Bu yazıda, 2013 ACCF/AHA ST-Elevasyonlu MI kılavuzunun Türkçe olarak paylaşılıp yeni değişikliklerin vurgulanması amaçlanmıştır. Yenilikler ve vurgulanan kısımlar kolay okuma açısından “ÖZET” başlığında toplanmıştır.

ÖZET

• LBBB hastalarında STEMI tanısı için kullanılan sgarbossa kriterleri uygulandığında, hastanınskoru ≥3 olması halinde STEMI spesivitesi %98’dir. Buna karşın skorun 0 olması STEMI dışlamaz.
• Her bölgede yerel STEMI yönetim sistemi oluşturulup sürekli kalite iyileştirilmesi amaçlanmalıdır. Hastanelerin kapı-balon zamanında belirli bir hedefte anlaşılıp bu yönde programların geliştirilmesi gibi planlamalar yapılmalı.  Bu öneri yeni bir öneridir. 2004 kılavuzu ve 2007-2009 güncellemelerinde bu konu bu kadar önemsenmemektedir.
• STEMI belirtileri olan hastaya Acil Sağlık Sistemi ekibi (112 ekibi) tarafından 12-lead EKG çekilmelidir. Önceki kılavuzda Sınıf IIa iken öneri düzeyi sınıf I’e yükseltilmiştir. Ek olarak Türkiye’deki ambulanslarda 12 lead EKG bulunmamaktadır.
• Deneyimli bir ekip varsa ve zamanında hasta bu ekibe ulaştırılabilecekse primer PCI, reperfüzyon yöntemi olarak tercih edilmelidir. Eskiden fibrinolitik ile PCI (primary coronary intervention) birbirine denk kabul edilirken her yeni güncellemelerde PCI ilk tercih olarak ön plana çıkmıştı. Bu kılavuzda bu öneri daha açıkça vurgulanmıştır. Tüm STEMI durumunda (<12 saat semptom süresi olan) uygun hastalara reperfüzyon için PCI tercih edilmesi önerilmektedir.   2009 güncellemesinden farkı, orada “PCI veya fibrinolitik verilmelidir” derken burada PCI tercih edilmelidir diye vurgulanmaktadır.
• Acil Sağlık sistemi (112) hastaya ilk temastan itibaren 90 dk mesafede PCI yapabilecek merkez varsa hastayı direk o merkeze götürmelidir. Yani en yakın merkez yerine 90 dk mesafedeki PCI kapasiteli merkeze hasta transfer edilmelidir deniyor.  Bu kılavuza özel bir öneridir.  Bu durum özellikle periferde çalışan acil tıp uzmanları için önemli olabilecek bir öneridir. Ancak bu önerinin Türkiye’de uygulanması önünde 2 büyük sorun mevcuttur. Birincisi Türkiye’deki  112 ambulanslarında sadece ekstremite derivasyonları kaydedilebilmekte olup 12-lead EKG imkanı bulunmamaktadır. Bu sorun Sağlık Bakanlığı tarafından giderilebilecek bir durumdur ancak biz acil tıpçılar bu eksiğin giderilmesi konusunda indükleyici olmalıyız. İkinci sorunsa doktorsuz istasyon sayısı giderek artan 112 ambulanslarındaki sağlık çalışanlarının STEMI tanısı koyabilme beceri düzeylerinin yetersizliğidir (ABD’deki bir çalışmada dahi paramediklerin STEMI tanıma başarısı düşük bulunmuştur). Bu sorun belki online olarak EKG tanısının bir kardiyolog tarafından teyit edileceği bir sistem kurulmasıyla aşılabilir.
• Hasta, PCI kapasitesi olmayan bir merkeze kendisi başvurmuş ya da 112 tarafından getirilmişse yine hedef derhal PCI kapasitesi olan merkeze transfer etmek olmalıdır. Buradaki hastaya temas-balon süresi 120 dakikadan az olmalıdır. Böylece yeni kılavuz bize belirtilen zaman sınırlarına uymak kaydıyla her halükarda hastaları PCI yapabilen merkeze transferi önermektedir.
• 2013 kılavuzunda PCI kapasitesi olmayan merkezlerde zaman hedefi sağlanamayan hastalara sevk yerine fibrinolitik tedavi verilmesi önerilmekte ancak bu hastaların reperfüzyonu sağlansa ve hastalar stabil olsalar dahi 24 saat içerisinde yine PCI kapasitesi olan bir merkeze sevki önerilmektedir (fibrinolitikle reperfüzyon sağlanamayan ve anstabil hastaların zaten PCI olan merkeze sevk edilmesi öneriliyordu). Bu öneri yine periferde çalışan acil tıp uzmanları için oldukça önemli olacaktır. Yeni kılavuzla  STEMI tedavisinde PCI çoğu durumda ilk tercih olurken, fibrinolitik kullanılan ve reperfüzyon sağlanan hastaların dahi PCI olan merkeze 24 saat içerisinde sevki önerilmekte.
• Yeni kılavuzda, komatöz STEMI hastalarında ve hastane dışı VF-nabızsız VT’ye bağlı gelişen kardiyak arrest olan hastalarda derhal terapotik hipotermi tedavisi başlanmalıdır denmektedir. Primer PCI’ya gidecek hastalar da buna dahildir. 2004-2009’da bu öneri bulunmamaktadır, yeni bir öneridir. Terapotik hipotermi yıldızı her geçen gün daha parlayan bir modalite olup ülkemizde henüz bu konu yeterince sahiplenilmemiş görünmektedir. Resüsitasyon kılavuzundan sonra STEMI kılavuzunda da vurgulanan bu tedavi en azından 3. basamak hastane acillerinde artık daha fazla önemsenmeli.
• 2013 kılavuzunda semptomların başlangıç süresi 12 saatten fazla, 24 saatten az olan hastalarda klinik ve/veya EKG bulgusu olarak devam eden iskemi kanıtı mevcutsa bu hastalarda PCI uygulanmalıdır denmektedir.

