26 Ağustos 2023’te yayınlanan 2023 ESC Akut Koroner Sendrom Kılavuzunun giriş bölümü ve Triyaj ve Tanı bölümleri önceki günlerde sitemizde yayınlandı. Bu üçüncü bölümümüzde, kılavuzun Akut koroner sendrom şüphesiyle başvuran hastalar için ilk önlemler ve İlk tedavi ile Akut faz yönetimi bölümlerine yer vereceğiz.

Akut koroner sendrom şüphesi ile başvuran hastalar için ilk önlemler ve ilk tedavi

Hastane öncesi bakım lojistiği

Akut göğüs ağrısı yaşayan bireyler, genellikle hastane öncesi ortamda ilk tıbbi müdahale ekiplerine başvuran farklılaşmamış bir popülasyonu temsil etmektedir. Bu hastalar acil tıbbi sağlık hizmetleri (EMS) bünyesinde oluşturulan yerel protokoller uyarınca derhal risk değerlendirmesine ve triyaja tabi tutulmalıdır (Şekil 1 ve 2).

İlk müdahale eden sağlık çalışanı akut koroner sendromdan(AKS) şüphelenirse, mümkün olan en kısa sürede 12 derivasyonlu EKG alınmalı ve analiz edilmelidir. EMS ortamında AKS hastalarıyla ilgilenen tüm tıbbi ve paramedikal personelin defibrilasyon ekipmanına erişimi olması ve temel kardiyak yaşam desteği konusunda eğitimli olması önerilir.

AKS şüphesi olan hastalar başlangıçta 12 derivasyonlu EKG’ye göre sınıflandırılır ve iki başlangıç tedavi yoluna göre triajlanır:

1. STEMI ile uyumlu EKG’si olan hastalar için (kalıcı ST-segment elevasyonu veya eşdeğer EKG paternleri) (Şekil 1); ve
2. ST-segment elevasyonu veya eşdeğer EKG paternleri olmayan hastalar için (şüpheli NSTE-AKS) (Şekil 2).

EKG kılavuzluğunda yapılan ilk risk sınıflandırması, hedef hastane seçimi de dahil olmak üzere hastane öncesi ortamda tedavi kararlarını da tetiklemeli ve başta invaziv koroner anjiyografi (ICA) zamanlaması olmak üzere ilk tetkik ve müdahalelerin (farmakolojik tedavi dahil) sırasını belirlemeye hizmet etmelidir.

Şüpheli STEMI’nin ön tanısı, acil ve yaşamı tehdit eden komplikasyon riskinin daha yüksek olduğunu gösterir (örn. ventriküler fibrilasyon ). Buna göre, acil reperfüzyon stratejisinin başlatılması ve 7/24 perkütan koroner girişim(PKG) kapasitesine sahip bir merkeze doğrudan nakil için endikasyon vardır. ST-segment yükselmesi olmayan bir EKG (veya eşdeğer EKG paternleri) ile başvuran ancak devam eden iskemik semptomları olan hastalar, ventriküler aritmiler de dahil olmak üzere acil risklerle karşı karşıya olduklarından, STEMI yolağındaki hastalar için olan protokollere uygun olarak hastane öncesi triyajdan geçirilmelidir.

Tedaviye kadar geçen süre

Tedaviye kadar geçen süre, STEMI yolağına triyajlanan hastaların bakımı için hayati önem taşımaktadır. Toplam iskemik zamanın bileşenleri, ilk tedavideki gecikmelere katkıda bulunan faktörler ve STEMI hastaları için reperfüzyon stratejisinin seçimi Şekil 1’de gösterilmektedir. Tedavi süreleri, STEMI şüphesi olan hastalarla ilgilenen bir sistemin verimliliğini ve bakım kalitesini yansıtır. Multidisipliner STEMI tedavi yolu, bireysel hastaların tedavi sürelerini değerlendirmek ve kalite göstergeleri (QI’ler) aracılığıyla sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesine yönelik fırsatları belirlemek için sürekli klinik denetime tabi tutulmalıdır. Öngörülen QI’lar karşılanmıyorsa, sistemin performansını iyileştirmek için müdahalelere ihtiyaç vardır.

İskemik semptomların toplumdaki bireyler tarafından tanınması, hastane dışı yolun etkinleştirilmesinde çok önemlidir ve bu özellikle sağlık eğitimi olmayan ilk müdahale ekipleri için geçerlidir. Önerilen yaklaşım, acil servise veya birinci basamak klinisyenine kendi kendine başvurmak yerine EMS ile iletişime geçmek olmalıdır.

Semptomların başlangıcından ‘ilk yardım çağrısına’ kadar geçen süre, sosyoekonomik faktörler ve cinsiyetle ilişkilidir. ‘Kalp krizi’ semptomlarının fark edilip harekete geçilmemesinden kaynaklanan gecikmeleri önlemek için, toplum eğitimi girişimleri daha az hizmet alan grupları (yani yoksun topluluklar, etnik azınlık grupları) hedef almalı ve hedefe yönelik halk sağlığı mesajları kullanılmalıdır (yani cinsiyet, etnik köken veya sosyal geçmişe dayalı olumsuz bir önyargının temelini oluşturan basmakalıp mesajlardan kaçınmalı ve bu gruplarda karşılık bulacak dil ve görüntüler kullanmalıdır). Sistem gecikmeleri bakım kalitesini gösterir ve bunların QI olarak ölçülmesi tavsiye edilir.

