-Soğuk, karlı ve bol çay içilen yerde çalışan meslektaşlarıma ithaf edilmiştir; Erzurum’dan sevgilerle,

Selam arkadaşlar. Bu yazı, sistemik hipotermiden ziyade lokal soğuk yaralanmaları ile ilgili olacak. Zaten devcileyin soğuk yaralanması olan çığ düşmesiyle ilgili Çığ Kılavuzunu arşivimizde bulabilirsiniz. Temel olarak 2000 yılında (Milenyum!) yayınlanan bir derlemeyi baz aldım (1); ilgilenenler için yazının tamamının linki şurada

Tarih eski olmasına rağmen bence derleme gayet güzel yazılmış,  tanı ve tedavideki yenilikleri ise ayrıca belirteceğim zaten ama açıkçası soğuk yaralanması cephesinde değişen çok da bir şey yok. Keyifli okumalar.

Tanım

En temel ve en ciddi lokal soğuk yaralanması; donuk veya soğuk ısırığı olarak adlandırılır (frostbite). İntakt derinin, donma noktasının altındaki derecelerde soğuğa maruz kalması sonucu donmasıdır. Hasarın derecesi ise deri yüzeyindeki sıcaklık farkına ve maruziyet süresine bağlıdır.

Tarihsel Bilgi

Belgelenmiş en eski donuk vakası, buralardan çok uzaklarda Şili dağlarında bulunan 5000 yıllık mumyaya dayanır. Daha güncel soğuk yaralanması vakaları ise sıklıkla askeri operasyonlar sonucunda görülmüştür. Napolyon’un askeri cerrahı Baron Dominique Larrey, ünlü 1812 Moskova hezimeti sonrası buz ısırığının patofizyolojisiyle ilgili ilk tanımlamaları yapmıştır. Hastayı ısıtmanın faydalı olduğunu fark etmiş; ancak daha önemlisi donma-çözünme-donma döngüsünün mevcut patolojiyi daha da ağırlaştırdığını belirtmiştir.

Maalesef, iki ayrı dünya savaşının yanı sıra, tropik/nemli iklimde geçen Kore Savaşı ve Falkland Savaşı gibi savaşları geçirmiş olması nedeniyle 20. yüzyıl; aynı zamanda soğuk yaralanmalarının yaygın olarak görüldüğü dönem olarak değerlendirilebilir.

Siper ayağı; ayağa giden sempatik sinirlerin ve vasküler yapıların hasarı ile karakterizedir. İlk olarak 1914 Birinci Dünya Savaşı’ndaki siper savaşları sırasında tanımlanmıştır. Ayağın uzun süre nem ve soğuğa maruziyeti sonucu gelişir. Sıkı olan botlar durumu ciddileştirir. Ayaklar ve bazen eller kırmızı, ödematöz, hissiz veya ciddi şekilde ağrılı ve sıklıkla hemorajik büller ile kaplıdır. Doku kaybı gelişebilir. 1917’de bot tasarımlarının değişmesi ve sık çorap değişimiyle ayak hijyeninin geliştirilmesi sonucu siper ayağı görülme prevelansı belirgin ölçüde azalmıştır. Siper ayağı, donuktan farklı olarak donma derecesinin üstündeki sıcaklıkta ve nemin etkisiyle gelişir, ancak buna rağmen lezyonlar soğuk ısırığı lezyonlarıyla benzer özellikler taşır. Bu nedenle tropik iklimdeki siper savaşları sırasında da sıklıkla görülmüştür (hep nemden). Kısaca; soğuk yaralanması gelişimi için illa ki sıfır derecenin altı şart değil; ”burası hiç sıfır derecenin altına düşmüyor ki!” diyerek lakayt davranan bireyler doğa tarafından cezalandırılabilir.

Bununla birlikte soğuk yaralanmaları askeri operasyonlar sırasında sadece kara birliklerini etkilememiş, özellikle zalim İkinci Dünya Savaşı sırasında yüksek irtifada uçan ağır bombardıman uçaklarının mürettebatında da sıklıkla görülmüştür.

Epidemiyoloji

Yukarıda da belirttiğim gibi yakın tarihe kadar soğuk yaralanmaları genelde askeri personel arasında yaygın görülen bir durum iken özellikle son 20 yılda evsiz insanların sayısındaki artış ve kar sporlarının/dağcılığın vs. yaygınlaşmasıyla sivil halk arasında da sık görülmeye başlanmıştır.

