Soğuk yerde yaşamaya başlamakla beraber soğukla ilgili yazılar yazar oldum, olaylar nasıl bu raddeye geldi bilmiyorum. Neyse, bu yazı, Amerikan Hekimler Derneği (ACP) ve Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezi (CDC)’nin ortaklaşa henüz geçtiğimiz ay yayınladığı “Erişkin Üst Solunum Yolu Enfeksiyonu Hastalarında Uygun Antibiyotik Kullanımı” derlemesini baz alacak. Konu basit ama hepimizi derinden etkiliyor. Makalenin orijinaline şuradan erişebilirsiniz. Keyifli okumalar dilerim.

Komplike olmayan bronşit, farenjit, rinosinuzit ve soğuk algınlığının dahil olduğu akut solunum yolları enfeksiyonları; ayaktan hasta başvurularının en sık sebeplerinden biri olmakla beraber antibiyotik reçetelerinin de en sık sebeplerindendir. Ülkemizde de maşallah derecesinde antibiyotik reçete edildiği çok büyük bir sır olmasa gerek. Ama bu konuda yalnız değiliz; ABD’de, ayaktan erişkin hasta başvurularında yıllık olarak 100 milyonun üzerinde antibiyotik reçete edilmekte, ve bunların %41’i solunum yolu hastalıklarına yazılmaktadır. Uygunsuz antibiyotik kullanımının antibiyotik direncini arttırarak toplum sağlığı tehdidi haline geldiği bilinmektedir.

Yoğun ve yersiz antibiyotik kullanımıyla ilgili tek sıkıntı direnç olayı değil. Antibiyotikler, aynı zamanda ilaca bağlı yan etkilerin en sık görüldüğü gruptur ve neredeyse ilaç yan etkisi şikayetiyle acil servise başvuran 5 hastanın 1’inden sorumludur. Yan etki profili; diyare veya döküntü gibi hafif bulgulardan anaflaksi, ani kardiyak ölüm, Stevens-Johnson sendromu gibi hayatı tehdit edici durumlara kadar varan geniş ve can sıkıcı bir yelpazededir.

Tıbbiyenin bu kanayan yarasına el atmak isteyen Amerikan Hekimler Derneği ile Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezi, üst solunum yolu enfeksiyonu bulguları ile başvuran erişkin hastalarda uygun antibiyoterapi ile ilgili bu derlemeyi yayınladılar. Bu, antibiyotik yazmayana değer vermeyen halkımıza karşı bir meydan okumadır adeta, cüretkar…

Çalışmanın metodolojisi şöyle: Solunum yolu enfeksiyonu semptomlarıyla başvuran hastalarda uygun antibiyoterapi ile tedaviye dair kanıtların derlemesi yapılmış. Amerikan Enfeksiyon Hastalıkları Derneği (IDSA) gibi profesyonel derneklerin güncel tedavi kılavuzları dahil edilmiş. Klinik tedavi kılavuzları; kanıta dayalı meta-analizler, sistematik derlemeler ve randomize klinik çalışmalardan elde edilen kanıtlarla genişletilmiş. Bu makalenin odak hasta grubunun, herhangi bir kronik akciğer hastalığı (kistik fibrozis, bronşiektazi, KOAH gibi) veya immünkompromize bir durumu (konjenital veya edinilmiş immün yetmelik, HIV enfeksiyonu, kronik böbrek yetmezliği gibi) olmayan erişkin hastalar olduğunu belirtmekte fayda var.

Komplike Olmayan Bronşit

Akut komplike olmayan bronşit; yaklaşık 6 hafta süren öksürükle karakterize, büyük havayollarının (bronşların) kendini sınırlayan enflamasyonudur. Öksürük prodüktif olabileceği gibi olmaya da bilir, çok sıkıntı yapmamak lazım. Sıklıkla da hafif konstitüsyonel semptomlar eşlik eder. Komplike olmayan bronşitle ilgili ABD’de yıllık 100 milyonun üzerinde başvuru görülmekle beraber bu hastaların yaklaşık %70’ine antibiyotik reçete edildiği görülmüştür.

Bakteriyel Enfeksiyon Olasılığı

Akut öksürük semptomlarıyla acil servise ayaktan başvuran hastaların %90’ının viral kaynaklı olduğu görülmüştür. Mycoplasma pneumoniae, Chlamidophila pneumoniae, Bordetella pertussis gibi non viral patojenler de akut bronşiti olan hastalarda saptanabilir. Akut bronşit ön tanısı olan bir hasta başvurduğunda, bu derlemeye göre bizden beklenen şey pnömoniden ayrımını yapmak. Akut öksürük şikayetiyle acil servise başvuran, 70 yaş altı olup immün yetmezliği olmayan hastalarda şu bulguların yokluğunda pnömoni olması beklenmez: taşikardi, takipne, ateş yüksekliği, anormal akciğer muayene bulgusu.