Sağlık hizmetleri sistemleri ve sistem gecikmeleri

STEMI şüphesi olan hastalar için sistem gecikmesi (hastanın sağlık sistemiyle temasa geçmesinden reperfüzyona kadar geçen süre) organizasyonel önlemlerle iyileştirilebilirken, hasta gecikmesi çok faktörlüdür. Sistem gecikmesi, primer PKG (PPKG) ile tedavi edilen STEMI hastalarında mortalitenin bir belirleyicisidir. Hastane öncesi ortamda (EMS) STEMI tanısı konulduğunda, kateterizasyon laboratuvarı ekibinin derhal etkinleştirilmesi tedavi gecikmelerini ve mortaliteyi azaltır.

Hastane öncesi ortamda EMS tarafından STEMI ön tanısı konulduğunda ve hasta acil invaziv yönetim için triyajlandığında, acil servis atlanmalı ve hasta doğrudan kateterizasyon laboratuvarına gitmelidir. Acil servisin atlanması, İlk tıbbi temastan tel geçişine kadar geçen sürede önemli bir tasarruf sağlar ve sağkalımda iyileşme ile ilişkili olabilir. STEMI şüphesiyle PCI olmayan bir merkeze başvuran hastalar için ‘kapıdan giriş-kapıdan çıkış süresi’ de önemli bir klinik performans ölçütüdür ve reperfüzyon tedavisini hızlandırmak için kapıdan giriş-kapıdan çıkış süresinin ≤30 dakika olması önerilir. Kapıdan giriş-kapıdan çıkış süresi; hastanın hastaneye varışından ambulansla PKG merkezine ‘yola çıkması’na kadar geçen süre olarak tanımlanır.

Acil sağlık hizmetleri

Ulusal düzeyde, kolayca hatırlanan ve iyi duyurulan benzersiz bir tıbbi sevk numarasına (çoğu Avrupa Birliği ülkesi için 112) sahip bir EMS, sistem aktivasyonunu hızlandırmak için önemlidir. STEMI şüphesi olan hastaların sevk ve nakli için EMS’yi atlayan paralel devrelerden kaçınılmalıdır. Ambulans sistemi, STEMI şüphesi olan hastaların erken yönetiminde kritik bir rol oynar; buna ilk tanının hemen konulması, triyaj ve tedavi de dahildir.

EMS’deki ambulanslar; EKG kayıt cihazları, defibrilatörler, telemetri cihazları ve ileri yaşam desteği konusunda eğitimli en az bir kişi ile donatılmış olmalıdır. Sağlanan bakımın kalitesi, ilgili personelin eğitimine bağlıdır. Ambulans personeli iskemik semptomları tanıma, uygun olduğunda oksijen uygulama, intravenöz (i.v.) erişimi sağlama, ağrıyı etkili bir şekilde dindirme, endike olduğunda fibrinoliz uygulama ve temel yaşam desteği sağlama konusunda eğitimli olmalıdır. Ambulans personeli teşhis amacıyla mümkün olan en kısa sürede bir EKG çekmeli ve EKG’yi yorumlamalı ya da deneyimli personel tarafından incelenerek STEMI tanısının konulması ya da dışlanması için EKG’yi iletmelidir. Ambulans personelinin düzenli ve yapılandırılmış eğitimi, yüksek kaliteli bir hastane öncesi hizmet için zorunludur.

Pratisyen hekimler

Bazı ülkelerde birinci basamak hekimleri (pratisyen hekimler) AKS şüphesi olan hastaların erken bakımında önemli bir rol oynamakta ve ilk tıbbi teması (FMC) sağlayabilmektedir. Pratisyen hekimlerin acil, hastane öncesi bakım konusunda eğitilmesi ve yetiştirilmesi, bu ortamda en uygun hastane öncesi bakımın sunulması için gereklidir. Birinci basamak klinisyenlerinin sorumlulukları arasında; tanı, EMS’nin aktivasyonu, risk sınıflandırması ve hastane öncesi tedavinin başlatılması yer alabilir. Bununla birlikte, çoğu ortamda, doğrudan EMS’yi aramak yerine pratisyen hekime danışmak hastane öncesi gecikmeyi artıracaktır. Bu nedenle halk, AKS’yi düşündüren semptomlar için birinci basamak hekimi yerine doğrudan EMS’yi araması konusunda eğitilmelidir.

