Tanım

Kounis sendromu, mast hücrelerinin etkinleşmesi ile seyreden alerji, hipersensitivite, anaflaksi veya anaflaktoid reaksiyonlarla ilişkili olarak akut koroner sendrom (AKS) gelişmesi durumudur.(1) İlk olarak 1991 yılında Kounis ve Zarvas tarafından tanımlanmıştır.(2) En sık Avrupa, özellikle İspanya, İtalya, Yunanistan ve Türkiye’den rapor edilmiştir.(3) Subklinik, klinik, akut veya kronik alerjik reaksiyona eşlik eden ve göğüs ağrısından başlayıp akut miyokart İnfarktüsüne (MI) (özellikle inferior duvarla ilişkili) kadar uzanan bir klinik spektruma sahiptir. İlaçlar, yiyecekler, çevresel etkenler (böcek ısırması, arı sokması, polenler, lateks teması gibi) ve intrakoroner stent yerleştirilmesi alerjik reaksiyonu tetikleyen neden olabilir.(1)

Tipleri

Kounis sendromu ya da alerjik MI olarak adlandırılan bu durumun patofizyolojisine ve koroner arter hastalığı varlığına göre iki tipi vardır:

1. Tip I’de aterosklerotik risk faktörleri ve koroner arter hastalığı olmaksızın hastada histamin, tromboksan ve lökotrienler gibi alerjik mediyatörlerin neden olduğu koroner vazospazm mevcuttur.
2. Tip II’de, aterosklerotik koroner arter hastalığı olan hastalarda bu mediyatörlerin tetiklediği koroner vazospazm, plak aşınması veya yırtılması sonucu gelişen AKS söz konusudur. Son dönemlerde ilaç salınımlı stent implantasyonu sonrası stent trombozu gelişen bazı olgularda çıkarılan trombus materyalinde eozinofil ve mast hücrelerinin bulunması bu olgularda hipersensitivite reaksiyonunu akla getirmiştir. Bu durum Kounis sendromunun Tip III varyantı olarak kabul edilmektedir.(1)
   

Patofizyoloji

Kounis sendromundaki temel patofizyoloji alerjik uyarıya ikincil olarak mast hücrelerinin aktive olması ve bu hücrelerden histamin gibi biyojenik aminlerin; kimaz, triptaz, katepsin-D gibi nötral proteazların; lökotrienler, tromboksan gibi araşidonik asit derivelerinin ve trombosit etkinleştirici faktörün lokal ve sistemik olarak salınımıdır. Kardiyak mast hücreleri koroner arterlerin intima tabakasında ve aterosklerotik plaklarda yer alırlar. Alerjik reaksiyon esnasında bu hücreler deri ve akciğerdeki mast hücreleri gibi aktive olur ve yukarıda adı geçen mediyatörleri salgılarlar. Bu mediyatörler oldukça önemli kardiyovasküler etkilere sahiptirler. Örneğin histamin koroner vazokonstrüksiyon yapar, doku faktörü sentezini arttırır ve trombositleri aktive eder. Ayrıca sinüs düğümünü uyararak; atriyoventriküler düğümün ve ventrikülün otomatisitesini arttırarak aritmi gelişimini kolaylaştırır. Proteazlar ise matriks metalloproteinazları etkinleştirerek plak aşınması ve yırtılmasına neden olurlar.(1)

Anjiyotensin-II düzeyini yükselterek vazokonstriksiyon yaparlar. Tromboksan ve trombosit aktive edici faktör hem vazokonstriksiyon yapar, hem de trombositleri etkinleştirirler. Ancak son dönemlerde akut alerjik reaksiyon ve AKS sırasında benzer mediyatörlerin salındığının gösterilmesi alerjik ve alerjik olmayan AKS’lerde ortak yol olabileceğini akla getirmiştir. Bazı araştırmacılar alerjik olmayan AKS’li hastalarda da kan histamin, tromboksan ve lökotrien düzeylerinin yüksek olduğunu göstermişlerdir. Filipak ve ark (4) AKS’si olan hastalarda kontrol grubuna göre serum triptaz düzeylerinin yüksek olduğunu göstermiş ve yüksek triptaz düzeyinin kararlı olmayan plağın yeni bir göstergesi olabileceğini öne sürmüşlerdir. Özellikle MI olan hastalarda hassas ve yırtılmış plağı olan arterlerin adventisyasında etkinleşmiş mast hücrelerinin gösterilmesi, mast hücrelerinden salınan mediyatörlerin plaktaki kollajen ve elastini yıkarak plağı kararlı olmayan hale getirdiğini düşündürmüştür.(1)

