Skip to content

2021 CAEP Akut Atriyal Fibrilasyon/Flutter En İyi Uygulamalar Kontrol Listesi

2
Share on facebook
Share on twitter
Share on email
Share on linkedin
Reklam
2
Share on facebook
Share on twitter
Share on email
Share on linkedin

Haldun Akoğlu

Acil Tıp Profesörü. Marmara ihtisaslı olup Zonguldak, Kartal derken yine yuvasına dönmüştür. Acilci.Net'in kurucusudur. Araştırma ve biyoistatistik konularında sebepsiz bir ilgi ve meraka sahiptir. Kitabın kalınını, filmin bilim-kurgulusunu, kebabın acısını, arabanın hızlısını sever. Isaac Asimov, William Osler, Phillip Dick, Douglas Adams sevdalısıdır. 90'larda kurduğu Lise Mezunları sitesiyle Facebook'u önce kendinin bulduğunu iddia eder.

Dr. Ian Stiell’in izniyle aslına sadık kalarak Türkçe’ye çevrilerek yayınlanmıştır.​1​

2021 CAEP Akut Atriyal Fibrilasyon/Flutter En İyi Uygulamalar Kontrol Listesi

A. Değerlendirme ve risk sınıflandırması

  1. Hızlı ventriküler yanıtlı AF/AFL, primer bir aritmi mi yoksa başka tıbbi nedenlere sekonder mi?
    • Tıbbi nedenlere sekonder kalp hızı hızlanması (genellikle önceden var olan/kalıcı AF’si olan hastalarda), örneğin sepsis, kanama, PTE, KY, AKS, vb.:
      • Altta yatan nedenleri agresif bir şekilde araştırın ve tedavi edin
      • Kardiyoversiyon zararlı olabilir
      • Agresif hız kontrolünden kaçının
    • Primer aritmi, örneğin ani başlangıçlı AF/AFL

İPUCU: Tıbbi bir sebebe sekonder kalp hızı hızlanması düşündüren durumlar:

  • Ani başlangıçlı değil, çarpıntı yok
  • Bilinen kalıcı AF hastası, OAK kullanıyor, eski EKG’sinde AF var
  • Acil serviste KV özgeçmişi yok
  • Kalp hızı < 150 vuru/dk
  • Ateş, dispne, ağrı
  • Hasta anstabil mi?
    • Akut primer AF/AFL’ye bağlı instabilite, hızlı ventriküler yanıtlı preeksitasyon (WPW) ile AF’nin beraber olduğu durum dışında yaygın değildir:
      • Hipotansiyon: SKB < 90 mmHg veya şok belirtileri (örn., mental durum değişikliği)
      • Kardiyak iskemi: tedaviye rağmen devam eden şiddetli göğüs ağrısı veya EKG’de belirgin ST depresyonu (> 2 mm)
      • Pulmoner ödem: belirgin dispne, raller ve hipoksi
    • Anstabil hastayı tedavi edin:
      • Başlangıç < 48 saat veya WPW var ise acil elektriksel KV
      • Başlangıç > 48 saat ise önce hız kontrolünü deneyin
  • Bu primer AF/AFL hastasında KV yapmak güvenli mi?
    • Güvenli ise, genellikle ritim kontrolü hız kontrolüne tercih edilir:
      • Yaşam kalitesi, daha kısa kalış süresi, daha az hastane kaynağı
      • Aşağıdaki durumlarda KV yapmak güvenlidir:
        • Hasta en az 3 hafta süreyle yeterince antikoagüle edilmiş ise, VEYA
        • Hasta 3 haftadan uzun süredir yeterince antikoagüle edilmemiş, inme veya GİA öyküsü yok, kalp kapak hastalığı yok VE:
          • Başlangıç < 12 saat, VEYA
          • Başlangıç 12—48 saat, VE CHADS-65 kriterlerinden en fazla 1’i var (Yaş ≥ 65, DM, HT, KY), VEYA
          • TEE’de trombüs yok
      • Hastada yakın zamanda sık sık çarpıntı öyküsü varsa KV’yi ertelemeyi düşünün
      • Hasta ve doktor tercih ederse hız kontrolü yapılması da kabul edilebilir bir seçenektir. Örneğin, hafif artmış kalp hızı olan minimal semptomatik yaşlı hastalar

İPUCU: Hastanın 3 haftadır yeterince antikoagüle edildiğini nasıl anlayabiliriz?