2013 STEMI Kılavuzu ACCF/AHA

1. Giriş:

Daha önce 2004 yılında yayınlanan kılavuzun 2007 ve 2009 güncellemeleri mevcuttu. 2013 Kılavuzu 17 Aralık 2012’de Circulation Dergisi’nde online olarak yayınlandı.

Kılavuzun tamamına BURADAN veya özetine (“executive summary”) BURADAN ulaşılabilirsiniz.

Tanı

STEMI, MI’ın tipik klinik bulgularının olması ile birlikte devam eden EKG’de ST elevasyonunun ve miyokart nekrozunu gösteren biomarkerların yüksekliğinin eşlik ettiği bir sendromdur. Buna göre;

LBBB veya Sol ventrikül hipertrofisi olmaksızın, en az 2 ardışık derivasyonda olmak üzere, V2-V3’de, J noktasında erkeklerde 2mm(0.2mV) veya kadınlarda 1,5mm (0.15 mV) ST elavasyonu olması ve/veya diğer derivasyonlarda ardışık 2 derivasyonda  J noktasında 1 mm (0.1 mV) ST elevasyonu olması tanısaldır. Hastaların çoğunda EKG’de Q dalgası görülür.

Yeni  veya muhtemelen yeni olan LBBB da ST elevasyonu ekivalanı olarak değerlendirilmelidir.  Nadiren hastanın elinde eski EKG’si olduğundan LBBB’nin yaşı genelde bilinmemektedir. LBBB, başvuru sırasında çoğunlukla nadiren yenidir. Bunun için, izole LBBB olması, tek başına STEMI olarak tanı için yeterli değildir. Bu durumda Sgarbossa kriterleri kullanılmalıdır:

• QRS ile konkordant ≥1mm ST elevasyonu olması  (5 puan)
• V1,V2 veya V3’de ≥1mm ST depresyonu olması (3 puan)
• QRS ile diskordant ≥5mm ST elevasyonu olması (2 puan

Yukarıdaki değerlendirmelerle 10 puanlık skala elde edilir. Buna göre skoru ≥3 olması halinde STEMI spesivitesi %98’dir. Buna karşın skorun 0 olması STEMI dışlamaz.

V1-4’de ≥2 derivasyonda ST depresyonu olması transmural posterior injüriyi gösterebilir. Yine çoklu derivasyonda ST depresyonuna aVR’de ST elevasyonunun eşlik etmesi durumunda da sol ana arter veya proksimal sol ön inen arterde tıkanıklık olduğuna işaret ettiği gösterilmiştir.

Brugada, sol ventrikül hipertrofisi ve pace ritmi gibi durumlar tanıyı zorlaştıran ritimlerdir. Bu gibi tanıda zorlanılan hastalarda triaj amaçlı transtorasik EKO yapılıp fokal duvar hareket kusurlarının varlığının gösterilmesi tanıya yardımcı olacaktır.Hala şüphe varsa acil anjiyografi düşünülebilir. Tanı amaçlı biyomarkerlardan kardiyak troponin, tercih edilecek tetkik olmalıdır.

2. MI Başlangıcındaki Öneriler:

2.1. STEMI yönetiminde yerel sistemler, Reperfüzyon tedavisi, Zaman-tedavi hedefleri.

Sınıf I öneriler:

1. Her bölgede yerel STEMI yönetim sistemi oluşturulup sürekli kalite iyileştirilmesi amaçlanmalıdır. Hastanelerin kapı-balon zamanında belirli bir hedefte anlaşılıp bu yönde programların geliştirilmesi gibi planlamalar yapılmalı. (LOE B)
2. STEMI belirtileri olan hastaya Acil Sağlık Sistemi ekibi (112 ekibi) tarafından 12-lead EKG çekilmelidir. (LOE B).
3. Semptomları 12 saatten önce ortaya çıkan uygun hastalara reperfüzyon tedavisi planlanmalıdır.(LOE A).
4. Deneyimli bir ekip varsa ve zamanında hasta bu ekibe ulaştırılabilecekse primer PCI, reperfüzyon yöntemi olarak tercih edilmelidir.(LOE A)
5. Acil Sağlık sistemi (112) hastaya ilk temastan itibaren 90 dk mesafede PCI yapabilecek merkez varsa hastayı direk o merkeze götürmelidir. (LOE B).
6. Hasta PCI kapasitesi olmayan bir merkeze kendisi başvurmuş ya da 112 tarafından getirilmişse yine hedef derhal PCI kapasitesi olan merkeze transfer etmek olmalıdır. Buradaki hastaya temas-balon süresi 120 dakikadan az olmalıdır.(LOE B).
7. PCI kapasiteli merkeze hasta transferi 120 dakikadan uzun sürecekse (ilk temastan balon yapılana kadar geçen süre) hastanın ilk başvurduğu merkezde kontraendikasyon yoksa STEMI hastalarına fibribolitik verilmelidir. (LOE B).
8. Tercih edilen reperfüzyon yöntemi fibrinolitik olduğu durumlarda hedef hastanın hastaneye ilk ulaştığından 30 dk içerisinde tedavinin başlatılmasıdır. (LOE B)

Sınıf IIa öneriler:

İlk 12-24 saat içerisinde semptomları başlamış olan hastalarda klinik ve/veya EKG bulgusu olarak devam eden iskemi kanıtı mevcutsa bu hastalarda reperfüzyon tedavisi uygulanmalıdır. Bu hastalarda primer PCI, ilk seçilecek reperfüzyon tedavisidir.(LOE B).

2.2. STEMI hastaların ve hastane dışı kardiyak arrest olan hastaların değerlendirilmesi ve yönetimi

Sınıf I öneriler:

1. Komatöz STEMI hastalarında ve hastane dışı VF-nabızsız VT’ye bağlı gelişen kardiyak arrest olan hastalarda derhal terapotik hipotermi tedavisi başlanmalıdır. Primer PCI’ya gidecek hastalar dahildir. (LOE B)
2. Hastane dışı arrest olan hastalarda resüsitasyon sonrası ilk EKG’sinde STEMI mevcutsa acil anjiografi ve PCI planlanmalıdır.

 3. PCI kapasitesi olan merkezde reperfüzyon önerileri

3.1. STEMI’de primer PCI:

Sınıf I öneriler:

1. Semptom başlangıç süresi 12 saatten az olan STEMI hastalarında primer PCI uygulanmalıdır. (LOE A).
2. Semptom başlangıç süresi 12 saatten az olan STEMI hastalarında eğer fibrinolitik tedavi için kontraendikasyon varsa PCI zaman hedefinde bağımsız olarak, primer PCI uygulanmalıdır. (LOE B).
3. Zaman hedeflerinden bağımsız olmak üzere, STEMI hastalarında ek olarak kardiyojenik şok veya ciddi kalp yetmezliği de varsa reperfüzyon tedavisi olarak PCI tercih edilmelidir. (LOE B).

Sınıf IIa öneriler:

Semptomların başlangıç süresi 12 saatten fazla, 24 saatten az olan hastalarda klinik ve/veya EKG bulgusu olarak devam eden iskemi kanıtı mevcutsa bu hastalarda PCI uygulanmalıdır.(LOE B)

Sınıf III öneriler (Zarar verme):

Hemodinamik stabil olan STEMI hastalarında PCI sırasında enfarkt olmayan artere PCI uygulanmamalıdır. (LOE B)

3.2.  Aspirasyon Trombektomi

Sınıf IIa öneriler:

Primer PCI’ya giden STEMI hastalarında manuel aspirasyon trombektomi uygulanabilir. (LOE B).

3.3.  STEMI hastalarında Stent Uygulanması

Sınıf I öneriler:

1. STEMI hastalarında PCI sırasında stent kullanımı (İlaçlı veya ilaçsız) faydalıdır. (LOE A). .
2. İlaçsız stentler kanama riski olan hastalarda tercih edilmelidir; ikili Antiplatelet ajan kullanamayan ve takip eden 1 yıl içinde cerrahi planlanan hastalar. (LOE C).

Sınıf III öneriler (Zarar verme):

İkili antiplatelet tedavi alamayacak hastalarda ilaçlı stent kullanılmamalıdır. Bu hastalarda ikili antiplateletlerden birinin ya da ikisinin zamanından önce kesilmesi halinde erken stent trombozu riski vardır.

 3.4. STEMI hastalarında PCI’yı destekleyici Antiplatelet Tedavi.

Sınıf I öneriler:

1. Primer PCI öncesi 162-325 mg aspirin verilmelidir. (LOE B).
2. PCI sonrasında süresiz olarak aspirin vermeye devam edin. (LOE A).
3. P2Y12 inhibitörleri hastalara hemen (PCI planlan hastalar) veya PCI sırasında verilmeli:

a) Clopidogrel 600 mg (LOE B) veya,

b) Prasugrel 60 mg (LOE B) veya,

c) Ticagrelor 180 mg (LOE B)

1. Stent (ilaçlı veya ilaçsız) takılan hastalara 1 yıl boyunca P2Y12 inh. verilmelidir:

a)      Clopidogrel 75 mg günlük (LOE B) veya,

b)      Prasugrel 10 mg günlük (LOE B) veya,

c)       Ticagrelor 90 mg günde 2 kez (LOE B).

