Nörolojik Aciller 2016 Güncellemesi

Arkadaşlar selam olsun. Nörolojik Aciller sürekli güncellenen bir konu; ideal tedaviyle ilgili halen süregelen tartışmalar ve hızla gelişen görüntüleme sistemleri bunun en önemli etkenlerinden. Güncellenme hızına yetişebilmek kolay da değil. Bu süreci hızlandırmak adına oldukça değerli olan özet derlemeleri seviyorum bu yüzden. Örneğin, Eylül ayının başında AJEM (American Journal of Emergency Medicine) ‘de yayınlanan bir derleme var: Nörolojik Aciller Literatürü 2016. Çok net olan isminden de anlaşılabileceği gibi, 2016 yılında yayınlanan ve otörler tarafından güncel acil tıp pratiğini etkileyebileceği düşünülen nörolojik acilleri konu alan makalelerin özetinin verilmesi hedeflenmiş. Derleme, dev bir özet gibi, birkaç makaleyi yazıya katmadığım halde bayağı uzun bir yazı oldu, keyifle okuyun (derlemenin linki için tıklayabilirsiniz). Derlemede makaleler konulara göre ayrılmış, biz de öyle inceleyelim:

Geçici (Transient) İskemik Atak (GIA, TIA)

Bundan böyle kendisinden kısaca GIA diye bahsedeceğim Geçici İskemik Atak durumu, biliyoruz ki tek başına gelmez; beraberinde İskemik inme riskiyle gelir. Ha düşük olur, ha yüksek olur, ama illa ki olur. Acilci olarak amacımız, yüksek riskli ve düşük riskli hastaları ayırabilmek. ACEP (American College of Emergency Physicians)’in yayınladığı klinik yönetim önerilerinde 4 ana soru sorulup, her soruyla ilgili güncel kanıtlar değerlendirilip öneriler belirlenmiş.¹

Öneri Düzeyleri:
Kanıt Düzeyi A: Çok sayıda randomize klinik çalışma vaya meta analizlerden elde edilen bilgi.
Kanıt Düzeyi B: Tek bir randomize klinik çalışma veya geniş randomize olmayan çalışmalardan elde edilen bilgi.
Kanıt Düzeyi C: Uzmanların görüş birliği ve/veya küçük çalışmalar, retrospektif çalışmalar ve kayıtlardan elde edilen bilgi

Erişkin GİA hastalarında, güvenle taburcu edilebilecek çok düşük riskli hastaları başarıyla saptayabilen klinik algoritma var mıdır?

ACEP’in B düzeyi önerilerine göre güncel olarak kullandığımız algoritmaların hiçbiri, taburcu edilebilecek çok düşük riskli hastaları istenen başarıyla saptayabilecek düzeyde değil. En sık kullanılan ABCD2 skorlama sistemi de, maalesef spesifitesi ve sensitivitesi düşük kalarak güvenilir sonuçlar vermekten uzak kalıyor. Yine kullanabiliriz, ancak sırtımızı ABCD2’ye yaslamayın.

Erişkin GİA hastalarında, ilk acil servis yönetiminden güvenle çıkarılıp ertelenebilecek bir görüntüleme yöntemi var mıdır?

A veya B grubu öneri maalesef yok. C grubu öneri ise kısaca şöyle; kontrastsız beyin BT çekin, imkanınız var ise yüksek riskli hastaları belirleyebilmek için diffüzyon ağırlıklı MRI ve servikal vasküler görüntüleme (karotid USG, BT anjiyografi, MR anjiyografi) de yapın.

Erişkin GİA hastalarında karotisin değerlendirilmesinde kullanılabilecek karotid USG, ciddi karotis stenozunu tanıyabilmekte BT ve MR anjiyografi kadar başarılı mıdır?

C grubu öneri olarak, bu üç tetkiğin de ciddi karotis tıkanıklığını benzer oranda saptadığı belirtilmiş -USG candır

Erişkin GİA hastalarında, hızlı bir acil servis tanı protokolü ile iskemik strok açısından düşük riskli hastaları tanıyabilir miyiz?

