileri değerlendirin. Ayırıcı tanı listenizi tekrar tekrar gözden geçirin.
3. Egonuzu kontrol edin. Tüm klinisyenler insandır ve muazzam deneyime sahip olsalar bile hata yapabilirler.
4. Batık maliyet yanlılığının farkında olun. Bir klinisyen olarak eylemlerinizde bunu göz önünde bulundurun. Bu bilinçle böyle bir yanılgı ile hareket etme olasılığınız azalacaktır.

5-PSİKİYATRİ YANILGISI (PSYCH-OUT ERROR)

Psych-out hatası, psikiyatrik tanısı olan bir hastada psikiyatrik tanısından etkilenerek yapılan hatalar için kullanılan bir ifadedir. Bu hasta grubunda klinisyen, bu şekilde davranmayı seçerek ya da yaşam tarzı ile buna zemin hazırlayarak veya ilaçlarına uyum göstermeyerek hastanın kendi durumundan sorumlu olduğunu düşünme eğilimindedir. Bu yargılayıcılık ise terapötik ilişkileri tehlikeye atabilir. Özellikle anamnez almanın ve muayenenin zor olduğu hastalarda, tanının sadece psikiyatrik hastalığının bir prezentasyonu olduğunu düşünme eğilimi artar. Hızlı bir şekilde hastayı sonuçlandırma isteği ile tanı sürecini erken kapama yanılgısına da düşülebilir.

Reklam

47 yaşında bilinen psikiyatrik geçmişi olan ve başka ek hastalığı olmayan erkek hasta nefes darlığı, çarpıntı ve uykusunda boğulma hissi ile gece 2’de acile başvuruyor. Daha önceki başvurularına baktığınızda benzer şikayetlerle defalarca geldiğini, hatta dünkü başvurusunda psikiyatriye konsulte edildiğini ancak psikiyatri ekibinin gelmesini beklemeden hastaneyi izinsiz terk ettiğini görüyorsunuz. Artık yapılacak belli. Hastanın anksiyetesini rahatlatmak ve taburcu etmek. Psikiyatri ile görüşüp poliklinik kontrolünü ayarlıyor, hastayı yatıştıracak bir ilaç uygulayarak hastayı gönderiyorsunuz. Üzerinden 3 gün geçiyor ve bir telefon geliyor. Hastanın psikiyatri servisine yatırıldığını, servis yatışı sırasında nefes darlığı ve taşikardisinin arttığını, oda havasında SpO2 değerinin 88’e düştüğünü söylüyor psikiyatri hekimi. Size acilde başvurusu sırasında bir bulgusu var mıydı veya EKG’si nasıldı? Şu an EF’si %40’a kadar gerilemiş durumda. Olanzapin ilişkili kardiyomiyopati olabileceği düşünülüyor. O sırada hastayı yeterince inceleyip incelemediğinizi soruyorsunuz kendinize. Nefes darlığı ve çarpıntı semptomlarını olması gerektiği gibi araştırmış mıydınız?

Psikiyatrik tanısı olan hastalar birçok önyargı nedeniyle risk altındadır. Tıbbi hastalıklar, psikiyatrik hastalığa veya davranışsal sorunlara atfedildiği için sıklıkla gözden kaçırılır. Özellikle mental durum değişiklikleri, konfüzyon, nöbet, çarpıntı, göğüs ağrısı ve nefes darlığı gibi kardiyorespiratuvar ve nörolojik semptomlar tanısal hatalara düşülebilecek en önemli semptom grubudur.

ÇÖZÜM ÖNERİLERİ

1. Psikiyatri hastalarını değerlendirirken yanılgıya düşme eğiliminizin farkında olun. Özellikle “psikiyatrik hasta” etiketine karşı bilişsel önyargıyı azaltma tekniğini uygulamanıza dahil edin. Değerlendirmenizi ve yönetiminizi tüm hastalarda standart hale getirmeye çalışın.
2. Vital bulgular, GKS ve fizik muayene bulgularını içeren bir değerlendirmeyi ihmal etmeyin.
3. Psikiyatrik hastalıklar “dışlanma tanıları” olarak düşünülmelidir. Anksiyete veya şizofreni gibi psikiyatrik bir durum olarak etiketlenmeden önce, bir hastanın başvurusu için her zaman tıbbi tanılar ve organik nedenler düşünülmelidir.
4. Kırmızı bayrakları arayın. Anormal davranış, mental durum değişiklikleri ve klinikte hızlı bozulma durumlarında metabolik bozukluklar, hipoksi, deliryum, enfeksiyonlar ve intrakraniyal patolojiler gibi fiziksel nedenler aranmalıdır.
5. Tüm yeni veya değişen semptom ve bulgular, bir psikiyatrik hastalıktan ziyade, bunları açıklayabilecek diğer tıbbi koşullar aranarak değerlendirilmelidir.
6. Sık başvuranlar ve somatizasyonlu hastalar için takipte olduğu klinikle birlikte özel planlar geliştirilebilir. Olağan başvuru şekillerinin tanınması ve farklı bir başvuru paterninde alternatif tanılara yönelmek için kişiye özel planlar oluşturulabilir.

Son olarak;

Düşünce süreçlerimizde düşebileceğimiz yanılgılar ve önyargılar kolay kolay sayılıp bitirilebilecek türden değildir. Fakat doğru ile kolay olan arasında karar verirken zorlandığımız anlarda yardımcı olabilecek yöntem belki de metakognitif süreçlerimiz üzerine biraz eğilmek ve pratik yapmaktır. Yanılgılarımızın farkında olmak, kendi zihnimizin kısa devrelerini keşfetmek ve karar verirken bunun analitik bir düşünme sürecinin sonucu olup olmadığını bir kez daha teyit etmek gerekir.  Sonuçta bir hata ortaya çıktığında kapımıza astığımız at nalları bize yardımcı olmayacaktır.


KAYNAKLAR
  1. 1.
    Elster J, Cezar B. Ekşi Üzümler: Rasyonalitenin Altüst Edilmesi Üzerine Çalışmalar. Metis; 2008.
  2. 2.
    Raz M, Pouryahya P. Decision Making in Emergency Medicine : Biases, Errors and Solutions. Springer; 2021.

Aksiyon Dolu Nöbetlerin Vazgeçilmezi: Presipite (Hızlı) Doğum ve Yönetimi

blank

Sanırım bir acilciyi doğum eylemi başlamış ve eylemin acil serviste sonlanacağı net öngörülen, yakınları da kendisi de çığlık çığlığa, üstelik resüsitasyon odasının en zamansız anını yakalamış bir gebe kadar strese sokacak nadir durum vardır; en azından benim klinik pratiğimde bu böyle… İnsanoğlu sonucunu öngöremediği şeylerden korkar çünkü, her ne kadar tüm canlılarda olduğu gibi bizim türümüz için de doğum eylemi kendiliğinden ve sorunsuz şekilde gerçekleşen bir süreç gibi gözükse de (doğumların sadece %1’i kritik resüsitatif müdahale gerektirir​1​), eğer bir gebe acil serviste doğuracak şekilde, nöbetin tam orta yerinde başvuruyorsa; komplikasyon olasılığı, maternal ve fetal morbidite ve mortalite insidansı maalesef ki artmakta… Anne ve bebek ölümlerini önleyebilmek için ise acil servis hekimleri olarak maternal ve neonatal resüsitasyon prosedürlerine hakim olmamız şart.

Akamedika

Gebe hasta deneyimimiz ihtisas sırasında sadece bir aylık kadın doğum rotasyonu pratiği ile sınırlı iken, mecburi hizmet kapsamında atandığımız acil servislerin çoğunda gebe ve yenidoğanların hasta popülasyonunun azımsanmayacak bir yüzdesini kapsaması, bir anda gelen “ama biz gebe ve çocuk bakmıyorduk ki!” paniğine sebep olurken, hele bir de ilk nöbetinizin 2. saatinde doğum eylemi yeşil alanda kayıt sırası beklerken başlayan ve evdekilerle birlikte 8. çocuğuna gebe bir kadını olduğu yerde doğurtmanız gerektiğinde, “vakit evrende obstetri üzerine yazılmış ne kadar kaynak varsa hepsini tek solukta okuma vaktidir!” motivasyonuyla sakinlemek mümkün. İşinizi kolaylamak adına bu yazımda, acil serviste komplike olmayan normal bir doğum eylemini nasıl yöneteceğimizden ve işin maternal kısmından bahsetmeye çalışacağım. Neonatal kısmı için halihazırda AHA 2020 kılavuzunun neonatal resüsitasyon bölümünün geniş özeti olarak Su İzel Sesigür’ün düzenlediği yazısından faydalanabilirsiniz.

Giriş

WHO istatistikleri diyor ki​2​, 2000’li yılların başından 2017’ye maternal ve fetal mortalite oranları yaklaşık %38 oranında azalmakla birlikte, halen hedeflenen yüzdelere ulaşılabilmiş değil; üstelik ölümlerin çoğunluğunu (yaklaşık %75) doğum sırası komplikasyonlar, enfeksiyonlar, postpartum hemorajiler, pre-eklampsi, eklampsi ve abortuslar gibi önlenebilir sebepler oluşturmakta. Elbette tahmin ettiğiniz üzere en yüksek maternal mortalite oranları, gelişmemiş ve gelişmekte olan ülkelerde görülmekte…

Günümüz Türkiye’sinde, büyüyen göçmen sorunuyla birlikte, hastane dışında ve acil servislerde gerçekleşen doğumların oranlarının giderek artmakta olduğu aşikar. Kendi istatistiklerimizden bahsedecek olursam, çalıştığım kurumda her nöbet mutlaka en az bir presipite (hızlı) doğum vakası acil servisimizde yönetiliyor.

Presipite (hızlı) doğum nedir?

Doğum eyleminin 3 saatten daha kısa sürede doğumun gerçekleşmesiyle sonlanması presipite (hızlı) doğum olarak tanımlanmaktadır.​3​ Presipite doğumlar, koryoamniyonit, hipertansiyon, yasadışı madde kullanımı gibi, gebelik komplikasyonlarıyla tetiklenebilir. Daha kötüsü, kritik travma ve maternal kardiyak arrest gibi resüssitatif durumlar, perimortem sezaryen ile gerçekleşen acil servis doğumları ile sonuçlanabilir.​4​

2015 CDC (Centers for Disease Control and Prevention) verilerine göre Amerika’da presipite doğumların oranı yaklaşık %3 olarak kaydedilmiştir.​4​

Kimler risk altındadır​4,5​?

  • Takipsiz gebeler
  • Göçmenler
  • İl/bölgeye seyahat ile gelenler
  • Kayıt dışı/istenmeyen gebelikler
  • Multiparlar (doğum kanalı direncinde kümülatif düşüş nedeniyle risk oluşturur)
  • Maternal yaşı ileri olanlar (perimenapozal dönemde farkında olunmayan gebelikler doğum eylemi ile tanı alabilir)
  • Maternal yaşı küçük olanlar, preterm doğumlar
  • Ağrı duyusu eşiğinin yüksek olması

Normal doğum eylemi (labor) ve evreleri

Doğum eylemi (labor), yeterli sıklıkta ve yoğunlukta, tekrarlayan uterus kasılmalarının progresif servikal efasman (silinme) ve dilatasyona neden olduğu ve infantın, plasentanın ve tüm zarların doğumuyla sonlanan sürece denir.

blank
Servikal silinme (efasman) ve dilatasyon​6​

Efasman (servikal silinme), serviksin kalınlığının yaklaşık 3-4 cm’den kağıt gibi incecik kalana kadar kısalmasıdır ve kısalmanın yüzdesi ile ifade edilir. %0 ila %100 arasında değişir.​7​

Servikal dilatasyon ise, serviksin transvers enlemde birbirinden uzaklaşmasıdır ve cm olarak tabir edilir. 0 ila 10 cm arasında değişir.​7​

Serviksin doğum eylemi öncesi ve sırası durumunu tayin etmek amacıyla Bishop’s ve Modifiye Bishop’s skorlamaları kullanılır.​8​

blank
Bishop’s Score​8​

Eğer serviks tamamen silinmiş ve 10 cm genişlemişse, yüksek ihtimalle infantın doğumu çok çok yakındır​4​.

Doğum eylemi, geleneksel olarak 3 evreden oluşur​7​;

Birinci evre:

Regüler uterin kasılmaların başlangıcından serviksin tam dilatasyonuna kadar geçen süre

  • Kendi içinde latent faz ve aktif faz olarak ikiye ayrılır.
  • Çok erken evrelerde dismenoreye benzer semptomlar, hafif kanlı bir mukus tıkacının atılması (halk arasında nişan gelmesi olarak bilinir), bel ağrısı, pelviste basınç hissi, üriner urgency gibi atipik semptomlar, henüz anlamlı uterin kontraksiyonlar başlamadan görülebilir.​9​
  • Doğum eylemi ilerledikçe uterin kasılmalar daha düzenli, daha sık ve daha güçlü bir hal alır; her 3-4 dk’da bir, 30-60 sn süren kontraksiyonların varlığı, servikal dilatasyonun 3-4 cm olması (6 cm cut-off olarak bildirilmekte)​10​ latent fazdan aktif faza geçildiğini gösterir ve aktif faz, tam dilatasyon gerçekleşip (10 cm) crowning (taçlanma) görülene kadar devam eder.​7​

Birinci evrede başvuran acil servis hastalarından kısaca medikal ve obstetrik öykü alınıp maternal vital parametrelerin normal olduğu gözlendikten sonra, hızlıca kadın doğum konsültasyonu istenip hemşire ve personel eşliğinde doğum odasına yönlendirme yapılması uygun bir yaklaşım olacaktır.

Kısa medikal ve obstetrik öykünün içeriği nasıl olmalıdır​11​? (içerik infantın doğmasına ne kadar vaktiniz kaldığına göre değişecektir)
  • Gravida (toplam gebelik sayısı), parite (20. GH üzeri gerçekleşmiş toplam doğum sayısı) ve abortus (toplam düşük sayısı)
    • Gaziantep bölgesinden bir örnek (temsili) –> g11p9a2; yani 11 kez gebe kalmış, 9 kez doğum yapmış ve 2 kez düşük geçmişi olan bir gebemiz var demektir.
  • Muhtemel doğum tarihi​11​
    • Naegele kuralı​12​: SAT +1 yıl -3 ay +1 hafta
      • SAT (son adet tarihi) 08.04.2021 olan bir gebe için muhtemel doğum tarihi: 15.01.2022 olacaktır.
    • Fundus yüksekliği
      • Genelde yanıltır, ancak 20. GH’nda umblikusta olan fundal yükseklik, 20. GH ve sonrası 36. GH’ya kadar her haftada yaklaşık 1 cm yükselir.
    • Ultrasonografi ile fetal ölçümlerin yapılıp gestasyonel yaşın tayini
  • Kontraksiyonların sıklığı, düzeni, şiddeti
    • Gebenin ‘kasılmalarım başladı’ olarak tarif ettiği kontraksiyonlarının gerçek/yalancı ayrımını yapabilmek için şu sorulara cevap aranmalıdır:
      1. Kasılmalar düzenli mi?
      2. Şiddeti ve sıklığı giderek artıyor mu?
      3. Lokalizasyonu?
      4. Servikal dilatasyon eşlik ediyor mu?
      5. Medikasyonlar ağrı ve kasılmaların şiddetinde ya da sıklığında azalma oluyor mu?
  • Vaginal kanama, amnion sıvısının gelmesi
  • Fetal hareketlerin varlığı, en son ne zaman hissedildi?
  • Bilinen hastalıklar, allerji, ilaç kullanımı öyküsü, sigara, alkol, uyuşturucu kullanımı
  • Gebelik öncesi ve sırası takip öyküsü
  • Önceki gebeliklerde yaşanan sorunlar

Düzensiz, şiddeti ve sıklığı artmayan, sırt/bel ağrısının eşlik etmediği, servikal dilatasyonun olmadığı, medikasyonla rahatlayan kasılmalar, muhtemel yalancı kasılmalardır ve Braxton-Hicks kontraksiyonları olarak adlandırılır.​13​

blank
Her kasılmada, vulvovajinal açıklık fetüsün başı tarafından yavaş yavaş oval ve sonunda neredeyse dairesel bir açıklık oluşturacak şekilde genişletilir. Bu en büyük kafa çapının vulvar halka tarafından çevrelenmesine crowning (taçlanma) denir​14​.

İkinci evre:

İnfantın doğduğu evredir.

  • Acil servise genelde bu aşamada başvururlar.
  • Tam servikal silinme, perinede distansiyon, anüste bulging, perineal derinin incelmesi, labiumlarda ayrışma ve son olarak fetüsün taçlanması ile müjdelenen ikinci evre, doğum ile son bulur.

İşimiz doğum eyleminin ikinci evresine girmiş olan gebelerledir, çünkü ikinci evre sonlandırılmadan, gebe acil servis sınırları içinden transport edilemez. Bu süreçte hem maternal, hem neonatal süreçlerin yönetimi bizim sorumluluğumuzdadır.

Üçüncü evre:

Plasentanın doğduğu evredir.

  • 10 dk’dan kısa sürmekle birlikte 30 dk’ya kadar uzayabilir.

Dördüncü evre​15​:

  • Bazı kaynaklarda doğumdan sonraki 6 hafta, yani lohusalık evresi, doğum eyleminin dördüncü evresi olarak bildirilmektedir, gebelikte görülen tüm fizyolojik değişikliklerin gebelik öncesi döneme dönmesiyle son bulur.

Doğum eyleminin doğal süreci baş geliş üzerine olduğundan, eylemin kardinal hareketleri de başın kardinal hareketleri olarak ifade edilegelmektedir ve 7 manevradan oluşur: 1-angajman, 2-iniş, 3-fleksiyon, 4-iç rotasyon, 5-ekstansiyon (defleksiyon), 6-dış rotasyon ve 7-atılış (ekspulsiyon) olarak sıralanır​7​.