Sınıf IIa öneriler:

1. PCI sonrasında günlük 81 mg aspirin verilmesi daha yüksek dozlarda verilmesine tercih edilmelidir.
2. UFH alan seçili STEMI hastasında PCI sırasında intravenöz glikoprotein IIb/IIIa reseptör antagonisti vermek faydalıdır;
   1. Abciximab; 0.25-mg/kg IV bolus, sonra 0.125 mcg/kg/dk (max 10 mcg/dk) (LOE A) veya,
   2. Yüksek bolus doz Tirofiban; 25-mcg/kg IV bolus, sonra 0.15 mcg/kg/dk (CrCl<30 mL/dk ise, infüzyonu %50 azaltın),(LOE B) veya,
   3. Çift bolus doz Eptifibatide; 180-mcg/kg IV bolus, sonra 2 mcg/kg/dk; ikinci kez 180-mcg/kg bolus dozu ilk bolus dodan sonra tekrarlayın (CrCl<30 mL/dk ise, infüzyonu %50 azaltın), (LOE B)

Sınıf IIb öneriler:

1. Acil servis veya ambulansta, PCI planlanan hastalara GP IIb/IIIa inh. verilebilir.(LOE B)
2. PCI yapılan hastalara intakoroner olarak abciximab (0.25 mg/kg) verilebilir. (LOE B)
3. İlaçlı stent takılan hastalarda P2Y12 tedavisine 1 yıldan daha uzun süre devam edilebilir.(LOE C)

Sınıf III öneriler (Zarar verme):

İnme veya TİA öyküsü olan hastalara prasugrel verme.

3.5. STEMI hastalarında PCI’yı destekleyici Antikoagülan Tedavi.

Sınıf I öneriler:

1. Primer PCI planlanan hastalarda aşağıdaki tedaviler önerilir;
   1. UFH, Glikoprotein IIb/IIIa inh. alıp almamasına göre değişen dozlarda verilir. Glikoprotein IIb/IIIa inh. verilen hastalarda 50-70 IU/kg bolus verilir, Glikoprotein IIb/IIIa inh. verilmeyen hastalarda ise UFH bolus dozu 70-100 IU/kg’dır. (LOE C)
   2. UFH alan ya da almayan hastalarda ek olarak bivalirudin kullanılabilir. Dozu; 0.75-mg/kg IV bolus, sonra 1.75-mg/kg/saat infüzyon . Ek 0.3 mg/kg bolus verilebilir. (CrCl<30 mL/dk ise, infüzyonu 1 mg/kg/saat doza düşürün. (LOE B)

Sınıf IIa öneriler:

Kanama riski yüksek olan hastalarda glukoprotein IIa/IIIb ve UFH kombinasyonu yerine tek başına bivalirudin terih edilmeli.

Sınıf III (Zarar verme) öneriler:

Kateter tromboz riski olabileceğinden dolayı PCI planlanan hastalarda antikoagülan olarak tek başına fondaparinux tedavisi tercih edilmemelidir. (LOE B)

4. PCI Kapasitesi Olmayan Merkezlerde Reperfüzyon Tedavi Önerileri

4.1.  120 dk’dan daha uzun (ilk hastayla temastan balon uygulanana kadar) transfer süresi söz konusu olduğunda Fibrinolitik tedavi

Sınıf I öneriler:

Transfer süresi >120 dk olacak STEMI hastalarında ağrı başlangıcından itibaren <12 saat geçmişse fibrinolitik tedavi önerilir (kontraendikasyon yoksa). (LOE A)

Sınıf IIa öneriler:

Ağrı başlangıcı 12-24 saat arasında olan hastalarda klinik ve/veya EKG bulguları gereği devam eden iskemi bulgusu var ve büyük oranda miyokart risk altındaysa veya hemodinamik anstabilite varsa fibrinolitik tedavi önerilir (kontraendikasyon yoksa). (LOE C)

Sınıf III (zarar verme) öneriler:

Şu iki durum haricindeki ST depresyonlu hastalara fibrinolitik verilmez: Gerçek posterior duvar MI olan ST depresyonlu tüm hastalar ile ST depresyonu olup aVR’de ST elevasyonu olan hastalar. (Yani bu iki durumda fibrinolitik verilebilir denmeye çalışıyor.)-(LOE B)

4.2. Fibrinolizis ile beraber verilecek antitrombotik tedavi

4.2.1 Fibrinolizise ek olarak verilecek antiplatelet tedavi;

Sınıf I öneriler:

1. Aspirin (162-325 mg yükleme dozu), Clopidogrel ≤75 yaş hastalarda 300 mg yükleme dozu, >75 yaş hastalarda 75 mg yükleme dozu.  (LOE A)
2. Aspirin süresiz olarak devam edilmeli clopidogrel de en az 14 gün olmak üzere 1 yıla kadar 75mg/gün dozda devam edilmelidir.  (LOE C)

Sınıf IIa öneriler:

Aspirinin günlük devam dozu olarak 81 mg/gün doz daha yüksek dozlara tercih edilmelidir. (LOE B)