Sağlık Ağlarında STEMI tedavisinin organizasyonu

STEMI tanısı konmuş hastalara yönelik bakımın verimliliğini en üst düzeye çıkarmak için bölgesel bir reperfüzyon stratejisi oluşturulması önerilmektedir. STEMI tanısı konmuş hastaların optimal tedavisi, öncelikli ve etkin bir ambulans hizmeti ile birbirine bağlanan, çeşitli düzeylerde klinik hizmet sunumuna sahip hastaneler arasındaki ağların (‘hub and spoke’ modeli) uygulanmasına dayanmalıdır. Bir PKG merkezi, STEMI şüphesiyle başvuran hastalar için 7/24 acil invaziv yönetim sağlayan multidisipliner bir akut bakım merkezidir. Bu merkez aynı zamanda yoğun bakım olanakları da sağlamalı ve daha gelişmiş merkezler, kardiyo-torasik hizmetler, gelişmiş hemodinamik destek ve cerrahi sunmalıdır.

STEMI ağlarının amacı, gecikmeleri en aza indirirken en uygun bakımı sağlamak ve böylece klinik sonuçları iyileştirmektir. Kardiyologlar bu tür ağların kurulmasında başta acil servis hekimleri olmak üzere tüm paydaşlarla aktif olarak işbirliği yapmalıdır. EMS’nin STEMI tanısı konmuş hastaları PKG için 7/24 hizmet veren hastanelere nakletmesi ve PKG yapamayan hastaneleri atlaması önerilmektedir.

Primer PKG merkezine beklenen transfer süresinin tavsiyelerde belirtilen izin verilen azami gecikmeleri rutin olarak elde etmeyi imkansız kıldığı coğrafi bölgelerde, STEMI tanısı konulan yerde hızlı fibrinoliz için protokoller geliştirilmeli, ilk tıbbi temastan sonraki 10 dakika içinde tedavi ve ardından PKG için 7/24 hizmet veren bir merkeze derhal transfer hedeflenmelidir. Bu tür ağlar, mümkün olan en kısa tedavi gecikmesiyle reperfüzyon alan hastaların oranını artırır. Bakım kalitesi, zaman gecikmeleri ve hasta sonuçları ölçülmeli ve EMS’de görevli sağlık çalışanlarına rapor edilmelidir.

Acil bakım

İlk tanı ve takip

AKS’nin yönetimi, AKS ön tanısının konulduğu ilk tıbbi temas noktasından itibaren başlar. AKS ön tanısı genellikle miyokardiyal iskemi ile uyumlu semptomlara ve 12 derivasyonlu EKG’deki bulgulara dayanır. Hayatı tehdit eden aritmileri tespit etmek ve endike ise derhal defibrilasyona izin vermek için AKS şüphesi olan tüm hastalarda mümkün olan en kısa sürede EKG monitorizasyonunun başlatılması önerilir.

Akut farmakoterapi

Oksijen

Hipoksemisi (oksijen satürasyonu <%90) olan AKS hastalarında oksijen takviyesi önerilmektedir. Hipoksik olmayan hastalarda (oksijen satürasyonu >%90) oksijen takviyesi klinik faydalarla ilişkili değildir ve bu nedenle önerilmemektedir.

Nitratlar

Dilaltı nitrat iskemik semptomların hafifletilmesinde yardımcı olabilir. Bununla birlikte, nitrogliserin uygulamasından sonra göğüs ağrısında azalma yanıltıcı olabilir ve tanısal bir yöntem olarak önerilmez. Devam eden STEMI ile uyumlu EKG’si olan ve nitrogliserin uygulamasından sonra semptomları hafifleyen hastalarda, başka bir 12 derivasyonlu EKG çekilmesi önerilir. Nitrogliserin uygulamasından sonra semptomların hafiflemesiyle birlikte ST-segment yükselmesinin tamamen normale dönmesi, ilişkili Mİ olsun veya olmasın koroner spazmı düşündürür. Nitratlar; hipotansiyon, belirgin bradikardi veya taşikardi, RV enfarktüsü, bilinen ciddi aort stenozu veya önceki 24-48 saat içinde fosfodiesteraz 5 inhibitörü kullanımı olan hastalara verilmemelidir.

Ağrı kesici

İntravenöz opioidler (örn. morfin 5-10 mg) şiddetli göğüs ağrısının giderilmesi için düşünülmelidir. Diğer ağrı kesici formlarının (örn. nitröz oksit/oksijen artı i.v. asetaminofen/parasetamol) morfinden daha düşük etkinlikte olduğu bildirilmiştir. Bununla birlikte, morfin bulantı ve kusmayı artırabilir ve oral ilaçların gastrointestinal emilimini yavaşlatabilir, bu da oral olarak uygulanan antiplatelet tedavinin etki başlangıcını geciktirebilir. Küçük ölçekli çalışmalardan elde edilen kanıtlar, i.v. morfinin devam eden akut koroner arter tıkanıklığı olan hastalara verildiğinde miyokardiyal ve mikrovasküler hasarı da azaltabileceğini göstermektedir, ancak metoklopramid ile birlikte uygulandığında bu etkiyi ortadan kaldırdığı görülmektedir. Tersine, morfinin tikagrelor uygulamasından sonra antiplatelet aktiviteyi azalttığı da bildirilmiştir, ancak bu etki metoklopramid uygulaması ile kurtarılmıştır. Morfinin miyokardiyal hasar üzerindeki olumlu etkileri potansiyel olarak ön yükün azalması ve negatif inotropi ve kronotropinin bir sonucu olarak oksijen tüketiminin azalmasıyla ilişkili olabilir.