Baş gelişler de kendi içinde oksiputun pozisyonuna göre alt gruplarda sınıflandırılmaktadır. En sık oksiput anterior (OA) gelişler ve OA oblik formları ile karşılaşıldığı bildirilmiştir, ancak %5 oranında oksiput posterior (OP) gelişler de görülebilmektedir​6​.

blank
OP: Occiput Posterior, LOP: Left Occiput Posterior, LOT: Left Occiput Transverse, LOA: Left Occiput Anterior, OA: Occiput Anterior, ROA: Right Occiput Anterior, ROT: Right Occiput Transverse, ROP: Right Occiput Posterior

Anahtar noktalar;

  • Doğum eyleminin ikinci evresinde acil servise giriş yapan gebelerde infant, sizin elinizde doğmaya mahkumdur 🙂
  • Neyse ki çoğu doğum eylemi, müdahale gerektirmeksizin, sürecin sadece basitçe asiste edilmesiyle kendiliğinden gerçekleşir.
  • Ve yine neyse ki çoğu doğum, baş (vertex, oksiput geliş de denir) geliştir (%95​11​, derin bir ohh dedirtti); infantın malpozisyonlarla dünyaya merhaba demeye çabaladığı diğer durumlar ve yönetimi başka bir başlığın konusu olacak kadar uzundur…
  • Presipite doğumların sebep olduğu iki önemli maternal komplikasyon olarak;
    • spontan perineal laserasyonlar
    • postpartum hemoraji akılda tutulmalıdır.
  • Presipite doğumlar, infantta intrakranial kanama yapabilmesi açısından risklidir.
  • Presipite doğumlarda omuz distosisi ve kordon dolanması, sık görülen, ancak başarılı manüplasyonlarla maternal ve neonatal hasar bırakmadan çözülmesi mümkün problemlerdir​11​.
  • Önceden hazırlanmış bir doğum eylemi yönetim planımızın, acil servislerde bulundurmamızın zorunlu olduğu acil arabaları ve çantalarına benzer acil doğum çantalarının olması, hangi kadın doğum ve pediatri uzmanına, varsa yenidoğan yan dal uzmanına ulaşacağımızı bilmek, eylemi yönetirkenki stresimizi azaltacak ve acil serviste yaşayacağımız kaosun önüne geçmede yardımcı olacaktır.

Optimal doğum eylemi için ihtiyaç listesi​11​:

  1. yenidoğan için radyant ısıtıcı ve kuvöz
  2. yenidoğanı sarmak için temiz kuru örtü ve havlular
  3. steril eldiven, önlük, siperlik ve maskeyi mutlak içerecek şekilde kişisel koruyucu ekipmanlar
  4. en az iki adet kord klempi
  5. cerrahi makas veya bistüri
  6. maternal ve neonatal resüsitasyon için gerekli tüm malzemeler

Yönetim

  • Gebe hızlıca geleneksel pushing pozisyonu olan dorsal litotomi pozisyonuna alınmalıdır​14​.
  • Doğum için hazırlık, vakit varsa vulva ve perine temizliğini içerir (hafif sabunlu su veya povidon iyot ile). İstenirse steril örtüler, sadece vulvanın hemen etrafını saracak şekilde yerleştirilebilir. Doğum eylemi uygulayıcılarının kişisel koruyucu ekipman kullanımı son derece önemlidir.​14​
  • Taçlanma anı en kritik evrelerden biridir, çünki perine derisinin en ince ve spontan laserasyonlar açısından en hassas olduğu an bu andır. Anüs iyice gerilir, hatta rektum ön duvarı çıplak gözle dahi görülebilir. Bu aşamada fetüsün başı, vulva ve perineyi labiaları 5 cm uzaklaştıracak düzeyde açtığında, fetüsün çok hızlı doğumunu kontrol etmek için, bir elimiz, steril bir örtü ile perineyi destekler vaziyete gelmeli, diğer elimiz ise fetüsün en kısa oksiput çapıyla vulvar aralıktan çıkımını sağlayacak şekilde fetüs başını ve çenesini manuple etmelidir (modifiye Ritgen manevrası). Başın defleksiyonuna yardım ederek kontrollü doğumu, perineal laserasyon ihtimalini azaltacaktır.​14​
blank
Baş doğarken perinenin desteklenmesi​14​
blank
Modifiye Ritgen manevrası​14​

Önemli not: Perineal laserasyonları önlemek adına rutin epizyotomi artık önerilmemektedir.​6,14​

  • Selektif epizyotomi uygulanması gerektiğinde, median (midline) epizyotomi yerine, mediolateral olanının uygulanması (fetal başı koruyarak 45 ila 60 derecelik açıyla 2-3 cm uzunluğunda, öncesinde lokal anestezik ajan uygulanarak​11​), laserasyonun anal sfinktere ilerlemesini önlemek anlamında daha akılcıdır.​6​
  • Baş doğduğunda, mutlaka hızlıca infantın boyun bölgesine dolanmış bir umblikal kord (nuchal cord) varlığı kontrol edilmeli; kord hissedildiğinde, nazikçe ense ve baş üzerinden sıyırarak infantı korddan kurtarmaya çalışmalı, kord gelmiyorsa, 5-7 cm ara ile iki yerden klemplenip kesilmek suretiyle dolanan korddan infant kurtarılmalıdır.​11,14​

Göbek kordonunun doğumdan önce kesilmesi sadece son çare olarak düşünülmelidir, çünkü bu müdahale hipovolemi, anemi, şok, hipoksemik-iskemik ensefalopati ve serebral palsi gibi ciddi fetal komplikasyonlarla ilişkilendirilmiştir.​11​

  • Baş sorunsuz bir şekilde doğduktan ve kardinal hareketlerden dış rotasyonun gerçekleşmesinden hemen sonra omuzlar vulvada belirir ve çoğunlukla kendiliğinden doğar. Gecikirse, iki elle fetal baş yanlardan tutulur ve üstteki (anterior) omuz pubik arkın altında görünene kadar infanta nazikçe aşağı doğru traksiyon uygulanır. Ardından, yukarı doğru traksiyon ile aşağıdaki (posterior) omuz manuple edilir. Doğum sırasında, fetal brakiyal pleksus yaralanmasını önlemek için ani veya güçlü kuvvetten kaçınılır.​14​
blank
anterior omzun aşağı traksiyonla ekspulsiyonu​14​
blank
posterior omzun yukarı traksiyonla ekspulsiyonu​14​
  • Baş doğmasına ve anne aktif olarak pushing yapmasına rağmen 1 dk üzerinde baş doğmuyorsa, omuz distosisi düşünülmelidir. Genelde anterior omuz takılır. Yine nuchal cord varlığı taranıp dolanan umblikal kord yokluğunda, omuz distosisi için öncelikle McRoberts manevrası ve suprapubik basınç kombinasyonu uygulanarak süreç yönetilmelidir.​14​
blank

McRoberts manevrası ve suprapubik basınç uygulanması: İki uygulayıcıya ihtiyaç vardır, bir kişi gebenin kalça ve dizini sternuma doğru hiperfleksiyona getirip Symphysis pubis‘in üzerinden elle basınç uygularken, diğer kişi fetal başa nazikçe traksiyon yaptırır.​14​
  • Omuz distosilerinin tek başına McRoberts ile %40, suprapubik basınç uygulaması ile kombine edildiğinde %60’ı manuple edilebilmektedir.​16​
  • Uygulaması kolay bir manevra olduğundan bazı klinisyenler obstetri pratiklerinde distosi gelişmesini önlemek için rutin olarak uygulamaktadır.​16​

İpucu:

Omuz distosisi için klasik bulgu, ‘turtle sign’​16​: fetal başın taçlandığı sırada adeta bir kaplumbağa başının kabuğuna retrograd hareketi gibi geri çekilmesidir.

Dikkat !

Suprapubik basınç uygularken fundusa değil, suprapubik bölgeye uyguladığınızdan emin olun.

  • Risk faktörleri: fetal makrozomi, doğum eyleminin ikinci evresinin uzamış olması, maternal obezite ve eski omuz distosisi öyküsü​14​
  • Genelde komplike olmamakla birlikte bir kaç dakika içinde düzeltilemediği takdirde %1,6 ile %2,9’a varabilen perinatal ölüm oranları nedeniyle, distosi ile karşılaşıldığında doğum eyleminin yönetimini geciktirmeyecek şekilde kadın doğum konsultasyonu istemek yerinde olacaktır.​14,16​
  • Omuz distosisi varsa selektif epizyotomi kararı almada daha rahat davranılmalıdır.​14​
  • Diğer yöntemler​14​; sırasıyla posterior kolun doğurtulması, Woods corkscrew manevrası, Rubin manevrası, Zavanelli manevrası, simfizyotomi (bu aşamaya gelmemenizi umuyorum)
  • İnfant doğduktan hemen sonra, agiz içi ve burun nazikçe kurulanmalı, ancak mekonyum boyalı amniyon sıvısı (MBAS) ile doğmuş olsa dahi, rutin aspirasyon yapılmamalıdır.​1​
  • Temiz ve önceden ısıtılmış havlulara sarılarak havlu üzerinden fetüs ovularak gerekliyse taktil uyaran verilmeli, kurulanmalı, hava yolu pozisyonu verilmeli, salgılar temizlenmelidir.​1​
  • Umblikal kord, infantın göbek deliğinden yaklaşık 3-4 cm distalden, 4-5 cm ara ile double klemplenip , her 2 klemp arasından kesilmelidir.​11​

Yenidoğanın stabil olduğunu kabaca; şu 3 soruya birden EVET yanıtını alarak anlayabiliriz;​1​

  1. Term mi?
  2. Kas tonusu iyi mi?
  3. Solunum çabası var mı veya ağlıyor mu?
  • Eğer hem anne, hem de bebek stabil ise, yenidoğan vakit kaybedilmeden annenin göğsüne (skin-to-skin) bırakılmalıdır.​11​

Üçüncü evre; plasentanın doğumu​14​

  • Bu aşamada hedefler; plasentanın sağlam şekilde doğurtulması ve uterin inversiyon ile postpartum hemoraji oluşumunu engellemeyi içerir.
  • İkinci evre biter bitmez;
    • fundus boyutu ve kıvamı palpe edilerek incelenir, anormal vaginal kanama yok ve uterus palpasyon ile sağlam olarak düşünülüyorsa, plasenta ayrışana kadar sadece beklenir. Bu bekleyişin infantın doğumu sonrası 4-12 dk arasında değiştiği bildirilmiştir (medyan süre).
    • uterin atoni olup olmadığını anlayabilmek için sık aralıklarla fundus palpe edilir.
    • uterin inversiyona sebep olabileceğinden, plasental ayrışmayı hızlandırmak için umblikal kord traksiyonu önerilmez.
  • Plasental ayrışmanın emareleri
    • vagene ani kan akışı,
    • küre halini alan ve daha sıkı bir fundus,
    • göbek kordonunun vagenden sarkması,
    • uterusun karın içine yükselmesi,
    • ayrışan plasentanın alt uterus segmentine geçmesi
  • Ayrışan plasenta, fundusa manuel baskı ile veya annenin pushing yapması istenerek dışarı atılır.
  • İntroitustan geçen plasenta nazikçe alttan desteklenerek, plasental zarların yırtılmamasına ve geride kalmamasına özen gösterilerek üçüncü evre tamamlanır.

Sonraki doğum eylemi süreci, ilgili branşlara devredilebilir.

Son Söz

  • Acil serviste doğum eylemi yönetimi, genelde sonlanımı yüz güldüren bir deneyimdir.
  • Bu deneyimi en az stresle yaşamak için, maternal ve neonatal yönetim konusunda eğitim gerekir.
  • Acil servislerde radyant ısıtıcıların bulundurulması ve acil doğum çantalarının oluşturulması, komplikasyonları azaltacaktır.
  • Rutin epizyotomi ve rutin neonatal aspirasyon, artık terkedilmiş uygulamalardır.
  • Basit manevraları bilmek, sık ancak kötü sonlanım oranları düşük nuchal cord, omuz distosisi gibi durumları yönetmemize yardımcı olacaktır.
  • Yenidoğana adınızı vermek için anneyi ikna etme kararı klinisyene aittir, bu hususta bir konsensus yoktur:)

Presipite doğumlarla ilgili faydalı bir illüstrasyon için; tıklayınız.


Kaynaklar

  1. 1.
    Aziz K, Lee HC, Escobedo MB, et al. Part 5: Neonatal Resuscitation: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. Published online October 20, 2020. doi:10.1161/cir.0000000000000902
  2. 2.
    Maternal mortality. World Health Organization. Published September 19, 2019. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/maternal-mortality
  3. 3.
    Abnormal Labor. In: Williams Obstetrics. 25th ed. McGraw-Hill Education; 2018:657-681.
  4. 4.
    McFarlin A. The Emergency Department Management of Precipitous Delivery and Neonatal Resuscitation. Relias Media. Published May 15, 2019. https://www.reliasmedia.com/articles/144422-the-emergency-department-management-of-precipitous-delivery-and-neonatal-resuscitation
  5. 5.
    Lyons A. Managing unexpected births in the emergency department. Emergency Nurse. Published online September 7, 2010:24-28. doi:10.7748/en2010.09.18.5.24.c7973
  6. 6.
    Ling FW. Intrapartum Care. In: Beckmann and Ling’s Obstetrics and Gynecology. 8th ed. Wolters Kluwer Health; 2018:216-244.
  7. 7.
    Leveno Kenneth , Bloom Steven , Dashe J, Spong C, Hoffman B, Casey B. Normal Labor. In: Williams Obstetrics. 25th ed. McGraw-Hill Education; 2018:644-645.
  8. 8.
    Daftary SN. Modern Management of Labor. In: Principles and Practice of Obstetrics & Gynecology for Postgraduates. 4th ed. Jp Medical Ltd; 4th ed. edition; 2014:289-298.
  9. 9.
    Schorn MN, Wilbeck J. Unexpected Birth in the Emergency Department. Advanced Emergency Nursing Journal. Published online April 2009:170-177. doi:10.1097/tme.0b013e3181a4154e
  10. 10.
    Kanagalingam D, Denny L, Doumouchtsis S. The management of labour. In: Arulkumaran Sabaratnam , Ledger W, eds. Oxford Textbook of Obstetrics and Gynaecology. 1st ed. Oxford University Press ; 2020:331-338.
  11. 11.
    Borhart J, Voss K. Precipitous Labor and Emergency Department Delivery. Emergency Medicine Clinics of North America. Published online May 2019:265-276. doi:10.1016/j.emc.2019.01.007
  12. 12.
    Lawson GW. Naegele’s rule and the length of pregnancy – A review. Aust N Z J Obstet Gynaecol. Published online October 20, 2020:177-182. doi:10.1111/ajo.13253
  13. 13.
    Raines D, Cooper D. statpearls. Published online August 11, 2021. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470546/
  14. 14.
    Leveno K, Bloom S, Dashe J, Spong C, Hoffman B, Casey B. Vaginal Delivery. In: Williams Obstetrics. 25th ed. McGraw-Hill Education; 2018:762-804.
  15. 15.
    de los Reyes S, Thomas O. Normal Labor and Delivery, Operative Delivery, and Malpresentations. In: The Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics South Asian Edition. 6th ed. Wolters Kluwer; 2021:15-32.
  16. 16.
    Jameson AM, Campbell M. Childbirth emergencies. Emergency Medical Services. Published online August 18, 2021:361-364. doi:10.1002/9781119756279.ch44

HIV Enfeksiyonu ve Acilde Yaklaşımlar-1

blank

1 Aralık Dünya AIDS Günü nedeniyle HIV hakkında farkındalık yaratmak ve bilgilerimizi tazelemek adına bu yazıyı kaleme almak istedim. HIV + bireylerin acil servise başvuru nedenleri üzerine ikinci bir yazıyı ilerleyen tarihlerde sizinle paylaşacağım. Keyifli okumalar dilerim!

Akamedika

Tanımlar ve Genel Bilgiler

HIV yani Human immunodeficiency virus, lentivirüs ailesinde yer alan bir retrovirüstür. CD4+ T lenfositlerini hedef alarak immün sisteme zarar verir. Korunmasız cinsel ilişkiyle, kan yoluyla, anneden bebeğe (gebelik, doğum ve emzirme ile) bulaşır. HIV ter, tükürük, idrar, göz yaşı gibi vücut sıvılarıyla, hapşurma ya da öksürmeyle, aynı tabak, çatal, bıçak, havlu kullanımıyla, aynı tuvalet ve duşun kullanımıyla, sivrisinek, böcek ve diğer hayvan ısırıklarıyla, tokalaşma, sarılma, öpüşme, aynı ortamda bulunma gibi sosyal davranışlarla bulaşmaz.

AIDS yani Edinilmiş Bağışıklık Yetersizliği Sendromu ise HIV enfeksiyonunun etkin tedavi almamış kişilerde görülen ileri evresi olarak adlandırılır. Günümüzde HIV ile yaşayan bireyler tedavi ile enfeksiyonun kontrol altına alınması halinde standart yaşam sürelerini HIV kaynaklı bir sağlık sorunu olmaksızın yaşayabilmektedir. Bu nedenle HIV + bireylerin çeşitli nedenlerle sağlık bakımından uzak kalmamaları oldukça önemlidir.

Reklam

Ülkemizde HIV bildirimi zorunlu hastalıklar listesinde yer almakta olup 1985 yılındaki ilk vaka bildiriminden bu yana sürveyansı yürütülmektedir.​1​ HIV konusunda toplumda farkındalığın düşük olması nedeniyle ve bireylerin ayırımcılık ve damgalanmaya uğramalarına engel olmak amacıyla HIV enfeksiyonunun bildiriminde hastaların güvenliği ve kişilik haklarına zarar verilmemesi esastır. Bu nedenle HIV nedeniyle sağlık kuruluşlarına başvuran, tedavi ve testlerini yaptıran hastaların veya yeni tespit edilen HIV + bireylerin kimliği ile ilgili bilgiler kodlanarak bildirilir. Ülkemizde HIV ile ilgili yıllık sayısal verilere Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü’nün ilgili sayfasından ulaşılabilir.

HIV Enfeksiyon Evreleri ​2​ ​3​

1. Primer HIV enfeksiyonu: Virüs bulaşı sonucu ilk belirtilerin ortaya çıktığı akut HIV enfeksiyonu (1-6 hafta) ve serokonversiyonla (6-12 hafta) birlikte immün restorasyonun sağlanmaya başlandığı erken dönem HIV enfeksiyonudur. Akut dönemde klinik bulgular, HIV infeksiyonuna özgü değildir ve değişkendir. Sıklıkla görülen bulgular ateş, lenfadenopati, cilt döküntüleri, miyalji ve eklem ağrıları, ishal, baş ağrısı, bulantı, hepatosplenomegali ve oral aftlardır.

Reklam

2. Kronik HIV enfeksiyonu: Persistan, asemptomatik, latent ya da inaktif dönem olarak da bilinir. Bu dönemde virüsün replikasyon hızı ve CD4+ T lenfosit kaybı azalır. Bu dönemde kişilerde belirti yoktur ama bulaştırıcıdırlar. Asemptomatik dönem ortalama 8-10 yıl sürer. Ancak vakaların %20 ila 30’unda ortalama 1.5-5 yıl içerisinde bir sonraki döneme geçiş olabilir. Asemptomatik süre hastaya ait faktörler ve HIV virülansı ile değişir.