Uygun Yönetim Stratejileri

Güncel akut komplike olmayan bronşit yönetiminde, pnömoni olmaması durumunda antibiyotik reçete edilmesi önerilmemektedir. Bu hastalar asıl olarak semptomatik tedaviden fayda görürler ki bunların arasında öksürük ilaçları (dekstromorfan, kodein vs.), ekspektoranlar (guaifenesin), birinci kuşak antihistaminikler (difenhidramin), dekonjestanlar (fenilefrin) ve beta agonistler (albuterol) yer almaktadır.

Bronşit, Öneri: 

Bronşit düşünülen hastada pnömoni konusunda şüphelendirecek bulgu ve şikayet yoksa ek teste ve antibiyotiğe gerek yoktur.

Farenjit

Farenjit; yutkunmanın ağırlaştırdığı boğaz ağrısı ile kendini gösteren, genellikle benign karakterde ve kendini sınırlayan bir hastalıktır. Konstitusyonel bulgular eşlik edebileceği gibi görülmeye de bilir.

Bakteriyel Enfeksiyon Olasılığı

Farenjitlerin büyük bir kısmı; rinovirüs, koronavirüs, adenovirüs, herpes simplex virüs, parainfluenza, enterovirüs, Epstein-Barr virüsü, sitomegalovirüs ve influenza virüsünün dahil olduğu geniş bir virüs ailesinden kaynaklanır. Boğaz ağrısı olup öksürük, nazal konjesyon, konjonktivit, seste boğuklaşma, ishal veya orofarengial lezyon (ülser, vezikül) gibi eşlik eden semptomları olan hastalarda enfeksiyon çok büyük ihtimalle viral kaynaklıdır ve ek tetkike gerek yoktur. Hekimler, farenjitte en sık bakteriyel ajan olan A grubu Streptokok enfeksiyonların ayırıcı tanısını yapmalı, bakteriyel enfeksiyon düşündüren semptom ve bulguları olan hastalarda hızlı antijen testi ve/veya boğaz kültürü uygulanmalıdır.

Viral enfeksiyonun bakteriyelden ayrımı için çeşitli skorlama sistemleri geliştirilmiştir ki en yaygın olarak kullanılan Centor Kriterleridir. Ancak pozitif prediktif değeri yüksek olmadığı için IDSA tarafından önerilen kullanım yöntemi, düşük riskli grubu ayırt etmeye yöneliktir; 3’ten az kriteri sağlayan hastalarda bakteriyel enfeksiyon açısından ek tetkiğe gerek yoktur. Bunun dışında yutkunma güçlüğü, boyunda hassasiyet ve/veya şişlik gibi ciddi semptomları olan hastalarda ise peritonsiller apse, parafarengial apse, epiglottit gibi nadir görülen boğaz enfeksiyonları açısından değerlendirilmelidir.

Centor Kriterleri

• Ağrılı anterior servikal lenfadenopati varlığı
• Tonsiller eksuda varlığı
• Ateş yüksekliğinin olması
• Öksürüğün olmaması

3’ten az kriter sağlanıyorsa antibiyoterapiye ve ek tetkiğe gerek yok.

Uygun Yönetim Stratejileri

IDSA 2012 klinik kılavuzuna göre, antibiyotikler sadece pozitif streptokokal testi olan hastalarda kullanılmalıdır. Farenjit vakalarının büyük çoğunluğu viral kökenli olmasına rağmen, hastaların %60’ına antibiyotik reçete edildiği görülmüştür. A grubu streptokok enfeksiyonu teyit edilmiş olan hastalarda da antibiyotik tedavisi şikayetlerin süresini 1-2 gün kısaltabilir; ancak bu hasta grubunda asıl antibiyoterapi nedeninin zaten kendini sınırlama olasılığı yüksek olan bu hastalığı akut olarak tedavi etmekten ziyade gelişebilecek akut romatizmal ateş, peritonsiller apse gibi ciddi komplikasyonları engellemek ve gelişebilecek  A Streptokok salgınlarını önlemek olduğu unutulmamalıdır. Semptomatik tedavi, her zamanki gibi can dostumuz.

Farenjit, Öneri:

Dirençli ateş yüksekliği, anterior servikal lenfadenopati, tonsiller eksuda, öksürüğün olmaması (Centor Kriterleri) gibi grup A streptokokal farenjiti düşündüren semptom ve bulgulara sahip hastalarda hızlı antijen testi ve/veya boğaz kültürü ile tanıyı doğrula; sadece doğrulanmış streptokokal farenjiti olan hastalara antibiyotik reçete et.Hiç hızlı antijen testi kullanmadığım için pratik mi bilemiyorum ama nüfusundan fazla yıllık acil servis başvurusu olan bir yerde çalıştığımız için boğaz kültürü olayı bana çok pratik gelmedi açıkçası.

