Arkadaşlar merhaba, madem uzmanlık sınavına çalışıyorum, o zaman neden okuduğum kılavuzun özetini çıkarmıyorum şeklinde hazırlanan sayfaya hoşgeldiniz.

Geçtiğimiz sene Avrupa Kardiyoloji Derneği’nin (European Society of Cardiology, ESC) hazırladığı miyokardiyal revaskülarizasyon kılavuzunda özellikle antitrombosit tedavi konusunda ciddi yenilikler mevcut.

Kılavuz, adı üstünde “kılavuz” olduğu için gayet geniş; ben revaskülarizasyon ve antitrombosit tedavi diye iki ana gruba ayırıp, son olarak ana değişiklikleri vurgulayıp, İstiklal Marşı ve kapanış şeklinde bir yazı planladım; iyi okumalar dilerim.

Revaskülarizasyon

ST Elevasyonu Olmayan Akut Koroner Sendromlarda Revaskülarizasyon

Non-ST akut koroner sendromların, en yaygın akut koroner sendrom (AKS) prezentasyonu olduğu bilinmektedir, ve uzun dönemde ST elevasyonlu miyokard enfarktüsüne  (MI) eşdeğer mortalite ve morbiditeye sahip olduğu bilinmektedir.  Buraya kadar bir sıkıntı yok sanırım.

Kılavuzda tüm non-ST AKS’lerde rutin invaziv girişim olarak perkutan koroner girişim (PCI) veya koroner by-pass (CABG) öneriliyor olsa da, girişimin zamanlaması açısından risk sınıflamasının önemli olduğuna dikkat çekilmektedir.

Şöyle ki; özetle en yüksek riskli gruba “acil” (ilk 2 saatte) anjiyografi ve revaskülarizasyon önerilirken, riskli gruba “erken”  (ilk 24 saatte); düşük riskli gruba ise ilk 72 saatte invaziv girişim önerilmektedir.

Risk gruplarını tanımlayacak olursak:

En yüksek riskli grup: Dirençli anjinası olan, ciddi kalp yetmezliği veya kardiyojenik şokta olan, ventriküler aritmisi olan, hemodinamik olarak stabil olmayan hastalar = ilk 2 saatte invaziv girişim!

Yüksek riskli grup:  Aşağıdaki primer risk kriterlerinden en az biri mevcutsa hasta yüksek risklidir ve erken (ilk 24 saatte) invaziv girişim önerilmektedir:

• Anlamlı troponin yüksekliği veya düşüşü
• Dinamik ST-T değişikliği (semptomatik veya sessiz)
• GRACE risk skoru >140 olması (daha çok kardiyologlarca kullanılan, akut koroner sendromda 6 aylık mortaliteyi öngören skorlama sistemi; merak edenler için link)

Düşük riskli grup: GRACE risk skorunun < 140 olup sekonder risk kriterlerinden en az birinin olması durumunda hasta düşük risklidir, risk artışı olmadan invaziv girişim ertelenebilir, ancak ilk 72 saat içinde yapılması önerilmektedir.

Sekonder risk kriterleri ise, Diabetes mellitus, böbrek yetmezliği, düşük ejeksiyon fraksiyonu (<%40), erken post-infarktüs anjina, yakın zamanda PCI, geçirilmiş CABG şeklindedir.

İnvaziv girişimin PCI mı CABG mi olması gerektiğiyle ilgili kısımlar olsa da buranın bizi çok ilgilendirmediğini düşünüyorum.

Buraya kadar asıl bilmemiz gereken kısmın, non ST-MI’da  çok yüksek riskli gruba acil (ilk 2 saat), yüksek riskli gruba ise erken (ilk 24 saat)  invaziv girişimin önerilmesi olduğunu düşünmekteyim.

ST Elevasyonlu Miyokard Enfarktüsünde Revaskülarizasyon

Zaman önemli! Bir arkadaşımın dediği gibi “zaman, ölüm için en önemli risk faktörüdür”. Son kılavuzda semptom başlangıcından reperfüzyon tedavisinin (fibrinoliz veya PCI ile mekanik reperfüzyon) başlangıcına  kadar geçen “total iskemik süre”nin önemine vurgu yapılmıştır.

Primer PCI; STEMI zemininde, öncesinde fibrinolitik verilmeden yapılan peruktan katater girişimini tanımlar. Primer PCI’yı  hastane içinde fibrinolitik tedavi ile karşılaştıran meta-analizlerde  primer PCI ile damar açıklığının daha etkili bir şekilde sağlandığını ve tekrar tıkanmaların daha az olduğu gösterilmiştir. Ancak zamanında PCI yapılamayan durumlarda fibronolitik verilmesi düşünülmelidir. Sık kontrendikasyonlarına, reperfüzyondaki kısıtlı etkinliğine, kanama riskine rağmen fibrinolitik tedavi halen PCI’ya önemli bir alternatiftir; yaşa, semptomların süresine ve enfarkt lokalizasyonuna bağlı olarak PCI ile ilişkili gecikme 60-120 dakikayı geçerse, zamanında yapılan fibrinolize göre primer PKG’nin üstünlüğü tehlikeye girer.