3. İleri evre hastalık/AIDS: Tedavi edilmeyen HIV olgularının çoğunluğunda virüsün edinilmesinden ortalama 8-10 yıl sonra AIDS açığa çıkar. AIDS, CD4+ T lenfositi sayısının <50 hücre/mm3 olduğu, zayıflık ve kilo kaybı sonucu HIV tükenmişlik sendromunun görüldüğü dönem ise ileri evre HIV enfeksiyonu olarak tanımlanmaktadır.

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) tarafından önerilen HIV hastalık evrelemesi tablodaki gibidir:

EvreAIDS tanımlayıcı hastalıkCD4+ T lenfosit sayısı veya oranı
1Yok≥500/mm3 veya ≥%29
2Yok200-499/mm3 veya %14-28
3 (AIDS)Var<200/mm3 veya <%14
BilinmiyorVeri yokVeri yok

HIV enfeksiyonunun seyri, enfeksiyonun farklı dönemlerinde saptanabilen virolojik göstergelere ait aşağıda belirtilen şekil Kasım 2018’de yayınlanan HIV/AIDS Tanı İzlem ve Tedavi El Kitabı’ndan alınmıştır. En erken saptanabilen sonuç HIV-RNA’dır. Dördüncü kuşak ELISA testleri, üçüncü kuşak testler gibi IgM ve IgG türü antikorları saptarken bunlara ek olarak, p24 antijenini de saptayabilen monoklonal antikorlar içerir ve bu sayede serokonversiyondan önce HIV enfeksiyonunun tespitini sağlar.

blank

HIV + olan herkes, CD4+ T lenfosit sayılarına ve semptomları olup olmadığına bakılmaksızın antiretroviral tedavi (ART) almalıdır. ART almayan kişilerde zamanla CD4+ T lenfosit sayıları azalır. 200 hücre/mm3 altındaki seviyelerde hastalar, bazıları ölümcül olabilen fırsatçı enfeksiyonlara duyarlı hale gelir. CD4+ T lenfosit sayısı aynı zamanda HIV enfeksiyonu zemininde gelişebilecek fırsatçı enfeksiyonlara karşı profilaksi verilip verilmeyeceğine dair kararı da etkiler. Plazma HIV-RNA düzeyi, hastanın tedaviye verdiği cevabı belirleyen en önemli göstergedir. Tedavi başlanmadan önce belirlenen viral yük ART rejiminin seçimini etkilerken, tedavi başlandıktan sonra viral yükteki azalma tedavinin başarısını ve hastalığın seyrini gösterir. Yeni tanı alan kişilerde genel biyokimyasal testler, HIV direnç testleri, viral ko-reseptör analizi ve HLA-B*5701 allel varlığının araştırılması gibi çeşitli testler ve eşlik edebilecek diğer enfeksiyonlar için taramalar yapılır.

Reklam

HIV ve Kemoprofilaksi ​3​ ​4​

HIV için temas öncesi profilaksi olarak (yani sık bilinen adıyla PrEP) Türkiye’de ücretli olarak erişilebilen tenofovir ve emtricitabine (TDF/FTC) kombinasyonu mevcuttur. İki tip kullanım şekli vardır: düzenli olarak günde bir tablet kullanım ya da riskli temastan 2 ila 24 saat öncesinde 2 tablet, riskli temastan 24 saat sonra bir tablet ve 48 saat sonra bir tablet olmak üzere gereğinde kullanım. HIV/AIDS Tanı İzlem ve Tedavi El Kitabı’nda da belirtildiği üzere temas öncesi profilaksi kullanan veya kullanacak kişiler mutlaka HIV konusunda deneyimli bir hekim tarafından izlenmelidir. Ayrıca unutulmamalıdır ki PrEP diğer cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve gebelik için korunma sağlamaz. Bu nedenle kondom gibi bariyer yöntemler tercih edilmelidir.

Temas sonrası profilakside temasın türü ve bulaş riski göz önüne alınır. Mesleki ve mesleki olmayan temas için profilaksi önerileri şu şekildedir:

Mesleki Temas Sonrası Profilaksi
Virüs içerdiği kabul edilen sıvılar
Kan ve kan içeren her tür vücut sıvısı
Semen ve vajinal sekresyon
Doku sıvıları
Vücut boşluklarından drene edilmiş her tür sıvı (assit, beyin omurilik sıvısı, amniyon, rektal, peritoneal, sinoviyal, plevral veya perikardiyal sıvılar ve yara sekresyonları)
Anne sütü
Profilaksi önerilen temas türleri
Virüs içerdiği kabul edilen sıvıların mukoza veya bütünlüğü bozulmuş deri ile teması veya bu sıvılarla kontamine olmuş kesici-delici aletlerle perkütan temas.
Gözle görünür kan içermeyen dışkı, burun salgıları, tükürük, balgam, ter, idrar, kusmuk ile temasta profilaksi önerilmez.
Mesleki Olmayan Temas Sonrası Profilaksi
Gerçek risk kabul edilen temas türleri
HIV pozitif olduğu bilinen kaynaktan kan içeren semen, vajinal ve rektal salgı, anne sütü, kanlı diğer vücut sıvılarının ve kanın diğer kişinin vajen, rektum, nazal sekresyon, göz, ağız, bütünlüğü bozulmuş deri ile teması veya perkütan teması
İhmal edilebilir temas türleri
HIV pozitif olduğu bilinmeyen kaynaktan gözle görülür kan içermeyen idrar, burun salgısı, tükürük, ter ve gözyaşının diğer kişinin vajen, rektum, nazal sekresyon, göz, ağız, bütünlüğü bozulmuş deri ile teması veya perkütan teması

Temastan sonra bölge hızla dekontamine edilmelidir. Perkütan veya deri ile temasta bölge su ve sabunla yıkanır. Mukoza ve göze temasta, bölge bol su veya steril serum fizyolojik ile yıkanır. Kaynak biliniyorsa kaynaktan ve kaynak ile temas edenden HBsAg, Anti-HBs, Anti HBc IgG, Anti-HCV, Anti-HIV (FDA onayı olan, bir saat içinde sonuç veren tercihen 4. jenerasyon ELISA ile antijen/antikor testi) bakılması önerilir. Temas eden kadın ise Beta-HCG görülmesi, profilaksi başlanacak tüm hastalara bazal tam kan, kanda üre, kreatinin, alanin aminotransferanz testleri gerekir. Kaynak HIV + ise kaynaktan HIV RNA düzeyi, ART alıyorsa ve varsa bazal HIV direnç testi sonucu, yoksa kaynağın kullandığı antiretroviral rejimin öğrenilmesi, HIV viral yükü saptanabilir düzeyde ise HIV direnç testi bakılması önerilir. Kaynağın akut HIV enfeksiyonu açısından şüpheli bulunması durumunda testin negatif olması temas sonrası profilaksi gereksinimini ortadan kaldırmaz.

Reklam

Temas riskli erişkinler için genellikle tercih edilen rejim:

Raltegravir 400 mg PO x 2/gün + Tenofovir 300 mg/Emtricitabine 200 mg PO/gün

Dolutegravir 50 mg/gün + Tenofovir 300 mg/Emtricitabine 200 mg PO/gün

Bu rejimlerin dışında da kullanılabilecek alternatif rejimler vardır ve hastanın durumuna göre klinisyen buna karar verebilir. Profilaksiye tercihen 2 saat içinde (genellikle 72 saat içinde) başlanması önerilir. Mesleki temas veya adli olgular için mutlaka adli bildirim yapılmalıdır. Acil serviste risk oluşturan enfeksiyon bulaş türleri ve temas sonrası yapılacaklarla ilgili bir diğer yazıma da buradan ulaşabilirsiniz.

Temas sonrası profilakside izlem 28 gün sürmelidir ve olgu 72. saatte ilaç yan etkisi ve ilaç uyumu açısından tekrar değerlendirilmelidir. HIV antikoruna temastan sonraki 4.-6. hafta, 3. ay ve 6. ayda bakılır. Eğer 4. kuşak ELISA testi kullanılıyorsa 4. ayda testler sonlandırılabilir. Kaynakta HCV-HIV koenfeksiyonu mevcutsa HIV antikoruna 12. ayda da bakılmalıdır. 2. ve 4. haftada tam kan, böbrek ve karaciğer fonksiyonları tekrar kontrol edilmelidir. İzlemdeki kişi kan, doku, sperm veya organ bağışından kaçınmalı, cinsel ilişkiden kaçınmalı veya bariyer önlemleri kullanmalıdır. Emziren anneler bebeği emzirmemeli, hamile ise hasta bilgilendirilmelidir. İzlem sırasında primer HIV enfeksiyonuna ilişkin belirtiler ortaya çıkarsa, HIV antikoru ve HIV RNA istenmelidir.

HIV + bireylerin acil servise başvuru nedenleri üzerine başka bir yazıda görüşmek üzere!

Foto: iStock


Kaynaklar
  1. 1.
    Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü BHEUDB. HIV-AIDS İstatistik. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü. Published November 15, 2021. Accessed December 13, 2021. https://hsgm.saglik.gov.tr/tr/bulasici-hastaliklar/hiv-aids/hiv-aids-liste/hiv-aids-istatislik.html
  2. 2.
    Marco CA, Rothman RE. HIV Infection and Complications in Emergency Medicine. Emergency Medicine Clinics of North America. Published online May 2008:367-387. doi:10.1016/j.emc.2008.01.001
  3. 3.
    Türk HIV/AIDS Platformu . HIV/AIDS Tanı, İzlem ve Tedavi El Kitabı. Türkiye Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Uzmanlık Derneği. Published November 2018. Accessed December 13, 2021. https://www.ekmud.org.tr/files/uploads/files/HIV-ADIS-el-kitabi.pdf
  4. 4.
    World Health Organization . Consolidated Guidelines on the Use of Antiretroviral Drugs for Treating and Preventing HIV Infection-What’s New? . WHO Document Production Services; 2015. Accessed December 2021. http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/198064/9789241509893_eng.pdf;jsessionid=8AFC552D99D1CCB2D164E80EB2909076?sequence=1

Acil Serviste ve Hastane Dışında Sepsis Şüphesi Olan Erişkinlerin Erken Bakımı

blank

Merhabalar. Sepsis bakımında yıllardır Surviving Sepsis Campaign önerileriyle gidiyoruz. Surviving Sepsis Campaign kılavuzları daha çok hastanın kritik bakım ünitesindeki bakımına odaklı, sepsis hastaları için kapsamlı kritik bakım önerileri sunuyor. Ancak acil servislerdeki durum, başvuran hastaların henüz ayırıcı tanısının yapılmamış olması. American College of Emergency Physicians (ACEP) Derneği tarafından hazırlanan ve diğer dernekler tarafından da desteklenen bu konsensus temelli çalışma grubu raporunda​1​ sepsisin erkenden tanınmasına ve hastane dışı şartlarda ve acil servis şartlarında yapılabileceklere odaklanılmış. İyi okumalar.

Akamedika

Sepsisin ve Septik Şokun Hasta Bakımının İlk Dakikalarında Belirlenmesi

Sepsis Tanıma Prensipleri
  • Öncelikle, sepsisi kabaca “Yeni veya kötüleşen organ disfonksiyonu ve enfeksiyona karşı düzensiz konak yanıtı” olarak tanımlayabiliriz. Tek bir veri veya bulgu ile tanımlanamaz.
  • Septik şok ise, sepsis hastalarında dolaşım bozukluğu varlığı.  Tek başına hipotansiyondan, resüsistasyona rağmen vazopressör desteği gerektiren hipotansiyon ve laktat yüksekliğine kadar değişen bir hastalık spektrumuna sahip.
  • Sepsis sebebiyle kardiyovasküler fonksiyonu bozulmuş hastaların, septik şokun daha ciddi bulguları olan diğer hastalarda olduğu gibi, erkenden tespit edilip bu hastalara hızlıca tedavi verilmesi gerekir.
  • Herhangi bir kılavuz veya bakım algoritması veya paket, sepsis tespitinin zor olabileceği gerçeğini göz önünde bulundurmalı.
  • Sepsisin klinik bulguları diğer hastalıkların bulguları ile örtüşebilir ve sıklıkla tespit edilmesi uzun süre ve çaba gerektirir.
  • Örneğin, immunkompromize hastada, yaşlılarda veya kompensatuvar yanıtın iyi olduğu çok erken evre hastalarda sepsisi tanımak zor olabilir.  
  • Bu nedenle kılavuzlar, hastalığın olası nedenlerinden biri olarak kabul edilmek yerine, sepsis tanısı konulduğunda en iyi şekilde uygulanabilir.
  • Hastalarda sepsisin ayırıcı tanısı genellikle geniştir ve sepsisin diğer hastalıklardan ayrılıp doğru olarak tanı alması için ileri testler, tekrarlanan testler ve gözlem gerekebilir.  

Hastalarda sepsisin ayırıcı tanısı genellikle geniştir ve sepsisin diğer hastalıklardan ayrılıp doğru olarak tanı alması için ileri testler, tekrarlanan testler ve gözlem gerekebilir.  

Sepsis ve septik şokun ayırıcı tanısında organ yetmezliklerinin diğer sebepleri de göz önünde bulundurulmalı. Diğer sebeplerin yönetimi daha farklı olacaktır ve muhtemelen bu hastalara sepsis bakımından fayda görmeyecektir. Ör. pulmoner emboli, kardiyojenik şok, ilaç doz aşımı.

Erken Tarama ve Sepsis Hastalarının Tespiti
  • Standardize edilmiş erken sepsis tarama araçları sepsis tanıma ve bakımını iyileştirebiliyor. Ancak günümüzde acil serviste veya hastane dışında bunu sağlayabilecek etkinliği kanıtlanmış bir araç veya strateji yok.  

Acil Serviste ve Hastane Dışı Ortamda Başlangıç Bakımı Adımları

Erken Sepsis Yönetimi Prensipleri
  • Öykü ve fizik muayene, enfeksiyon ve organ yetmezliğinin saptanmasına yardımcı olabileceği belirtilmiş.
  • Sepsis tanındığında, enfeksiyonu tedavi etmek ve hipotansiyon ve hipoperfüzyonu geri döndürmek veya önlemek için hızlı davranmak önemli. Yine de hasta bakımı için zaman eşiklerinin, sepsisin diğer kliniklerden ayırt edildiği zamanı baz alması önerilmiş.

Enfeksiyon, organ yetmezliği ve hipotansiyon/hipoperfüzyon kanıtlarının belirlenmesi ileriye dönük takip ile mümkün olabilir. Bu şu demek, sepsis bakım süreleri hedefinin hastanın kaydının açılması ile başlatılması uygun olmayabilir.

  • Sepsis ayırıcı tanı değerlendirmesi henüz sürmekteyken, hasta bakımı için uygulanabilir erken eylem önerileri aşağıdaki tabloda (Tablo 1) verilmiştir.

Tablo 1. Hastane dışı ortamlarda ve acil serviste sepsis şüphesi olan hastaların başlangıç yönetiminde temel ilkeler.

KonuHastane dışıAcil servis
Enfeksiyon kaynağının değerlendirilmesiHastanın ne zaman hastalandığına ve semptomların zaman seyrine dair öyküOdaklanmış fizik muayene. Önerilen tetkikler : Bakteriyel ve viral kültür veya sayım için örnek alınması, idrar tetkikleri, akciğer x-ray, hastanın bulgularına yönelik görüntülemeler.   
Ciddiyetin değerlendirilmesiVital bulguların ölçülmesi. SpO2 > %92 olacak şekilde oksijen desteği.Fizik muayene ve laboratuvar ile organ yetmezliği değerlendirmesi. Önerilen tetkikler : Kan laktat düzeyi, tam kan sayımı, biyokimya, karaciğer fonksiyon testleri, bilinç değerlendirmesi, kardiyovasküler değerlendirme (nabız, kan basıncı), solunumsal değerlendirme (solunum sayısı, solunum işi, SpO2). SpO2 > %92 olacak şekilde oksijen desteği.
Hipotansiyonun tedavisi ve önlenmesiHipotansiyon (MAP<65 mmHg veya SKB<90-100)olup olmadığını belirleyin.Hipotansiyon/hipoperfüzyonu düzeltmek için IV sıvı ve/veya vazopressör kullanın.
İntravenöz sıvıSıvı yüklenmesi bulguları olmayan, SKB<100 mmHg olan hastalarda bolus izotonik kristalloid (dengeli kristalloid tercih edilir). Başlangıçta 500-1000 mL izotonik kristalloid verilmesi, kabul edilebilir, yaygın bir yaklaşımdır.  Mevcut verilere göre, hasta sonlanımlarını optimize eden belirli bir sıvı hacmi yok. SKB<100 mmHg, MAP<65 mmHg veya diğer hipoperfüzyon bulguları olan, ancak sıvı yüklenmesi bulguları olmayan hastalarda başlangıç olarak 500-2000 mL (veya 30 mL/kg) izotonik kristalloid kabul edilebilir, yaygın bir yaklaşımdır. Sıvı durumunun sık aralıklarla değerlendirilmesi ve verilen sıvıya oluşan hemodinamik yanıtın değerlendirilmesi ek sıvı verilip verilmemesi gerektiğine kılavuzluk etmelidir. Dengeli kristalloidler ilk tercihtir.
VazopressörlerHastane dışı vazopressör kullanımı önerisinde bulunmak için yeterli veri yoktur.Vazopressör kullanımının zamanlaması (ne kadar sıvıdan sonra ve hangi yanıta göre verileceği) kanıta dayalı değildir. Genellikle başlangıç IV sıvı tedavisinden sonra derin şok veya inatçı hipotansiyon için vazopressör infüzyonu (ilk tercih norepinefrin) başlanır. Sıvı tedavisi tamamlanmadan vazopressörlerin erkenden kullanılması kabul edilebilir bir alternatiftir. Vazopressörler, santral venöz yol olmadan, periferal IV yol veya IO yol ile verilebilir. Vazopressörleri  65 mmHg MAP sağlayana kadar titre edin.   
AntibiyotiklerHastane dışı antibiyotik kullanımı önerisinde bulunmak için yeterli veri yoktur.Antibiyotiklerin acil serviste uygulanması öneriliyor ancak enfeksiyonu olan veya şoktaki hastalar için ayrılan zaman eşikleri çok kısa ve antibiyotik kullanımının zamanlaması önerisinde bulunmak için yeterli veri yoktur. Enfeksiyon kaynağı belirlenmemiş hastada, lokal antibiyotik duyarlılığına göre gram (-) ve gram (+) etkinliği olan geniş spektrumlu antibiyotikler verilmelidir. Enfeksiyon kaynağı belirlenmiş hastalar (pnömoni, İYE) kaynağa özel kılavuzlara göre tedavi alabilir.
Enfeksiyon kaynağı kontrolüBelirli bir eylem yok.Enfekte görünen geçici aparat varsa (sonda, katater) çıkartılması. Prosedürel kaynak kontrolü gerektiren kaynak varlığında (ör. apse, nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonu, toksik megakolon) ilgili bölümlere danışılması.  
Hastane Dışı Bakım
  • Acil sağlık hizmeti sağlayıcıları, hastanın naklinden önce odaklanmış öykü ve destekleyici verilere erişerek sepsis bakımını hızlandırabilir.
  • Sepsis hastalarını seçmek ve erken sepsis bakımı sağlayabilecek bir acil servise hızlıca nakli hastane dışı sepsis bakımında önemli etkenler.  
  • Hastane dışı antibiyotik tedavisinin sonlanımları iyileştirme potansiyeli vardır ancak bunu destekleyen veri yoktur ve dolayısıyla rutin kullanımı önerilemiyor.
Enfeksiyon Kaynağının Değerlendirilmesi
  • Sepsis şüphesi olanlarda hasta bakımını geciktirmeyecek şekilde acil serviste kan kültürlerinin alınması öneriliyor.
  • Enfeksiyon kaynağı belirlenmemiş olanlarda acil serviste akciğer x-ray ve idrar tetkiki (eğer İYE varsa kültür ile birlikte) öneriliyor.
  • Tıbbi öyküye, semptomlara ve fizik muayene bulgularına dayalı olarak olası enfeksiyon kaynaklarının (ör. BOS, periton sıvısı, yaralar) örneklenmesi öneriliyor.
  • Klinik şüpheye dayalı hedefe yönelik bilgisayarlı tomografinin (BT), rutin olarak tüm vücut BT’ye tercih edilmesi öneriliyor.
Ciddiyetin Değerlendirilmesi
  • Klinisyenler sepsisi saptamak ve bakıma kılavuzluk etmesi için birçok klinik ve laboratuvar bulgu kullanması öneriliyor.
  • Acil serviste başlangıç olarak kan laktat seviyelerinin (venöz veya arteryel) ölçülmesi; ve sadece > 4 mmol/L ise veya klinik bozulma şüphesi varlığında başlangıç resüsitasyonundan sonra laktat ölçümünün tekrarlanması öneriliyor.