  • Hekimin öngörüsü
  • DOAK kullanıyor olması – kesin kullandığı konfirme edilmeli, yazılmış olması yeterli değil
  • Varfarin kullanıyorsa
    • Şu anda INR > 2
    • Yakın zamandaki INR değerleri > 2
    • Yakın zamanda ilaç dozu değiştirilmemiş

B. Hız ve ritim kontrolü

  • KV’nin güvenli olmadığı hastalarda hız kontrolü
    • Kalsiyum kanal blokörleri ve beta blokerler ilk seçenekler olarak kabul edilir:
      • Hasta zaten oral kalsiyum kanal veya beta bloker alıyorsa, önce aynı ilaç grubunu seçin
      • Yeterli hız kontrolünü sağlamakta güçlük çekiyorsanız, ya diğer birinci basamak ajanı ya IV digoksini ya da kardiyoloji konsültasyonu istemeyi düşünün.
    • Kalsiyum kanal blokörü:
      • Akut KY veya bilinen LV işlev bozukluğu varsa kaçının (POCUS yardımcı olabilir)
      • Diltiazem 0,25 mg/kg IV 10 dakikada; 15-20 dk’da bir 0,35 mg/kg’dan 3 doza kadar tekrarlayın
      • IV ilaç ile etkili hız kontrolü sağlandıktan sonraki 30 dakika içinde Diltiazem 30-60 mg PO başlayın
      • Diltiazem 30-60 mg günde 4 kez veya Uzatılmış Salınımlı formdan 120-240 mg günde tek doz ile taburcu edin
    • Beta bloker:
      • Metoprolol 2,5–5 mg IV 2 dakikada, 15-20 dk’da bir 3 doza kadar tekrarlayın
      • IV ilaç ile etkili hız kontrolü sağlandıktan sonraki 30 dakika içinde Metoprolol PO 25-50 mg başlayın
      • Metoprolol 25–50 mg günde ile kez ile taburcu edin
    • Digoksin, yavaş başlangıçlı bir ajan olduğundan ikinci sıra tedavisidir:
      • Digoksin 0,25-0,5 mg yükleme dozu, ardından 24 saatte maks. 1,5 mg olacak şekilde 4-6 saatte bir 0,25 mg IV; böbrek yetmezliğinde dikkat
      • HT veya akut KY var ise birinci basamak tedavileri vermeyi düşünün
    • Kalp hızı hedefi:  istirahatte < 100 vuru/dk, yürütüşte < 110 vuru/dk
  • Ritim kontrolü
    • Hem farmakolojik hem de elektriksel kardiyoversiyon eşit derecede kabul edilebilir tedavilerdir. Hasta ve doktor tercihine göre karar verilir.
      • Önceki ataklarda ne yapıldığını değerlendirin; biri çalışmıyorsa diğer seçeneği kullanın
    • Hız kontrol ajanlarıyla önden tedavi verilmesi önerilmez – etkisizdir ve tedaviyi geciktirir
    • Farmakolojik KV:
      • Prokainamid IV—500 ml NS içinde 15 mg/kg 60 dakika boyunca, maksimum 1500 mg
        • SKB < 100 mm Hg veya QTc > 500 ms ise kaçının
        • Kan basıncı düşerse veya QRS gözle görülür şekilde uzarsa infüzyona ara verin (örn., > %30)
        • KV’dan sonra QTc’yi kontrol edin
      • Amiodaron IV önerilmez—yavaş, düşük etkinlik
      • Daha az kullanılan seçenekler şunlardır: vernakalant IV, ibutilide IV, propafenon PO ve flekainide PO
    • Elektriksel KV
      • Hazırlık—en az 2 personel (Hemşire, ATT, Paramedik), ideali 2 doktor
      • Yerel uygulamaya göre prosedürel sedasyon—örn. Fentanyl, Propofol
      • Ped/Kaşık pozisyonu—ön-yan veya ön-arka kabul edilebilir:
        1. Sternum, meme dokusundan kaçının
        1. Ped başarısız olursa, kaşıklarla basınç uygulayın, diğer pozisyonu deneyin
      • 150–200 J senkronize ile başlayın—düşük enerji seviyesiyle başlamaktan kaçının
    • IV prokainamid veya elektriksel KV sonrası ritim döndükten 30 dakika sonra birçok hasta taburcu edilebilir.
  • Hızlı ventriküler preeksitasyon (WPW)
    • Genellikle acil elektriksel KV gereklidir
    • Stabil ise prokainamid IV
      • AV düğüm bloke edici ajanlar kontrendikedir: digoksin, kalsiyum kanal-, beta blokerler, adenosin, amiodaron