Kanada Saskatchewan eyaletinde yapılmış 12 yıllık retrospektif bir çalışmada (2) buz ısırığı açısından, alkol kullanımı (%46), psikiyatrik hastalık olması (%17), trafik kazası (%19), aracın bozulması (%15) ve ilaç suistimali (%4)  risk faktörleri olarak değerlendirilmiştir.  Alkol kullanımının bu çalışmada yüksek sıklıkta saptanmış olması, buz ısırığındaki hasarın havanın derecesinden çok soğuğa maruziyet süresiyle orantılı olmasıyla açıklanmıştır. Daha düşük derecelerde dokular daha hızlı donar ama geri dönüşsüz hasarın derecesi dokunun donuk kalma süresiyle orantılıdır. Bu yüzden geç başvuru veya uzun süre soğuğa maruziyet, prognozu belirgin ölçüde olumsuz etkilemektedir.

Psikiyatrik hastalığın risk faktörü olarak saptanması ise uygunsuz giyinme ve davranışlarla açıklanmıştır. Başka çalışmalarda ise evsiz olma, yorgunluk hali ve yüksek rakım da risk faktörleri olarak değerlendirilmiştir (3).

En sık olarak ekstremitelerin donuğa maruz kaldığı, hatta el ve ayakların soğuk yaralanmalarının %90’ını oluşturduğu , bununla birlikte kulak, burun, çene, penis gibi uç noktaların diğer bölgeler göre daha sık soğuk yaralanmasına maruz kaldığı görülmüştür.

Soğuğa fizyolojik adaptasyonun soğuk yaralanmaları ile ilişkisi ise tartışmalı bir konu. Eskimoların soğuğu daha az ‘hissettikleri’ düşünülüyor olsa da çoğu otör soğuğa direnç diye adlandırılan şeyin aslında kutuplarda yaşayabilme tecrübesinden farklı bir şey olmadığını savunmaktadır. Diğer insanlar kadar soğuğu hissetsin veya hissetmesin, benzer koşullarda soğuğa maruziyet sonrasında eskimoların da diğer insanlar kadar hızlı donduğu görülmüştür. Neymiş; eskimolar da donarmış. Sonuç olarak gerçek soğuk direncine ilişkin kanıt yoktur.

Patofizyoloji

Soğuk yaralanmalarında doku hasarından temel olarak 2 mekanizma sorumlu tutulmaktadır:

1. Soğuğa maruziyet sırasında gelişen direkt hücre hasarı
2. Progresif dermal iskemiye bağlı hasar ve nekroz

1-Direkt hücresel hasar: Dokunun donması sonucu ekstrasellüler alanda buz kristalleri gelişimi gözlenir. Bu buz kristalleri doğrudan hücre zarına hasar verir ve zarın geçirgenliği bozar. Sonra olaylar gelişir; intrasellüler elektrolit konsantrasyonu belirgin şekilde artar bu da hücrenin ölümüne yol açar. Sıcaklık düştükçe intrasellüler alanda da buz kristalleri gelişmeye başlar. Bu kristaller büyüdükçe de mekanik etkiden dolayı hücreler parçalanır ve hayata gözlerini yumarlar.

Dokuların soğumasına sistemik tepki olarak vazokonstrüksiyon-vazodilatasyon döngüleri gelişir. Vazodilatasyon gelişince kan akımı tekrar sağlanır, böylece çözünme gelişir; ancak bu Larrey’in tarifediği gibi (bkz. Tarihsel Bilgi ) parsiyel çözünme ve tekrar donma döngüsüne yol açar ki en fazla hasar veren mekanizma aslında budur. Tekrarlayan donma ve çözünme döngülerinden sonra progresif trombotik faz başlar.

2-Progresif dermal iskemi: Donuk vakalarında görülen progresif iskemik hasar süreci, yanık vakalarındakine benzer özellikler taşır.Yanıklarla ilgili yapılan çalışmalarda ödem gelişiminin ve endotelyal hasarın; kan akımının durmasında ana sebep olduğu saptanmış olsa da enflamatuar yanıtın da önemli rol oynadığı gösterilmiştir. Enflamatuar yanıtın kademeli olarak ilerlemesi sonucu küçük arteriyollerin mikroembolilerle dolması ve takiben lümenin obstrükte olması hem yanık hem de donuk vakalarında gösterilmiştir. Ancak vasküler yaralanmanın asıl kaynağı ve mikrobemboilerin kompozisyonu tam olarak anlaşılmış değildir.

