ST segmenti, S dalgası sonu (J noktası) ile T dalgası arasındaki yassı, izoelektrik EKG kısmıdır.

Ventriküler depolarizasyon ve repolarizasyon arasındaki mesafeyi gösterir.

ST segment anormalliklerinin (elevasyon/ depresyon) en yaygın sebebi myokard iskemisi/infarktıdır.

ST segment elevasyonunun nedenleri

1. Akut miyokard infarktüsü
2. Koroner vazospazm (Prinzmetal anjina)
3. Perikardit
4. Benign erken repolarizasyon (BER)
5. Sol dal bloğu (LBBB)
6. Sol ventrikül hipertrofisi (LVH)
7. Ventriküler anevrizma
8. Brugada sendromu
9. Ventriküler pace ritmi
10. Artmış intrakraniyal basınç

ST segment elevasyonu morfolojisi

Miyokard infarktüsü

Akut STEMI’de konkav, konveks ya da oblik ST elevasyonu ortaya çıkabilir.

Diğer durumlarda ST segment morfolojisi

Perikardit                              BER                    Sol Dal Bloğu     LV Anevrizması              Brugada

ST elevasyonu paternleri

Akut ST elevasyonlu miyokard infarktüsü (STEMI)

Komşu derivasyonlarda ST segment elevasyonu ve Q dalgası oluşumuna yol açar.

• Septal (V1-2)
• Anterior (V3-4)
• Lateral ( I + aVL, V5-6)
• İnferior ( II, III, aVF)
• Sağ ventriküler (V1, V4R)
• Posterior (V7-9)

Çoğunlukla karşı derivasyonlarda resiprokal ST çökmesi mevcuttur.

Koroner vazospazm (Prinzmetal anjina)

STEMI ile çok benzer ST elevasyon patternine yol açar: göğüs ağrısı atakları ile birlikte resiprokal ST depresyonu ile lokalize St elevasyonu. Fakat STEMI’nin aksine, EKG değişiklikleri geçicidir, vazodilatörler ile geri döndürülebilir ve myokard nekrozu ile ilişkisizdir. EKG üzerinde ayrım yapmak mümkün olmayabilir.

Perikardit

Perikardit, multipl derivasyonda PR segment depresyonu – tipik olarak I, II, III, aVF, aVL ve V2-6’da – ile birliktelik gösteren yaygın konkav ST segment elevasyonuna yol açar. aVR ve V1 derivasyonlarında resiprokal ST depresyonu ve PR elevasyonu mevcuttur.

Perikardit hakkında daha fazlası için tıklayınız.

• I, II, aVL, V4-6 derivasyonlarında deprese PR segmentleri ile konkav “eyer şekkilli” ST elevasyonu.
• aVR’de resiprokal ST depresyonu ve PR elevasyonu görülmektedir.

Benign Erken Repolarizasyon

Esas olarak prekordiyal derivasyonlarda uzun T dalgaları ile hafif ST elevasyonuna neden olur. Genellikle genç ve sağlıklı hastalarda normal bir varyant olarak görülmektedir. Sıklıkla J noktasında çentiklenme mevcuttur – “balık kancası” patterni.

Benign erken repolarizasyon ile daha fazlası için tıklayınız.

• Prekordiyal ve inferior derivasyonlarda J nokta çentiklenmesi ile birlikte (“balık kancası” patterni) hafif konkav ST elevasyonu mevcuttur.

Sol Dal Bloğu

Sol dal bloğunda ST segmentleri ve T dalgaları “diskordans” gösterir – QRS kompleksi ile zıt yönde. Pozitif QRS kompleksi olan derivasyonlarda ST depresyonu ve T dalga inversiyonu oluşurken( dominant R dalgası), negatif QRS dalgaları olan derivasyonlarda ST elevasyonu ile birlikte yukarı bakan T dalgaları (dominant S dalgası) meydana gelir.

Sol dal bloğu ile ilgili daha fazlası için tıklayınız.

• Derin S dalgaları olan derivasyonlarda birlikteliğindeki ST elevasyonlarına dikkat ediniz – V1-3’te en belirgin.
• Ayrıca uzun R dalgaları olan derivasyonlarda birlikteliğindeki ST depresyonlarına dikkat ediniz – I ve aVL’de en belirgin.

Sol Ventrikül Hipertrofisi

Sol ventrikül hipertrofisi, derin S dalgaları olan derivasyonlarda (sıklıkla V1-3) ST elevasyonu ve uzun R dalgası olan derivasyonlarda ST depresyonu / T dalga inversiyonu ile, sol dal bloğuna benzer patternde repolarizasyon anormalliklerine neden olur.