ACEP’in B düzeyi önerisinde göre; uygun tanısal tetkikler sonuçlandıktan sonra , hasta güvenle taburcu edilebilir. Yüksek riskli durumlar şunları da içerir: Anormal BT bulgusu, atriyal fibrilasyon veya başka bir embolik kaynak, bilinen veya tespit edilen karotis stenozu, geçirilmiş SVO, kreşendo GİA.

Bu 4 önerinin beraber değerlendirecek olursak:

Düşük riskli hastaları güvenle saptayan bir algoritma yok (ABCD2 dahil!), buna güvenmeyin (bkz. ilk öneri)

Hastada gerekli tektikler yapıldıktan sonra, yüksek riskli bir durum saptayamadıysak bu hastayı güvenle taburcu edebiliriz. (bkz. dördüncü öneri)

Burada önemli olan şu, yüksek riskli hastayı bulabilmek: Yüksek riskli hastaları tanıyabilmemiz için diffüzyon ağrılıklı MR ve karotid görüntüleme de yapmamız öneriliyor (bkz. ikinci öneri).
Bunlara ek olarak hastada atriyal fibrilasyon, anormal beyin BT bulgusu, atriyal fibrilasyon veya başka bir emboli kaynağı, bilinen veya yeni tanı karotid stenoz, geçirilmiş iskemik strok, kreşendo GİA da yüksek risk göstergeleri.

Yani, GİA hastalarında yüksek riskli hastaları bulabilmek için:

• BT çekilecek
• Diffüzyon MRI çekilecek
• Karotid görüntüleme yapılacak (USG, BT anjiyografi, MR anjiyografi)
• EKG çekilecek (Atriyal fibrilasyon?)
• EKO dahil edilebilir (başka bir embolik kaynak?)

bunların hiçbirinde riskli bir durum yok ise, hasta o zaman taburcu edilebilir. Bu tetkikleriniz acil servis şartlarında yok ise, hastayı yatırın veya bu imkanların olduğu yere sevk edin, ama taburcu etmeyin. 

Akut İskemik Strok

Stroklarla ilgili incelenen toplam 4 çalışma var.

Akut ciddi strokta profilaktik antibiyoterapi ²

İlk çalışmada iskemik strok tanısı alan hastalarda profilaktik antibiyotik kullanmanın etkinliği araştırılmış. Bu çalışmanın yapılmasına neden olan motivasyon, akut iskemik strok hastalarının önemli bir kısmının enfeksiyöz süreçler sonucunda ölüyor olması bilgisidir. Madem bu hastaların çoğu enfeksiyona kurban gidiyor, bu hastalara profilaktik antibiyotik vermemiz faydalı olabilir mi; güzel bir soru. Cevabına bakalım:

Tziomalos ve arkadaşları, hasta kayıtlarına dayanan çok merkezli prospektif bir çalışma hazırlamışlar. Halihazırda belirgin enfeksiyon bulguları olan hastalar çalışma dışında bırakılmış, çalışmaya alınan hastalarda antibiyoterapi uygulanması kararı, hastayı takip eden primer hekime bırakılmış. Çalışmaya dahil edilen 110 hasta var, bunlardan 31 hastaya antibiyoterapi başlanmış.

Antibiyoterapi alan ve almayan hastaların NIH skorları arasında bir farklılık saptanmamış. Hastaların %33.6’sında akut hastane yatışı sırasında enfeksiyon saptanmış, bunun çoğu da şaşırtıcı olmayan bir şekilde pnömoni (idrar yolu enfeksiyonuyla çekişmeli gitmiştir muhtemelen) . Antibiyoterapi verilmesinin kısa dönem mortalite üzerinde bir etkisi saptanmamış.

Çalışmanın önemli kısıtlılıkları var; çok az sayıda hastayla yapılmış olması ve antibiyoterapi kararında randomizasyon yapılmaması gibi.

Sonuç olarak; akut strok hastalarında profilaktik antibiyoterapinin bir faydası saptanmamış, hatta zararı bile olabileceği belirtilmiş.