Başlangıç laktat seviyesinin ölçülmesi zaten öneriliyor. Ancak tekrarlayan laktat ölçümlerinin faydasına dair güncel kanıtlar, sadece kan laktat seviyesi > 4 mmol/L olanlar için mevcut. Laktat klirensinin değerlendirilmesi için uygun olan zaman aralığı bilinmiyor ancak yaygın klinik pratik 2 saat aralıkla ölçülen laktat düzeyinde %10’luk düşüş anlamlı bir iyileşme olarak kabul ediliyor.

  • Hipotansiyon olup olmadığı belirlendikten sonra, bakımın ilk evrelerinde, her bir hasta için özel olarak sepsisi doğru bir şekilde sınıflandıran bir puanlama sistemi yok.  
  • Akut organ yetmezliğinin belirlenip sepsis ciddiyetinin değerlendirilmesi öneriliyor. SOFA skorunun hesaplanması için veri toplamak makul bir sistematik yaklaşım.
İntravenöz Sıvı ve Vazopressörlerin Zamanlaması
  • Otörler, hipotansiyonu veya hipoperfüzyon bulguları olan, yüklenme bulguları olmayan hastaların başlangıç yönetiminde blous IV sıvı verilmesi fikrine katılıyorlar.  

Birçok hastanın 30 ml/kg kristalloidden fayda gördüğünde hemfikir olunmakla birlikte, tüm hastalar için önceden belirlenmiş bir hacmin veya hastanın kilosuna göre ayarlanmış hacmin tüm hastalar için kullanılması desteklenmiyor. Bunun yerine, kılavuzda hasta yanıtının önceden belirlenmiş bir hacimde sıvı verilmesinden ziyade sıvı resüsitasyon hacminin en iyi göstergesi olduğunun altı çizilmiş.

Reklam

Vazopressör desteğine başlamadan önce minimum sıvı miktarı önerisi yok.

  • Salin hiperkloremik metabolik asidoza sebep olup böbrek fonksiyonlarını bozabileceğinden birincil resüsitasyon sıvısı olarak dengeli kristalloid solüsyonları (RL veya plasmalyte) desteklenmiş.
Vazopressörler
  • Septik şok hastalarında norepinefrin mükemmel bir ilk seçenek ajan.
  • Hastaların çoğu için hedef > 65 mmHg MAP değeri sağlamak.
  • Vazopressörler güvenliği sağlanmış proksimal periferik damar yolu ile erkenden verilebilir.
Antimikrobiyaller
  • Sepsis teşhisi konulduğunda veya olası görüldüğünde, erken antibiyotik kullanımı destekleniyor. Başlangıçta antibiyotik kullanımı en çok desteği gören grup septik şok şüphesi olan hastalar.

Mümkün mertebe en kısa sürede antibiyotik verilmesi tercih edilse de, hasta sonlanımlarını iyileştirecek kesin zaman çerçevesi henüz tanımlı değil.

Yeni verilerin, uygun yatak olmaması sebebiyle acil serviste kalan hastalar için takip eden ilaç dozlarının zamanlamasının etkisinin anlaşılmasını sağlayacağı düşünülüyor.

Antiviraller, hastalığın erken evrelerinde zamana daha az duyarlı.

  • Patojeni belirlenmemiş sepsis hastalarında lokal antibiyotik duyarlılığına göre gram (-) ve gram (+) etkinliği olan geniş spektrumlu antibiyotiklerin başlanması öneriliyor.
Enfeksiyon Kaynak Kontrolü
  • Kaynak kontrolü gerektiren enfeksiyonların erkenden tanımlanması destekleniyor. Ayrıca enfeksiyon kaynaklarının kontrolü için erken konsültasyon ve prosedürel müdahale önerilmiş.
  • Kaynak kontrolünün sağlanması için belirli bir zaman eşiği yok.

Bakımın Titrasyonu

Bakımın titrasyonu şu demek : devam eden sıvılar, vazopressör, ​​solunum desteği veya hastanın ilk bakım adımlarına verilen yanıta dayalı diğer müdahaleler.

Devam Eden Sıvı Uygulaması
  • İlk bolustan sonra sıvı verilmesi, hastanın seri değerlendirmelerine ve tedaviye verilen yanıta dayanmalı.
  • Tek başına hiçbir yaklaşım diğerinden üstün değil ve vital bulgular, fizik muayene veya fizyolojik ölçümler gibi çoklu değerlendirmelerin birden çok zaman aralığında kullanılması öneriliyor.
  • Kantitatif bir resüsitasyon yaklaşımı kullanılıyorsa, statik ölçümler yerine dinamik ölçümler önerilmiş.

Septik şoklu hastaların %50’ye kadarı sıvı uygulamasına yanıt olarak kalp debisini arttırmada başarısız olur ve sıvı yüklemesi artmış kardiyak output oluştursa da, bu yanıt sıklıkla geçici oluyor. Sıvıya yanıt veren hastaların belirlenmesi uygun hacimde sıvı verilmesinin kişiye özel ayarlanmasını sağlar.

Reklam

Sepsis hastalarının tedavisinde hiçbir spesifik hemodinamik değerlendirme yöntemi sağkalımı değiştirmede belirgin olarak üstün olmadığı için 2 yaklaşım sunuluyor : acil servis şartlarında erişilebilir olan temel değerlendirme tekniklerine odaklanan bir klinik değerlendirme ve tüm acil servislerde bulunmayabilecek ekipman ve uzmanlık gerektiren daha gelişmiş değerlendirme yöntemlerinin kullanıldığı kantitatif bir değerlendirme. Hem klinik hem de kantitatif değerlendirmeler takip ve seri değerlendirme için uygun yaklaşımlar. Her iki yöntemde de anahtar ilke, sepsis değerlendirmesinin tedaviyi yönlendirmek için yineleyen şekilde birden çok parametre kullanılması gerektiği.

Klinik değerlendirme

Klinik değerlendirme, tedaviye yanıtı değerlendirmek için vital bulgulardaki değişiklikleri ve fizik muayeneyi kullanır. Vital bulgular (ör. kan basıncı ve kalp hızı) ve fizik muayene bulguları tek başına alındığında zayıf duyarlı belirteçler olsa da, bu parametrelerdeki değişiklikler genellikle tedaviyi yönlendirmek için önemli göstergelerdir. Başlangıçta sıvı boluslarıyla düzelen hastalar tekrar eden sıvı bolusları için adaydır. Belirli miktarda sıvı boluslarından sonra sıvı yanıtlılığını ve yüklenme varlığını değerlendirmek klinik muayeneler tekrarlanır. Klinisyenler sıvı resüsitasyonun uygunluğunu belirlemek ve sıvı volümlerini ayarlamak için periferik perfüzyonu (ör. kapiller refill) değerlendirebilir. İdrar çıkışı, devam eden resüsitasyon başarısını değerlendirmek için kullanılabilir ancak kısa acil servis kalışları için uygun olmayabilir.

Reklam

Kantitatif değerlendirme

Kardiyovasküler fonksiyonun kantitatif ölçümleri, sıvı uygulamasına yanıt olarak fizyolojik değişiklikleri değerlendirir. Mevcut veriler, tek başına belirli bir kantitatif değerlendirmenin sağkalımda artışla ilişkisini desteklememekte. “Kantitatif değerlendirme” terimi, hacim durumunun hem statik hem de dinamik ölçümlerini kapsar. Statik ölçümler (örn. santral venöz basınç) tipik olarak izole olarak ölçülen basınçlar veya hacimlerdir, dinamik ölçümler ise sıvı bolusu, pasif bacak kaldırma veya solunum varyasyonuna yanıt olarak fizyolojik değişiklikleri değerlendirir. Dinamik ölçümler, hastanın sıvı uygulamasına verdiği klinik yanıtın daha güçlü öngördürücüleri olduğundan, statik ölçümler yerine dinamik ölçümler öneriliyor.

Vasküler Erişim ve İnvaziv Monitorizasyon
  • Periferik IV veya IO yoldan vazopressör verilmesi, eğer veriliş yollarının fonksiyonunda problem yoksa acil serviste kısa dönem kullanım için uygun.
  • Santral venöz ve arteryel kateterler gibi invaziv hemodinamik araçlar faydalı ancak erken sepsis bakımında rutin olarak gerekli değildir.
 Sonraki Antibiyotik Dozları
  • Acil serviste kalışı uzayacak olan hastalara, her ilaç için optimal dozlama planına göre sonraki dozlarda antibiyotik verilmesi önerilmiş.
Tamamlayıcı Erken Sepsis Tedavileri
  • Rutin kortikosteroid tedavisi, eşlik eden adrenal yetmezlik olmadıkça veya hasta sepsis başlangıcından önce komorbid hastalık yönetimi için yüksek doz kortikosteroid tedavisi almadıkça sepsis hastalarına fayda sağlamayacağı belirtilmiş.
  • Anjiyotensin II (veya analogları), C vitamini, D vitamini ve tiamin de dahil olmak üzere diğer tamamlayıcı maddelerin kullanımının faydası güçlü kanıtlara sahip değildir ve bu sebeple önerilmemiş.
Sepsis Yönetiminde Hastaneler Arası Transfer, Hastane Yatışı ve Bakım Değişimlerinin Rolü
  • Acil servise yatış (yatan hasta transferini bekleyen uzun süreli bakım) sepsis hastaları için ek risk oluşturacağından, sağlık merkezinin kritik durumdaki hastalara hemen bakım verme kapasitesi yoksa, sepsis hastalarının ilk başvurduğu acil servisten bu hastaları yönetme kapasitesine sahip, hastayı kabul eden bir tesise nakli öneriliyor.

Kaynak

  1. 1.
    Yealy DM, Mohr NM, Shapiro NI, Venkatesh A, Jones AE, Self WH. Early Care of Adults With Suspected Sepsis in the Emergency Department and Out-of-Hospital Environment: A Consensus-Based Task Force Report. Annals of Emergency Medicine. Published online July 2021:1-19. doi:10.1016/j.annemergmed.2021.02.006

Acil Serviste Kene ve İlişkili Hastalıklara Yaklaşım

blank

Keneler, balıklar dışında, omurgalıların vücuduna yerleşim göstererek hastalık oluşturabilen ektoparazitlerden biridir.​1​ Nemli ortamları, çalılık ve çayırlık alanları mesken edinmiş keneler, bu arazi koşullarında gerek tarım ve hayvancılık gerekse de avlanma ve dağcılık gibi doğa sporları faaliyetlerinde bulunan kişilere yapışabilir ki zaten olan da bundan sonra olur. Yapılan çalışmalarda, kene maruziyeti ile acil servislere başvuruların genellikle köy ve ilçe merkezlerinin kırsal kesimlerinden olması da bunu destekler niteliktedir.​2​ Ayrıca çiftlik hayvanlarının ve kuşların göç yolları boyunca da taşınarak coğrafi dağılım çeşitliliği oluşturabilirler. Soğuk aylarda toprak altında varlığını sürdüren keneler, ortam ısınınca gün yüzüne çıkmaya başlar. Sıcak mevsimlerde artış gösteren vektöryal hareketlilik, ilkbahar ve özellikle de yaz aylarında kene vakalarını acil servislere taşımaya başlar.​3,4​

Akamedika

Her Kene KKKA Yapmaz, Yaparsa da Sadece KKKA Yapmaz!

Kene denince aklımıza ülkemiz adına en çok Kırım Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA) gelmektedir. Bununla ilgili Dr. Burak Bekgöz’ün daha önce yayınlamış olan yazısını incelemenizi öneririm. Ancak KKKA’nın yanında tüm dünyada keneler ve kenelerle bulaşan etkenlerin oluşturduğu son derece önemli klinik bulgularla seyredebilen hastalıklar mevcuttur. Keneler bu hastalıkları taşıdıkları çeşitli mikroorganizmaları insan kan dolaşımına entegre etmek suretiyle yapmaktadır. İnsanlara bakteri bulaştırırlar ve Tularemi, Lyme hastalığı, Q ateşi gibi hastalıklar yaparlar. Virüs bulaştırırlar ve bu yolla Kırım Kongo Kanamalı Ateşi, Kene Kaynaklı Ensefalit (TBE) hastalığı, Kolorado Kene Ateşi gibi hastalıklar yaparlar. Rikettsial bulaşla benekli ateş grubu hastalıklar, protozoal bulaşla Babessiosis oluştururlar. Ayrıca sadece kene teması ile değil, hasta insan ve hayvanlara ait vücut sıvılarıyla temas, nazokomiyal ve cinsel yolla da bu hastalıklara sahip olmak mümkündür.​5,6​ Ciltte oluşturdukları lezyonlara sekonder gelişen enfeksiyonlar da cabası!

BAKTERİ  Tularemi (Francisella tularensis)
Lyme Hastalığı (Borrelia burgdorferi)
Q ateşi (Coxiella burnetti)
VİRÜSKırım Kongo Kanamalı Ateşi (Nairo virüs)
Kene Kaynaklı Ensefalit Hastalığı (flavivirüsler)
Kolorado Kene Ateşi (coltivirus)
BENEKLİ ATEŞ GRUBU RİKETTSİYOZLAR  Rickettsia rickettsii (kayalık dağlar benekli ateşi)
Rickettsia conorii kompleksi (Akdeniz benekli ateşi)
Rickettsia sibirica (Kuzey Asya kene tifüsü)
Rickettsia australis (Queensland kene tifüsü)
PARAZİT (BABESSİOZİS)Babesia microti
Babesia bovis
Babesia divergens
Kene Kaynaklı Bazı Hastalıklar ve Etkeni Olan Mikroorganizmalar

Hepsinden ziyade, keneler kan emerken salgıladıkları toksik maddeler sayesinde anaflaksiye gidecek kadar bile alerjik reaksiyonlara neden olabilmektedir. Bu aşamada anaflaksi tanınmalı ve hızlı bir şekilde yönetilmelidir.

Böylesine ciddi klinik tablolara yol açabilen bu ektoparazitlerle uzun yıllar mücadele edilmiş ancak hiçbir yöntem kenelerin dünya üzerinden eradikasyonunu mümkün kılamamıştır. Bu nedenle kene ve keneyle bulaşan hastalıklar çoğunlukla ilk başvuru yerleri olan acil servisler için klinik açıdan önem arz etmeye devam etmektedir.

Reklam

Acil Serviste Kene Çıkarılması

Kenelerin ısırıkları ağrısızdır ve çoğunlukla insanlar tarafından fark edilmez.​7​ Fark edildiğinde ise mümkün olan en kısa zamanda olası hastalık bulaşını engellemek için uygun bir şekilde (vücuda temas ettiği en yakın yerden, çıplak elle dokunmadan ve herhangi bir kimyasal madde kullanmadan, nazikçe ve sabit bir kuvvet uygulayarak) çıkarılmalıdır. Bu bağlamda kenenin vücuda temas süresini olabildiğince azaltmak adına önerilen şayet yapabilecekse kişinin kendisinin keneyi çıkarmasıdır. Çıkaramayacaklarını düşünen hasta ve hasta yakınlarına önerimiz ise en yakın sağlık kuruluşuna ya da acil servise ivedilikle başvurmalarıdır. Keza yapılmış çalışmalarda, kene çıkarma işlemi genellikle sağlık çalışanlarına kalmakta; belki de bu sebeple işlemdeki başarı yüzdesi sağlık çalışanlarında daha fazla olmaktadır.​8​

Kamuoyunda da korkutucu bir hastalık olarak bilinen KKKA’nin de etkisiyle insanlar artık kenelerden korunma açısından önlemlerini almakta ve acil servis başvuraları düşmeye başlamaktadır. Ancak yine de maruziyetten sonraki aşamanın acil serviste tanınması ve yönetilmesi olası kötü sonuçlar açısından önem arz etmektedir. Bununla ilgili kliniğimizde hazırladığımız videomuzu izleyebilirsiniz.