Kounis sendromunun Takotsubo sendromu ile birliktelik gösterdiği de bildirilmiştir. Anaflaktik reaksiyon sırasında salınan mediyatörlerin epikardiyal arterlerde ve/veya mikrovasküler düzeyde yaygın koroner vazospazm yaparak veya doğrudan kardiyomiyosit fonsiyon bozukluğuna neden olarak, stresin tetiklediği kardiyomiyopatiyi başlatabileceği düşünülmüştür. Hipersensitivite miyokarditi ise Kounis sendromuna benzer şekilde alerjik etyoloji ile gelişen ve miyokardın ve koroner arterlerin tutulumu ile seyreden bir diğer hastalıktır ve bazı durumlarda klinik olarak Kounis sendromundan ayrımı oldukça zordur.(1) Almpanis ve ark.(5) amoksisilin kullanımının ardından tip I Kounis sendromu ortaya çıkan hastada aynı zamanda hipersensitivite miyokarditi de geliştiğini göstermişlerdir. Bu durumda ayırıcı tanı, manyetik rezonans görüntülemeyle hipersensitivite miyokarditi ile ilişkili olabilecek miyokart değişikliklerinin gösterilmesine dayanmaktadır.(1)

Tanı

Kounis sendromu tanısının en önemli basamağı göğüs ağrısına eşlik eden alerjik semptomları olan hastada bu tanıdan şüphelenmektir.(1) EKG değişiklikleri ST segment elevasyonları veya depresyonlarından, herhangi bir derecedeki kalp blokları ve kardiyak aritmilere kadar değişiklik göstermektedir, dijital intoksikasyonuna benzer bir görüntü olabilir.(3) Sistemik alerjik reaksiyon, alerjenle karşı karşıya kalmanın ardından, dakikalar-saatler içinde gelişen cilt, mukoza, solunum sistemi, kardiyovasküler sistem veya gastrointestinal sistem bulguları ile kendini gösterir. Klinik tablo, fark edilemeyecek kadar hafif cilt lezyonlarından anaflaktik şoka kadar değişen bir yelpazeye sahiptir. Anaflaksi alerjik reaksiyonun yaşamı tehdit edebilen formudur ve genellikle şiddetli cilt, solunum sistemi ve kardiyovasküler sistem bulgularının birlikte olduğu bir durumdur. Klinik bulgular içerisinde tek başına anaflaksi tanısı koydurabilecek bulgu ise alerjene maruz kalmanın ardından gelişen hipotansiyondur.(1)

Yönetim

Kounis sendromu düşünülen hastada uygun AKS yönetimine ek olarak serum histamin, triptaz, spesifik IgE antikorları, kompleman proteinleri (C4 ve C1-esteraz inhibitör) bakılması ve eozinofili araştırılması tanıya yardımcı olur. Serum histamin ve triptaz düzeylerinin yüksek bulunması süregelen alerjik reaksiyona işaret eder ve tanıyı destekler. Ancak histaminin yarı ömrünün sadece 10 dakika ve triptazın yarı ömrünün 90 dakika olması bu testlerin tanısal değerini etkiler. Dolayısıyla triptaz düzeyinin normal bulunması Kounis sendromu tanısını dışlamaz.(1)

Tedavi

Kounis sendromunun temel tedavisi AKS yönetimi ve alerjik reaksiyonun baskılanmasıdır. Koroner arter hastalığı açısından risk faktörleri olmayan ve Tip I varyant Kounis sendromu düşünülen genç, sağlıklı hastalarda temel mekanizma koroner vazospazm olduğundan birinci sıra tedavi seçeneği nitratlar ve kalsiyum kanal blokerleridir. Bu hastalarda steroid ve antihistaminiklerle alerjinin baskılanması bile tek başına koroner vazospazmı giderebilir. Koroner vazospazmı kötüleştirebileceğinden β-blokerlerden kaçınılmalıdır. Diğer bir nokta ise kronik β-bloker kullanan kişilerde, büyük olasılıkla epinefrine verilecek cevabın baskılanmasına bağlı olarak, anaflaksinin belirgin bradikardi, hipotansiyon ve bronkospazmla kendini gösterecek şekilde daha şiddetli ve ısrarcı seyredebilmesidir. Tip II Kounis sendromu varyantı olan hastalarda ise AKS protokolü takip edilmeli ve yanı sıra antihistaminik ve steroid tedavisi düşünülmelidir. AKS tedavisinde temel yaklaşım koroner anatomiyi belirlemek üzere koroner anjiyografi yapmak, gerekli hastalarda doğrudan intrakoroner ajanlarla vazospazmı çözmek ve gerekli olgularda anjiyoplasti yapmaktır.