İlk tıbbı başvuru ile primer PCI arasındaki beklenen gecikme zamanı  >120 dakika ise (veya geniş ön yüz ST MI olup semptomları yakın zamanda başlayan <75 yaş hastalarda >90dk ise) hastalara hemen fibrinoliz uygulanmalı, daha sonra bu hastalar rutin anjiyografi ve/veya muhtemel başarısız fibrinoliz durumunda kurtarıcı PCI yapılmak üzere hemen PCI yapabilen bir merkeze gönderilmelidir. Ek olarak primer PCI’da balon anjiyoplasti yerine stent yerleştirilmesinin tercih edilmesi gerektiği, stentlerin de çıplak metal stentler yerine yeni nesil ilaç salınımlı stentlerin tercih edilmesi önerilmektedir.

Kısaca, ilk iki saatte (veya hastaya göre 1.5) PCI yapılacak şekilde yetiştiremiyorsan, fibrinolitik ver sonra PCI yapabilen bir merkeze sevk et denmekte.

Eğer fibrinoliz başarılı olduysa (ST elevasyonu kayboldu ve ağrı geçtiyse) ilk 24 saatte PCI öneriliyor olsa da, fibrinolizde başarısızlık durumunda acilen PCI yapılan merkeze sevk planlanmalıdır.

Primer PCI endikasyonları da şöyle belirtilmiş:

• Semptom başlangıcından itibaren <12 saat geçmiş olan ve ST segment elevasyonu devam eden veya yeni gelişen LBBB olan hastalarda repefrüzyon tedavisi (primer PCI veya fibrinolitik) endikedir.
• Semptom başlangıcından itibaren >12 saat geçen hastalarda ise, iskemi devam ediyorsa, ciddi aritmi gelişimi varsa, ağrı veya EKG değişikliği devam ediyorsa primer PCI endikedir.
• Semptom başlangıç süresinden bağımsız olarak; ST elevasyonlu MI zemininde akut kalp yetmezliği veya kardiyojenik şok gelişimi durumunda primer PCI endikedir.

Antitrombosit Tedavi

Asıl değişikliklerin olduğu, düşeceği önceki kılavuzdan belli olan, yılların klopidogrelinin yere yerden yere vurulduğu bölümdür burası.

ST Elevasyonu Olmayan Akut Koroner Sendromda Antitrombositer Tedavi

İkili antitrombositer tedavi öneriliyor: 150-300 mg ASA yükleme sonrası günlük 75-100 mg idame + P2Y12 reseptör antagonisti

Klopidogrel

Aşağıda ayrıntılarını anlatacağım prasugrel ve ticagrelor; aintitrombositer tedavide klopidogrelin önüne geçmiş durumda. Peki neden yeni bir antitrombositer ilaç gelişimine ihtiyaç duyuldu? O zaman hadi klopidogrelin dezavantajları’dan bahsedelim:

• Klopidogrel ön ilaçtır, metabolizması sınırlı ve biyoyararlanımı değişkendir
• Etki süresi 2-4 saatte başlar
• Teknik nedenler dışlandığında bile stent takılan hastalarda stent trombozunu önlemek açısından yeterince etkin değildir

Klopidogrelin etkisinin geç başlamasına tekrar değinirsek; CURRENT-OASIS 7 çalışmasında yüksek yükleme dozları ile ( klasik yükleme dozu olan 300 mg yerine 600 mg yükleme ve idame 150 mg) kanama riskini belirgin ölçüde arttırmadan antitrombotik etkinin arttırıldığı ve anteagregan etkinin geç başlamasının kısmen engellendiği görülmüş.

Prasugrel

Prasugrel, P2Y12 platelet reseptörüne geri dönüşsüz olarak bağlanır.TRITON-TIMI-38 çalışmasında 300 mg klopidogrele göre etkinin daha hızlı başladığı ve etkinin daha potent olduğu görülmüş. Kanama açısından yüksek riskli hastalar dışlandığında, kardiyovasküler açıdan prasugrelin klopidogrele göre belirgin ölçüde üstün geldiği görülmüş. Özellikle diabetik akut koroner sendrom hastalarında, kanama riskini belirgin ölçüde arttırmadan prasugrelin daha etkin bir tedavi sağlandığı saptanmış. Ancak kanama komplikasyonunun da; klopidogrel grubuna göre prasugrel grubunda anlamlı olarak daha sık görülmesi de gözden kaçmamış.