Akut Rinosinüzit

Akut rinosinüzit; viral enfeksiyon, allerjen veya irritan madde maruziyeti sonucu nazal mukoza ve paranazal sinüs kavitesinin genellikle kendini sınırlayan enfeksiyonunu tanımlar. Klinik semptomlar; nazal konjesyon ve obstrüksiyon, pürülan burun akıntısı, maksiller ağrı, fasiyal ağrı veya baskı hissi, ateş yüksekliği, yorgunluk, öksürük, hipozmi veya anozmi, kulakta basınç veya dolgunluk hissi, baş ağrısı ve halitozisin dahil olduğu renkli bir yelpazede görülür. Semptom süresi 33 güne kadar uzayabilir ama çoğu vakada 1 haftada iyileşme görülür.

Bakteriyel Enfeksiyon Olasılığı

Akut rinosinüzit genellikle viral patojen kaynaklıdır. Akut bakteriyel rinosinüzit ise genellikle viral üst solunum yolu enfeksiyonu sonucu mukozal atılımın azalması ile sinüs ostiumlarının obstrüksiyonu sonrası sekonder bakteriyel enfeksiyon şeklinde gelişir. Bu viral enfeksiyonların sadece %2’si bakteriyel enfeksiyonla komplike olur. Viral bakteriyel enfeksiyon ayrımına ve tedavi yöntemine yardımcı olmadığı için görüntüleme yötemine gerek yoktur.

Bakteriyel enfeksiyona yönelik basit ve hassas bir tanısal yöntem olmadığı için viral-bakteriyel ayrımında klinik kılavuzlar klinik bulgu ve semptomların kullanımını önermektedir. Klinik iyileşme olmadan 10 günden uzun süreyle semptomların devam etmesi, semptomların şiddetli olması (39 derece üzerinde ateş, 3 günden uzun süren baş ağrısı gibi) veya kısa bir iyileşme periyodu sonrası semptomların tekrar ağırlaşması (“double sickening”, çifte hastalanma olarak çevrilebilir) bakteriyel kaynaklı enfeksiyon düşündürür.

Uygun Yönetim Stratejileri

2012 IDSA klinik kılavuzunda bakteriyel rinosinüzit tanısı konduktan sonra en kısa süre ampirik antibiyoterapi başlanmasını önermektedir. Amoksisilin-klavulonat ilk tercihtir, doksisiklin ve solunum yolu kinolonları da alternatif olarak kullanılabilir. Amerikan KBB Cerrahi Derneği ise komplike olmayan bakteriyel rinosinüzit hastalarında, hastalığın şiddetinden bağımsız olarak antibiyoterapi başlanmadan izlem önermektedir. Komplike olmayan rinosinüzit, bakteriyel kaynaklı olduğu zaman bile genellikle tedavisiz kendini sınırlayan bir hastalıktır. Akut rinosinüzit tanısı alan hastaların birçoğunda antibiyotik sonrası faydadan ziyade ilaç yan etkisi görülür.

Akut Rinosinüzit, Öneri:

Yalnızca;

• semptomları 10 günden uzun süren
• şiddetli semptomları veya 39°C üzeri ateş yüksekliği olan
• 3 günden uzun süren pürülan burun akıntısı veya fasiyal ağrıları olan
• yaklaşık 5 gün süren ve başlangıçta iyileşip tekrar kötüleşen viral semptomları olan

hastalara antibiyoterapi verilmelidir.

Soğuk Algınlığı (Non Spesifik Üst Solunum Yolu Enfeksiyonu)

Soğuk algınlığı, benign ve kendini sınırlayan bir hastalık olup ABD’de en sık görülen akut hastalıktır. Şu semptomlar görülebilir; horlama, burun akıntısı, boğaz ağrısı, öksürük, subfebril ateş yüksekliği, baş ağrısı, kırgınlık. Semptomlar hastadan hastaya değişkenlik gösterir.

Komplikasyonları akut bakteriyel rinosinüzit, astım atağını tetikleme ve otitis media olarak sıralanabilir; antibiyotik kullanımı, komplikasyon gelişimini engellemez. Birçok viral patojenden  kaynaklanabilir. Direkt temasla, kontamine çevreyle temasla ve damlacık yoluyla bulaşır. En iyi korunma, antibiyotik değil el yıkamadır. En iyi tedavi,antibiyotik değil, semptomatiktir.

Uygun Yönetim Stratejileri

Soğuk algınlığında antibiyoterapinin yeri yoktur. Hastalara semptomların 2 haftaya kadar sürebileceği konusunda uyarılarda bulunmalı, semptomların uzun sürmesi veya ağırlaşması durumunda polikliniğe (ama acile değil) başvurmaları önerilmelidir.

Soğuk Algınlığı, Öneri:

Soğuk algınlığında antibiyotik verme!

Sevgiler, selamlar…

Editör: Yusuf Ali Altuncı