4.2.2. Fibrinolizise ek olarak verilecek antikoagülan tedavi;

Sınıf I öneriler:

Fibrinolitik verilecek STEMI hastalarında en az 48 süresince, tercihen hastanede yattığı süre boyunca antikoagülan tedavi almalıdır ki bu süre 8 güne kadar ya da tekrar revaskülarizasyon ihtiyacı olursa bu durum düzeltilene (tekrar revaskülarizasyon yapılana kadar) kadar uzatılabilir.  Önerilen tedavi tercihleri; (LOE A)

1. UFH;

i.      aPTT 1,5-2 katına çıka kadar (50-70 aralığı ideal) İV bolus ve 48 saat süresince infüzyon olarak verilmelidir. 60 U/kg (max 4000 U) IV bolus, sonra 12 U/kg (max 1000 U) infüzyon. (LOE C)

2. Enoxaparin;

i.      Yaş <75 ise: 30-mg IV bolus, 15 dk sonra 1 mg/kg subkutan, her  12 saatte bir uygulanır (İlk 2 doz için max doz 100 mg)

ii.      Yaş>75 ise: Bolus doz yok, 0.75 mg/kg subkutan, her  12 saatte bir uygulanır (max doz 75 mg).

iii.      Yaştan bağımsız olmak üzere CrCl <30 mL/dk ise: 1 mg/kg subkutan, her 24 saatte bir.

iv.      Uygulama süresi, hastanede yattığı süre boyunca veya 8 güne kadar uzatılabilir. (LOE A)

3. Fondaparinux;

i.      Başlangıç dozu 2.5 mg IV, 1 gün sora başlamak üzere günlük 2.5 mg subkutan uygulanır.

ii.      Uygulama süresi, hastanede yattığı süre boyunca veya 8 güne kadar uzatılabilir. (LOE B)

4.3. Fibrinolitik tedavi sonrası hastanın PCI kapasitesi olan merkeze sevk edilmesi

4.3.1. STEMI hastalarının fibrinolitik tedavi sonrası koroner anjiyografi amacıyla PCI kapasitesi olan merkeze sevk edilmesi

Sınıf I öneriler:

STEMI olan ve fibrinolitik uygulanan ve kardiyojenik şok veya ciddi kalp yetmezliği gelişen hastaları zaman kaybetmeksizin PCI kapasitesi olan bir merkeze sevk edin. (LOE B)

Sınıf IIa öneriler:

1. Fibrinolitik ile reperfüzyon işlemi başarısız olan veya reoklüzyon gelişen STEMI hastalarını hemen PCI kapasitesi olan merkeze sevk edin. (LOE B)
2. Fibrinolitik uygulanan, reperfüzyon sağlanan ve hemodinamik olarak stabil olan hastaları da PCI kapasitesi olan merkeze sevk edin.  Bu hastalara ilk 24 saat içerisinde koroner anjiyografi yapılmalıdır. Sadece fibrinolitik sonrası ilk 2-3 saat içerisinde anjiyografi yapılası önerilmez. (LOE B)

5.  Gecikmiş İnvaziv Tedavi Önerileri

5.1. Fibrinolitik ile reperfüzyon uygulaması yapılan veya hiç reperfüzyon tedavisi almayan hastaların koroner anjiyografi yapılması

Sınıf I öneriler:

Aşağıdakilerden herhangi biri olan STEMI hastalarına koroner anjiyografi yapılmalıdır.(hem tanısal amaçlı hem reperfüzyon sağlamak amacıyla)

• İlk başvuru sonrasında kardiyojenik şok veya ciddi kalp yetmezliği varsa. (LOE B)
• Taburculuk öncesi noninvaziv iskemik değerlendirmede orta-yüksek risk bulguları varsa, veya
•  Hastane yatışı sürecinde spontan veya minimal provakasyonla miyokardiyal iskemi gelişiyorsa. (LOE C)

Sınıf IIa öneriler:

1. Fibrinolitik sonrası reperfüzyon başarısız olmuşsa veya reoklüzyon olmuşsa Revaskülarizasyon amaçlı koroner anjiyo yapılmalıdır. Anjiyografi mümkün olur olma uygulanmalıdır. (LOE B)
2. Fibrinolitik uygulanan, reperfüzyon sağlanan ve hemodinamik olarak stabil olan hastalara da anjiografi yapılmalıdır.  Bu hastalara ilk 24 saat içerisinde koroner anjiyografi yapılmalıdır. Yalnız fibrinolitik sonrası ilk 2-3 saat içerisinde anjiyografi yapılası önerilmez. (LOE B)

5.2. Fibrinolitik ile reperfüzyon uygulaması yapılan veya hiç reperfüzyon tedavisi almayan hastalarda tıkalı artere PCI uygulanması

Sınıf I öneriler:

Aşağıdakilerden birisi olan ve anatomik olarak uygun bir yerdeki anlamlı darlığı olan artere PCI uygulanmalıdır;