Oral P2Y12 reseptör antagonistleri tarafından indüklenen trombosit inhibisyonu, devam eden MI hastalarında gecikebilir. Morfin ayrıca emilimi daha da azaltabilir, etki başlangıcını geciktirebilir ve MI hastalarında oral P2Y12 reseptör inhibitörlerinin antitrombosit etkisini azaltabilir, ancak bu etki farklı P2Y12 inhibitörleri arasında değişebilir. Bu alanda daha fazla araştırma devam etmektedir, ancak şu anda mevcut klinik verilerin AKS ortamında morfin ve antiplatelet ajanlar arasındaki herhangi bir etkileşimin sonucu olarak olumsuz klinik sonuç riskinde herhangi bir artış göstermediği belirtilmelidir.

İntravenöz beta-blokerler

STEMI tanısı konmuş hastalar için invazif tedavi çağında erken i.v. beta-blokerleri test eden çok az sayıda RKÇ gerçekleştirilmiştir. Tüm beta-blokerler devam eden akut koroner oklüzyon bağlamında aynı kardiyo-koruyucu etkiyi göstermezken, deneysel çalışmalarda en büyük koruyucu etkiyi metoprolol göstermektedir. İntravenöz metoprolol aynı zamanda PPCI uygulanan hastaların dahil edildiği çalışmalarda en yaygın olarak test edilen beta-blokerdir. Erken i.v. metoprolol uygulaması ile ilişkili uzun vadeli klinik faydalar net olmamakla birlikte, akut KY belirtileri olmayan hastalarda kullanıldığında güvenlidir ve VF ve mikrovasküler obstrüksiyon (MVO) insidansında azalma ile tutarlı bir şekilde ilişkilendirilmiştir. Bu verilere dayanarak, i.v. beta-blokerler (tercihen metoprolol); akut KY bulguları olmayan, sistolik kan basıncı (SKB) >120 mmHg olan ve başka kontrendikasyonları olmayan, PPCI uygulanan STEMI tanılı hastalarda başvuru sırasında düşünülmelidir. NSTE-AKS şüphesi olan hastalarda i.v. beta-blokerlerin uygulanması test edilmemiştir.

Tablo 3. Akut koroner sendromu olan hastaların ilk tedavisine yönelik öneriler

Öneriler – Sınıf – Düzey
Hipoksi
Hipoksemili hastalarda oksijen önerilir (SaO2 <%90).	I	C
Hipoksemi olmayan hastalarda rutin oksijen önerilmez (SaO2>%90).	III	A
Semptomlar
Ağrıyı hafifletmek için intravenöz opioidler düşünülmelidir.	IIa	C
Çok endişeli hastalarda hafif bir sakinleştirici düşünülmelidir.	IIa	C
İntravenöz beta-blokerler
İntravenöz beta blokerler (tercihen metoprolol); PPCI uygulanacak, akut kalp yetmezliği belirtisi olmayan, SKB >120 mmHg olan ve başka kontrendikasyonu olmayan hastalarda başvuru sırasında değerlendirilmelidir.	IIa	A
Hastane öncesi bakım lojistiği
STEMI tanısı konan hastaların hastane öncesi yönetiminin, PPCI’yi mümkün olduğu kadar çok hastaya ulaştırmak için gösterilen çabalarla birlikte, reperfüzyon tedavisini hızlı ve etkili bir şekilde sunmak üzere tasarlanmış bölgesel ağlara dayanması tavsiye edilmektedir.	I	B
PPCI yeteneğine sahip merkezlerin 7/24 hizmet sunması ve PPCI’yi gecikmeden gerçekleştirebilmesi önerilir.	I	B
PPCI için transfer edilen hastaların acil servis ve KBÜ/YBÜ’yü atlayarak doğrudan kateterizasyon laboratuvarına transfer edilmesi önerilir.	I	B
EMS’nin STEMI şüpheli hastaları, PCI olmayan merkezleri atlayarak PCI özellikli bir merkeze nakletmesi önerilir.	I	C
Ambulans ekiplerinin, akut koroner oklüzyonu düşündüren EKG paternlerini tanımlayacak ve uygun olduğunda defibrilasyon ve fibrinoliz de dahil olmak üzere başlangıç tedavisini uygulayacak şekilde eğitilmeleri ve donanıma sahip olmaları önerilir.	I	C
STEMI şüphesi olan hastaların bakımına katılan tüm hastanelerin ve EMS’nin gecikme sürelerini kaydetmesi ve denetlemesi ve kalite hedeflerine ulaşmak ve sürdürmek için birlikte çalışması önerilir.	I	C
KBÜ, Kardiyak Bakım Ünitesi; EKG, elektrokardiyogram; EMS, Acil Tıbbi Hizmetler; YBÜ, Yoğun Bakım Ünitesi; I.V., intravenöz; PPCI, primer perkütan koroner girişim; SaO2, ​​oksijen satürasyonu; SKB, sistolik kan basıncı; STEMI, ST-Elevasyonlu Miyokard Enfarktüsü

Akut koroner sendromlu hastaların akut faz yönetimi

İnvazif strateji ve reperfüzyon tedavisi seçimi

İnvazif strateji ve reperfüzyon tedavisi ile ilgili terimlerin tanımları bu yazı serisinin ilk bölümünde Tablo 3’te sunulmuştur.

