ST elevasyonlu myokard infarktüsü (STEMI) tanısındaki en çok tartışılan konulardan birisi sol dal bloğu (LBBB) olan hastaların hangilerinin STEMI kabul edilip edilmeyeceğidir. 1996 ve 2004 American College of Cardiology and American Heart Association (ACC/AHA) STEMI kılavuzları iskemik göğüs ağrısı ile gelmiş hastaların EKG’sinde yeni veya muhtemel yeni LBBB saptananları sınıf I öneri olarak STEMI kabul edilmesi gerektiğini önermekteydi. (1,2)

Geçen yıl çıkan  European Society of Cardiology 2012STEMI kılavuzunda da belirgin bir değişiklik olmamış sınıf IA olarak aynı öneri devam etmekteydi.(3)

Ancak literatürde aksini gösteren çalışmalarda birikmekteydi. Örneğin Larson ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada STEMI kabul ettiği yeni veya muhtemel yeni LBBB hastalarının %44’ünün anjiyografisinde bir tıkanıklık saptanmamıştı. LBBB olmayan STEMI hastaların ise sadece %14’ünde anjiyografi normaldi.(4) Benzer şekilde Jain ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada yeni veya muhtemel yeni LBBB olan STEMI hastalarının sadece %14’ünde tıkalı bir damar bulundu. (5) Nitekim ACC/AHA STEMI 2013 kılavuzunda “eski olup olmadığı bilinmeyen” LBBB (yeni veya muhtemel yeni LBBB yerine) tek başına STEMI anlamına gelmediği belirtilirdi. Bu hasta grubunda Sgarbossa Kriterlerinin uygulanarak STEMI açısından risk belirlenmesi önerildi. (6)

Sgarbossa kriterleri ne anlama geliyor?

Sgarbossa ve arkadaşlarının 1996 yılında 26.000’nin üzerinde hastayı değerlendirdiği GUSTO-1 adlı çalışmada LBBB olan hastalarda STEMI açısından bazı kriterler geliştirildi. (7) Bunlar;

• QRS ile konkordant ≥ 1mm ST elevasyonu olması  (5 puan)
• V1,V2 veya V3’de ≥ 1mm ST depresyonu olması (3 puan)
• QRS ile diskordant ≥ 5mm ST elevasyonu olması (2 puan)

Bu puanlamadan 3 puan ve üstü alan hastalarda %95 spesifite ile STEMI tanısı konulmaktadır. Bu oran daha sonraki yıllarda yapılan çalışmalarla %98 olarak saptanmıştır, nitekim 2013 STEMI kılavuzunda sgarbossa spesifitesi %98 olarak verilmiştir. Ancak skorun düşük olması STEMI tanısını dışlamamaktadır, yani sensitivitesi düşüktür.

Tabas ve arkadaşlarının yaptığı meta-analizde; (8)

• Sgarbossa puanını 3 ve üzeri alan 1614 hastayı değerlendiren 10 çalışmaya göre spesifite %98 sensitivite %20 şeklinde bulunmuşken,
• Sgarbossa puanını 2 ve üzeri alan 1213 hastayı değerlendiren 7 çalışmaya göre spesifite %61 ile %100 arasında değişmekteyken sensitivite %20 ile %79 arasında değişmekteymiş…

Bütün bunlar şu anlama gelmekte ki sgarbossa kriterleri LBBB hastalarında pozitif olduğunda STEMI açısından önemli bir ipucu vermekte iken negatif olduğu durumlarda düşük ve değişken sensitivite oranları nedeniyle STEMI tanısını dışlayamamaktadır.

Sensitiviteyi artırmak için ST/S oranı!  (Modifiye Sgarbossa)

Smith ve arkadaşlarının 33 akut damar tıkanıklığı olan LBBB hastası ve 129 akut damar tıkanıklığı olmayan LBBB hastalarını ST/S oranları açısından karşılaştırdıkları çalışmada ST/S oranı -0,25 ve daha az olan hastalarda akut damar tıkanıklığı oranın daha fazla olduğunu saptamışlar (%58-%8). Aynı hasta grubunu hem sgarbossa hem de ST/S oranı ile değerlendirdiklerinde sensitivitenin %51’den %91’e çıktığını bulmuşlar. Tek başına spesifitesini ise %90 şeklinde bulmuşlar. (9)

Sonuç: Sgarbossa ve ST/S oranının birlikte kullanımı

Cai ve arkadaşlarının yakınlarda çıkardığı kılavuzda ise bu iki kriterin birlikte kullanılması durumunda daha yüksek spesifite ve sensitivite oranlarına ulaşarak daha hızlı ve daha güvenli şekilde hastaları değerlendirebileceğimizi belirtmişler. Bu iki kriterin nasıl birlikte kullanacağımıza dair de bir algoritma sunmuşlar; (10)

Kaynaklar;

1) Ryan TJ, Anderson JL, Antman EM, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol 1996;28(5):1328-428.

2) Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction; A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of patients with acute myocardial infarction). J Am Coll Cardiol 2004;44(3): E1-E211.

3) Steg PG, James SK, Atar D, et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012;33(20):2569-61

4) Larson DM, Menssen KM, Sharkey SW, et al. “False-positive” cardiac catheterization laboratory activation among patients with suspected ST-segment elevation myocardial infarction. JAMA 2007;298(23): 2754-60.

5) Jain S, Ting HT, Bell M, et al. Utility of left bundle branch block as a diagnostic criterion for acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2011;107(8):1111-6.

6) O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013;127(4):e362-425.

7) Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. GUSTO-1 (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries) Investigators. N Engl J Med 1996;334(8):481-7.

8) Tabas JA, Rodriguez RM, Seligman HK, et al. Electrocardiographic criteria for detecting acute myocardial infarction in patients with left bundle branch block: a meta-analysis. Ann Emerg Med 2008;52(4): 329-36.

9) Smith SW, Dodd KW, Henry TD, et al. Diagnosis of ST-elevation myocardial infarction in the presence of left bundle branch block with the ST-elevation to S-wave ratio in a modified Sgarbossa rule. Ann Emerg Med 2012;60(6):766-76.

10) Cai Q, Mehta N, Sgarbossa EB, Pinski SL, Wagner GS, Califf RM, Barbagelata A. The left bundle-branch block puzzle in the 2013 ST-elevation myocardial infarction guideline: From falsely declaring emergency to denying reperfusion in a high-risk population. Are the Sgarbossa Criteria ready for prime time? Am Heart J. 2013 Sep;166(3):409-13. doi: 10.1016/j.ahj.2013.03.032. Epub 2013 Aug 6.