C. İnmenin Önlenmesi

  • Kimlere antikoagülasyon yapmak gerekir?
    • Taburcu olurken reçete edilen antitrombotik tedavi, uzun süreli inmenin önlenmesi içindir.
    • OAK kontrendikasyonları için “McMaster Kontrol Listesi”ne bakın.
    • CHADS-65 pozitifse ( Yaş ≥ 65, DM, HT, KY, inme/GİA) taburcu olmadan önce OAK başlayın. Riskler ve faydalar açısından hastaların tercihlerini de karar dahil edin ve beraberce karar verin:
      • Varfarin yerine DOAK tercih edin
      • Mekanik kapak, orta-şiddetli mitral darlık, şiddetli böbrek yetmezliği (KrKl < 30 ml/dk) varsa varfarin kullanın (DOAK’lar kontrendikedir)
      • Stabil KAH var ise, ASA’yı bırakın
      • Diğer anti-trombositler kullanılıyorsa veya son 12 ay içinde PKG yapılmış KAH ise, kardiyolojiye danışın
    • CHADS-65 negatifse, riskler ve faydaların dikkatli bir şekilde değerlendirilmesinden ve hasta ile ortak bir karar verme sürecinin ardından 4 haftalık bir süre için OAK düşünülebilir; hastanın antikoagülasyonun 4 hafta sonra kesileceğinin farkında olduğundan emin olun.
    • CHADS-65 negatif ve stabil koroner, aortik veya periferik vasküler hastalık varsa, hastanın günlük ASA 81 mg almasını sağlayın.
      • Halihazırda anti-trombosit ajanları alan hastalar kardiyoloji ile takip edilmelidir.
    • TEE kılavuzluğunda KV yapıldıysa, DOAK hemen başlanmalıdır, 4 hafta devam edilir
      • Varfarin kullanılacaksa, birkaç gün DMAH vererek geçiş yapın (köprüleme)
    • Acil servis tedavisinden önce spontan olarak ritmi dönen hastalara da genellikle CHADS-65 kriterlerine göre OAK reçete edilmelidir.

Güvenli Antikoagülan Reçeteleme için McMaster Kontrol Listesi

Kesin Kontraendikasyonlar

  • Zaten OAK kullanıyor
  • Şu anda ciddi kanaması var (Gİ/GÜ,intrakranyal, retroperitoneal)

Rölatif Kontraendikasyonlar

  • İki antiplatelet ajan kullanıyor (ASA, klopidogrel, tikagrelor, prasugrel)
  • Yakın zamanda ciddi kanama (Gİ/GÜ,intrakranyal, retroperitoneal)
  • Karaciğer sirozu
  • Platelet < 100
  • Hemoglobin < 80