• İlk başvuru sonrasında kardiyojenik şok veya ciddi kalp yetmezliği varsa. (LOE B)
• Taburculuk öncesi noninvaziv iskemik değerlendirmede orta-yüksek risk bulguları varsa, veya (LOE C)
•  Hastane yatışı sürecinde spontan veya minimal provakasyonla miyokardiyal iskemi gelişiyorsa. (LOE C)

Sınıf IIa öneriler:

1. Fibrinolitik sonrası reperfüzyon başarısız olmuşsa veya reoklüzyon olmuşsa PCI yapılmalıdır. PCI mümkün olur olma uygulanmalıdır. (LOE B)
2. Fibrinolitik uygulanan, reperfüzyon sağlanan ve hemodinamik olarak stabil olan ve anlamlı darlığı olan hastalara da PCI yapılmalıdır.  Bu hastalara ilk 24 saat içerisinde koroner anjiyografi yapılmalıdır. Yalnız fibrinolitik sonrası ilk 2-3 saat içerisinde anjiyografi yapılası önerilmez. (LOE B)

Sınıf IIb öneriler:

STEMI üzerinden >24 saat geçmiş ve stabil olan hastalarda da gecikmiş invaziv tedavi kapsamında PCI uygulanabilir. (LOE B)

Sınıf III (Fayda yok) öneriler:

STEMI üzerinden >24 saat geçmiş,  1 veya 2 damar hastalığı olan, asemptomatik olan, hemodinamik ve elektiriksel olarak stabil seyreden ve ciddi iskemi bulgusu olmayan ve enfarkt olan arterde tam tıkanıklığı bulunan hastalara PCI uygulanmamalıdır. (LOE B)

5.3. Taburculuk öncesinde enfarkt olmayan artere PCI uygulanması

Sınıf I öneriler:

Primer PCI süresinden bağımsız olarak, spontan miyokardiyal iskemi gösteren hastalara PCI yapılmalıdır. (LOE C)

Sınıf IIa öneriler:

Primer PCI süresinden bağımsız olarak, noninvaziv testlerde orta-yüksek risk bulguları olan hastalara PCI yapılmalıdır. (LOE B)

5.4. Fibrinolitik tedavisi sonrası yapılan gecikmiş PCI uygulamasına ek olarak verilecek destekleyici antitrombotik tedavi

5.4.1. Fibrinolitik sonrası PCI destekleyici Antiplatelet tedavi

Sınıf I öneriler:

1. PCI sonrası aspirin süresiz olarak verilmeli. (LOE A)
2. Clopidogrel aşağıdaki şekilde verilmelidir;
   1. 24 saat içerisinde fibrinolitik tedavi almış olan ve daha önce yükleme dozu almamış olan hastalara PCI öncesi veya sırasında 300 mg yükleme dozu  verilmelidir. (LOE C)
   2. 24 saatten daha önce fibrinolitik tedavi almış olan ve daha önce yükleme dozu almamış olan hastalara PCI öncesi veya sırasında 600 mg yükleme dozu verilmelidir. (LOE C)
   3. PCI sonrası günlük 75 mg verilmeli.  (LOE C)

Sınıf IIa öneriler:

1. PCI sonrasında daha yüksek dozlara nazaran 81 mg/gün aspirin verilmesi tercih edilmelidir. (LOE B)
2. Fibrinolitik tedavisi öncesinde clopidogrel yükleme dozu almayan ve koroner anatomisi bilinen hastalarda Prasugrel verilebilir. Ancak, fibrin spesifik ajan alan hastalarda bundan 24 saat öncesinde veya fibrin spesifik olmayan ajan alan hastalarda bu tedaviden 48 önce Prasugrel verilmemelidir. (LOE B)
3. PCI sonrası Prasugrel 10mg/gün dozda verilebilir. (LOE B)

Sınıf III(zarar verme) öneriler:

Öyküsünde inme veya TİA olan hastalara Prasugrel verilmemelidir.

 5.4.2. Fibrinolitik sonrası PCI destekleyici Antikoagülan tedavi

Sınıf I öneriler:

1. UFH almış ve Fibrinolitik sonrası PCI uygulanacak STEMI hastalarına, glikoprotein IIb/IIIa almış olsa da tekrarlayan UFH bolus dozu verilebilir. (LOE C)
2. Fibrinolitik almış ve Enoxaparin verilmiş ve sonrasında PCI uygulanan hastalar eğer enoxaparin’in son dozunu alalı <8 saat olmuşsa ek doza gerek yok, eğer son doz 8-12 saat arasında süre önce verilmişse Enoxaparin 0.3mg/kg verilmelidir. (LOE B)

Sınıf III(zarar verme) öneriler:

PCI yapılacak hastalarda Fondaparinux tek başına antikoagülan ajan olarak kullanılmamalıdır. Kateter tromboz riski sebebiyle ikinci bir antikoagülan eklenmelidir. (LOE C)

6. Koroner arter Bypass Greft Cerrahisi önerileri

6.1. STEMI hastalarında CABG uygulanması

Sınıf I öneriler:

1. Devam eden veya tekrarlayan iskemisi olan, kardiyojenik şoku veya ciddi kalp yetmezliği olan veya yüksek risk bulguları olan hastalarda eğer damar anatomisi PCI için uygun değilse acil CABG endikasyonu vardır. (LOE B)
2. Mekanik defekti olan hastalarda bunların tamiri için acil CABG endikasyonu vardır. (LOE B)

Sınıf IIa öneriler:

Hemodinamik olarak unstabil olan ve acil CABG ihtiyacı olan hastalarda mekanik dolaşım desteği uygulanabilir. (LOE C)

Sınıf IIb öneriler:

Semptom başlangıcı 6 saatten az olan STEMI hastalarında kardiyojenik şok yoksa, hasta PCI veya fibrinolitik adayı değilse acil CABG düşünülebilir. (LOE C)

6.2. STEMI hastalarında Antiplatelet ajan ilişkisi ve acil CABG zamanlaması

Sınıf I öneriler:

1. Acil cerrahi öncesinde aspirinden kaçınılmamalıdır.  (LOE C)
2. Clopidogrel ve ticagrelor mümkünse cerrahiden (pompa kullanılan CABG) 24 saat önce kesilmelidir.(LOE B)
3. Kısa etkili glikoprotein IIb/IIIa inhibitörleri (eptifibatide, tirofiban) cerrahiden 2-4 saat önce kesilmelidir.  (LOE B)
4. Abciximap cerrahiden en az 12 saat önce kesilmelidir. (LOE B)

Sınıf IIb öneriler:

1. 24 saat içerisinde clopidogrel veya ticagrelor almış hastalarda hızlı revaskülarizasyondan beklenen fayda kanama riskine ağır geliyorsa acil pompasız CABG tercih edilmelidir. (LOE B)
2. 5 gün içerisinde clopidogrel veya ticagrelor almış ve 7 gün içerisinde Prasugrel almış hastalarda hızlı revaskülarizasyondan beklenen fayda kanama riskine ağır geliyorsa acil CABG tercih edilmelidir. (LOE C)

 7. Rutin medikal tedavi önerileri

7.1. Beta Blokörler

Sınıf I öneriler:

Aşağıda belirtilen durumlardan herhangi birisi yoksa, her STEMI hastasına ilk 24 saat içerisinde oral beta blokör verilmelidir; (LOE B)

• Kalp yetmezliği olması
• Düşük output delili varsa.
• Kardiyojenik şok riski yüksekse
• Diğer beta blokör kontraendikasyonları (PR>0.24 sn, 2-3’ kalp bloğu varsa, aktif astım varsa)
• Hastane yatışı sırasında ve taburculuk sonrasında STEMI hastalarına kontraendikasyon yoksa beta blokör verilmeye devam edilmelidir.(LOE B).
• STEMI sonrasında kontraendikasyon nedeniyle beta blokör verilemeyen hastalar 24 saat sonra beta blokör verilebilirliği açısından yeniden değerlendirilmelidir. (LOE C)

Sınıf IIa öneriler:

Kontraendikasyon olmayan ve hipertansif olup devam eden iskemisi olan STEMI hastalarına ilk başvuruları esnasında IV beta blokör verilebilir.

 7.2. Renin-Anjiyotensin-Aldosteron sistemi inhibitörleri

Sınıf I öneriler:

• Tüm STEMI hastalarına, kalp yetmezliği varsa veya ejeksiyon fraksiyonu (EF)  ≤0.40 ise, anterior lokalizasyonlu MI ise, ilk 24 saat içerisinde ACE inhibitörü verilmelidir. (LOE A)
• ACE inhibitörünü tolere edemeyen hastalara ARB (anjiyotensin reseptör blokörü) verilmelidir. (LOE B)
• Zaten ACE inhibitörü ve beta blokör alan STEMI hastalarından EF≤0.40 ise ve kalp yetmezliği bulgusu veya diyabet tanısı olanlara aldosteron inhibitörü de verilmelidir. (LOE B)

Sınıf IIa öneriler:

Tüm STEMI hastalarına kontraendikasyon yoksa ACE inhibitörü verilmelidir. (LOE A)

7.3. Lipid Yönetimi

Sınıf I öneriler:

Kontraendikasyonu olmayan tüm STEMI hastalarına yüksek yoğunluklu statin tedavisi verilmelidir. (LOE B)

Sınıf IIa öneriler:

STEMI hastalarının başvurularından itibaren ilk 24 saatte lipid profili (tetkik) istenmesi mantıklıdır. (LOE C)

8. STEMI komplikasyonları, öneriler

8.1. Kardiyojenik şok tedavisi

Sınıf I öneriler:

1. STEMI hastalarında kardiyojenik şok varsa, zaman hedefi gözetmeksizin PCI veya acil CABG ile acil revaskülarizasyon planlanmalıdır. (LOE B)
2. STEMI ve kardiyojenik şok hastaların eğer PCI ve CABG tedavilerine uygun değillerse bu hastalara kontraendikasyon yoksa fibrinolitik tedavi verilmelidir. (LOE B)

Sınıf IIa öneriler:

İlaç tedavisi ile kardiyojenik şoku düzelmeyen STEMI hastalarına intraaortik balon pompası uygulanması faydalı olabilir. (LOE B).