EKG’nin ilk değerlendirmesine, klinik duruma ve hemodinamik stabiliteye bağlı olarak, AKS şüphesi olan hastalar aşağıdaki şekilde sınıflandırılmalıdır:

1. STEMI ön tanısı olan hastalar. Bu hastalar acil reperfüzyon tedavisi (yani PPCI stratejisi veya PPCI tanıdan sonraki 120 dakika içinde mümkün değilse fibrinoliz) için triyajlanmalıdır (Şekil 1).
2. NSTE-AKS ön tanısı olan hastalar. Bu hastalar için:
   -Yatırılarak invaziv bir strateji önerilir.
   -Herhangi bir çok yüksek riskli özellik mevcut olduğunda acil invaziv strateji önerilir (Şekil 2).
   -Herhangi bir yüksek riskli özellik mevcut olduğunda erken (yani 24 saat içinde) invaziv bir strateji düşünülmelidir (Şekil 2).

İnvazif strateji ile yönetilen akut koroner sendrom

İnvazif yönetim stratejileri zamana duyarlıdır. Acil invazif stratejiye yönlendirilen hastaların (devam eden akut koroner arter tıkanıklığı şüphesi yüksek olanlar veya çok yüksek risk özelliklerine sahip NSTE-AKS) mümkün olan en kısa sürede acil anjiyografiye alınmaları önerilir. Yüksek riskli NSTE-AKS hastaları (örn. 0 saat/1 saat veya 0 saat/2 saat ESC algoritmalarına göre NSTEMI olarak değerlendirilen, dinamik ST-segmenti veya T dalgası değişiklikleri olan, geçici ST-segmenti yükselmesi olan veya Global Registry of Acute Coronary Events risk skoru >140 olan) erken invaziv strateji (yani 24 saat içinde anjiyografi yapılması) için değerlendirilmelidir.

STEMI için primer perkütan koroner girişim stratejisi

STEMI tanısı konulan hastalarda, zamanında (yani EKG’ye dayalı tanı konulduktan sonra 120 dakika içinde, Şekil 7) gerçekleştirilebilmesi koşuluyla, PPCI stratejisi (yani acil anjiyografi ve gerektiğinde PKG) tercih edilen reperfüzyon stratejisidir. RKÇ’ler, tedaviye gecikme benzer ise, PPCI’nin mortalite, ölümcül olmayan reinfarktüs ve inmeyi azaltmada fibrinolizden daha üstün olduğunu göstermiştir. Bununla birlikte, bazı durumlarda PPCI acil bir seçenek değildir ve hastanın semptom başlangıcından itibaren 12 saat içinde başvurması koşuluyla, farmako-invaziv stratejinin bir parçası olarak fibrinoliz hızlı bir şekilde başlatılmalıdır.

PKG’nin fibrinolize göre avantajının kaybolduğu tedavi gecikme sınırı hakkında bilgi verecek güncel veri eksikliği bulunmaktadır. Basitlik açısından, STEMI tanısından PKG aracılı reperfüzyona (yani infarktla ilişkili arterin telle geçilmesi) kadar geçen 120 dakikalık mutlak süre seçilmiştir. STEMI tanısından bolus fibrinolitik uygulanmasına kadar önerilen 10 dakikalık zaman aralığı göz önüne alındığında (aşağıya bakınız), 120 dakikalık mutlak zaman gecikmesi 110-120 dakika aralığında göreceli bir PKG ile ilişkili gecikmeye karşılık gelecektir. Bu, eski çalışmalarda ve kayıtlarda PKG’nin seçilmesi gereken gecikme sınırı olarak tanımlanan süreler aralığındadır.

Fibrinoliz uygulanan hastalarda, fibrinoliz başarısız olursa (yani fibrinolitik uygulamadan sonraki 60-90 dakika içinde ST-segment rezolüsyonu <%50 olursa) veya hemodinamik veya elektriksel instabilite, kötüleşen iskemi veya inatçı göğüs ağrısı varsa kurtarma PKG’si endikedir. Başarılı fibrinoliz uygulanan hastalara erken invaziv anjiyografi yapılmalıdır (yani litik bolus enjeksiyonundan itibaren 2-24 saat içinde).

PPCI olmayan bir merkeze başvuran STEMI tanısı konmuş hastalar, zamanında PPCI stratejisi için derhal PKG yapılabilen bir merkeze (Şekil 7) nakledilmelidir. PPCI 120 dakika içinde mümkün değilse, hastalara derhal fibrinoliz uygulanmalı ve ardından reperfüzyon belirtileri beklenmeden bir PKG merkezine nakledilmelidir. Semptom başlangıcından 12 saat sonra başvuran hastalar için PPCI stratejisi tüm vakalarda fibrinolize tercih edilir.