Seçilmiş hastalarda İV USG ile plakların değerlendirilmesi bu hastalarda antiagregan ve statin gereksinimi kararını etkileyebilir.(1)

Aspirin AKS tedavisinde vazgeçilmez bir ilaçtır. Ancak süregelen alerjik reaksiyonu arttırabilme potansiyeli olduğundan Kounis sendromlu hastalarda bu ilaca yaşama döndürme olanağı bulunan ortamlarda başlanmalıdır. Aspirine aşırı duyarlılığı olan hastalarda ise klopidogrel tercih edilmelidir. Nitratlar alerjik potansiyellerinin düşüklüğü ve vazodilatör etkileri nedeniyle hipotansif olmayan hastada güvenle ve etkin olarak kullanılabilirler. Kalsiyum kanal blokerleri koroner vazospazm gidermede en az nitratlar kadar etkili olduğundan ilk sırada seçilebilecek ajanlardandır. Düşük alerjik risk ve bronkospazm üzerindeki olumlu etkileri kalsiyum kanal blokeri kullanımını daha da uygun hale getirmektedir. Heparin alerjik olabilen bir antikoagülandır, ancak AKS tedavisinde çok önemli bir yere sahiptir. Heparin alerjisi bilinen bir hastada bolus yapılmadan düşük doz infüzyon yapılması, düşük molekül ağırlıklı heparin veya bivalirudin tercih edilmesi gerekebilir. Opioid analjeziklerin ciddi mast hücre degranülasyonu yapma potansiyelleri olduğundan gerekli olgularda analjezik olarak fentanil ve deriveleri tercih edilmelidir.

Anaflaksi ile seyreden Kounis sendromlu olgularda hasta kateter laboratuvarına alınmadan önce steroid, antihistaminikler (H1 ve H2 reseptör blokerleri), parenteral sıvı, oksijen ve gerekirse epinefrin ile stabilize edilmelidir. Ridella ve ark.nın (6)Kounis sendromu olgu bildirilerini değerlendirdikleri bir çalışmada, klinisyenlerin tedavide en çok steroidler, H1 blokerleri, nitrogliserin ve H2 blokerlerinden yararlandığı, aspirin ve epinefrin kullanımından ise çekindikleri görülmüştür. Epinefrin, anaflakside hayat kurtarıcı bir ajandır ancak AKS ile seyreden olgularda oksijen tüketimini, vazospazmı ve aritmi riskini arttırabilir. Kullanımı zorunlu olan hastalarda suda eriyen formunun intramüsküler uygulaması tercih edilmelidir.(1)

Kaynaklar:

1. Tok D, Özcan F, Şentürk B, Gölbaşı Z. Parenteral penisilin kullanımını takiben gelişen akut koroner sendrom olgusu: Kounis sendromu. Arch Turk Soc Cardiol 2012; 40:615-619.
2. Kounis NG, Hahalis G, Manola A, Kourelis T, theoharides TC. Chapter III. Kounis Syndrome (Allergic Myocardial Infarction). In: Galio AP, Jones ML, eds. Angina Pectoris: Etiology, Pathogenesis and Treatment. Nova Science Publishers, Inc;2008.
3. Kounis NG. Coronary Hypersensitivity Disorder: The Kounis Syndrome. Clinical Therapeutics 2013;35(5):563-71.
4. Filipiak KJ, Tarchalska-Krynska B, Opolski G, Rdzanek A, Kochman J, Kosior DA, et al. Tryptase levels in patients after acute coronary syndromes: the potential new marker of an unstable plaque? Clin Cardiol 2003;26:366-72.
5. Almpanis GC, Mazarakis A, Dimopoulos DA, Tragotsalou NA, Kounis GN, Kounis NG, et al. The conundrum of hypersensitivity cardiac disease: hypersensitivity myocarditis, acute hypersensitivity coronary syndrome (Kounis syndrome) or both? Int J Cardiol 2011;148:237-40.
6. Ridella M, Bagdure S, Nugent K, Cevik C. Kounis syndrome following beta-lactam antibiotic use: review of literature. Inflamm Allergy Drug Targets 2009;8:11-6.

Yazarlar

Uzm. Dr. Şebnem Eren Çevik & Doç Dr Özlem Güneysel