Ekim 2015’de American Heart Association (AHA) tarafından perkütan koroner girişim odaklı kılavuz güncellenmesi yayınlandı. Sadece 2 majör güncellemenin olduğu bu kılavuz daha çok kardiyologlara yönelik olsa da tüm acil doktorlarının takip ettiği 2013 STEMI kılavuzunun güncellemesi olduğu için sizlerle paylaşmayı uygun gördük.
Güncellemenin orijinal haline BURADAN ulaşabilirsiniz.
2015 AHA STEMI Hastalarında Primer Perkütan Koroner Girişim Odaklı Güncelleme: 2011 Perkütan koroner girişim ve 2013 AHA STEMI kılavuzlarının odaklanmış güncellenmesi
Bu odaklanmış güncelleştirmenin kapsamı STEMI’lerde Perkütan Koroner Girişim (PKG) ve trombüs aspirasyonu ile sınırlıdır.
PKG’de sadece tıkalı damara mı yoksa çoklu damar mı müdahale edilmeli ?
| 2013 Önerileri | 2015 Odaklanmış
Güncellenme Önerileri |
Yorum |
| Sınıf III: Zararlı STEMI hastalarında Primer PKG sırasında hemodinamisi stabil olan hastalarda enfarktüsü olmayan artere PKG uygulanmamalı. (Kanıt Düzeyi: B) |
Sınıf IIb
Hemodinamik olarak stabil olan seçilmiş bazı STEMI hastalarda ve çokludamar hastalığı olanlarda enfarktüsü olmayan artere planlı bir PCI veya önceden hazırlanmış bir plan uygulanabilir. (Kanıt Düzeyi B) |
Modifiye öneri: Sınıf III’ten Sınıf IIB’ye değişen öneri düzeyi çoklu damar PKG uygulanabilir.
|
Yaklaşık olarak %50 STEMI hastası çoklu damar hastalığına var. STEMI ve damar hastalığı olanlar için PKG seçenekleri şunlardır:
1-) Sorunlu arter ile sorunlu olmayan ama spontan iskemi veya ara formlar veya noninvaziv testlerde yüksek risk bulunanlara PKG
2-) Primer PKG olduğu sırasında olan çoklu damar PKG
3-) Primer PKG’de sorunlu olmayan arteri sorunlu olan arterin takip etmesi.
Önceki kılavuzlar primer PKG yapılan hemodinamik olarak stabil STEMI hastalarında sorunsuz arter tıkanıklığında PKG yapılmasına karşılar. Rutin planlanan, enfarktüs olmayan tıkanıklık ilk anjiografik bulgular önceki kılavuzlarda temel olarak bulunmamıştır. Enfarktüs olmadan yapılan PKG; spontan iskemi veya taburculuk öncesi noninvaziv testler yüksek risk çıkanlar sadece sınırlı bağlamda düşünülmüştür. Prosedürel komplikasyon, prosedürün uzun sürmesi, kontrast nefropatisi, protrombotik ve proinflamatuvar stent trombozu durumunu içeren, birçok çalışmada ve meta-analizde istatiksel olarak anlamlı kötü sonlanımlardan dolayı çoklu damar PKG uygulamasına karşı önceki öneriler güvenlik endişelerini temel alıyordu.
Yapılan dört randomize kontrollü çalışmaya göre çoklu damar PKG statejisi, primer PKG ve planlı aşamalı prosedür seçilmiş STEMI hastalarında yararlı ve güvenli olabilir.
Bu bulgular ışığında hemodinamik olarak stabil olan STEMI hastalarında çoklu damar PKG yapılan hastalardaki öneri düzeyi Sınıf III’ten Sınıf IIB’ye yükseltildi. Yazım komitesi bu değişikliği tüm STEMI hastalarında rutin olarak yapılmasını yorumlamamak gerektiğini vurguluyor. Daha doğrusu çoklu damar PKG’de hekimler klinik veriler, lezyon ciddiyeti ve kontrast nefropatisi riski karşısında bir strateji geliştirmeli.
Yukarıdaki tartışma ve öneriler hemodinamik olarak stabil hastalarda enfarktüs olmayan arterlerin rutin PKG stratejisi için de geçerlidir.
Birkaç gözlemsel çalışmalar ve metaanalize göre aşamalı çoklu damar PKG, çoklu damar PKG’ye göre daha iyi sonlanımla ilişkili olabilir. Ancak tıkanıklık olmayan damar PKG zamanlamasında yeterli gözlemsel veri ve randomize veri yoktur. Bu konuda daha çok çalışmaya ihtiyaç vardır.
Trombektomi Aspirasyonu
| 2011/2013 Önerileri | 2015 Odaklanmış Güncellenme Önerileri |
Yorum |
| Sınıf IIa
Manuel trombektomi aspirasyonu primer PKG uygulanan hastalarda için uygundur. (Kanıt düzeyi: B) |
Sınıf IIb
Primer PKG uygulanan hastalarda selektif ve kurtarma trombektomi aspirasyonu yararı iyi bilinmemektedir. (Kanıt düzeyi: C)
Sınıf III Primer PKG öncesi rutin trombektomi aspirasyonu kullanışlı değildir. |
Modifiye Öneri:
PKG öncesi kurtarma trombektomi aspirasyonu kanıt düzeyi IIa’dan IIb’ye değşmiştir.
Yeni Öneri: Sınıf III: PKG öncesi rutin trombektomi aspirasyonu faydasız. |
Önceki çalışmalar STEMI hastalarında distal embolizasyonun yüksek riski, yüksek olmayan akış fenomeni, transmural miyokardiyal nekroz, istenmeyen major kardiyak olay, stent trombozu ve ölüm yüksek trombüs yüküyle ilişkili göstermiştir. Ancak TASTE ve TOTAL çalışmalarının subgrup analizlerine göre Primer PKG öncesi trombektomi aspirasyonunu önermiyor.
Bu çalışmaların sonuçlarına dayanarak, tormbektomi aspirasyonu için daha önce önerilen sınıf IIa önerisi değiştirildi. Primer PKG öncesi rutin trombektomi aspirasyonu artık önerilmiyor. (Sınıf III öneri Kanıt düzeyi: A). Seçici veya kurtarıcı trombektomi aspirasyonu potansiyel yararını değerlendirmek için yeterli çalışma bulunmamaktadır. (Sınıf IIb Kanıt düzeyi: C).
Önceki öneriler yalnızca trombektomi aspirasyonu için geçerli olduğu unutulmamalıdır; primer PKG uygulanan STEMI hastalarında rutin reolitik trombektominin klinik bir faydası bulunamamıştır.
Editör: Dr. Gökhan AKSEL
Kaynaklar:
Levine GN, e. a. (2015). 2015 ACC/AHA/SCAI Focused Update on Primary PCI . Circulation .