Acil koroner arter baypas greftleme (CABG) cerrahisi, açık bir İRA’sı olan ancak PKG için uygun olmayan anatomiye sahip ve tehlikede olan geniş bir miyokard alanı veya CS’si olan hastalar için düşünülmelidir. Koroner revaskülarizasyon gerektiren MI ile ilişkili mekanik komplikasyonları olan hastalarda, cerrahi onarım sırasında CABG önerilmektedir. PKG’nin başarısız olduğu veya PKG’ye uygun olmayan akut koroner oklüzyonu olan STEMI hastalarında acil CABG nadiren uygulanır çünkü bu ortamda cerrahi revaskülarizasyonun faydaları daha az kesindir. Bu durumda CABG ile reperfüzyonda gecikme olacağından, prognozu etkileyecek derecede miyokardiyal kurtarma olasılığının düşük olduğu düşünülmektedir. Ayrıca, bu durumda CABG’nin cerrahi riskleri de artabilir.

STEMI ile geç başvuranlarda invazif strateji

Semptom başlangıcından sonraki 12 saat içinde başvuran hastalarda rutin acil anjiyografi ve PKG (endike ise) açıkça klinik fayda ile ilişkilendirilirken, semptom başlangıcından sonraki 12 saatten daha geç başvuran STEMI hastalarında rutin PPCI stratejisinin yararı daha az bilinmektedir.

Bu nedenle, semptomların başlamasından >48 saat sonra başvuran ve kalıcı semptomları olmayan STEMI hastalarında tıkalı bir IRA’nın rutin PKG’si endike değildir. Bu hastalar, kronik koroner sendromların (KKS) tanı ve yönetimi için ESC Kılavuzlarına göre kronik total oklüzyonu olan hastalarla aynı şekilde yönetilmelidir.

ST elevasyonsuz akut koroner sendrom için acil invazif strateji

Acil invazif strateji, acil (yani mümkün olan en kısa sürede) anjiyografi ve endike ise PKG anlamına gelir. Bu, NSTE-AKS tanısı konmuş ve aşağıdaki çok yüksek risk kriterlerinden herhangi birine sahip hastalar için önerilir:

• Hemodinamik instabilite veya CS.
• Tıbbi tedaviye dirençli tekrarlayan veya devam eden göğüs ağrısı.
• Devam eden miyokardiyal iskemiye bağlı olduğu düşünülen akut KY.
• Başvurudan sonra hayatı tehdit eden aritmiler veya kardiyak arrest.
• Mekanik komplikasyonlar.
• İskemiyi düşündüren tekrarlayan dinamik EKG değişiklikleri (özellikle aralıklı ST-segment yükselmesi ile birlikte).

Rutin vs. seçici invaziv strateji

Doğrulanmış NSTEMI tanısı veya NSTE-AKS ön tanısı olan ve UA için yüksek şüphe indeksi bulunan hastalar için yatırılarak koroner anjiyografi ile rutin invaziv strateji önerilmektedir. NSTE-AKS tanısı konan hastalarda, rutin ve seçici invaziv stratejileri karşılaştıran çok sayıda RKÇ yapılmış ve sonuçları çeşitli meta-analizlerde bir araya getirilmiştir. Mevcut kanıtlar, rutin invaziv stratejinin NSTE-AKS hastalarının genel popülasyonunda tüm nedenlere bağlı ölüm riskini azaltmadığını, ancak özellikle yüksek riskli hastalarda bileşik iskemik sonlanım noktası riskini azalttığını göstermektedir. Rutin bir invaziv strateji, peri-prosedürel komplikasyon ve kanama riskini artırabilir. Bununla birlikte, mevcut kanıtların çoğu; radyal erişim, modern ilaç salınımlı stentler (DES), çok damar hastalığı (MVD) için tam fonksiyonel revaskülarizasyon, gelişmiş yardımcı farmakolojik tedaviler ve çağdaş biyobelirteç analizleri dahil olmak üzere PKG’deki bazı önemli gelişmelerin uygulanmasından önce yapılan eski RKÇ’lere dayanmaktadır.

ST yükselmesiz akut koroner sendrom için erken ve gecikmiş invaziv strateji

Erken invazif strateji, başvurudan sonraki 24 saat içinde rutin invazif anjiyografi (ve gerekirse PKG) yapılması anlamına gelir. Bu, NSTE-AKS tanısı konmuş ve aşağıdaki yüksek risk kriterlerinden herhangi birine sahip hastalarda düşünülmelidir:

• Güncel önerilen ESC hs-cTn algoritmalarına göre doğrulanmış bir NSTEMI tanısı.
• Dinamik ST-segmenti veya T dalgası değişiklikleri.
• Geçici ST-segment yükselmesi.
• GRACE risk skoru >140.

Çok yüksek veya yüksek riskli özellikleri olmayan ve NSTE-AKS için düşük şüphe indeksi bulunan hastalarda uygun iskemi testi veya CCTA ile obstrüktif KAH tespit edildikten sonra seçici invaziv yaklaşım önerilmektedir. Bu hastalar, KKS’nin yönetimine ilişkin ESC Kılavuzlarına göre yönetilmelidir. Koroner anjiyografi için iyi bir aday olarak görülmeyen NSTEMI veya UA hastaları için de seçici bir invazif yaklaşım uygundur.