Reklam

Mevcut keneyi deride gören acil servisteki sağlıkçı keneyi çıkarmak için içerisinde yeni ticari ürünlerin de olduğu çeşitli yöntemler kullanmış, sonrasında bu yöntemler kendi içinde çeşitli çalışmalarda kıyaslanmış ve birbirine üstünlük açısından farklılıklar elde edilememiştir.​9​ Yine de acil servis içerisindeki ulaşım kolaylığı açısından penset ya da ip kullanımı belki de en yaygın kene çıkarma yöntemleridir.

blank
Penset ile Kene Çıkarma
blank
İp Yöntemi ile Kene Çıkarma

Kene çıkarma işlemindeki amacımız kenenin kusmak suretiyle mide içeriğini insan vücuduna aktarmasını engellemek olduğu için olabildiğince nazik davranılmalıdır. Kene çıkarma işleminin ardından ısırık bölgesi dezenfekte edilmelidir. Ayrıca hastaların tüm vücutları özellikle de saçlı derileri çoklu kene maruziyeti için taranmalıdır. Vücudundan kene çıkarılmış olan asemptomatik olan hastalardan öncelikle tam kan sayımı için kan alınmalı, tam kan sayımında herhangi bir problem yoksa hastalar gerekli uyarılar yapılarak (çoğunlukla maruziyet sonrasındaki ilk 10 gün içerisinde halsizlik, iştahsızlık, ateş, kas ağrısı, baş ağrısı, bulantı, kusma veya ishal gibi belirtiler olursa erkenden başvurmaları gerektiği, çevresindeki kişilerle olan temasına dikkat etmesi gerektiği gibi) taburcu edilmelidir.

Reklam
blank
Kene Teması Olan Hastanın Yönetim Algoritması
(T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü Zoonotik Vektörel Hastalıklar Dairesi Başkanlığı Algoritmasıdır)

Kene Temasında Semptomatik Hastada Ne Yapalım?

Acil serviste vücudundan kene çıkarılan ya da kenesini çıkarıp acil servise gelen hastalar için, akut aşamada beklenmez ama, şayet semptomatikse (üşüme, titreme , ateş, halsizlik, eklem ağrıları, burun kanaması, hematüri, hemoptizi, döküntü vb) hemen ABC kontrolü sağlanmalı, hastalardan trombosit sayısının da tespiti için tam kan sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyon testlerini de içeren geniş biyokimya tetkiki, fibrinojen ve koagülasyon parametreleri çalışılmalı, olası replasman ihityacı için kan grubu ve cross uyum tayinleri yapılmalı, akabinde semptomatik tedaviye başlanmalı ve enfeksiyon hastalıkları konsültasyonu istenmelidir. Kişisel korumaya da özen göstererek temas izolasyonu sağlanmalı ve olası hastalık bildirimi için kayıtlar eksiksiz tutulmalıdır.

blank
KKKA Vaka Yönetim Algoritması
(T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü Zoonotik Vektörel Hastalıklar Dairesi Başkanlığı Algoritmasıdır)

Asıl problem benzer klinik tablolar ile (üşüme, titreme, ateş, halsizlik, eklem ağrıları, burun kanaması, hematüri, hemoptizi, döküntü vb) acil servise başvuran kene teması öyküsü vermeyen ya da öykü veremeyecek durumda olan (geriatrik/pediatrik yaş grubu ya da genel durumu kötü hasta vb) hastaların varlığında olur. Çünkü başvuralar genellikle belirli bir inkübasyon peryodunu (genellikle 4-7 gün) takiben olur. Durum böyle olunca, basit bir üst solunum yolu enfeksiyonu bulgularında bile anamnezde kene maruziyetini sorgulama (meslek, yaşadığı yer, seyahat öyküsü, doğa yürüyüşü, hayvan teması vb) ve olası ileri belirtiler için hasta ve hasta yakınlarını uyarma önem arz eder. Bir de hava sıcak ve kene açısından endemik bölge durumu söz konusu ise!

Reklam

Kene İlişkili Bazı Tüyolar

  • Ateş ile birlikte önkol, el ve ayak bileği üzerinde küçük, düz, pembe, kaşıntısız ve üzerine basmakla solan noktalar şeklinde benekli döküntüler Rikettsial hastalıkları düşündürmelidir.​10​
Rocky Mountain Spotted Fever - an overview | ScienceDirect Topics
Kayalık Dağlar Benekli Ateşi’ndeki makulopapüler bazı yerlerde kabuklaşma olmuş (ok) cilt döküntüleri (Aksilla görüntüsü)
  • Ciltte bir veya daha çok yerde irili ufaklı Eritema Kronicum Migrans lezyonlarının görülmesi öyküde kene bildirilmese bile Lyme hastalığını düşündürmelidir.
Small erythema migrans lesion with a central clearing and ‘bull’s eye’
Eritema Kronikum Migrans
  • Kırım Kongo Kanamalı Ateşi için ateş, burun kanamaları, hematüri, vajinal kanama, peteşiyal, ekimotik ya da hematom şeklinde cilt altı kanamaları, melena ya da hematokezya şeklinde GİS kanama semptom ve bulguları özellikle düşünülmelidir.
  • Servikal, oksipital, inguinal bölgelerdeki ağrılı deri ülserinin eşlik ettiği lenfadenopatiler (ülseroglandüler tip), genellikle tek taraflı göz kapağı ödemi, ağrılı konjonktivit, kemozis gibi göz bulgularının olduğu (oküloglandüler tip) klinik durumlar Tularemi hastalığını düşündürmelidir.​10​
Tularemi Prof. Dr. Mehmet BAKIR. - ppt indir
Ülseroglandüler tip Tularemi
  • Ateş, eklem ağrıları, GİS semptomlarını takiben gelişen ataksi, konfüzyon, amnezi ve meningoensefalit kliniği gibi semptom ve bulgular da Kene Kaynaklı Ensefalit (TBE) hastalığını akla getirmelidir.

Sonuç

Sonuç olarak ülkemiz adına kene kaynaklı tek ciddi hastalık KKKA gibi görünse de globalleşen dünyada her yere seyahatin mümkün olmasıyla, değişen iklim koşullarına ve hayvanların göç yolları çeşitliliğine de bağlı olarak kene kaynaklı başka hastalıkları da acil servislerimizde görme ihtimalimiz vardır. Bilinen kene maruziyeti öyküsü olan asemptomatik ve semptomatik hastaların yönetiminde Sağlık Bakanlığı prosedürlerine bağlı kalınmalıdır. Ancak öyküde kene maruziyeti yoksa ya da şüphe duyularak hekim tarafından ayırıcı tanılara dahil edilmezse KKKA da dahil olmak üzere kene kaynaklı ciddi hastalıkların da acil servis ve hasta yönetimi oldukça zorlaşacaktır. Acil serviste böyle hastalara çok rastlamasak bile teorik bilgilerimizi sağlam tutarak klinik pratikte hasta yönetimi açısından bu zorlukların üstesinden gelebiliriz.

Gözünün gördüğü hiçbir şeyden korkmayan acilciler için görülmeyen kene kaynaklı hastalıklar da klinik semptom ve bulgular ışığında bir nevi görülebilir hale getirilmeli ve hastalıkların yönetimi için yol açılmalıdır. İyi bir anamnez ve fizik muayene temeldeki teorik bilgiler ile de harmanlanınca bu aşamada acilciye tüm yollar açılacaktır.

Kaynaklar

  1. 1.
    Furman DP, Edmond LC. The Ticks of California (Ascari: Ixodida). Vol 25. University of California Publications. ; 1984.
  2. 2.
    Çıtıl R, Çolak İY, Esen M, Önder Y. 2012-2018 Yılları Arasında Tokat Gaziosmanpaşa Üniversite Hastanesi Acil Servisine Kene Teması İle Başvuran Olguların Epidemiyolojik İncelenmesi. J Contemp Med. 2020;2(10):253-260.
  3. 3.
    Kavak N, Gürbüz Y. Factors affecting mortality in Crimean-Congo hemorrhagic fever. J Surg Med . 2019;3(6):428-432.
  4. 4.
    Doğan E, Girişkin AS, Çakır S. Evaluation of Crimean-Congo hemorrhagic fever disease in Amasya Region “AreWe Afraid of Ticks?” . Turkiye Klinikleri J Intern Med . 2018;3(2):50-55. doi:10.5336/intermed.2018-60146
  5. 5.
    Sucu Günaydın N, Aydın K, Yılmaz G, Çaylan R, Köksal İ. Crimean-Congo hemorrhagic fever cases in the eastern Black Sea Region of Turkey: demographic, geographic, climatic, and clinical characteristics. Turk J Med Sci . 2010;40(6):829-834. doi:10.3906/sag-0907-2
  6. 6.
    Pshenichnaya NY, Sydenko IS, Klinovaya EP, Romanova EB, Zhuravlev AS. Possible sexual transmission of Crimean-Congo hemorrhagic fever. International Journal of Infectious Diseases. Published online April 2016:109-111. doi:10.1016/j.ijid.2016.02.1008
  7. 7.
    Buckingham SC, Marshall GS, Schutze GE, et al. Clinical and Laboratory Features, Hospital Course, and Outcome of Rocky Mountain Spotted Fever in Children. The Journal of Pediatrics. Published online February 2007:180-184.e1. doi:10.1016/j.jpeds.2006.11.023
  8. 8.
    Şahin AR. Evaluation and Comparison of Tick Detachment Techniques and Technical Mistakes Made During Tick Removal. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. Published online 2020. doi:10.14744/tjtes.2020.59680
  9. 9.
    Akin Belli A, Dervis E, Kar S, Ergonul O, Gargili A. Revisiting detachment techniques in human-biting ticks. Journal of the American Academy of Dermatology. Published online August 2016:393-397. doi:10.1016/j.jaad.2016.01.032
  10. 10.
    Nuhoğlu İ, Aydın M, Türedi S, Gündüz A, Topbaş M. Tick-Borne Diseases. TAF Prev Med Bull. 2008;7(5):461-468.

Acil Serviste Tüberküloza Yaklaşım

blank

60 yaşında erkek hasta, son haftalarda halsiz hissetme ve ateş yüksekliği ile başvurdu. Ara ara olan öksürük, gece terlemesi ve son üç haftada belirgin kilo kaybı olan hastanızda tüberkülozdan şüphelendiniz. Tanı sürecinde hastayı nasıl izole edersiniz? Tedaviyi hangi noktada başlarsınız?

Akamedika

46 yaşında kadın hasta, geçen hafta akciğer tüberkülozu tanısıyla tedaviye başlandığını ve bulantı şikayetiyle gittiği merkezde karaciğer fonksiyon testlerinde yükselme saptandığını belirtti. Hangi tüberküloz ilaçlarında bu yan etkileri beklersiniz?

Bu yazıda acil servise tüberküloz düşündüren semptomlarla başvuran hastalarda tanı sürecine gidişi ve halihazırda tüberküloz tanısı almış hastalarda acil servise başvuru nedeni olabilecek konuları derlemek istedim. Keyifli okumalar!

Etken ve epidemiyoloji

Bilinen en eski hastalıklardan biri olan tüberküloz, başta akciğerler olmak üzere birçok organı etkiler. En sık etken aerobik, fakültatif, hücre içi bir etken olan ve yavaş seyir gösteren mycobacterium tuberculosis’tir. Konağın immünitesi ve yanıtına göre hastalığın klinik tablosu değişken olabilir.

T.C. Sağlık Bakanlığı Tüberküloz Daire Başkanlığı tarafından yayınlanan Türkiye’de Verem Savaşı 2019 Raporu’na göre 2017 yılında 12046 TBC hastası tedaviye alınmıştır ve insidans yüz binde 14,6’dır. Hastaların %7,8’inin önceden tedavi aldığı, akciğer TBC’si olanların %66,1 oranda izlendiği ve akciğer dışı organ tutulumunun %33,9 olduğu belirtilmiştir.​1​

TBC için risk faktörleri şunlardır: yakın zamanda endemik bir bölgede bulunmak, düşük sosyoekonomik durum, evsizlik, bilinen TBC vakasıyla yakın temas, kurumsal yaşam veya yüksek riskli tesislerde çalışma (bakımevleri vb), sağlık hizmeti sağlayıcısı olma, yaşlı veya çok genç hastalar ve immünsüpresyon.​2​

Reklam

Patogenez

Havada 30 dakikaya kadar kalabilen aerosoller solunduğunda bulaşan TBC, etken yüküne ve konağın immünitesine bağlı olmak üzere akciğer makrofajları tarafından yok edilmeye çalışılır. Makrofaj aktivasyonu ve T hücre birikimi ile çevrelenen etken, lenf düğümlerinde granülom (tüberkül) olarak tutulmaya çalışılır. Aynı şekilde akciğer söz konusu olduğunda Ghon kompleksi olarak bilinen odaklar oluşur.​3​ Primer TBC, enfekte hastaların %10’unda yaşamları boyunca ortaya çıkabilir ve %5’i bunu enfeksiyonun ilk 18 ayı içinde geliştirir. Primer TBC hematojen ve lenfatik yayılım gösterir ve daha yüksek oksijen içeren/kan akışı olan bölgelerde görülür (AC üst lobun apikal ve arka segmentleri, alt lobun üst segmenti, renal korteks, meninksler, uzun kemiklerin epifizleri, vertebralar). Geri kalan %90 hasta ise semptomsuzdur ve hastalık bulaşma riski bulunmaz. Gizli TBC olarak adlandırılan bu tabloda radyolojik odak ya da balgamda üreme gözlenmez, bu hastalar yaşamları boyunca reaktivasyon açısından riskli sayılır.​4​

Klinik

TBC farklı organ tutulumlarına yol açtığı için geniş bir yelpazede semptom verebilir. Yaygın başvuru nedenleri ateş, balgamlı öksürük, nefes darlığı, gece terlemeleri, halsizlik, yorgunluk ve kilo kaybı, hemoptizi ve plöretik göğüs ağrısıdır. Öksürüğün olmaması TBC olasılığını dışlatmaz. Bir acil servis çalışmasında, vakaların sadece %64’ünde öksürük görülmüştür ve hastaların %20’sinden azı öksürüğü başlıca şikayeti olarak iletmiştir.​5​

İmmünitesi normal hastaların yaklaşık %15’i, HIV ko-enfeksiyonu olan hastaların yaklaşık dörtte biri ekstra pulmoner belirtilerle başvurabilir.​6​ En sık akciğer dışı tutulum lenf bezlerinde olur, TBC lenfadeniti olan bu tablo servikal (scrofula), mediastinal ve aksiller nodlarda sık görülür ve cilde fistülize olabilir. Diğer TBC tutulumları arasında plevra, SSS, periton ve GİS, perikard, genitoüriner sistem ve kemikler yer alır. SSS tutulumu vakaların %1’inde görülür ancak hastalığın daha şiddetli seyrettiğini gösterir.​7​

Reklam

Laboratuvar

Genel biyokimyasal parametreler akciğer TBC’sinde çoğunlukla normal olmakla birlikte CRP vakaların %85’inde artmış saptanır. Daha ileri evrelerde normositer anemi, lökositoz ve hiponatremi (adrenal yetmezlik veya uygunsuz ADH salınımına bağlı olarak) görülür. Ağır hastalığı olan kişilerde ve yaşlılarda hipoalbüminemi ve lökopeni izlenebilir. HIV durumu bilinmeyen hastalar HIV için test edilmelidir.​8​

Akciğer TBC şüphesi olan tüm hastalara toraks grafisi çekilmelidir. Tipik olarak üst lob infiltrasyonu, kavitasyon, hiler lenfadenopatiler bulunur. Aktif akciğer hastalığı olan hastaların yaklaşık %5’inde (sıklıkla immünsüpreselerde) normal akciğer grafisi görülebilir.​9​ TBC menenjiti şüpheli hastalarda BOS analizi yapılmalıdır. Yüksek BOS basıncı, proteinde artış (0.8–2.0 g/dl), mononükleer pleositoz, BOS/plazma glukoz oranı <0.5 izlenir.​10​

Acil servis açışından diğer testlere bakıldığında​10​; ARB mikroskobisi ve ardından yapılan ilaca duyarlılık/kültür testleri acil serviste hızlı tanı için kullanılabilecek testlerden değildir. Mikobakteriyel kültür altın standarttır ancak birkaç haftada sonuç verir. PPD testi aktif TBC ile latent TBC arasında ayrım yapamaz ve 48-72 saatte sonuç verir ve yanlış negatiflik-pozitiflik durumları akılda tutulmalıdır. Nükleik asit amplifikasyon testi, vücut sıvılarında PCR çalışılarak bakılır ve birkaç saatte sonuç verebilir.

Reklam

Enfeksiyon kontrolü

Akciğer, bronş ya da larinks tüberkülozu bulaştırıcıdır. Basilin virülansı bulaşmayı etkiler. Ortamın havalandırılması basili seyreltir ancak havalandırma sisteminde HEPA filtre ya da UV ışın uygulaması yoksa havanın tekrar geri vermesi bulaşmayı artırır. UV ve güneş ışığı canlı basil sayısını azaltır. Hastaların bulaştırıcılığı, etkili tedavi ile pratik olarak 2-3 haftada sona erer.​1​

TBC’li hastalar acil serviste mümkünse negatif basınçlı izole odalarda izlenmelidir. Hem aerosol izolasyonu hem de temas izolasyonu kullanılır. Öksürüğü indükleyen/aerosol oluşturan prosedürler tam KKE ile ve gerekliyse yapılmalıdır (örn. entübasyon ve aspirasyon, bronkoskopi). KKE içinde eldiven, önlük, yüksek verimli partikül filtreli maskeler veya solunum maskeleri (N95, N99 veya N100) bulunmaktadır.​11​

Tedavi

Acil serviste TBC tanısı alan hasta enfeksiyon hastalıkları veya tutulum bölgesine göre ilgili branşa danışılarak yatış kararı ve tedaviye başlanması açısından değerlendirilebilir. TBC tanısı alan olgular ülkemizde Verem Savaş Dispanserlerinde takip edilmektedir. Yeni tanılı olgularda başlangıçta 4’lü (2 ay HRZE) idamede 2’li (4 ay HR) tedavi uygulanırken, takip dışı kalmış/nüks olgularda ve tedavi başarısızlığı durumunda farklı protokoller söz konusudur. Ülkemizdeki son kılavuz uyarınca kullanılan ilaçlar ve dozları tablodaki gibidir.​1​

Reklam

TBC ilaçları ve doz şeması

İlaçmg/kgMaksimum doz, mg
H (İzoniyazid)5 (4-6)300
R (Rifampisin)10 (8-15)600
Z (Pirazinamid)25 (20-30)2000
E (Etambutol)20 (15-20)1500
RBT (Rifabutin)5300
SM (Streptomisin)15 (12-18)1000
(Erişkinler için akılda kalacak bir doz şeması: H: 5; R: 10; S: 15; E: 20 ve Z: 25 mg/kg)

Minör yan etkiler (ilacın kesilmesini gerektirmez): Hepatotoksisite dışı nedenlerle oluşan karın ağrısı, bulantı ya da iştahsızlık, periferik nöropati (İNH’a bağlıdır ve günde 10-50 mg piridoksinin tedaviye eklenmesi ile önlenir), eksfoliyatif dermatit dışında kalan deri reaksiyonları, artralji, ürik asitte yükselme, RİF’e bağlı grip-benzeri tablo, vücut sıvılarının kırmızı/turuncu olması

Majör yan etkiler (ilacın geçici/sürekli kesilmesine neden olur ve hastane yatışı gerektirebilir): Hipersensitivite reaksiyonları, hepatotoksisite (en sık İNH, PZA ve RİF’te), görme bozukluğu (etambutol), işitme kaybı ve vestibüler hasar (streptomisin), hemolitik anemi, akut böbrek yetmezliği, şok ve trombositopenik purpura (RİF)

Hepatotoksisite hastane yatışı gerektirir. Tedavinin kesilme endikasyonları şunlardır:​1​

● Semptom olsun olmasın transaminaz değerlerinin normalin üst sınır değerinin 5 katını aşması

● Hepatit semptomu olan hastada transaminaz değerlerinin normalin üst sınırının 3 katını aşması

● Bilirubin değerinin 1,5mg/dl üzerine çıkması

Gebelerde streptomisin kontrendikedir. Ülkemizde İNH direnci olasılığının yüksek olması nedeniyle HRZE içeren rejimle 6 aylık tedavi yeterlidir. Eğer Z kullanılamazsa HRE ile 9 ay tedavi yapılır. İNH alan gebelerin günde 10 mg piridoksin (B6 vitamini) kullanmaları önerilir. Emziren kadınlarda da HRZE ilaçları güvenli bir şekilde kullanılabilir.