“Wake-up strok”ta intravenöz tPA kullanımı ³

Birçok “acilci”nin doğrulayacağı üzere, iskemik strok hastalarında sistemik doku plazminojen aktivatörünün (tPA) uygulanmasında yaşanan zamana karşı yarış, gerçekten güç bir yarış olabiliyor (özellikle de çalıştığınız hastane bu duruma hazırlıklı değil ise). Bu hastalarda tPA’nın erken uygulanmasında daha iyi sonuç alındığını gösteren kanıtlar var halihazırda zaten. Bu tPA uygulanmasının, stroktan 6 saat veya daha sonra gibi uç noktalarda yapılması konusundaki kanıtlar ise kuşkulu. Literatürde “Wake-Up Stroke” (uyumadan önce iyi olan hastanın strok bulgularıyla uyanması, WUS) diye geçen durumda, semptomların başlama süresini belirleyebilmek maalesef oldukça zor olabiliyor, bu da tPA uygulayabilme olanaklarımızı kısıtlıyor.

Anaissie ve arkadaşlarının yaptıkları tek merkezli retrospektif çalışmada hastalar 3 gruba ayrılarak değerlendirilmiş:

• 4.5 saatlik strok olup tPA verilenler
• Uyandığında strok olup (Wake-Up Stroke) tPA verilenler
• Uyandığında strok olup (WUS) klasik tedavi verilenler

Sordukları soru şu: bu üç grupta intrakraniyal hemoraji geçirenlerin oranları arasında fark saptanacak mı? Primer sonlanım: İntrakraniyal hemoraji gelişmiş olması.

Ulaşılmaya çalışılan bilgi şu: başlangıç saati net olmayan WUS hastalarına da tPA verirsek intrakraniyal hemoraji sıklığı artacak mı? Her tPA hastasında aldığımız kâr-zarar oranı, zarar yönünde mi artacak?

Cevaba ulaşma yolu çok sağlam değil, retrospektif ve tek merkezli olma gibi ciddi kısıtlılıklar var. Bu kısıtlılıkları da göz önünde bulundurarak araştırmacıların, üç grubun intraserebral hemoraji gelişme oranları arasında anlamlı bir fark bulamadıklarını söyleyebiliriz (%3, %2.2, %0.7). Bu sonuca bakarak, WUS hastalarına tPA verilmesi kanama riski arttırmaz diyemiyoruz, demeyelim, süreye sıkıca bağlı kalmaya devam edelim. Ama bu sonuçlar, WUS hastalarında tPA verilmesinin kanama riskinin arttırmayabileceği ihtimali ilgili yeni soru işaretleri ve potansiyel yeni çalışmalar yaratıyor.

Büyük damar iskemisine bağlı stroklarda endovasküler trombektomi ⁴

Akut iskemik strokun tedavisiyle ilgili güncel tartışmalar uzun bir süredir devam ediyor. 2015 yılında yayınlanan 5 randomize kontrollü çalışmanın sonuçlarına dayanılarak, uygun hasta gruplarında endovasküler trombektomi uygulanması, standart tedavinin bir parçası olarak kabul edilmeye başlandı. Ancak bu söz konusu çalışmaların çoğunun erken bitirildiğini; ve dolayısıyla bu çalışmaların geç başvuran, yaşlı olan, hafif bulguları olan, veya tPA’ya uygun olmayan hastalar gibi gruplarda trombektomi etkinliğin değerlendirilmesinde yeterli olmadığını belirtmek gerekir.

Bu eksikliği doldurabilmek adına bu 5 çalışmayı yapan gruplar (MR CLEAN, ESCAPE, REVASCAT, SWIFT PRIME ve EXTEND IA), Highly Effective Reperfusion evaluated in Multiple Endovascular Stroke (HERMES) isminde ortak bir grup oluşturarak hasta bilgilerini ortak bir havuzda birleştirmişler. Yalnız isim olayları için çok uğraşıyorlar, belli. Bu 5 çalışmanın seçilme nedeni; anterior sirkülasyondaki büyük arterlerin proksimal oklüzyonu olan hastaları tespit edebilmek için vasküler görüntüleme yapmış olmaları ve ikinci jenerasyon mekanik trombektomi cihazı kullanmış olmalarıdır.

HERMES grubunu oluşturmak için 89 uluslararası merkezden toplam 1287 hastanın bilgileri değerlendirilmiş (637 hastaya standart tedaviye ek olarak endovasküler trombektomi uygulanmış, 653 hastaya ise sadece standart medikal tedavi verilmiş).