ST elevasyonsuz akut koroner sendromlu hastalar için invazif stratejilerin özeti

Özetle, çok yüksek riskli NSTE-AKS hastalarına acil anjiyografi ve gerekirse PKG ile acil invaziv strateji uygulanması önerilmektedir. Yüksek riskli NSTE-AKS hastalarına yatarak invazif strateji uygulanması tavsiye edilir ve erken invazif strateji (yani 24 saat içinde) için düşünülmelidir. Çok yüksek riskli veya yüksek riskli kriterlerden herhangi birini karşılamayan hastalar için (genellikle NSTE-AKS için klinik şüphesi olan ve troponinleri yükselmemiş hastalar veya MI kriterlerini karşılamayan troponinleri yükselmiş hastalar), strateji klinik şüphenin derecesine göre uyarlanabilir. UA için yüksek şüphe indeksi olan hastalar için yatarak invaziv strateji önerilmektedir. Tersine, düşük şüphe indeksi olan hastalar için selektif bir invaziv yaklaşım önerilir.

STEMI’li hastalarda fibrinoliz ve farmako-invazif strateji

Fibrinolizin yararı ve endikasyonu

Fibrinolitik tedavi, PPCI zamanında uygulanamadığında; semptom başlangıcından sonraki 12 saat içinde başvuran STEMI hastaları için önemli bir reperfüzyon stratejisidir. Semptom başlangıcından sonraki 6 saat içinde tedavi edilen 1000 hasta başına 30 erken ölümü önler. En büyük mutlak tedavi faydası, yaşlılar da dahil olmak üzere en yüksek risk altındaki hastalar arasında görülmektedir. Başarılı reperfüzyon genellikle iskemik semptomlarda belirgin iyileşme, ≥%50 ST-segment rezolüsyon ve hemodinamik stabilite ile ilişkilidir. Fibrinolitik ajanların ve eşlik eden antitrombotik tedavilerin dozları; çevrimiçi Ek veriler, Bölüm 6.3 Fibrinoliz ve Farmako-invaziv Strateji’de verilmiştir.

Hastane öncesi fibrinoliz

Eğitimli tıbbi veya yardımcı sağlık personeli EKG’yi yerinde yorumlayabiliyorsa veya uzaktan yorumlama için EKG’yi iletebiliyorsa, hastane öncesi ortamda fibrinolitik tedavinin başlatılması önerilir. Fibrine özgü bir ajan (örn. tenekteplaz, alteplaz veya reteplaz) tercih edilen ajandır. Amaç, STEMI tanısından sonraki 10 dakika içinde fibrinolitik tedaviye başlamaktır. Fibrinolitik tedavinin başlatılması kardiyak biyobelirteç testlerinin sonuçları beklenerek geciktirilmemelidir. Altı randomize çalışmanın (n = 6434) meta-analizinde, hastane öncesi fibrinoliz ile hastane içi fibrinoliz karşılaştırıldığında, özellikle semptom başlangıcından sonraki ilk 2 saat içinde uygulandığında erken mortalite %17 oranında azalmıştır. Bu ve daha yeni veriler, bir reperfüzyon stratejisi endike olduğunda fibrinolitik tedavinin hastane öncesi başlatılmasını desteklemektedir. STREAM (Strategic Reperfusion Early After Myocardial Infarction) çalışması, semptom başlangıcından sonraki 3 saat içinde başvuran ve ilk tıbbi temastan sonraki 1 saat içinde PPCI uygulanamayan STEMI hastalarında hastane öncesi fibrinoliz ve ardından erken PKG stratejisinin PPCI için transfer ile benzer bir sonuçla ilişkili olduğunu göstermiştir, ancak araştırma stratejisi ile hafif bir intrakraniyal kanama fazlalığı gözlenmiştir. İntrakraniyal kanamadaki bu fazlalık, 75 yaş üstü hastalarda tenekteplaz dozunun yarıya indirilmesiyle engellenmiştir.

Fibrinoliz sonrası anjiyografi ve perkütan koroner girişim (farmako-invaziv strateji)

Litik tedavinin başlatılmasından hemen sonra hastaların bir PKG merkezine nakledilmesi önerilmektedir (Şekil 1). Fibrinolizin başarısız olduğu veya yeniden tıkanma veya ST-segment yükselmesinin nüksettiği yeniden enfarktüs kanıtlarının bulunduğu durumlarda, derhal anjiyografi ve kurtarma PKG’si endikedir. Bu durumda, fibrinolizin yeniden uygulanması faydalı değildir ve önerilmez. Fibrinolizin başarılı olması muhtemel olsa bile (örn. 60-90 dakikada ST-segmentinde >%50 düzelme; tipik reperfüzyon aritmisi; ve göğüs ağrısının kaybolması), rutin erken anjiyografi (yani 2-24 saat içinde) önerilir.