Sol ventrikül hipertrofisi ile ilgili daha fazlası için tıklayınız.

• V1-3’te buna bağlı ST elevasyonu oluşturan ileri derecede derin S dalgaları ile birlikte ciddi sol ventrikül hipertrofisi (myokardiyal iskemiye bağlı değil).
• Ayrıca I, aVL ve V6 lateral derivasyonlarındaki ST depresyonu ve T dalga inversiyonuna dikkat ediniz.

Ventriküler Anevrizma

Geçirilmiş myokard infarktı olan hastalarda kalıcı ST elevasyonu ve derin Q dalgasının var olduğu EKG patternidir. Yaygın myokard hasarı ve sistol boyunca sol ventrikülün paradoksal haraketi ile ilişkilidir.

Ventriküler anevrizma ile ilgili daha fazlası için tıklayınız.

• V1-3’te derin Q dalgaları ve ters T dalgaları ile birlikte ST elevasyonu mevcuttur.
• Bu pattern öncesine ait anteroseptal MI’a bağlı sol ventrikül anevrizması varlığına işaret etmektedir.

Brugada Sendromu

Genç hastalarda paroksismal ventriküler aritmiler ve ani kardiyak ölüme yol açan kalıtsal kanal (myokardiyal sodyum kanalları) bozukluğudur. İstirahat EKG’deki kendine has işareti brugada işaretidir – V1-2’de “körfez” görünümü ile ST elevasyonu ve kısmi sağ dal bloğu.

Brugada sendromu hakkında daha fazla bilgi edinmek için tıklayınız.

• V1-2’de “körfez” görünümü ile ST elevasyonu ve kısmi sağ dal bloğu mevcuttur- “Brugada işareti”.

Ventriküler Pace Ritmi

Ventriküler pace (sağ ventriküldeki pace’den iletim ile) sol dal bloğuna benzer ST segment anormalliklerine yol açar. QRS’in doğrultusuna zıt yönde ST segment ve T dalgası ile birlikte diskordans mevcuttur.

Pace ritimleri ile ilgili ayrıntılı bilgi için tıklayınız.

Artmış Kafaiçi Basınç

Artmış kafaiçi basınç (ör. intrakraniyal kanama, travmatik beyin hasarı) myokard iskemisi veya perikardit gibi görünen ST elevasyonu veya depresyonuna yol açabilmektedir. Daha yaygın olarak, artmış kafaiçi basınç, geniş ve derin T dalgalarında inversiyon ile ilişkilidir (serebral T dalgaları).

Artmış intrakraniyal basınç ile birlikte görülen EKG değişiklikleri hakkında daha fazla bilgi için tıklayınız.

• Ciddi travmatik beyin hasarına bağlı yaygın konkav morfoloji ile birlikte (perikardit benzeri) ST elevasyonu.

 ST segment elevasyonunun daha az görülen nedenleri

• Pulmoner emboli ve akut kor pulmonale (genellikle DIII’te)
• Akut aort diseksiyonu (genelde RCA diseksiyonuna bağlı inferior STEMI’ye neden olur).
• J dalgaları (hipotermi, hiperkalsemi)
• Hiperkalemi
• Sodyum kanal blokeri ilaçlar (QRS genişlemesine ikincil)
• Elektriksel kardiyoversiyonu takiben
• Kardiyak tümör
• Mitral valvüloplasti
• Pankreatit / safra kesesi hastalıkları
• Myokardit
• Septik şok
• Anaflaksi

ST Depresyonu

ST Depresyonu Nedenleri

• Miyokard iskemisi / NSTEMI
• STEMI’de resiprokal değişiklik
• Posterior MI
• Digoksin etkisi
• Supraventriküler taşikardi
• Sağ dal bloğu
• Sağ ventrikül hipertrofisi
• Sol dal bloğu (yukarıya bakınız)
• Sol ventrikül hipertrofisi (yukarıya bakınız)
• Ventriküler pace ritmi (yukarıya bakınız)

ST Depresyonu Morfolojisi

• ST depresyonu yukarıya eğimli, aşağıya eğimli ya da horizontal olabilmektedir.
• J noktasında ≥ 2 birbirini takip eden derivasyonda ≥ 0.5 mm horizontal veya aşağı eğimli ST çökmesi myokard iskemisine işaret eder (2007 Task Force kriterlerine göre).
• Yukarı eğimli ST çökmesi myokard iskemisi için nonspesifiktir.
• Resiprokal değişiklik başaşağı dönmüş ST elevasyonuna benzer morfolojidedir.
• Posterior MI’da, V1-3’te dominant R dalgaları ve dik T dalgaları ile birliktelik gösteren ST depresyonu bulunmaktadır.