Klinik Bulgular

Başlangıçta tüm donuk vakaları benzerdir. Bu sebeple sınıflandırma; ısıtma sağladıktan sonra yapılır!

Tarihsel olarak donuklar 4 kategoride sınıflandırılır:

1. Birinci derece donukta santral yerleşimli his kaybı olan beyaz plak ve çevresinde eritem görülür.
2. İkinci derecede eritem ve ödemin yanı sıra büller görülür. Bu büller ilk 24 saat içinde seröz veya süte benzer bir sıvıyla dolar.
3. Üçüncü derecede hemorajik büller görülür ki bunlar 2 haftalık bir süreç sonrası sert siyah bir eskar dokusunun gelişimine yol açar.
4. Dördüncü derece total nekroz ve doku kaybıyla birliktedir.

Peki sınıflandırmanın biz acilcilere pratik alanda faydası olacak mı?Açıkçası pek değil (teorik bilgiden zarar gelmez o ayrı da). Çünkü yaralanmadan 3-4 hafta sonra demarkasyon hattının oluşumuna kadar tedavi değişmiyor, yani evresi ne olursa olsun ya da evresini bilmiyor da olsak; başlangıç tedavisi standart!

Fizik muayenede normal deri renginin korunmuş olması, varsa gelişmiş olan büllerin bulanık sütümsü sıvıyla değil de seroz  açık renkli sıvıyla dolu olması ve derinin direkt bası sonucu deforme olabilmesi dermal canlılık açısında iyi prognostik göstergelerken; siyanoz görülmesi, koyu renkli sıvı içerikli büllerin görülmesi ve sert baskıyla deforme olmayan derinin saptanması kötü prognostik göstergelerdir. Doku kaybı dışında uzun dönem sekel olarak etkilenen bölgede his kaybı, hiperhidrozis, kronik ağrı görülebilir.

Pernio ise soğuk yaralanmasının hafif bir formu olarak değerlendirilip gerçek donuktan ayrılır. Nemli bölgelerde donma derecesinin üstündeki sıcaklıklara uzun süreli maruziyet sonrası gelişen kırmızı, kaşıntılı ve sıklıkla çok ağrılı lezyonlarla karakterizedir. Bu durum kendini sınırlar, tedavisi ise konservatiftir, elevasyon ve nemlendirici losyonların uygulanması önerilir Hafif hissizlik ve ısıtmayı takiben gelişen karıncalanma hissinin olması; donuk gelişimi göstergesi değildir.

Dr. James Heilman fotoğraflanan pernio vakası

Önlem

Önlem konusunda pek şaşıracağımız bir şey yok, tamam uzmanlar içlik giyin demiyor ama ciddi soğukta etkilenebilecek tüm derinin (özellikle uç noktaların) korunuyor olması önemli. Bunun dışında yukarıda bahsettiğim gibi soğuk dışında nem de soğuk yaralanması açısından önemli bir faktör, özellikle ıslak çorap konusuna dikkat etmek gerekiyor. Ek olarak yapılan birkaç küçük çalışmada, soğuğa maruziyet öncesi egzersiz yapanlarda periferal vazodilatasyon ve termal yanıtın daha iyi olduğu gösterilmiş. Yani öyle dümdüz soğuğa çıkmamak da gerekiyor (4).

Radyoloji

İyileşme sonrası geç dönemde prognozu-hasarı tespit etmek için çeşitli radyoloji yöntemleri kullanılıyor olsa da erken dönemde biz acilcilerin işine yarayabilecek bir radyolojik teknik gösterilmemiştir.