Son söz

TBC insidansı azalmasına rağmen halen oldukça yaygın bir hastalıktır.

Klinik çeşitli şekillerde ortaya çıkabilir, bu nedenle olası enfeksiyonu düşündüren semptomları olan hastalarda şüphede olun.

HIV ile ko-enfekte veya diğer bağışıklığı baskılanmış hastalar daha atipik semptomlarla başvurabilir.

Tanı, öykü ve klinik, radyolojik ve mikrobiyolojik verilerin bir kombinasyonuna dayanır.

Tedaviye enfeksiyon hastalıkları ve diğer ilgili branş uzmanlarına danışıldıktan sonra başlanmalıdır.

Acil serviste enfeksiyonun yayılmasını önlemek için izolasyona sıkı sıkıya bağlı kalmak çok önemlidir.

Kapak fotoğrafı:

Cures and Causes: Epidemics: How to Meet Them, Review and Herald Yayın Birliği, Washington, 1919, sayfa 44.


Kaynaklar
  1. 1.
  2. 2.
    Sia IG, Wieland ML. Current Concepts in the Management of Tuberculosis. Mayo Clinic Proceedings. Published online April 2011:348-361. doi:10.4065/mcp.2010.0820
  3. 3.
    Guinn KM, Rubin EJ. Tuberculosis: Just the FAQs. Darwin KH, ed. mBio. Published online December 29, 2017. doi:10.1128/mbio.01910-17
  4. 4.
    Escalante P. Tuberculosis. Ann Intern Med. Published online June 2, 2009:ITC6-1. doi:10.7326/0003-4819-150-11-200906020-01006
  5. 5.
    Sokolove PE, Rossman L, Cohen SH. The Emergency Department Presentation of Patients with Active Pulmonary Tuberculosis. Acad Emergency Med. Published online September 2000:1056-1060. doi:10.1111/j.1553-2712.2000.tb02100.x
  6. 6.
    Peto HM, Pratt RH, Harrington TA, LoBue PA, Armstrong LR. Epidemiology of Extrapulmonary Tuberculosis in the United States, 1993–2006. CLIN INFECT DIS. Published online November 2009:1350-1357. doi:10.1086/605559
  7. 7.
    Phypers M, Harris T, Power C. CNS tuberculosis: a longitudinal analysis of epidemiological and clinical features. Int J Tuberc Lung Dis. 2006;10(1):99-103. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16466045
  8. 8.
    Breen R, Leonard O, Perrin F, et al. How good are systemic symptoms and blood inflammatory markers at detecting individuals with tuberculosis? Int J Tuberc Lung Dis. 2008;12(1):44-49. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18173876
  9. 9.
    Sepkowitz K. Tuberculosis Control in the 21st Century. Emerg Infect Dis. Published online April 2001:259-262. doi:10.3201/eid0702.010222
  10. 10.
    Long B, Liang SY, Koyfman A, Gottlieb M. Tuberculosis: a focused review for the emergency medicine clinician. The American Journal of Emergency Medicine. Published online May 2020:1014-1022. doi:10.1016/j.ajem.2019.12.040
  11. 11.
    Belle T. Tuberculosis: Presentation and ED Management. emDocs. Published September 6, 2017. http://www.emdocs.net/tuberculosis-presentation-ed-management/

Acil Serviste İnvaziv Mekanik Ventilasyon Yazı Serisi – 3

blank

Mekanik Ventilasyonda Kötüleşen Hasta

İnvaziv mekanik ventilasyon sırasında hastalarda olabilecek ani kötüleşme nedenleri, nasıl tanıyabileceğimiz ve neler yapılması gerektiğinden yazı serimizin bu ayağında bahsedeceğiz. Mekanik ventilatör desteği ile takip edilen hastaların hali hazırda altta yatan hastalıklarının süreci nedeniyle ya da mekanik ventilatör kaynaklı/ilişkili sorunların takibi ve erken fark edilmesi çok önemlidir.

Akamedika

Acil servislerde yoğun bakım doluluk oranlarının gitgide artması, yoğun bakım sevk süreçlerinin uzaması, hasta stabilizasyonu sonrasında ek tetkiklerin tamamlanma süreçlerinin uzun olması gibi pek çok sebeple, entübe hastaları daha uzun süre takip etmemiz gerekebiliyor ve acil serviste uzun süre takip edilen bu kritik hastaların mortalitelerinin arttığını biliyoruz. Bu nedenle takipte ortaya çıkabilecek sorunlarla baş edebilmemiz daha da önemli hale geliyor.

Mekanik ventile edilen hastaların takibinde ortaya çıkabilecek istenmeyen klinik senaryoların yönetimi hastaların yönetimindeki en önemli noktalardan birini oluşturmaktadır ve mekanik ventilasyonda kötüleşen hastalar için ilk olarak hastaların hemodinamik stabilitesi değerlendirilmeli ve mevcut durumlarına göre oluşabilecek senaryolar yönetilmelidir. Bu hastalar için yönetim basamaklarından bahsedeceğiz ama önce bu durumlara neler neden olabilir onlara bir göz atalım.

Reklam

En Sık Nedenler (DOPES)
Displacement of the tube (Tüpün yerinden çıkması)
Obstruction of the tube (Tüp tıkanıklığı)
Pneumothroax (Pnömotoraks)
Equipment failure (Ekipman arızası)
Stacked Breaths (Yığılmış soluklar)

Peki yukarda bahsedilen sık nedenlerden biri/birkaçı mevcutsa ne yapmalıyız nasıl davranmalıyız?
Her kritik hastaya yaklaşımda olduğu gibi mekanik ventilatörde kötüleşen hastalar içinde basamaklı bir değerlendirme yapılmalıdır.
Bu basamakları beraber gözden geçirelim​1​

İnvaziv Mekanik Ventilasyonda Kötüleşen Hastaya Yaklaşım

Adım 1

Önce hastayı değerlendir! Mekanik ventilatörden ayır!

▪Hastanın acil resüsitasyon ihtiyacı var mı (Nabız?)
▪Akciğer oskültasyonu/gözlemi (Eşit havalanma?)
▪Vital Bulgular (Kan basıncı,O2 satürasyonu,etCO2…)
▪Mekanik ventilatör alarmı? (Neden alarm veriyor?)

blank

Hastayı ventilatörden ayırma: Mekanik ventilasyon daki bir hastada bu basamak hem tanısal hem de terapötik olabilir.​2​ Öncelikle kardiyopulmoner resüsitasyon yapılan hastalar mekanik ventilatöre bağlı kalmamalıdır. Göğüs basıları ventilatör tarafınca tetiklenme olarak algılanıp cihaz solunumu tetiklemeye çalışabilir ve resüsitasyonda istenmeyen intratorasik basınç değişikliklerine ve buna bağlı venöz dönüşün azalmasına neden olabilir. Bu nedenle kardiyak arrest gelişen hastalar hızlıca ventilatör desteğinden balon valv maskeye geçilmelidir. Eğer ventilasyona bağlı oto-PEEP gelişti ise hasta cihazdan ayrıldığı gibi hapsolan havanın hızlı çıkışı ile hemodinamik stabilitenin hızlıca düzeldiği gözlenebilir.

Reklam

Adım 2

Hastayı Balon Valv Maske ile Solut!

blank

Balon valv maske + %100 O2 desteği ile solutma: Hastaya balon valv maske aracılığı ile solunum yapılırken oksijen desteği unutulmamalı ve solunum hızı 8-10/dk olarak başlanmalıdır. Her iki göğüs kafesinin eşit hareket edip etmediği gözlenmelidir. Mekanik ventilasyon da mukus tıkacı, pnömotoraks ve entübasyon tüpünün çıkması/ana bronşlara ilerlemesi ani hemodinamik bozulma nedenlerinin başında gelmektedir. Ciltte krepitasyonların hissedilmesi pnömotoraks veya entübasyon sırasında gelişebilen trakeal yaralanma gibi tanılar açısından yol gösterici olabilirken, balon valv maske ile hastanın solutulmasında zorluk hissedilmesi azalmış dinamik yada statik kompliyans değişikliğinin bir göstergesi olabilir. Balon valv maskeye ilk geçişte farkedilmeden yapılan yüksek solunum hızları (>35/dk) intratorasik basınç artışı, venöz dönüşün azalması ve kardiyak output’un azalmasına neden olabilir. Bu nedenle optimal soluk/dk solunum yapılmasına dikkat edilmedir.

Adım 3

Tüpü Kontrol Et!

blank

Endotrakeal tüpün yerinin doğrulanması ve kontrol edilmesi: Endotrakeal tüpün çalıştığını kontrol etmenin hızlı yöntemlerinden bir tanesi aspirasyon kateterinin tüp içine gönderilerek lümenden hava geçişinin olduğunun görülmesi/duyulmasıdır. Kateterin tüpten pasajı olmuyor yada zorlu ise tüpün çıkmış olabileceği, dönmüş yada kink yapmış olabileceği düşünülmelidir. Ancak kataterin tüpten kolay pasaj yapması her zaman tüpün yerinde olduğunu göstermeyeceği göz ardı edilmemelidir. Özefagusa disloke olmuş bir tüpten de kolay pasaj ve hava aspirasyonu yapılabilir. Bu nedenle aspirasyon öncesi tüp yeri oskultasyonla doğrulanmalı, tüpün yerinde olduğu düşünülsede sonrasında mukus tıkacı açısından aspire edilmelidir.

Reklam

Tüpün yerinde olduğunun en iyi kanıtı laringoskop aracılığı ile tüpün vokal kordlar arasından geçtiğinin görülmesi olsa da kardiyak arrest gelişmiş her hastada bu uygulamayı yapmak mümkün olmayabilir. Geleneksel doğrulama yöntemleri haricinde gum elastik buji, ultrasonografi ya da fiber optik cihazlarla tüpün yerinde olduğunu doğrulamak imkanlar mevcut ise yapılabilir ancak hangi yöntem kullanılırsa kullanılsın bir sonraki basamağa geçmeden havayolunun güvenli olduğu ve endotrakeal tüpün yerinde olduğundan emin olunmalıdır. Eğer tüp yerinden çıkmış ya da disloke olmuş ise hastanın yeniden yapılacak entübasyon işleminin zor entübasyon olarak kabul edilerek işleme başlanması önerilir çünkü kafı şişirilmiş bir entübasyon tüpünün yerinden çıkması sıklıkla laringeal ödeme sebebiyet verebilmektedir.​3​

Adım 4

Detaylı değerlendir!

blank

Ek prosedürlerle değerlendirme: Hastanın klinik kötüleşmesine neden olan patolojilerin değerlendirilmesinde yatakbaşı değerlendirmelerde ultrasonografinin kullanılması önerilmektedir. Yatak başı ultrasonografi ile pnomotoraks, volüm durumu, kardiyak değerlendirmeler geri döndürülebilir nedenlerin ortaya konmasında yardımcı olabilir, bu nedenle resüsitasyon sırasında pnömotoraksı saptamak için toraks ultrasonu ya da spontan dönüş sonrasında kritik hastalarda genel değerlendirme için RUSH protokolünün kullanımı sıklıkla faydalıdır.

Reklam

Odaklanmış fizik muayene, ek patolojiler için anamnezin tekrarlanması/derinleştirilmesi, Kangazı parametrelerinin değerlendirilmesi, Solunumsal mekaniklerin değerlendirilmesi altta yatan nedenin bulunup çözümlenmesi için önemlidir. Bu başlıklardan her biri detaylandırıldıktan sonra sedasyon değerlendirilmesi ve gerekli ise görüntüleme tetkiklerinin istenmesi klinik yönetimde gerekli olabilir.

Sonuç olarak, her hastaya uygun tek bir senaryo olması mümkün değil ve her adımda karşımıza farklı bir zorluk çıkabilir, bu nedenle hem tanı süreçlerimizi hem de tedavi planımızı hastalarımıza göre şekillendirmeliyiz.

Yeni bir yazı serisinde buluşmak dileğiyle…


Yazı serisinin ilk ayağı olan Temel Parametreleri okumak için buraya tıklayın.


Yazı serisinin ikincisi Mekanik Ventilasyon Modları’nı okumak için buraya tıklayın.


Kaynaklar

  1. 1.
    Spiegel R, Mallemat H. Emergency Department Treatment of the Mechanically Ventilated Patient. Emergency Medicine Clinics of North America. Published online February 2016:63-75. doi:10.1016/j.emc.2015.08.005
  2. 2.
    Bayram B, Şancı E. Invasive mechanical ventilation in the emergency department. Turkish Journal of Emergency Medicine. Published online April 2019:43-52. doi:10.1016/j.tjem.2019.03.001
  3. 3.
    Christie JM, Dethlefsen M, Cane RD. Unplanned endotracheal extubation in the intensive care unit. Journal of Clinical Anesthesia. Published online June 1996:289-293. doi:10.1016/0952-8180(96)00037-2

Göz Ultrasonu Uygulanması ve Acil Serviste Kullanımı

blank

Göz küresinin ultrason ile görüntülenmesi ciddi göz rahatsızlıkları ile gelen hastaların değerlendirilmesi için değerli bir araç olabilir. Hatta intrakranial basınç artışı şüphesi için de göz ultrasonu uygulanarak yorum yapılabilir. Birçok ciddi akut göz hastalığında fizik muayene acilde zor yapılabilmektedir ve tanı konulması için muayene bulgularının güvenilirliği kısıtlıdır. Bu hastalarda genellikle özelleşmiş ekipmana ve göz konsültasyonuna ihtiyaç duyulmaktadır. Bir çok durumda göz ultrasonu geleneksel muayene yöntemine göre daha güvenilir bulgular sunmaktadır.

Akamedika

Göz küresinin (glob) ön kamara ve vitröz içeriğinin büyük oranda sıvı ile dolu olması ultrason değerlendirmesi için oldukça elverişlidir. Bu sayede glob, orbital yapılar ve retrobulber yapılar güvenli ve uygun hassasiyette gözlenebilmektedir.  Lineer yüksek frekans probu (7,5-15 MHz frekansta) olan bir ultrason ile görüntüleme yapılabilir. Göz ultrasonu kullanmak hangi hastaların göz hastalıkları bölümüne konsülte edilmesi gerektiği konusunda acil hekimine önemli faydalar sağlayacaktır.

KLİNİK DURUMLAR

Acile başvuran hastalardaki göz muayenesinde, konjonktivanın gözlemsel durumu, göz küresi hareketleri, konjonktiva refleksi, pupil refleksi, görme keskinliği, görme alanı muayenesi rutin yapılmaktadır. Bir oftalmoskop yardımıyla gerekli durumlarda ön kamara, vitröz cisim ve optik disk gibi göz içi yapılar da gözlenebilmektedir. Fakat bazı durumlarda bu muayeneler tanı koymak veya dışlamak için yetersiz kalmaktadır. Hatta herhangi bir obstrüksiyon durumunda (örneğin ön kamarada kanama, katarakt, hifema, vitröz hemoraji) glob içi yapıların gözlenmesi çok zor olmaktadır. Ultrason ise bu obstrüksiyonlardan etkilenmez ve size iyi çözünürlükte bir görüntü sunabilir. Diğer taraftan örneğin retina dekolmanı düşündüren şikayetlerle gelen hastanın muayenesinde anlamlı patolojiye rastlanılmayabilir. Ultrason ise bu hastalarda midriyatik ilaç ihtiyacı olmadan tüm retinayı güvenle taramanıza yardımcı olabilmektedir.

Travma hastalarında, göz kapağı anomalilerinde, ciddi ödemli göz kapağı durumlarında gözün muayenesi hasta için de hekim için de zorlayıcıdır. Hastanın dayanılmaz ağrısı, muayeneyi zorlaştırır ve olası bir perforasyon halinde muayene için yapılan manipülasyonlar göze zarar verebilir. 

Maksiller travmalarda göz küresi ve çevre yapıların değerlendirilmesi için bilgisayarlı tomografi de oldukça hassastır. Kemik yapıların değerlendirilmesi, küre içi yabancı cisim, retrobulber hematom ve vitröz hemoraji için oldukça yüksek senstivitesi olmakla beraber, retina veya koroid dekolmanı saptama konusunda tomografi ultrasondan daha zayıftır.

Göz travması, akut görme bozukluğu, baş ağrısı, kafa travması ve bilinç bulanıklığı ile getirilen hastalarda imkan varsa göz ultrasonu yapmak invaziv olamayan bir yöntemle erken tanı koymak için değerlidir.