DOAK Kontraendikasyonları

  • Karbamazepin, fenitoin, antiHIV, antifungal veya antiTBC reçetenmiş olması
  • KrKl < 30 ml/dk
  • Gebe ya da emziriyor olmak
  • DOAK’lar ve varfarin
    • Ayrıntılar için Tromboz Kanada Aplikasyonuna bakın; hamilelikte ve emzirme esnasında kaçının
    • KrKl < 30 ml/dk ise nefrolojiye danışın
    • DOAK, INR ile takip mümkün değil:
      • Dabigatran—150 mg günde iki defa; > 80 yaşında veya > 75 yaşında ve kanama riski varsa 110 mg günde iki defa kullanın
      • Rivaroksaban—günde 20 mg; KrKl 30–49 ml/dk ise gün 15 mg kullanın
      • Apiksaban—5 mg günden iki defa; Aşağıdakilerden ikisi varsa 2.5 mg günde iki defa kullanın: (1) serum kreatinin > 1,5 mg/dl, (2) yaş > 80 yıl veya (3) vücut ağırlığı < 60 kg
      • Edoksaban—günde 60 mg; KrKl 30–50 ml/dk veya ağırlık < 60 kg ise günde 30 mg kullanın; önemli ilaç etkileşimleri olabilir
    • Varfarin
      • Varfarin başlatma: günde 5 mg; (düşkün, zayıf, Asya kökenli ise günde 1-2 mg):
        • TEE kılavuzluğunda KV yapılmadığı sürece DMAH ile geçiş yapmaya gerek yok (köprüleme)
        • 3 veya 4 doz varfarinden sonra INR kontrolü gerekir. Sonraki varfarin dozları, INR testinin yapıldığı gün hastaya bildirilmelidir.

D. Taburculuk ve Takip

  • Hastaneye yatış
    • Hastalar, aşağıdaki durumlar dışında, komplike olmayan akut AF/AFL nedeniyle nadiren hastaneye yatırılır:
      • Yeterli tedaviye rağmen oldukça semptomatik olunması
      • Belirgin göğüs ağrısı, troponin artışı ve EKG değişiklikleri olan AKS
        • Troponini rutin olarak ölçmeye gerek yok, artan talebe bağlı az miktarda artması zaten beklenir
      • Acil servis tedavisi ile iyileşmeyen akut kalp yetmezliği
  • Takip sorunları
    • Hastaya varfarin veya hız kontrol ilaçları başlanmışsa doktor takibini ilk 7 gün içinde yapılmalıdır
    • Daha önceden takipte değilse veya yeni ilaçlar reçete edilmişse 4-6 hafta içinde kardiyoloji / dahiliye tarafından kontrolünü önerin
    • Yeni ilaçları, atriyal fibrilasyonu ve takibi anlatan broşürü (Tromboz Kanada uygulamasında var) verin;
    • Yeni DOAK başlandıysa erkenden renal fonksiyonları kontrol edin
    • Acil servisten amiodaron veya propafenon gibi anti-aritmik ajanları başlamayın.
    • Sinüs ritmi elde edildiyse, genellikle beta veya kalsiyum kanal blokörü başlamaya gerek yoktur.

Kısaltmalar

AF: Atriyal Fibrilasyon

AFL: Atriyal Flutter

AKS: Akut Koroner Sendrom

AntiTBC: Antitüberküloz ajan

ASA: Asetilsalisilik asit, Aspirin

BB: Beta Blokör

ATT: Acil Tıp Teknisyeni

DM: Diabetes Mellitus

DMAH: Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin

DOAK: Direk Oral Antikoagülan

EKG: Elektrokardiyogram

Gİ: Gastrointestinal

GİA: Geçiçi İskemik Atak

GÜ: Genitoüriner

HT: Hipertansiyon

INR: International Normalized Ratio

IV: İntravenöz

KAH: Koroner Arter Hastalığı

KKB: Kalsiyum Kanal Blokörü

KKY: Konjestif Kalp Yetmezliği

KrKl: Kreatinin Klerensi

KV: Kardiyoversiyon

KY: Kalp Yetmezliği

LV: Sol Ventrikül

NS: Normal Salin

OAK: Oral Antikoagülan

SKB: Sistolik Kan Basıncı

PAH: Periferik Arter Hastalığı

PKG: Perkütan Koroner Girişim

PO: Per Oral

PTE: Pulmoner Tromboemboli

POCUS: Hedefe Yönelik Ultrasonografi

QRS: QRS mesafesi

QTc: Düzeltilmiş QT mesafesi

TEE: Transözofageal ekokardiyografi

WPW: Wolf Parkinson White Sendromu

Kaynaklar

  1. 1.
    Stiell IG, de Wit K, Scheuermeyer FX, et al. 2021 CAEP Acute Atrial Fibrillation/Flutter Best Practices Checklist. Can J Emerg Med. Published online August 12, 2021. doi:10.1007/s43678-021-00167-y
Reklam

Henüz yorum yapılmamış, sesinizi aşağıya ekleyin!


Reklam
Reklam

Kullanıcı Girişi