Sınıf IIb öneriler:

Refraktör kardiyojenik şoku olan STEMI hastalarında dolaşım desteği için alternatif Sol ventrikül asiste edici aletler kullanılabilir. (LOE C)

8.2. Taburculuk öncesi Implantable Cardioverter-Defibrillator (ICD) Tedavisi

Sınıf I öneriler:

STEMI’dan 48 saat sonra sustained VT-VF gelişiyorsa ve bu aritmi metabolik anormalliğe, reinfarkta veya reversable iskemiye bağlı değilse bu hastalara ICD tedavisi endikedir. (LOE B)

8.3. STEMI’de Pace tedavisi

Sınıf I öneriler:

Medikal tedaviye yanıtsız semptomatik bradikardide geçici pacemaker endikasyonu vardır. (LOE C)

8.4. STEMI sonrası gelişen perikardit yönetimi

Sınıf I öneriler:

STEMI sonrası perikarditte aspirin endikasyonu vardır. (LOE B)

Sınıf IIb öneriler

Yüksek doz aspirine dahi yanıtsız perikarditte, parasetamol, kolçisin, narkotik analjezikler kullanılabilir. (LOE C)

Sınıf III (zarar verme) öneriler:

STEMI sonrası perikarditte glukokortikoidler ve NSAI ilaçlar zararlıdırlar. (LOE B)

8.5. Antikoagülasyon

Sınıf I öneriler:

1. STEMI olan ve atriyal fibrilasyonu olup CHADS skoru ≥2 olan hastalarda, mekanik kalp kapağı olanlarda, venöz tromboembolisi olanlarda ve pıhtılaşma bozukluğu olanlarda K vitamin antagonisti bir antikoagülasyon tedavisi önerilir. (LOE C)
2. Kanama riskini azaltmak için 3’lü antitrombotik (K vit antagonisti, aspirin ve P2Y12 reseptör inhibitörü tedavi süresi minimum olacak şekilde ayarlanmalı. (LOE C)

Sınıf IIa öneriler:

STEMI ile beraber sol ventrikülde asemptomatik mural trombüsü olan hastalara K vit antagonisti ile antigoagülasyon tedavisi faydalıdır.(LOE C)

Sınıf IIb öneriler:

1. Anterior akinezi veya diskinezisi olan STEMI hastalarında antikoagülasyon düşünülebilir. (LOE C)
2. İkili Antiplatelet tedavisi alan hastalarda Vitamin K antagonisti ile yapılan antikoagülasyon tedavi hedefi daha düşük olmalıdır (INR 2-2,5 arası).(LOE C)

9. STEMI sonrası risk değerlendirmesi

9.1 İskemi hastalarında taburculuk öncesi noninvaziv test yapılması

Sınıf I öneriler:

Koroner anjiyografisi yapılmamış STEMI hastalarına, indüklenebilir iskemi durumu varlığının tespit edilebilmesi için taburculuk öncesi noninvaziv test önerilmektedir.(LOE B)

Sınıf IIb öneriler:

1. Anjiyografide tespit edilen, infarkt olmayan arterdeki darlığının fonksiyonel anlamlılığının belirlenmesi için taburculuk öncesi noninvaziv test önerilmektedir. (LOE C)
2. Taburculuk sonrası egzersiz önerilerini belirleyebilmek için (hastanın efor kapasitesi) noninvaziv testin taburculuk öncesi yapılması faydalıdır. (LOE C)

9.2. Sol ventrikül (SV) fonksiyon değerlendirmesi

Sınıf I öneriler:

Tüm STEMI hastalarında SV fonksiyonu değerlendirilmelidir. (LOE C)

9.3. Ani kardiyak arrest açısından risk değerlendirmesi

Sınıf I öneriler:

İlk değerlendirme sonrasında düşük EF ölçülen ve ICD adayı olabilecek STEMI hastalarına ICD gerekliliği açısından, taburculuktan 40 veya daha fazla gün kadar sonra tekrar SV değerlendirmesi yapılmalıdır. (LOE B)

10. Taburculuk sonrası takip planı

Sınıf I öneriler:

1. Hastaların tekrar hastane yatışlarını önlemek amacıyla, STEMI hastaların taburculuk sonrası etkin bir ayaktan takip planı yapılmalı ve hastayla iyi bir iletişimle koordineli şekilde bir sistem oluşturulmalıdır. (LOE B)
2. STEMI hastalarına egzersiz temelli rehabilitasyon/ikincil önleme programlarının planlanması önerilir. (LOE B)
3. İlaca bağımlılığı azaltan, düzenli ve planlı sağlık kontrollerini içeren, uygun diyet ve fiziksel egzersizleri içeren ve ikincil koruma önerilerine uyumu artıran açık, detaylı ve kanıta dayalı olarak bir takip-kontrol planı tüm STEMI hastaları için oluşturulmalıdır. (LOE C)
4. STEMI hastalarını, sigarayı bırakmaları ve pasif içicilikten de uzak durmaları konusunda uyarılmalı, teşvik edilmelidir. (LOE A)