Minör Aciller serisi, acil tıp eğitimi sırasında sıkça değinilmeyen önemli başlıkları sizlere sıralayacak. Dr. Sonay Ezgi Yıldırım’ın yazdığı ve editörlüğünü Dr. Nurettin Özgür Doğan’ın yaptığı bu seride, minör aciller güncel literatür eşliğinde, kanıta dayalı olarak sizlere sunulacak. İyi okumalar..
Giriş
- Mekanizma: Darp, düşme, spor yaralanması veya motorlu araç kazasında burna direkt darbe
- Aktif kanama nadir
- Nazal kemikler üzerinde veya anterior maksiller çıkıntıda hassasiyet ve ekimotik ödem
- İnspeksiyon ve palpasyonla nazal deformite var veya yok
- Alkol kullanımı önemli bir etken
Öykü
- Direkt frontal darbede kırılan kemikler arkaya doğru iç içe geçebilir
- Lateral direkt hasarda darbenin geldiği yerde çökme olur, sıklıkla burnun diğer tarafında da karşılık gelen yerde dışarı doğru yer değiştirme vardır
- Özgeçmişte geçirilmiş ameliyat veya travma
- Burnun önceki görünümü ve fonksiyonu hakkında subjektif bilgi alınmalı
Fizik Muayene
- İlişkili diğer yaralanmaları araştır:
- Blow-out kırıkları
- Zigoma kırıkları
- Mandibula kırıkları
- Göz yaralanmaları
- Servikal omurgaya dikkat et
- Deformite görülebilir veya görülmeyebilir, burun ve periorbital yapılarda ekimoz ve ödem (geç başvuru)
- Nazal palpasyonla krepitasyon, çukurlaşma veya nazal kemikte düzensizlik saptanır
- Nazal krepitasyon ve nazal parça hareketliliği nazal kırık için tanısal
- Yüz veya mandibula kırığından şüphe duyuluyorsa, bilgisayarlı tomografi (BT) istenmeli
BT ile değerlendirme ve konsültasyon:
- Berrak BOS sızıntısı
- Cilt altı amfizem
- Nörodefisit, değişken mental durum
- Yeni maloklüzyon
- Kısıtlı ekstraoküler hareket
Komplikasyonlar
- Septal hematom (nazal septumun her iki yanında hafifçe beyaz ya da mor fluktuasyon alanları)
- Septum nekrozu
- Eyer-burun deformitesi
- Enfeksiyon
- Blow-out kırıkları:
- Ekstraoküler kas disfonksiyonu
- Etkilenen tarafta yukarı bakış kısıtlılığı
- Sinir/kas tuzaklanması
- Diplopi
- Nazolakrimal kanal hasarı
- Enfeksiyon
- Kribriform plate kırığı:
- BOS sızıntısı, travmayı takiben veya günler sonra
- Menenjit
- Ensefalit
- Beyin apsesi
Yaklaşım
- Işık kaynağıyla burun içi muayenesi, aspiratör kullanılmalı
- Topikal anestezi ile vazokonstrüksiyon yapılmalı
- Nazal spekulum ve alın lambası görüş kalitesini artırır
- Pıhtılar pamuklu çubuklar ile çıkarılmalı
- Ödem ve/veya aktif kanama varsa:
- %4 kokain veya
- %2 tetrakain veya
- %1 fenilefrin ile 1:1 oranında karıştırılmış %4 lidokain (Xylocaine) veya
- Oksimetazoline (Afrin) batırılmış gazlı bezle yavaşça tampon yapılır
- Gazlı bezler çıkarıldıktan sonra şunları değerlendirin:
- Nazal havayolu açıklığı
- Devam eden epistaksis
- Septal deformite
- Septal hematom
- Septumun pamuklu çubuklarla çift elle muayenesi ile hematom ayrımı yapın; hematom kompresyona doku ödeminden daha az dirençlidir
- Fazla hareketli alanlar septal fraktürü düşündürür
- Görüntüleme:
- Minör, non-komplike fraktür için görüntüleme gerekmez
- Tedavi kararında görüntüleme değil, fizik muayene belirleyicidir
- Klinik olarak stabil olan ve solunum pasajını engellemeyen kırıklar, genel olarak görüntüleme/girişim gerektirmez