Miyokard iskemisinde ST segment morfolojisi

Resiprokal değişiklik

DIII’te ST elevasyonu

aVL’de resiprokal değişiklik

Posterior MI’da ST segment morfolojisi

ST depresyon paternleri

Miyokardiyal İskemi

Subendokardiyal iskemiye bağlı ST depresyonu değişken derivasyonlarda değişken morfolojilerde görülebilmektedir. Genelde en çok V4-6 derivasyonlarında göze çarpar. aVR’de ST elevasyonu ile birlikte yaygın ST depresyonu sol ana koroner arter (LMCA) tıkanıklığında görülmektedir.

Önemli: İnferior ya da yüksek lateral derivasyonlardaki ST depresyonu subendokardiyal iskemiden çok, resiprokal değişikliği gösterme eğilimindedir. Tekabül eden ST elevasyonu belirsiz ve görülmesi zor olabilir ancak aranmalıdır. Bu durum daha detaylı olarak burada tartışılmıştır. 

Resiprokal Değişiklik

Akut STEMI boyunca ST elevasyonu ile elektriksel olarak zıt derivasyonlarda ST depresyonu:

• İnferior STEMI aVL’de resiprokal ST çökmesi oluşturmaktadır (±DI).
• Lateral veya anterolateral STEMI III ve aVF derivasyonlarında resiprokal değişiklik oluşturur (± DII).
• V1-3’te resiprokal değişiklik posterior infarktüs ile birlikte ortaya çıkmaktadır.

Posterior Miyokard İnfarktüsü

Akut posterior STEMI, V1-3 anterior derivasyonlarında dominant R dalgaları (Q dalga ekivalanı) ve dik T dalgaları ile birliktelik gösteren ST depresyonuna neden olur.

Posterior MI ile ilgili daha fazla bilgi için tıklayınız.

Digoksin Etkisi

Digoksin tedavisi, Salvador Dali’nin bıyığını andıran, “sarkık” görünümlü, aşağı bakan ST çökmesine neden olmaktadır.

Digoksin etkisi ile ilgili daha fazla bilgi için tıklayınız.

Hipokalemi

Hipokalemi T dalga düzleşmesi / inversiyonu, belirgin U dalgaları ve uzamış QU aralığı ile birlikte yaygın aşağı eğimli ST depresyonuna neden olmaktadır.

Hipokalemi ile ilgili daha fazla bilgi için tıklayınız.

Sağ Ventrikül Hipertrofisi

Sağ ventrikül hipertrofisi (RVH) V1-3 derivasyonlarında ST çökmesi ve T dalga inversiyonuna neden olmaktadır.

Sağ ventrikül hipertrofisi ile ilgili daha fazla bilgi için tıklayınız.

Sağ Dal Bloğu (RBBB)

Sağ dal bloğu (RBBB), V1-3’te ST çökmesi ve T dalga inversiyonu ile sağ ventrikül hipertrofisine benzer patternde repolarizasyon anormallikleri meydana getirir.

Sağ dal bloğu ile ilgili daha fazla bilgi için tıklayınız.

Supraventriküler Taşikardi

Supraventriküler taşikardi (ör. AVNRT) tipik olarak, V4-6 prekordiyal derivasyonlarda en belirgin, yaygın horizontal ST depresyonuna neden olur. Hızla ilişkili bu ST depresyonu genelde myokard iskemisi varlığını göstermez ve tedavi ile kaybolur.

Yazar Katkıları

• Metin: Ed Burns
• EKG’ler: Ed Burns
• Çeviri: Melis Efeoğlu
• Sayfa Düzenleme: Haldun Akoğlu

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

Referanslar

• Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA, Ornato JP, Rosen P. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. Elsevier Mosby 2005.
• Edhouse J, Brady WJ, Morris F. ABC of clinical electrocardiography: Acute myocardial infarction-Part II. BMJ. 2002 Apr 20;324(7343):963-6. Review. PubMed PMID: 11964344; PubMed Central PMCID: PMC1122906. Full text.
• Phibbs BP. Advanced ECG: Boards and Beyond (second edition). Elsevier 2006.
• Smith SW. T/QRS ratio best distinguishes ventricular aneurysm from anterior myocardial infarction. Am J Emerg Med. 2005 May;23(3):279-87. PubMed PMID: 15915398.
• Surawicz B, Knilans T. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice (6th edition), Saunders 2008.