Prasugrelin dozajı 60 mg yükleme sonrası 10 mg günlük idame şeklinde. Strok öyküsü ve geçirilmiş GİA (geçici iskemik atak) öyküsü olan hastalarda kontrendikedir, 75 yaş ve üzerine verilmesi önerilmemektedir. Eğer 75 yaş ve üzerine verilecekse ve <60 kg altındaki hastalara verilecekse 60 mg yükleme sonrası günlük idame 5 mg olarak önerilmekte. Ancak koroner anatomisi bilinmeyen hastalarda kullanılması önerilmemektedir (kontrendike değil). Bunun sebebi de şu; ticagrelor ve klopidogrele göre daha sık kanama yapabildiği saptanan prasugrelin verildiği bir hastada eğer koroner anjiyografi sonra koroner bypass kararı çıkarsa kanama açısından sıkıntı olabilir.

Ticagrelor

Ticagrelor ise P2Y12 platelet reseptörüne geri dönüşümlü olarak bağlanır. PLATO çalışmasında klopidogrelle karşılaştırıldığında iskemik sonlanım açısından ticagrelorun daha üstün olduğu görülmüştür. İntrakraniyal kanama ticagrelor grubunda daha sık görülmüş olsa da ölümcül kanama açısından her iki grup arasında anlamlı fark görülmemiştir. Bilmemiz gereken dispne, hiperürisemi, ventriküler duraklama ve bradikardi gibi yan etkilerinin olduğudur.

Peki sonuç olarak bu kılavuzun ST elevasyonu olmayan akut koroner sendromda ne öneriyor dersek:

• ASA 150-300 mg PO yükleme, 75-100 mg (1×1) idame

VE

• Prasugrel 60 mg PO, 10 mg (1×1) idame VEYA Ticagrelor 180 mg PO yükleme, 90mg (2×1) idame
• Eğer Prasugrel veya Ticagrelor yoksa veya kontrendike ise 600 mg Klopidogrel (300 değil!), 75 mg(1×1) idame şeklinde

ST Segment Elevasyonlu Miyokardiyal Enfarktüste Antitrombositer Tedavi

Yine benzer şekilde, anjiyografiden önce ve en kısa zamanda ikili antitrombositer tedavi verilmesi öneriliyor, yani:  ASA + P2Y12 reseptör bloker,

Aslında antitrombositer tedaviyi neden ST ve non-ST diye ikiye ayırdım ben de bilmiyorum, ikisi arasında pek fark yok açıkçası

Yukarıda prasugrelin koroner anatomisi bilinmeyen hastalara verilmesinin önerilmediğinden bahsetmiştim. Bu durumda erken dönemde antitrombosit tedavi başlanmak istenen Non-ST AKS’lerde ilk seçenek tikagrelor gibi görünmektedir. STEMI’de ise hasta acilen kateter laboratuvarına alınıp koroner anatomisi görüntülendiği ve sıklıkta da tam tıkalı bulunan damara girişim uygulandığı için prasugrel ile ilgili bu kısıtlılık daha az önem taşıyabilir.

Bütün yazıyı inanılmaz bir şekilde özetlemek istersek:

ST elevasyonu olmayan akut koroner sendrom geldiğinde:

• Hastaya 150-300 PO mg ASA ver
• Kontrendikasyonlara dikkat ederek Prasugrel 60mg veya Ticagrelor 180 mg PO ver; eğer bu ikisi yoksa/kontrendikeyse 600 mg Klopidogrel ver
• Risk durumunu belirle; en yüksek riskli olan unstabil gruba “acil” bir şekilde invaziv girişim yapılması gerektiğini bil, yüksek risklide girişim 24 saate kadar bekleyebilir ancak yine de gerekmekte

ST elevasyonlu MI geldiğinde:

• Hastaya 150-300 PO mg ASA ver
• Kontrendikasyonlara dikkat ederek Prasugrel 60mg veya Ticagrelor 180 mg PO ver; eğer bu ikisi yoksa/kontrendikeyse 600 mg Klopidogrel ver
• Başvurudan sonra 120 dk içerisinde primer PCI’ya alınabilecek bir merkeze ulaştırabiliyorsan ulaştır, bu imkanın yoksa fibrinolitik ver. Fibrinolitik başarısız olursa acilen, başarılı olursa ilk 24 saat içinde PCI yapılması şart

Ek olarak kılavuzdaki antikoagulasyon kısmına değinmedim ancak yine okumaya değer olduğunu düşünüyorum.