Yönetim-Tedavi

Tedavi ilkeleri 3 aşama olarak sınıflandırılabilir:

1. Çözünme öncesi sahada müdahele
2. Acil hastane müdahelesi (ısıtma evresi)
3. Çözünme sonrası bakım-idame tedavisi evresi ki birkaç hafta veya ay boyunca devam eder

1- Çözünme öncesi sahada müdahale: Muhtemel donuk hastasını uygun merkeze ulaştırmadan önce, yardımcı sağlık ekiplerinin yapması gereken nedir sizce? Mantıken donmuş bir şeyi ısıtıp çözeriz evet, ama Allah’ını seven yukarıyı okusun; çözünme ve donma döngüleri hastaya zarar veriyor! Hatta önerilen şu, travma öyküsü olabilecek hastayı ek travmadan koruyun, hastayı uygun merkeze transfer edip nihai ısıtma başlayana kadar ısıtma ve çözünmeden kaçının! Eğer nihahi ısıtmanın yapılacağı merkez 2 saatten uzak bir yerdeyse ve gerekli ekipman mevcutsa sahada da ısıtma yapılabilir. Etkilenen bölgenin elle veya karla ovulmasının lokal kan akışının artışına hiçbir fayda sağlamadığı ve hatta istenmeyen ek mekanik travmaya yol açabildiği görülmüş; yapmayın etmeyin. Tabii ki hastanın komple donmaması önemli, hastayı çıplak bırakın vs. denmiyor yanlış anlaşılmasın, ancak özellikle etkilenen bölgeyi ateş veya ısıtıcı vasıtasıyla ısıtmaya çalışmaktan kaçınmamız gerekiyor. Yani nihai ısıtma yapılabilecek merkeze gidene kadar ek travmadan koru, gerekirse atelle, bu kadar…

2- Acil hastane müdahalesi (ısıtma, ve daha bir sürü şey…): İkinci dünya savaşı tecrübelerinden sonra hastayı ‘hızlı’ bir şekilde ısıtmanın önemi anlaşılmış. Isıtma yöntemi olarak etkilenen bölgenin, sıcak su banyosunun yapılması önerilmekte: su 40-42 derece arası olmalı, suya ek olarak antibakteriyel ajan (hekzaklorofen veya povidon-iodin gibi) eklenmeli (kanıtlanmış yararı yok, ancak teorik olarak faydalı, mümkünse uygulayın deniyor) ve etkilenen bölge bu mis gibi suda 15-30dk arası kalacak şekilde ısıtma sağlanmalıdır. Daha düşük sıcaklık derecesi ısıtma konusunda daha az etkin olduğu için, daha yüksek derece de hastayı cayır cayır yakabileceği için derece aralığı görüldüğü gibi biraz dar. Suyun derecesini ölçme imkanı yoksa sıcak suda 30 saniye kadar elimizi bekleterek suyun yeterince sıcak-ılık olduğuna karar verebiliriz. Unutulmaması gereken iki durumdan birincisi su çok sıcaksa hastanın eli kolu her neresiyse muhtemelen uyuşuk olacağı için sıcaklığı hissetmeyebilir, ikincisi de sıcak suyla ısıtma sırasında su hızla soğuyabileceğinden suyun sıcaklığı sık sık kontrol edilmelidir. (2). Su banyosu sırasında aktif hareketler yapılabilir ancak ilk aşamada da olduğu gibi masajdan kaçınılması gerekiyor. Donuğun sadece kendisine yönelik IV sıvı resüsitasyonu gerekmez ancak rabdomiyoliz gibi komplikasyon durumunda elbette endikasyon doğacaktır. Ek olarak hipotermik hastalarda düşük sıcaklıkta antidiüretik hormon  salınımının baskılanması sonucu ‘soğuk diürezi’ gelişebileceğinden IV sıvı resüsitasyonu gerekebilir.

3- Isıtma sonrası aşama: Hızlı ısıtma doku içindeki kristal formasyonlarının direkt etkisini tamamen geri döndürüyor olsa da ısıtma sonrası aşamada gelişen progresif dermal iskemiye malesef hiçbir katkı sağlamamaktadır. Bunlar üzücü ayrıntılar… Bu aşamanın asıl problematik kısmı buz kristalleri değil, enflamatuar süreçtir. Peki bu aşamadaki asıl amacımız ne; hastanın sıcak kalmasını sağlamak, enflamatuar yanıtı baskılamaya çalışmak, uygun analjezi sağlamak, hastanın bir kısmının donmuş olması yetmezmiş gibi bir de üstüne enfeksiyon gelişmesini engellemek.

