Klinik Önemi
- Posterior infarktüs STEMI’lerin %10-15’ine eşlik etmekte, genelikle inferior veya lateral infarkt durumunda meydana gelmektedir.
- İzole posterior MI daha az yaygındır (infarktların %3-11’i).
- İnferior veya lateral infarktın posteriora genişlemesi, artmış sol ventriküler fonksiyon bozukluğu ve ölüm riski ile birlikte çok daha geniş bir miyokard hasarı alanını ifade etmektedir.
- İzole posterior infarkt bir acil koroner reperfüzyon endikasyonudur. Buna rağmen, bu durumda belirgin ST elevasyonu olmaması tanının sıklıkla gözden kaçırıldığı anlamına gelmektedir.
İnferior veya lateral STEMI’si olan hastalarda posterior MI kanıtı açısından tetikte olun.
Posterior infarkt tanısı koymak
Posterior miyokard direkt olarak 12 derivasyonlu EKG’de görüntülenemediğinden, STEMI’nin resiprokal değişiklikleri V1-3 anteroseptal derivasyonlarında görülmektedir.
Posterior MI V1-3’te aşağıdaki değişiklikler aracılığı ile desteklenmektedir:
- Horizontal ST depresyonu.
- Uzun, geniş R dalgaları (> 30 ms).
- Yukarı dönük T dalgaları.
- V2’de dominant R dalgası (R/S oranı > 1).
İskemik semptomlar ile başvuran hastalarda, anteroseptal derivasyonlarda (V1-3) horizontal ST depresyonu posterior MI şüphesini arttırmalıdır.
- V2’de tipik posterior infarkt görünümü.
Posterior infarkt posterior derivasyonlarda (V7-9) ST elevasyonu ve Q dalgaları varlığı ile doğrulanmaktadır.
V1-3’teki EKG Değişikliklerinin Açıklaması
Anteroseptal derivasyonlar anterior prekorddan posterior miyokardiyumun iç yüzü doğrultusunda ilerler. Kalbin posterior elektriksel aktivitesi kalbin ön yüzünden kaydedildiğinden dolayı ST elevasyonu ve Q dalgalarının tipik hasar patterni ters döner:
- ST elevasyonu ST çökmesine döner.
- Q dalgaları R dalgaları haline gelir.
- T dalgası sonundaki inversiyon yukarı dönük T dalgası haline gelir.
Posterior infarktta patolojik R dalgalarının ilerleyici gelişimi anteroseptal STEMI’deki Q dalgalarını yansıtır.
- Bu resim STEMI’de görülen ile posterior infarktta görülen EKG değişikliklikleri arasındaki ilişkiyi göstermektedir. Bir önceki görüntü ters dönmüştür. EKG’nin şimdi nasıl tipik bir STEMI’yi andırdığına bakın!
Posterior derivasyonlar
V7-9 derivasyonları posterior göğüs duvarında aşağıdaki pozisyonlarda yerleşmiştir:
- V7 – sol posterior aksiler hat, V6 ile aynı horizontal düzlem.
- V8 – sol skapulanın alt köşesi, V6 ile aynı horizontal düzlem.
- V9 – sol paraspinal bölge, V6 ile aynı horizontal düzlem.
V7-9’da görülen ST elevasyonu derecesi tipik olarak düşüktür – posterior MI tanısı koymak için sadece 0.5 mm ST elevasyonunun gerektiğine dikkat edin!
Örnek EKG’ler
Örnek 1a
İnferolateral STEMI. Posteriora genişlemeyi destekleyen bulgular:
- V1-3’te horizontal ST çökmesi.
- V2-3’te uzun, geniş (>30 ms) R dalgaları.
- V2’de dominant R dalgası (R/S oranı > 1).
- V2-3’te yukarı dönük T dalgaları.
Örnek 1b
Kaydedilen posterior derivasyonları ile aynı hasta;
- V7-9’da Q dalga formasyonu ile birlikte belirgin ST elevasyonu posterior duvarın da dahil olduğunu doğrulayarak bunu bir inferior-lateral-posterior STEMI haline getirir (=büyük bölge infarktı!).
Örnek 2a
Bu EKG’de, şunların varlığı ile posterior MI akla gelmektedir:
- V2-3’te ST çökmesi.
- V2-3’te uzun, geniş R dalgaları (>30 ms).
- V2’de dominant R dalgası (R/S oranı > 1).
- V2-3’te T dalgalarının bitiş kısımları yukarı dönük.
(EKG değişiklikleri V4’e kadar uzanmakta ve bu da V4 elektrodunun olması gereken pozisyondan duperior-mediale yanlış olarak yerleştirildiğini gösterebilmektedir.)
Örnek 2b
Kaydedilen posterior derivasyonları ile aynı hasta:
- Posterior infarkt tanısı V7-9 derivasyonlarında > 0.5 mm ST segment elevasyonu varlığına dayanarak konmaktadır.
- III.derivasyon ve aVF derivasyonlarında da erken inferior gelişimi düşündüren bir miktar ST elevasyonu (ancak Q dalga formasyonu yok) olduğuna dikat ediniz.
Örnek 3a
Göğüs ağrısı ile başvuran hasta:
- V2-3’te ST çökmesi ve yukarı dönük T dalgaları posterior MI’ı akla getirmektedir.
- V1-2’de dominant R dalgası mevcut değil, fakat bu EKG’nin patolojik R dalgası oluşumundan önce, infarktın erken döneminde çekilmiş olması muhtemeldir.
- II, III ve aVF’de hiperakut T dalgaları ile birlikte, erken inferior infarktı akla getiren birtakım özellik de mevcuttur.
Örnek 3b
30 dakika sonra aynı hastaya ait bir EKG:
- Şimdi V6’da gelişmekte olan bir miktar ST elevasyonu mevcut.
- Bakan göze göre inferior derivasyonlarda (III. derivasyon kısmen anormal görünmektedir) belki bir miktar erken ST elevasyonu olabilir.
Örnek 3c
Kaydedilen posterior derivasyonlar ile aynı hasta:
V7-9 derivasyonlarında > 0.5 mm ST elevasyonu varlığı ile posterior infarkt doğrulanmakta.
Yazar Katkıları
Metin: Ed Burns
Çeviri: Melis Efeoğlu
Sayfa Düzenleme: Haldun Akoğlu
Destekleyenler
Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.
This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!
Referanslar
- Edhouse J, Brady WJ, Morris F. ABC of clinical electrocardiography: Acute myocardial infarction-Part II. BMJ. 2002; 324: 963-6.
- Mattu A, Brady W. ECGs for the Emergency Physician 2, BMJ Books 2008.
- Morris F, Brady WJ. ABC of clinical electrocardiography: Acute myocardial infarction-Part I. BMJ. 2002; 324: 831-4.
- Phibbs BP. Advanced ECG: Boards and Beyond (second edition). Elsevier 2006.
- Surawicz B, Knilans T. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice (6th edition), Saunders 2008.
- Van Gorselen EO, Verheugt FW, Meursing BT, Oude Ophuis AJ. Posterior myocardial infarction: the dark side of the moon. Neth Heart J. 2007; 15: 16-21.