Ortak analizde endovasküler cerrahi uygulanan hastaların, 90 gün sonundaki modifiye Rankin Skalası (mRS) sakatlık derecelerinin (disability level) daha düşük olduğunu saptamışlar. Bir hastanın mRS düzeyini bir puan azaltabilmek için tedavi edilmesi gereken hasta sayısı (Number Needed to Treat, NNT) 2.6 olarak saptanmış. Gruplar arasında mortalite gelişme oranı ve semptomatik intrakraniyal hemoraji gelişme riski açısından anlamlı bir farklılık saptanmamış.

Önceki çalışmalarda net değerlendirilemeyen; 80 yaş üzeri hastalar, geç başvuran hastalar (>300 dk), IV tPA alamayan hastalar gibi subgruplar için yapılan analizlerde de endovasküler trombektomi yapılan hastaların mRS derecelerinde düşüş olduğu gözlenmiş.

HERMES çalışması için; çalışma düzeyi bilgilerden ziyade bireysel hasta verilerinin kullanılması yönüyle, büyük damar iskemik stroklarında endovasküler trombektominin etkinliğini araştıran güçlü bir meta-analizdir diyebiliriz. Sonuçlar, önceki çalışmalarda değerlendirilemeyen sub-gruplarda bile endovasküler trombektominin etkin olduğunu destekliyor. Bu önemli, girişimsel radyoloji imkanımız varsa ve tabii ki hastanın endikasyonu uygun ise endovasküler trombektomiyi mutlaka düşünmemiz gerekiyor.

Endovasküler trombektominin zamanlaması ⁵

Önceki çalışmalar ile IV tPA tedavisininden en iyi şekilde faydalanabilen grubun, semptom başlangıcından itibaren 3 saat içerisinde başvuran hastalar grubu olduğu net bir şekilde gösterilmiştir. Endovasküler trombektomi süresi için ise ABD, Avrupa ve Kanada ulusal kılavuzlarının önerisi; ilk 6 saatte uygulanması şeklindedir. FDA (The US Food and Drug Administration) ise mekanik trombektomi cihazlarının ilk 8 saat içerisinde uygulanmasını onaylamaktadır. Ancak, 6 saat ve daha sonra uygulanabilecek endovasküler girişimin faydası ve riski ile ilgili elimizdeki bilgiler yetersizdir.

Bir üstteki incelenen çalışmayı yapan HERMES grubu, aynı verileri kullanarak ikinci bir meta-analiz daha yapmışlar. Yukarıda belirttiğim gibi 634 hastaya endovasküler tedavi + medikal tedavi, 654 hastaya ise sadece medikal tedavi verilmiş.

Endovasküler girişim yapılan grupta daha az mortalite saptanmış, bu fayda özellikle erken yapılan girişimlerde daha belirgin iken süre ilerledikçe faydanın oranı düşüyor. Örneğin, semptom başlangıcından itibaren 7.3 saat veya daha geç başvuranlarda ise endovasküler girişimin faydasının anlamlılığını yitirdiği görülmüş.

Bu meta-analizin sonuçlarına göre, endovasküler trombektomiyi mümkün olduğunca hızlı yapmak gerekiyor, süre ilerledikçe hastaya dokunabilecek faydamız azalıyor.

İntraserebral Hemoraji

Spontan intraserebral hemoraji (ICH)’nin ciddi mortalite ve morbidite ile birlikteliğini biliyoruz. Antiplatelet tedavisi alan hastalarda gelişen ICH’ların tahmin edilebileceği gibi daha mortal seyretmesi de literatür tarafından desteklenen bir bilgi. ⁶ Çeşitli gözlemsel çalışmalarda ise, antiplatelet tedavisi alırken ICH geçiren hastalarda platelet transfüzyonu verilmesinin prognozla ilişkisi değerlendirilmiş. ⁷

Çok merkezli, randomiza, PATCH çalışması ile antiplatelet tedavi almakta olup non-travmatik supratentorial ICH gelişen hastalarda platelet transfüzyonu ile standart tedavinin etkinliği karşılaştırılmış. ⁸

Platelet transfüzyonu, semptom başlangıcından sonraki 6 saat içerisinde ve tanısal görüntüleme yapıldıktan sonraki 90 dk içerisinde yapılmış. Önceden yapılan in-vitro deneylerin sonuçların sonuçlarına dayanarak, siklooksijenaz (COX) inhibitörü alan hastalara 1 platelet konsantrasyonu, adenozin difosfat (ADP) reseptör inhibitörü alan hastalara ise 2 platelet konsantrasyonu verilmiş. İnfratentorial yerleşimli olan veya büyük intraventriküler hemorajiler; cerrahi girişime daha yatkın oldukları ve dolayısıyla platelet konsantrasyonu verilmesinin bu tedavinin sonuçlarını etkileyebileceği düşünülerek çalışmaya dahil edilmemiş.