• NSAİİ’ler: Araşidoneik asit yolağını bloke ederek vazokonstrüksiyon, dermal iskemi ve doku hasarına yol açan prostoglandin ve tromboksan üretimini engellerler. Bunun için zayıf kanıtlara dayanıyor olsa da hastaya Ibuprofen başlanması önerilmekte (öneri düzeyi 2C)
• Topikal aloe vera: Gözlemsel çalışmalarda ve hayvan deneylerinde aloe vera yağının prostoglandin ve tromboksan oluşumunu engellediği görülmüş. Kanıtlar yine NSAİİ kullanımı gibi zayıf, öneri düzeyi yine 2C; ama topikal aloe vera uygulanmasının bir zarar verme ihtimali çok düşük olduğu için muhtemel fayda için eğer elimizde mevcutsa kullanmamız öneriliyor.
• Etkilenen bölgenin elevasyonu: Ödem oluşumunu engelleyeceği için etkilenen bölgenin mümkünse kalp hizasına kadar elevasyonu öneriliyor.
• Büllerin debridmanı: Temiz veya hafif bulanık sıvı içeren büllerin, altta yatan dokuya zarar veren prostoglandin ve tromboksan içerdiği biliniyor. Hemorajik büllerin ise daha derin, dermal vasküler pleksusu da içeren doku hasarını gösterdiği düşünülmektedir. Genel yaklaşım ve öneriler; temiz içerikli ve gergin büllerin selektif aspirasyonu, hemorajik büllerin ise dokunulmadan bırakılması yönündedir, ancak bu öneri de yine zayıf kanıtlara dayanmaktadır.
• Sistemik antibiyoterapi: Donuğun kendisi aslında enfeksiyona yatkın bir patoloji değildir. Ancak belirgin travma mevcutsa, potansiyel enfeksiyona yatkınlık varsa veya sellülit bulgu ve semptomları varsa; oral veya IV sistemik antibiyotik başlanması öneriliyor.
• Tetanoz profilaksisi: Standart kılavuzlara göre uygulamak gerekiyor, donuk için farklı bir uygulama yok.
• Trombolitik tedavi: Açıkçası lokal soğuk yaralanması tedavisinde trombolitik tedaviyi görünce şaşırdım. Amaç şu; donuk sonrası gelişen mikrovasküler trombozu engelleyip iskemiye sekonder doku kaybını engellemeye çalışmak; çok da mantıksız değilmiş aslında. Konuyla ilgili en güncel ve üzerinde durulan tedavi olduğu için yazılarda uzun uzun değinilmiş. Kısaca; eğer derin yaralanma düşünülüyorsa ve doku kaybı riski yüksekse, tabii uygun merkezde, ısıtma sonrası ilk 24 saat içinde IV veya intraaarteriyel tPA (doku plazminojen aktivatörü) verilmesi öneriliyor (4). Bizden çok yoğun bakım koşullarını ilgilendirdiği için ayrıntıya girmedim. Bunu görünce bir an ‘aaa peki heparin??’ diye düşünmedim değil ama onunla ilgili yeterince kanıt olmadığı için önerilmiyor; belki o da faydalıdır, kısmet…
• Ek tedaviler: Yukarıdakilerle beraber; geç dönemde hidroterapi, sempatektomi, hiperbarik oksijen tedavisi, vazodilatör tedavi gibi gelecek vaadeden ancak henüz hakkında yeterince kanıt olmayan tedaviler de var. Ha bir de, ciddi yanık komplikasyonu olan kompartman sendromu donukta da gelişebiliyor; bu durumda yapılacak şey fasyotomi.

Uzunca oldu biraz da, umarım keyifle okunan bir yazı olmuştur. Saygılar.

Kaynakça:

1. Frostbite: Pathogenesis and treatment. Murphy JV et al. J Trauma. 2000 Jan;48(1):171-8.

2. Frostbite in the prairies: a 12-year review. Valnicek SM et al. Plast Reconstr Surg. 1993; 92:633–641.

3. The epidemiology of cold injury. Boswick JA et al. Surg Gynecol Obstet. 1979;149:326–332.

4. Wilderness Medical Society Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Frostbite: 2014 Update. McIntosh SE et al. Wilderness & Environmental Medicine. 2014 25 (4):43-54

Editör: Yusuf Ali Altuncı