Başarılı fibrinoliz sonrasında erken anjiyografi ve gerekirse müteakip PKG önerilen bakım standardıdır (Şekil 1).

Başarılı fibrinoliz ile PKG arasındaki optimal zaman gecikmesi net olarak tanımlanmamıştır; çalışmalarda bu zaman gecikmesinde medyan 1,3 ila 17 saat arasında değişen geniş bir varyasyon vardır. Bu verilere dayanarak, başarılı lizisten sonra PKG için 2-24 saatlik bir zaman aralığı önerilmektedir.

Tablo 4. Yeniden perfüzyon tedavisi ve invaziv stratejinin zamanlaması için öneriler

Öneriler – Sınıf – Düzey
STEMI hastaları için reperfüzyon tedavisi önerileri
STEMI (kalıcı ST-segment yüksekliği veya eşdeğerleri) ve ≤12 saatlik iskemi semptomları olan tüm hastalarda reperfüzyon tedavisi önerilir.	I	A
Eğer tanıdan PCI’ya kadar geçmesi beklenen süre <120 dakika ise fibrinoliz yerine bir PPCI stratejisi önerilir.	I	A
STEMI ön tanısıyla takip edilen hastalarda zamanında PPCI (<120 dakika) yapılamazsa, kontrendikasyon olmayan hastalarda semptom başlangıcından 12 saat içinde fibrinolitik tedavi önerilir.	I	A
Kurtarıcı PCI, başarısız fibrinoliz (yani fibrinolitik uygulanmasından <60-90 dakika sonra ST-segment düzelmesi <% 50) veya hemodinamik veya elektriksel instabilite, kötüleşen iskemi veya kalıcı göğüs ağrısı için önerilir.	I	A
STEMİ in tanısıyla takip edilen ve semptom başlangıcından 12 saatten uzun bir süre geçiren hastalarda; iskemi, hemodinamik instabilite veya yaşamı tehdit eden aritmi düşündüren devam eden semptomların varlığında bir PPCI stratejisi önerilir.	I	C
Semptom başlangıcından sonra geç (12-48 saat) başvuran STEMI hastalarında rutin PPCI stratejisi düşünülmelidir.	IIa	B
Semptom başlangıcından >48 saat sonra başvuran ve kalıcı semptomları olmayan STEMI hastalarında oklüde IRA’nın rutin PCI’ı önerilmez.	III	A
Fibrinoliz sonrası transfer/müdahaleler
Fibrinolizden hemen sonra tüm hastaların PCI uygulanabilecek bir merkeze transferi önerilir.	I	A
Fibrinolizden sonra yeni başlayan veya kalıcı kalp yetmezliği/şoku olan hastalarda, endike ise IRA’nın acil anjiyografisi ve PCI’ı önerilir.	I	A
Başarılı fibrinolizden 2 ila 24 saat sonra, endike ise IRA’nın anjiyografisi ve PCI’ı önerilir.	I	A
NSTE-AKS’de İnvaziv Strateji
Yüksek risk kriterleri olan veya kararsız anjina için yüksek şüphe endeksi olan NSTE-AKS hastalarında hastane yatışı sırasında invaziv bir strateji önerilmektedir.	I	A
Çok yüksek veya yüksek riskli NSTE-AKS kriterleri olmayan ve NSTE-AKS için düşük bir şüphe endeksi olan hastalarda seçici bir invaziv yaklaşım önerilir.	I	A
NSTE-AKS tanısı olan hastalarda ve aşağıdaki çok yüksek risk kriterlerinden en az biri olan hastalarda derhal invaziv bir strateji önerilir: – Hemodinamik instabilite veya kardiyojenik şok – Medikal tedaviye rağmen tekrarlayan veya refrakter göğüs ağrısı  – Hastane içi yaşamı tehdit eden aritmiler – MI’ın mekanik komplikasyonları – Devam eden miyokard iskemisine bağlı olduğu düşünülen Akut kalp yetmezliği – Tekrarlayan dinamik ST segmenti veya T dalga değişiklikleri, özellikle aralıklı ST-segment yüksekliği.	I	C
Aşağıdaki yüksek risk kriterlerinden en az biri olan hastalarda 24 saat içinde erken invaziv bir strateji düşünülmelidir: – Mevcut önerilen ESC hs-cTn algoritmalarına dayanılarak NSTEMI tanısı doğrulanmış – Dinamik ST segmenti veya T dalga değişiklikleri – Geçici ST-segment yüksekliği – Grace Risk Puanı >140	IIa	A
AKS, akut koroner sendrom; EKG, elektrokardiyogram; ESC, Avrupa Kardiyoloji Derneği; GRACE, Global Registry of Acute Coronary Events; hs-cTn, yüksek duyarlılıklı kardiyak troponin; IRA, enfarktla ilişkili arter; MI, miyokard enfarktüsü; NSTE-AKS, ST elevasyonlu olmayan AKS; NSTEMI, ST elevasyonlu olmayan miyokard enfarktüsü; PPCI, primer perkütan koroner gürüşüm; STEMI, ST elevasyonlu miyokard enfarktüsü.