Çalışmaya alınan 190 hastanın 97’sine standart tedaviye ek olarak platelet transfüzyonu verilmiş, 93 hasta ise sadece standart tedavi almış.

Sonuçlar, bu hastalara platelet vermenin geleceğinin çok da parlak olmadığına işaret ediyor: platelet transfüzyonu verilen grupta 3 ay sonunda mortalite ve morbidite oranları daha yüksek. PATCH çalışması bu durumda, antiplatelet alanlarda gelişen spontan ICH’larda, standart tedavinin hastaya platelet transfüzyonu verilmesinden daha etkin olduğunu göstermiş bulunuyor. Kısaca; antiplatelet alırken ICH geçiriyor olmak, tek başına hastaya trombosit verme endikasyonu değildir -yanlış yorumlanmasın: bu hastalara asla trombosit verilmez anlamına gelmiyor. Bu çalışmanın sonuçlarıyla, bu hastalarda örneğin trombositopeni gelişmesi durumundaki trombosit verilmesi endikasyonunu yorumlayamayız.

Migren

Yüksek akımlı oksijenin, özellikle küme tipi baş ağrısının ve diğer baş ağrısı tiplerinin tedavisinde etkili olduğu biliniyor olsa da, migren ağrısındaki etkinliği çok araştırılmamıştır. , Bu tedavinin migrende de işe yarayabileceğini düşündürten mekanizma şu; hipoksi serebral vazodilatasyona yol açtığı gibi, hiperoksi de serebral vazokonstrüksiyona yol açar.

Bununla ilgili yapılan çalışma oldukça ufak aslında, semptomlar başladıktan sonraki 30 dk içinde 22 erişkin hasta, randomize olarak yüksek akımlı oksijen almışlar (maske ile). ⁹ Bu hastalar, bilinen migreni olan hastalarmış. Oksijen tedavisi alan grubun ağrı, bulantı ve görsel semptomlarında, 60 dk sonundaki rahatlamanın daha belirgin olduğu saptanmış.
Çalışma oldukça küçük, dolayısıyla kanıtlar oldukça zayıf. Migren tedavisinde yüksek akımlı oksijen kullanmanın faydalı olduğunu değil; faydalı olabileceğini düşündürüyor. Bundan güzel çalışma çıkar!

Subaraknoid Kanama (SAK)

SAK, acil servisin zorlayıcı tanılarından biridir. BT çekersin bir şey göremeyebilirsin, hasta nörotik deyip atlayabilirsin, LP (lomber ponksiyon) kararı hep aklını kurcalar vs. Birçok çalışma da bu yüzden “standart bakım”ın (kontrastsız BT çek, negatif ise LP yap) güvenli sularından uzaklaşmanın etkinliğini sorgulamıştır. ¹⁰

Sadece beyin BT çekmenin sensitivitesini sorgulayan çalışmalar var, bunlardan en ünlüsü Perry ve arkadaşları tarafından yapılan, baş ağrısından sonraki 6 saat içerisinde çekilen BT’de %100 sensitivite saptanan, ancak ciddi kısıtlılıkları olan çalışmadır. ¹¹ Bu çalışmanın yarattığı yeni soru işaretlerine yönelen sistematik bir derleme yapılmış:

Dubosh ve arkadaşları, baş ağrısından sonraki 6 saat içerisinde kontrastsız beyin BT’nin sensitivitesini değerlendiren 5 çalışmayı incelemişler. ¹² Çalışma grubunda 8907 hasta var, 13 hastada SAK tanısı atlanmış. İzole beyin BT’nin sensitivitesi %98.7, spesifitesi ise %99.9 olarak saptanmış. Çarpıcı.