Göz Travması

Travma sonrası görme kaybına yol açan durumlar retrobulber hematom, retina dekolmanı, lens dislokasyonu, optik nöropati, ve glob hasarları olarak sayılabilir. Bu hastalarda görme kaybı travma sonrasında ani başlayabildiği gibi, tanı atlanılması durumda progresif ilerleyici görme kaybı da gözlenebilmektedir. Tanı atlanılmasında genellikle, mental durum değişikliği veya göz kapağı ödemine bağlı olarak görme bozukluğunu hastanın anlatmaması rol oynar. Potansiyel göz yaralanmalarının ele alındığı retrospektif bir çalışmada göz uzmanı dışındaki hekimler göz yaralanmalarının sadece %72 sine tanı koyabildiği ve sadece %27 sinin konsülte edildiği gözlenmiştir. Maksillofasyal travmalarda orbital kemiklerle birlikte oküler yaralanmaların da olabileceği unutulmamalıdır. Bununla birlikte tüm hastaların göz hastalıkları uzmanı ile konsülte edilmesi de mantıklı ve mümkün değildir.  Oküler ultrason yatak başı yapılabilecek, non invaziv bir tetkik olmakla birlikte hastanın mental durumu, hipoksi veya kullanılan ilaçların pupil fonksiyonlarını bozduğu durumlarda bile güvenle uygulanabilir.

Reklam

Bilinci kapalı hastada retrobulber hematoma erken tanı konulması, hastanın geri dönüşümsüz görme kaybının önüne geçecektir. Bu hastalarda devam eden kanama intraoküler basıncın artmasına, optik sinirin gerilmesine ve yaklaşık 60 dakika içinde geri dönüşsüz görme kaybı oluşmasına neden olabilmektedir.

Göz travmalarının bir diğer komplikasyonu ise glob perforasyonudur. Penetran yaralanmalarda daha sık olmakla birlikte künt yaralanmalarda da gözlenebilmektedir. Göz küresinin orbital duvar komşuluklarında olan perforasyonlarda tanı konulması zor olabilmektedir. Çünkü hifema, ciddi subkonjonktival hemoraji, vitröz akıntı veya göz kapağı laserasyonu gibi perforasyon bulgularının eşlik etmediği durumlarda da perforasyon görülebilmektedir. Bu hastalarda tanıda standart tomografinin senstivitesi %75, spesifitesi %93 olup ultrason ile benzerdir. İnce kesitli (2mm) bilgisayarlı tomografi ise %97 spesifite ile acilde yapılacak en hassas tetkiktir. Ultrason ile yapılacak göz muayenesinde perforasyon şüphesi halinde küre üzerine fazla basınç uygulamamak uygun bir yaklaşım olacaktır. Hatta jel miktarını artırarak probun göz kapağına temas ettirmeden görüntü alınması önerilmektedir. Böylece uygulanacak basınç en aza indirilmiş olacaktır.

Travmatik göz yaralanmalarında göz içi yabancı cisim değerlendirmesinde de ultrason %87.5 senstivite ve %95 spesifite ile bilgisayarlı tomografiden sonra tercih edilebilecek uygun bir tetkiktir.

Akut Görme Değişikliği

Acil servise ani başlayan yüzen gölgeler görme, ışık çarpmaları, çift görme veya körlük ile başvurularda lens dislokasyonu, vitröz hemoraji, retina dekolmanı ve vitröz dekolman hızlı ekarte edilmesi gereken tanılardır.

Lensin görece önde yer alması ultrason ile değerlendirilmesini kolay kılmaktadır. Lensi yerinde tutan yapıları da değerlendirebileceğimiz için, lensin subluksasyonu veya total dislokasyonu hakkında yorum yapılabilmektedir.

Gözde ağrı, ışık çarpmaları (fotopsi), yüzen gölgeler veya perdelenme gibi görme bozuklukları ile başvuran hastalarda retina dekolmanı akla gelmelidir. Dekolman ile oluşan retinal damar yaralanmaları ile vitröz hemoraji de oluşabilmektedir. Retina dekolmanı değerlendirilmesinde ultrason %94 senstivite ve %96 spesifite ile tanı için oldukça güvenilir bir araçtır.

Ani başlayan fotopsiyle birlikte genellikle ağrısız olan yüzen gölgeler görme durumunda posterior vitröz dekolman akla gelmelidir. Bu durumda genellikle görme kaybı olmamaktadır fakat retinal yırtık ve retina dekolmanı gelişme ihtimali artmıştır. Vitröz dekolmanın tanısı için ultrason yapılabilecek en iyi tetkik olmanın yanı sıra, dekolmana eşlik eden diğer patolojiler de gözlenebileceğinden tanı ve konsültasyon için hekime büyük kolaylık sağlar.

Reklam

Baş Ağrısı, Kafa Travması veya Bilinç Değişikliği

Acil serviste sık görülen şikayetlerden birisi de baş ağrısıdır. Travmatik olsun olmasın progresif baş ağrısında korkulan durumlardan birisi Kafa İçi Basınç Artışı Sendromudur (KİBAS). Mental durumda azalma ile birlikte olan baş ağrısında KİBAS hızlı dışlanması gereken tanılardan birisidir. Travmatik hastalarda oftalmoskop ile papil ödemi değerlendirmesi zordur.

Diğer taraftan papil ödem gelişmesi KİBAS oluşumundan saatler sonra ortaya çıkabilmektedir. KİBAS tanısında beyin tomografisi en sık kullanılan ve güvenilir bir tetkiktir. Travma sonrası hastanın anstabil olması veya zaman kaybetmeden ameliyathaneye alınması gibi durumlardan ötürü beyin tomografisi çekilememesi durumunda yatak başı yapılacak oküler ultrason hayat kurtarıcı olabilir. Subaraknoid kanamada artan intrakranial basınç ile optik sinir kılıf çapında artış olmaktadır. Optik sinir kılıf çapının ultrason ve tomografi ile ölçümünü karşılaştıran bir tanısal değerlilik çalışmasında ultrasonun senstivitesi %100, spesifitesi %95 bulunmuştur.

GÖZ ULTRASONU TEKNİĞİ VE NORMAL ANATOMİ

Hasta supin pozisyonda yatırılarak, göz kapağı kapalıyken göz üzerine bir streç film örtülür. Üzerine jel eklenerek görüntüleme yapılır. Görüntü iki segmentte incelenir. Ön segmentte kornea, ön kamara, iris, arka kamara ve lens; arka segmentte ise vitröz cisim, retina, koroid ve optik sinir görüntülenir. Kornea, çevredeki skleraya bağlı ince, hiperekoik bir yapı olarak ortaya çıkar. Sklera gözün lateral yapılarından ultrasonla ayırt edilemez. Kornea ise göz kapağına paralel hipoekoik bir çizgi şeklinde görülür. Ön kamera sıvı ile dolu olduğu için anekoiktir. Kornea, iris ve lens kapsülünün ön yansıması ile sınırlıdır. Normal lens ve vitröz sıvı da genç sağlıklı bireylerde anekoik görünür. Retrobulber alanın değerlendirilmesi optik sinir, ekstraoküler kaslar ve kemik çerçeve ile sınırlıdır. Optik sinir globdan posteriora doğru doğrusal ve hipoekoik olarak uzaklaşan bir görünüm şeklinde izlenir.

blank
(A) Göz ultrasonu uygulama tekniği ve (B) Ultrasonda göz anatomisi

GÖZ ULTRASONUNDA PATOLOJİK BULGULAR

Göz hareketlerinin değerlendirilmesi

Hastaya gözünü 4 eksende oynatması söylendiğinde ekranda bu hareketlerin ne kadarının yapılabildiği gözlenir. Bu sayede ekstraoküle kas fonksiyonları da değerlendirilmiş olur.

İris Ve Ön Kamara değerlendirilmesi

Hastaya yukarı bakması söylenir ve prob transvers konuma getirilir. Bu durumda iris ve pupiller açıklığı frontal düzlemden görmek mümkün olur. Açık olan göze ışık düşürülerek indirekt ışık refleksine bağlı pupil fonksiyonu değerlendirilebilir.  Ayrıca ön kamarada hipopüyon ve hifema değerlendirmesi kolaylıkla yapılabilir.

blank
Ön Kamarada Hifema Görünümü ​1​

Vitröz Hemoraji

Bu durum travmatik olabileceği gibi, antikoagülan kullanımı, renal ven oklüzyonu, retina dekolmanı veya diyabetin bir komplikasyonu olarak da karşımıza çıkabilmektedir. Kanama erken dönemde vitreus içinde yüzen küçük ekojen opasiteler ile görünür. Daha yaşlanmış kanamalarda kan membran şeklinde organize olmuştur ve yer çekimi etkisiyle hareket eden ve göz hareketiyle yüzen bir büyük ekojen opasite olarak karşımıza çıkar. Daha büyük kanamalarda vitreus içini dolduran bir hematom alanı ve ön kamarada eşlik eden hifema gözlenebilir.

Reklam
blank
Vitröz Hemoraji (Muhtemelen Kronik)

Perfore Glob

Glob çapı küçülmüştür, ön kamara kollapsı görülebilir, sklera konturunda katlanmalar gözlenebilir. Çok az vitreus kaybıyla olan perforasyonlar ultrason ile gözden kaçabilmektedir.

blank
Glob Perforasyonu ​2​

Yabancı Cisimler

Bir çok vakada yabancı cisim kolaylıkla gözlenebilmektedir. Cisim ön kamarada vitreusta veya posterior yağ dokuda penetre olabilir. Posterior elemanlar hiperekojen olduğu için küçük yabancı cisimler o bölgede gözden kaçabilir. Bunun dışındaki intraoküler yabancı cisimler arkalarında yüksek yansıma yapan ekojeniteler olarak karşımıza çıkmaktadır.

blank
İntraokuler Yabancı Cisim ​3​

Lens Dislokasyonu ve subluksasyonu

Göz içinde lensin gözlenmesi kolaydır. Subluksasyon veya dislokasyonda lens kendi bütünlüğünü genellikle korumuş olmakla birlikte, göz hareketleriyle lensin bağımsız hareket ettiği gözlenir.  Tam dislokasyonda lensin yer çekimi etkisi ile vitreus posterioruna düştüğü gözlenir.

blank
Lens Dislokasyonu ​4​

Virtöz Dekolman

Vitreus C harfi şeklinde konkavlaşmıştır, ince membranının göz hareketleriyle kıvrıldığı görünür. Membranının nisbeten ince olması ve optik disk ile bağlantı yapmaması ile retina dekolmanından ayrılabilir. Bazı durumlarda retinada küçük yırtıklar, retina dekolmanı ve bunlara bağlı vitröz hemoraji eşlik edebilir.

blank
Vitröz Dekolman ​5​

Retina Dekolmanı

Erken tedavi edilmezse kalıcı görme kaybı ile sonuçlanır. Yüksek yansımalı ekojenitesi olan kalın membranı vitreus içinde yüzerken görünür. Akut dekolmanda göz hareketleri ile membran hareket edebilirken, olay kronikleştikçe membran sabitlenir. Retina dekolmanında membran optik disk bölgesinde globa sabitlenmiştir. Komplet dekolmanda membran tepesi optik diske tutunan V harfi şeklinde görülebilir.

Reklam
blank
Komplet Retina Dekolmanı (optik diske tutunan V harfi)

Koroid Dekolmanı

Gözün damar ağının skleradan ayrılmasıdır. Genellikle travma sonrası oluşan hemorajinin yer kaplayıcı etkisi ile oluşur. Oluştuğu bölgede bir kubbe gözlenir. Göz hareketleri ile kubbenin yer değiştirmediği veya yüzmediği gözlenirken, akut kanamalarda içindeki taze kanın yer değiştirdiği görüntülenebilir.

blank
Koroid Dekolmanı ​6​

Retrobulber Hematom

Globun hemen arkasında ekolusen bir görünüm olarak karşımıza çıkar. Orbita kapalı bir boşluk olduğundan, oluşan hematomun globa uyguladığı basınç glob konturunda bozulma ile görünebilir. Bilateral olan glob basısında göz küresinin görüntüsü gitar penasına benzer. Hematomun ultrason ile görüntülenmesi bilgisayarlı tomografi ile kıyaslandığında %96 senstivite, %100 spesifiteye sahiptir. Fakat hematom oluşmamış bir retrobulber kanamanın ultrasonda ayırt edilmesi güçtür. Çünkü kan posterior elemanlarla benzer ekojeniteye sahiptir.

blank
Retrobulber Hematom (Pena benzeri görünüm) ​3​

Optik Sinir

Globun arkasında optik sinir ve kılıfı gözlenebilir. İntrakranial basınç artışı ölçümü şüphesiyle yapılacak değerlendirmede, optik sinir kılıf çapı optik diskin 3 mm posteriorundan yapılmalıdır. Normal varyantları yaş ile değişim gösterse de erişkin hastalarda 5 mm den daha geniş olması intrakranial basınç artışı açısından %99 senstivite ve %75 spesifite ile anlamlı kabul edilmektedir. Literatür, 5.8 mm den daha geniş olan ölçümlerin girişim gereksinimi ile korole olduğunu desteklemektedir. Uzun süreli KİBAS hastalarında (örn. psödotümör serebri) optik diskin kubbe şeklini aldığı görünebilir. Bu görünüm fundoskopik değerlendirmedeki papil ödem ile koreledir.

blank
(A) Optik sinir, (B) Optik sinir kılıf çapı ölçümü ve (C) Optik diskin kubbe halini alması (papilödem) ​7​

SONUÇ

Göz ultrasonu gözde ani başlayan ağrı şikayetleri veya görme problemi ile gelen hastalarda kolaylıkla ve yüksek hassasiyette yorum yapabilmek acil hekiminin konsültasyon kararını oldukça kolaylaştıracaktır. Bilinci kapalı gelen kafa ve göz travmalarında yapılacak göz ultrasonu tanı atlanılmasını azaltacak ve hastada gelişecek muhtemel görme kaybının önlenilmesine fayda sağlayacaktır. Diğer taraftan göz ultrasonu KİBAS şüpheli hastaların tanı ve takibinde kullanılabilecek faydalı bir araçtır.​7–9​

Bu yazıda acil serviste göz ultrasonu yapılma endikasyonları, kullanım şekli ve gözlenebilecek patolojilerden bahsetmeye çalıştım. Acil servisteki diğer göz hastalıklarıyla ilgili fizik muayene bulguları ve tedavilerin anlatıldığı göz acilleri 1 ve 2 yazılarını da incelemenizi öneririm. Hepinize iyi çalışmalar dilerim.

Kaynaklar

  1. 1.
    Romanazzi F, Morano A, Caccavale A. Diagnostic and Therapeutic Approach in a Case of Severe Post-Traumatic Hyphema with Subtotal Iridodialysis. Case Rep Ophthalmol. Published online October 26, 2017:496-502. doi:10.1159/000480726
  2. 2.
    Ocular Ultrasound: Techniques, Evidence, Pathology. ocular ultrasound lecture. https://www.slideshare.net/dpark419/ocular-ultrasound-techniques-evidence-pathology
  3. 3.
    Ahn J, Dinh V. Retrobulbar Hemorrhage. Ocular Ultrasound Made Easy: Step-By-Step Guide. https://www.pocus101.com/ocular-ultrasound-made-easy-step-by-step-guide/
  4. 4.
    Nickson C. Ophthalmology Befuddler 015. Ocular Ultrasound Challenge. https://litfl.com/the-ocular-ultrasound-challenge/
  5. 5.
    Di Muzio B. Cases and figures. Posterior vitreous detachment. https://radiopaedia.org/articles/posterior-vitreous-detachment
  6. 6.
  7. 7.
    Şero B. Acil Servis Hastalarında Optik Sinir Kılıfı Çapının (OSKÇ) Ultrasonografik Ve Bilgisayarlı Tomografik Ölçümlerinin Karşılaştırılması (Tez Kodu: 635245). Published online July 2020. https://tez.yok.gov.tr/UlusalTezMerkezi/giris.jsp
  8. 8.
    Matthew L, Matthew R. Ocular. In: Ma and Mateer’s Emergency Ultrasound. 4th ed. McGraw Hill; 2021:1.
  9. 9.

Akut Atrial Fibrilasyon (Kanada En İyi Uygulama Kontrol Listesi)

Akut atrial fibrilasyon

Tüm pandemi boyunca COVİD-19 konusunda yazmayı düşündüm ancak yetersiz kanıtlarla bir paylaşım yapmak istemedim. Üstüne kişisel tecrübeler ve evden 6 haftadan uzun süren bir ayrılığın getirdiği duygusallık olunca yazmayı erteledim. Bu konuda ileride birşeyler yazmak/paylaşmak üzere sizlerle pandemi öncesinde çevirmeye başladığım bu klinik uygulama rehberi ve kontrol listesini paylaşmak istiyorum.

Akamedika

Akut atrial fibrilasyon yönetimi için daha önce çok sayıda kanıta dayalı kılavuz oluşturulsa da ben Kanada’nın hazırladığı uygulama listesini çok beğeniyorum​1​. Çünkü kolay ve anlaşılır. Bu uygulama rehberi uzun tartışmalardan ziyade bir algoritma ve kontrol listesinden oluşmakta. Tüm liste ile günlük pratikte atrial fibrilasyon veya flutter ile başvuran her hasta için doğru yolu bulmak mümkün. Tabi ülkemizde pratik hastanelere göre değişebilmekte. Her birimiz hastanemizin uygulama pratiğini kullanmaktayız.

Ancak öncelikle kendi ülkemize ait bir klavuz üzerinden konuşamamanın benim için ne kadar üzücü olduğunu söylemek istiyorum. Bu sıralar ne zaman bir başka ülkenin klavuzunu okusam bunu hissediyorum. Hasta profili, hastaların sağlık hizmetinden faydalanma olasılığı, ilaçların ulaşılabilirliği gibi birçok önemli sorun bir klavuzun o ülkede kullanımı için önemli olabilir. Ama biz genellikle başka ülkelerde hazırlanmış klavuzlar hakkında konuşabiliyoruz ( Pandemi sırasında bilimsel kurulun oluşturduğu klavuz bir ilkti ve hasta yönetimini ne kadar kolaylaştırdığını hepimiz deneyimledik). Çünkü ülkemizde hastalıklar ve hastalar belirli gruplar tarafından paylaşılmış ve mevcut egolarımız birlikte (multidisipliner olarak) algoritmalar oluşturmak için gereğinden fazla büyük. Son zamanlarda COVİD-19 Ulusal Klavuzları ve Türk Toraks Derneği ile Türkiye Acil Tıp Derneği’nin ortak klavuz hazırlama çalışmaları beni biraz ümitlendirse de daha yapacak çok işimiz var. 