Yönlendirme
- Nazal deformitesi olmayan veya şüpheli/olası nondeplase kırığı olan hastalar
- Analjezik
- Soğuk kompres
- 6 hafta boyunca başı yüksekte tutarak temaslı sporlardan ve aktivitelerden uzak durması önerilerek taburcu edilir
- Çocuklar:
- Nazal kırıklar nadir olarak görülür, burunları daha çok esneyebilir kıkırdaktan oluşur; radyografiye daha da az gereksinim duyulur
- İyileşme daha hızlı, redüksiyon ilk 4 gün içinde yapılmalı; bir çalışmaya göre ise <7 gün ve >7 gün düzeltmede pediatrik populasyonda kozmetik sonuçlar ve nazal obstruksiyon açısından fark yok
- Yüz bölgesine ciddi travmalarda, orta-yüzde ve burunda tahrip edici gelişme bozukluğu görülebilir
- Çocuklarda 2-4 gün içinde KBB kontrolü:
- Post-travmatik nazal asimetri
- Kemikte krepitasyon
- Epistaksis
- Periorbital ekimoz
- Belirgin ödem
- Üstte yer alan cilt laserasyonu
- Belirgin ödem nedeniyle görülemeyen veya palpe edilemeyen nazal deformite varsa, 3 ila 5 gün sonra ödem geçtiğinde hasta poliklinik kontrolüne çağrılır
- Şüpheli deplase kırık veya nazal deformitesi bulunan hastalarda, acil veya ertelenmiş redüksiyon için kulak-burun-boğaz veya plastik cerrahi konsültasyonu istenmeli. Açık redüksiyon, kapalı redüksiyona göre hasta ve hekimler tarafından daha konforlu bulunmuş.
- Septal hematom, septal nekroz ve eyer-burun deformitesinin gelişmesini önlemek için hemen drene edilmeli; 48-72 saat içinde kıkırdağın kanlanması bozulur
- Anterior nazal çıkıntının minör izole kırığında, aktivite kısıtlaması gerekmez
- Nazal kırık üzerinde laserasyon varlığında, 500 mg/gün sefaleksin veya 2×500 mg sefadroksil ile 3 ila 5 gün süreyle antibiyotik profilaksisi başlanmalı
- Çocuk ve kadınlarda fiziksel istismardan şüphelenilmeli, uygun şekilde dışlanmalı ve yönetilmeli
Püf Noktalar
- Servikal omurga hasarının yanında diğer yüz hasarlarını ve vücut yaralanmalarını düşünün
- Her darbe almış burun için görüntüleme düşünmeyin
- Deformite belirginse, normal radyografik görüntüleme kırık olmadığı anlamına gelmez; düz grafiler genellikle nazal kırık varlığını ve durumunu belirlemede yetersiz; klinik değerlendirme daha önemli
- Ödem varsa, ödemin gerilediği 3. veya 5. günde tekrar muayeneye çağırın
- Kanamaya devam etmeyen burnu tamponlamayın; tamponlama genellikle gereksizdir ve hasta konforunu azaltır
- Nazal kırığı redükte etmeyi gerektiren en önemli 2 endikasyon:
- Kötü/deforme görüntü
- Hastanın nefes almasında sıkıntı (pasajda daralma)
- Radyografik görüntüler dikkate alınmaksızın, solunum ve kozmetik görünüm sorun oluşturmuyorsa, kırığın redüksiyonu gereksiz
Kaynaklar ve İlave Okuma
- Rohrich RJ ve ark. Nasal fracture management: minimizing secondary nasal deformities. Plast Reconstr Surg 2000;106(2):266-73.
- Lee DH ve ark. Pediatric nasal bone fractures: does delayed treatment really lead to adverse outcomes? Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013;77(5):726-31.
- Kim HS ve ark. The usefulness of the endonasal incisional approach for the treatment of nasal bone fracture. Arch Plast Surg 2012;39(3):209-15.
- Junnila J. Swollen masses in the nose. Am Fam Physician 2006;73(9):1617-8.