Değerlendirilen tüm çalışmalarda 16 veya daha fazla kesitlik modern multi dedektörlü tomografi cihazları kullanılmış. Tomografiler radyologlar tarafından yorumlanmış.

Bu meta-analizin sonuçlarının dediği şu; semptom başlangıcından itibaren 6 saat içerisinde alınan beyin BT sonucu normal ise ve; a) normal nörolojik muayene bulguları varsa, b) modern tomografi cihazı kullanıldıysa, c) bir radyolog tarafından da negatif olarak yorumlandıysa; travmatik olmayan SAK’ları dışlamakta yeterlidir. Henüz “textbook bilgisi” olmasa da, sağlam bir bilgi. Bir de ah o alınamayan radyoloji raporları…

Travmatik Beyin Hasarı

Travmatik beyin hasarı, dünya üzerinde morbidite ve mortalitenin önde gelen nedenleri arasında yer almaya devam ediyor (kasksız motorsiklet kullanmayın!). 2016 Beyin Travma Vakfı Kılavuzu yayınlanarak (Brain Trauma Foundation Guidelines), 2007’deki öneriler güncellenmiş oldu. ¹³ Kılavuzun ana hedefi, detaylı bir yönetim kılavuzu yaratmaktan ziyade; güncel kanıtları incelemek, yeterince güçlü kanıtlar varlığında bunu güncel önerilerle birleştirmek şeklinde.

Tüm öneriler kanıtların kalitesine göre sınıflandırılmış. Sınıf I öneriler yüksek kaliteli kanıtlara dayanırken, Sınıf II A öneriler orta kaliteli kanıtlara, sınıf II B ve III öneriler ise düşük kaliteli kanıtlara dayandırılmış.

Profilaktik Hipotermi

Gittikçe popülerleşen hipoterminin kardiyak arrest hastalarındaki nöroprotektif etkileri artık biliyor. Nörolojik açıdan koruyucu olmasının yanı sıra hipotermi durumunda kafa içi basınç (intracranial pressure, ICP) de düşüyor. Beyin hasarı sonrasındaki erken dönemde, yani ICP henüz yükselmeden profilaktik hipotermi uygulamanın etkinliği araştırılmış. Kılavuz, profilaktik hipotermiyi önermiyor (Sınıf II B) -2007 kılavuzunda profilaktik hipotermi uygulanabileceği önerilmiş (Sınıf III).

Hiperosmolar Tedavi

Hiperosmolar tedavi, ICP artışı ve herniasyon sendromlarının yönetiminin ana parçalarından bir tanesidir. Ancak bu tedavinin en uygun ajanı ve en uygun dozu ile ilgili çalışmalar devam etmektedir, bununla ilgili yeni kanıtlara ihtiyaç var.

Yeni kılavuzda, ICP’yi düşürmek için hiperosmolar tedaviye ihtiyaç olduğu net bir şekilde belirtilmekle beraber; herhangi bir hiperosmolar ajanı desteklemek (mannitol mü, kısaca “%3’lük” diye anılan hiperosmolar salin mi?) için sağlam kanıt olmadığı da eklenmiştir.
Kısaca, ICP artışı varsa hiperosmolar salin veya mannitol gereklidir; ancak hangisini kullanacağımızı, şimdilik büyük oranda hekim tecrübesi ve hastanın klinik durumu belirleyecek.

Nöbet Profilaksisi

Ciddi TBI olan hastaların, erken dönemde (travmadan sonraki 7 gün) ve geç dönemde (>7 gün) nöbet geçirebildiklerini biliyoruz. Bunu engellemek adına profilaktik antiepileptik kullanımı ile ilgili öneriler, bir önceki kılavuzdaki ile aynı; erken dönemdeki post travamtik nöbetleri azaltabilmek için, ciddi TBI olan hastalarda profilaktik fenitoin kullanılmasını sınıf II A öneri olarak desteklemektedir. Geç dönem için önerilmiyor. Sıklıkla kullanılıyor olmasına rağmen post travmatik nöbet profilaksisi için levetirasetam kullanımı destekleyen kanıtların çok kısıtlı olduğu da vurgulanmış.

Umarım faydalı bir Nörolojik Aciller güncellemesi olmuştur, saygılarımla.