Akut Atrial Fibrilasyon Kontrol Listesinin Oluşturulması     

Öncelikle bu kılavuzun hazırlanışından bahsedelim. Kılavuz 2018 yılında bir acil tıp uzmanı olan Ian Stiell liderliğinde, akademik merkezler ve devlet hastanelerinden acil tıp uzmanları, kardiyologlar, bir metodolojist, sağlık yöneticileri ve iki hastanın katılımıyla hazırlanmış. Kılavuzun amacı acil hekimlerine atrial fibrilasyon veya atrial flutter ile acil servise başvuran hastaları yönetmede yardımcı olmak. Bunlar acil servislerde en sık görülen ritm bozuklukları ve Kanadalı akademisyenlerin bu alanda çok sayıda çalışmaları var.

Bu kılavuz Kanada Kardiyovasküler Derneği (CCS) tarafından geliştirilen yüksek kaliteli klinik uygulama kılavuzlarının adaptasyonu ile hazırlanmış. Kılavuzun odak noktası acil serviste bu hastaların bakımının dört ana unsuru; değerlendirme ve risk sınıflandırması, ritm ve hız kontrolü, kısa ve uzun vadede inmenin önlemesi, taburculuk ve takip. Sonuç olarak bir hasta yönetim algoritması ve risk değerlendirmesinden taburculuğa kadar her aşamanın değerlendirildiği bir checklist oluşturulmuş. Açıkçası ben ek yorumda bulunmadan sadece bunları çevirdim. Aşağıda acil hekimleri için hazırlanan hasta yönetim algoritmasını görebilirsiniz.

blank
Şekil 1. Acil servise Akut atrial fibrilasyon ve flutter ile başvuran hastalar için genel yönetim algoritması.
*Tıbbi neden düşün (sepsis, kanama, pulmoner emboli, AKS vb.); ani başlangıçlı değil, Kalp Hızı < 150, bilinen permanent AF. Bu durumlarda kardiyoversiyon zararlı olabilir, hız kontrolü önerilmez. Altta yatan durumu agresif bir şekilde araştırın ve tedavi edin.
† Süre 24-48 saat ve iki veya daha fazla CHADS-65 kriteri varsa hız kontrolünü veya transözofageal ekokardiyografi (TEE) kılavuzlu kardiyoversiyon yapmayı düşünün. 
‡ CHADS-65 pozitifse, oral antikoagulan başlayın; stabil KAH ise Aspirini bıraktırın; Daha önce PCI öyküsü veya KAH ile diğer anti-trombositleri kullanıyorsa Kardiyoloji ile konsülte edin.  veya yeni PCI ile CAD (bkz. Şekil 2).
ASA = asetil salisilik asit; KAH = koroner arter hastalığı; CHADS-65 = yaş: 65, konjestif kalp yetmezliği, Hipertansiyon, Yaş, Diyabet, İnme/geçici iskemik atak; NOAK: Yeni kuşak oral antikoagulan, TİA: Geçici iskemik atak.  

A. Değerlendirme ve Risk Sınıflaması

blank
YOAK: Yeni kuşak oral antikoagulan ilaçlar

B. Ritim ve Hız Kontrolü

blank
Ülkemizde en sık kullanılan seçenek olan Amiodaron’un etki süresinin uzun olması ve etkinliğinin az olması nedeniyle önerilmediğine dikkat edin. Prokainamid ülkemizde olmadığı için Propafenon (yapısal kalp hastalığı yoksa) ve Amiodaron kimyasal KV için ülkemizde seçilecek ilaçlardır.
blank

C. Uzun Vadede İnmenin Önlemesi

blank
blank

D. Taburculuk ve Takip

blank

Herkese iyi çalışmalar


Kaynakça

  1. 1.
    Stiell IG, Scheuermeyer FX, Vadeboncoeur A, et al. CAEP Acute Atrial Fibrillation/Flutter Best Practices Checklist. CJEM. Published online April 3, 2018:334-342. doi:10.1017/cem.2018.26

Acil Serviste Geriatrik Hasta Yönetimi

blank

Geriatrik hastalar, acil servislere başvuruların önemli bir kısmını oluşturur. Ek hastalıklarının varlığı, çoklu ilaç kullanmaları ve bilişsel-fonksiyonel durumlarında kayıp ihtimali nedeniyle daha fazla tıbbi sorun yaşarlar ve istismar, ihmal ve sosyal izolasyona maruz kalabilirler. Değişen fizyolojilerinden ötürü alışılmadık şikayetler ile gelebilirler, bu nedenle ayırıcı tanı havuzları daha geniştir. Bu yazımda, artmakta olan geriatrik hasta popülasyonunun acil bakımıyla ilgili zorlukların tanınması ve bakımlarının iyileştirilmesi adına çeşitli başvuru nedenlerine yaklaşımdan bahsetmek istedim. 1,2 İyi okumalar.

Akamedika

Deliryum

Bilinçte ani ve dalgalı değişim olarak ortaya çıkan deliryum, dezorganize düşünme, dikkatte azalma ve algısal bozukluklar ile karakterizedir. Genel olarak üç sınıfa ayrılır: hipoaktif deliryum (azalmış psikomotor aktivite), hiperaktif deliryum (huzursuzluk ve ajitasyon ile artan psikomotor aktivite) ve ikisinin birlikte görülebildiği deliryum. Hastanede kalış süresinin uzamasına ve mortalitenin artmasına neden olduğu için prognostik öneme sahip bir durumdur. 3 Predispozan faktörler aşağıdaki tabloda özetlenmiştir.

Hasta ilişkili faktörler

  • > 70 yaş
  • Daha önceki kognitif bozukluklar
  • SSS bozuklukları
  • Yetersiz beslenme
  • Komorbid hastalıklar

Hastalık ilişkili faktörler

  • Dehidratasyon
  • Enfeksiyon (öz. üriner sistem enfeksiyonları)
  • Fraktür
  • Hipo/hipertermi
  • Hipoksi
  • Elektrolit bozuklukları (öz. hiponatremi)
  • Organ yetmezliği

Çevresel riskler

  • Sosyal izolasyon
  • Görme/işitme bozukluğu
  • İmmobilite

İlaç ilişkili faktörler

  • Polifarmasi
  • Alkol bağımlılığı
  • Benzodiazepin kullanımı
  • Psikoaktif ilaç kullanımı

Deliryumun tanımlanmasında en yaygın kullanılan değerlendirme aracı, dört faktörden oluşan ve yüksek duyarlılığa ve özgüllüğe sahip olan konfüzyon değerlendirme yöntemidir: mental durum değişikliğinin akut başlangıcı ve dalgalı bir seyir, dikkatsizlik, dezorganize düşünce ve bilinçte azalma. 4 Tanı konduktan sonra etyolojiyi belirlemek ve nedene yönelik tedavi uygulamak gerekir. Temel biyokimyasal belirteçler, solunum patolojilerinden şüphe durumunda arteriyel kan gazı, olası enfeksiyon odakları, özellikle bilinç düzeyi düşük, travma öyküsü veya fokal nörolojik defisiti olan hastalarda kranial görüntüleme yapılmalıdır. Deliryumun ortaya çıkmaması için sirkadyen ritmin korunması, kısıtlayıcı uygulamaların azaltılması gibi önlemler alınabilir. Tedavide haloperidol gibi antipsikotik ilaçlar, benzodiazepinlere tercih edilir. Deliryum riski taşıyan, ancak ilk değerlendirmede deliryumu bulunmayan hastalar da mutlaka deliryum gelişimi açısından takip edilmelidir.

Reklam

Travma

Geriatrik hastalar, düşük enerjili travmalardan dolayı ciddi yaralanmalar yaşayabilir ve aynı yaralanmaları olan genç erişkinlere kıyasla daha yüksek mortaliteye sahiptir. 65 yaş üzeri insanların her yıl % 30 ila % 40’ı düşer, bu oran 80 yaş ve üzeri için yaklaşık % 50’dir.5,6

Düşme sonucu ciddi yaralanmalar içinde sıklıkla pelvis ve alt ekstremite fraktürleri, kafa travmaları ve kot fraktürleri görülür.

Pelvis fraktürleri, genellikle olduğu yerden düşme ile meydana gelir ve direkt grafi,% 90 ila % 98 arasında bir duyarlılığa sahip, uygun bir ilk görüntüleme testidir. Grafinin normal olduğu  ancak fraktürden şüphelenilen durumlar için BT, %58 ila %80 duyarlı, MR %99 ila %100 duyarlı bulunmuştur. 7, 8 Kafa travması olan yaşlılarda ciddi yaralanmalar yaygın olduğu için, sık kullanılan BT karar kuralları, bu hastaları dışarıda tutar. Yüksek enerjili yaralanma mekanizması, baş ağrısı ya da nörolojik semptomların varlığı, antikoagülan kullanımı travmanın ciddiyetini arttırır ve görüntüleme gerektirir. Dikkat edilecek bir nokta da, başlangıçta bilişsel bozukluğu olan hastaların da bilinç düzeyinin değişmiş olabileceği ve yaşlı hastalarda görüntüleme eşiğinin düşük tutulması gerektiğidir. Kot fraktürleri de yaşlılarda yaygın ve tehlikelidir. Akciğer grafisinin düşük duyarlılığı (<% 50) ve solunum yetmezliği, pnömoni riski göz önüne alındığında, grafi negatif hastalarda toraks BT düşünülmelidir. 9

Reklam

Düşmenin nedenini anlamak da en az yaralanmanın tedavisini sağlamak kadar önemlidir. Düşme, genellikle kognitif bozukluklar, ortostatik hipotansiyon ve yürüyüş-denge bozukluğu nedeniyle meydana gelir. Hastanın benzodiazepin, antidepresan, hipnotik, nöroleptik ya da antihipertansif ilaç gruplarından birini kullanması, kullanıyorsa da dozunun arttırılması da düşmeye neden olabilir. Hastanın yeri ve o anki aktivitesi iyi sorgulanmalı, kardiyak kökenli ya da ortostatik hipotansiyon sonucu olduğunu gösterebilecek göğüs ağrısı, presenkop veya bilinç kaybı gibi prodromal semptomların olup olmadığı iyi değerlendirilmelidir. Yaşlı travmalarında istismar ve ihmal ihtimali, akılda tutulması gereken önemli bir noktadır.

Akut Koroner Sendrom 

Yaşlı hastalar, göğüs ağrısı dışındaki atipik semptomlar ile AKS tablosunda başvurabilir. Yaygın bulgular arasında dispne, terleme, bulantı ve kusma bulunur. Bu nedenle, klasik AKS semptomları olan hastalara kıyasla ilk tıbbi temasa ulaşmaları daha uzun sürer ve mortaliteleri daha yüksektir. Alternatif tanı yokluğunda ya da şüphelenildiğinde, mutlaka erken EKG görülmesi ve troponin değerlendirilmesi önemlidir.10

Karın ağrısı

Karın ağrısı ile başvuran yaşlılarda altta yatan sebepler genellikle daha ciddidir ve cerrahiye gitme oranı daha yüksektir. Fizik muayene bulguları ile patoloji her zaman örtüşmeyebilir ve daha fazla görüntüleme yöntemine ihtiyaç duyulur. Karın ağrısının en sık nedenleri biliyer hastalıklar, barsak obstrüksiyonları ve peptik yakınmalardır. Daha az yaygın, ancak mortal nedenler arasında aort diseksiyonu, aort anevrizma rüptürü ve mezenterik iskemi bulunur. Yaşlı hastalarda ateş yanıtı olmayabilir ve lökositoz yokluğu görülebilir. Özellikle bilişsel fonksiyonları azalmış yaşlıların daha dikkatli değerlendirilmesi gerektiği ve karın ağrısının alt lob pnömonisi, akut koroner sendrom gibi batın dışı nedenlerden kaynaklanabileceği unutulmamalıdır.11,12

Reklam

Polifarmasi ve İlaç Yan Etkileri

Yaşlı hastalarda kronik hastalık sayısı da artmaktadır ve bu durum beraberinde çoklu ilaç kullanımı getirir. Yaşla değişen fizyolojik değişiklikler ve eşlik eden komorbiditeler nedeniyle yaşlılar ilaç yan etkisi ve ilaç-ilaç etkileşimlerine duyarlı hale gelir. Bu durumun getirdiği tedaviye uyumsuzluk, hastane başvurularında ve mortalitede artış demektir.

Polifarmasinin olası zararlarını azaltmak için Beer’s kriterleri, STOPP/START kılavuzu gibi çeşitli rehberler geliştirilmiştir. STOPP kriterleri yaşlı hastalarda sık görülen ve tehlikeli uygunsuz reçete örneklerini sunmuş, potansiyel olarak faydalı olan ilaçların daha fazla kullanılması adına START çalışması tasarlanmıştır. 2015 yılında ‘STOPP/START versiyon 2’ olarak güncellenen 114 kural ile STOPP kriterlerine yeni antiplatelet ve antikoagulan ilaçlar, ilaç etkileşimleri, renal fonksiyonu etkileyen ve antikolinerjik yükü artıran ilaçlar hakkında ekleme yapılmış, START kategorisine ise ürogenital sistem ilaçları,  analjezikler ve aşılar eklenmiştir. 13

Reklam

İlaç yan etkileri de acil servise önemli başvuru nedenlerindendir ancak bunu sıklıkla senkop, düşme, gastrointestinal şikayetler, kanama, hipoglisemi gibi tablolarda görürüz, dikkatli bir öykü alınması ve ilaçların gözden geçirilmesi gerekir. Hastane yatışı gerektirmeyen durumlarda, söz konusu ilacın kesilmesi düşünülebilir, ancak ilacın kesilemeyeceği zamanlarda, hastanın birincil hekimi ile durum değerlendirmesi yapmak, hastanın tedavisini bütüncül olarak planlamak için çeşitli algoritmalardan (örn, www.deprescribing.org) yararlanmak gereklidir.

65 yaş üstü hastalarda tanımlanan sık ilaç yan etkileri tabloda özetlenmiştir. 1

İLAÇ KLİNİK DİKKAT EDİLMELİ
Warfarin Kanama ASA, klopidogrel veya NSAİİ ile birlikte kullanımında kanama riski artar. Alkol, bitkisel ürünler ve bazı ilaçlar (birçok antibiyotik türü dahil), warfarin metabolizmasını azaltır ve kanama riskini arttırır.
İnsülin Hipoglisemi Özellikler bilişsel ve görme bozuklukları olan hastalarda yanlış doz uygulanması ile karşımıza çıkabilir
Klopidogrel Kanama, ishal ASA ile benzer kanama riskine sahiptir sadece GİS yan etkisi daha azdır.
Aspirin Kanama (özellikle GİS)  
Rivaroxaban Kanama  
ACE inhibitörleri Hipotansiyon, öksürük, renal yetmezlik Yaşlı ve kadın hastalarda ACEi ilişkili öksürük daha sık görülür.
Metformin Laktik asidoz, ishal, bulantı, kusma Laktik asidoz riski, böbrek yetmezliği (laktat klirensinin azalması) ve kalp yetmezliği veya respiratuar hastalıklarda (laktat üretimi artışı) artar.
Trimetoprim/

Sulfometoksazol

Alerji, baş dönmesi, nöbet Warfarin, fenitoin, losartan, glipizid ve bazı NSAİİ ilaçlar dahil olmak üzere birçok ilacın metabolizmasında rol oynayan CYP2C9’un yarışmacı bir inhibitörüdür.
Dabigatran Kanama  
Metoprolol Senkop, hipotansiyon, bradikardi  

Son söz

Yıllar içinde geriatrik hasta popülasyonu artacak ve buna korele olarak acil servis başvuruları da artmaya devam edecektir. Geriatrik hastaların bakımı, dikkat gerektiren, daha ciddi akut hastalık ve yaralanmaları beraberinde getirebilen bir durum iken aynı zamanda hastayla ilgili tıbbi olmayan sorunlara dikkat edilmesini gerektirir. Gerekli bakım ve standartların oluşturulması ve ‘yaş dostu’ sağlık hizmetlerinin sağlanması, bu sorunların çözümüne katkıda bulunacaktır.

KAYNAKLAR

1.
Shenvi CL, Platts-Mills TF. Managing the Elderly Emergency Department Patient. Annals of Emergency Medicine. 2019;73(3):302-307. doi:10.1016/j.annemergmed.2018.08.426
2.
McCabe J, Kennelly S. Acute care of older patients in the emergency department: strategies to improve patient outcomes. Open Access Emerg Med. 2015;7:45-54. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27147890.
3.
Hustey F, Meldon S, Smith M, Lex C. The effect of mental status screening on the care of elderly emergency department patients. Ann Emerg Med. 2003;41(5):678-684. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12712035.
4.
Inouye S, van D, Alessi C, Balkin S, Siegal A, Horwitz R. Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Ann Intern Med. 1990;113(12):941-948. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2240918.
5.
Rubenstein L, Josephson K. Falls and their prevention in elderly people: what does the evidence show? Med Clin North Am. 2006;90(5):807-824. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16962843.
6.
Chang J, Morton S, Rubenstein L, et al. Interventions for the prevention of falls in older adults: systematic review and meta-analysis of randomised clinical trials. BMJ. 2004;328(7441):680. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15031239.
7.
Ward RJ, Weissman BN, Kransdorf MJ, et al. ACR Appropriateness Criteria Acute Hip Pain—Suspected Fracture. Journal of the American College of Radiology. 2014;11(2):114-120. doi:10.1016/j.jacr.2013.10.023
8.
Lubovsky O, Liebergall M, Mattan Y, Weil Y, Mosheiff R. Early diagnosis of occult hip fractures. Injury. 2005;36(6):788-792. doi:10.1016/j.injury.2005.01.024
9.
Livingston DH, Shogan B, John P, Lavery RF. CT Diagnosis of Rib Fractures and the Prediction of Acute Respiratory Failure. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. 2008;64(4):905-911. doi:10.1097/ta.0b013e3181668ad7
10.
Alexander KP, Newby LK, Cannon CP, et al. Acute Coronary Care in the Elderly, Part I. Circulation. 2007;115(19):2549-2569. doi:10.1161/circulationaha.107.182615
11.
Martinez JP, Mattu A. Abdominal Pain in the Elderly. Emergency Medicine Clinics of North America. 2006;24(2):371-388. doi:10.1016/j.emc.2006.01.010
12.
Laurell H, Hansson L-E, Gunnarsson U. Acute Abdominal Pain among Elderly Patients. Gerontology. 2006;52(6):339-344. doi:10.1159/000094982
13.
O’Mahony D, O’Sullivan D, Byrne S, O’Connor M, Ryan C, Gallagher P. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age Ageing. 2015;44(2):213-218. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25324330.