‘Dün baktığın hasta var ya!’

Bir acil hekiminin duymak isteyeceği en son söz budur sanırım. Acil servislerde çalışırken hepimiz yaptığımız hataların ciddi mortalite ve morbidite nedeni olabileceğini biliriz. Buna karşılık özellikle ülkemizin kaotik kalabalık acil servis ortamında hata yapmamak neredeyse imkansızdır. Sadece acil servislere ait nedenler değil hekimlerin çalışma düzenleri de hataların nedenidir. Geceleri uykusuzluğun hekimlerin performansında azalmaya, hatta entübasyon gibi girişimlerde yavaşlamaya neden olduğu, yoğun çalışmaya bağlı tükenmişlik ve anksiyete görüldüğü ve  hasta bakımında olumsuzluklara neden olduğu bilinmektedir(1,2). Tüm bu nedenlerle acil serviste çalışmak tek başına hata yapmak için risk faktörüdür. Hatalardan kaçınmak için tüm hastalara standart algoritmlerle yaklaşmak, çalışma ortamında her laboratuvar/radyoloji sonucunu tekrar tekrar değerlendirmek ve hep hastanın tarafında kalmak önemlidir.

Bundan sonrasında tamamı yaşanmış olgu örnekleri üzerinden acil serviste sık yapılan ÖLÜMCÜL hatalardan bazılarını ve olası önlemleri tartışacağım.

Ama öncelikle 1991 yılında Wrenn and Slovis’in yayınladıkları ve her acil hekiminin okuması gereken harika bir makaleden acil tıpta 10 emiri hatırlatmak istiyorum(3).  Acil tıbba yeni başlamış arkadaşlar bunları hep hatırlamalı;

1. ABC’yi güvenceye al
2. Nalokson, glukoz ve tiamini ver ya da düşün
3. Gebelik testi iste (Özellikle karın ağrısıyla gelen tüm doğurganlık çağında ki kadınlardan)
4. Kötü olanı düşün; ciddi hastalıkları dışla
5. Stabil olmayan hastayı radyolojiye gönderme (Teknolojik olanakları güçlü acil servisler için günümüzde önemli olmayabilir)
6. Sık görülen kırmızı bayraklar için incele
7. Kimseye güvenme, hiçbir şeye inanma (kendine bile); laboratuvar sonuçlarını tekrar değerlendir, klinik kararı tekrar düşün
8. Hatalarından öğren
9. Ailen için nasıl istiyorsan başkalarına öyle bak (iş arkadaşlarına da)
10. Şüphen varsa hastanın tarafında kal

OLGU: Kan merkezinde babasından kan alınırken bayılma nedeniyle 19 yaşında erkek hasta acil servisimize getirildi. Acil serviste vital bulguları stabil olan hastanın bilinci açık, koopere-oryante, ancak sol 1/5 hemiparezisi mevcut ve patolojik refleksi yoktu. Daha önce de kan alma sırasında bayılma öyküsü olan hastanın izlemine karar verildi. Başlangıçta konversiyon bozukluğu olarak düşünülen, Beyin BT’si normal olan hastadan yine de difüzyon MR istendi.

Tanı; İskemik SVO (Sağ MCA infarktı; vaskülite sekonder)

HATA 1. Önyargı ve tek bir tanıya odaklanmak (Hastamın sorunu net?)

Acil serviste çalışmaya başladığınız anda tüm önyargılarınızı yıkın. Kadın, psikiyatrik tanısı olan ve acil servisinize sık başvurusu olan hastalar bu açıdan risk grubundadır. Hastanın dikkatlice öyküsünün alınması ve uygun değerlendirme sizi bu hatadan uzaklaştıracaktır. Çok sevimsiz gibi görünse de acil servisinize her gün başvuran hastaları bile tekrar tekrar değerlendirmelisiniz, bu başvurulardan hepsi ya da bu sonuncusu önemli bir şikayetin parçası olabilir.

Hastanın öyküsü çoğunlukla yardımcıdır ancak kimi zaman hekimi yanıltabilir. Her olayın beklenen sonucu tek gerçek olmayabilir. Trafik kazası nedeniyle başvuran bir hasta aslında ciddi bir medikal problemin sonucunda kaza yapmış (ör. MI ya da hipoglisemi), kalça kırığıyla başvuran hasta Total AV Blok nedeniyle düşmüş olabilir. Şüphede iseniz kuralları hatırlayın ve hastanın tarafında kalın. Hastanın başvurusunda hemen bir tanı koymak yerine tüm önemli tanıları dışlayın. Bunun için en iyisi vital bulguların değerlendirilmesi ve iyi fizik muayene yapmaktır. Saptadığınız bir vital bozukluğun peşini bırakmayın. Örneğin taşikardik bir hastada tüm nedenleri dışlamadan (enfeksiyon, kanama, hipoksi, pulmoner emboli vb.) hastayı acil servisten taburcu etmemelisiniz.

Son olarak hastanın acil servise başvuru nedeni olan şikayete odaklanın. Bazen hastanın eşlik eden hastalıkları,  bunlara ait bulguları ya da öyküsü asıl şikayeti değerlendirmenizin önüne geçebilir.

Unutmayın; acil serviste böyle rastlantı olmaz diye bir şey yoktur.

OLGU: 23 yaşında kadın hasta çarpıntı, nefes darlığı şikayetiyle acil servise başvurur. Acil servis hekimi hastayı değerlendirir ve semptomlarının anksiyeteye bağlı olduğuna karar verir. Hatta hastaya kızar ‘eşinizle tartışıp sonra acil servisi meşgul ediyorsunuz’ der. Hastaya Diazem IM yapılıp taburcu edilir. Hastanın şikayeti devam eder ve aynı gün 30 dk uzakta bir başka hastaneye başvurur. Orada da anksiyetesi olduğu düşünülen hastaya Diazem IM yapılıp taburcu edilir. Hastanın üçüncü hastane başvurusunda da sonuç değişmez, tanı; anksiyete.

Tanı; Masif Pulmoner Emboli (4. hastanede). Bu hasta 2 gün sonra öldü.

HATA 2. Hastam panik bozukluk ya da anksiyete !

Anksiyete, panik bozukluk gibi tanılar çok yanıltıcıdır. Hastanın daha önce tanısının olması ve tedavi alıyor olması hata yapma riskinizi artırır. Bu hastalarda sık görülen ‘nefes darlığı, göğüs ağrısı ve çarpıntı’ akut koroner sendrom ve pulmoner emboli gibi iki önemli durumun da sonucu olabilir. Yine tüm kanamalı durumlarda halsizlik ve fenalaşma gibi basit semptomlar ilk bulgudur (GİS kanama gibi).

Çoğu zaman kolaylıkla düşündüğümüz panik bozukluk aslında çok zor bir tanıdır. Üstelik panik bozukluğun Miyokard İnfaktüsü ve Major Kardiyak Olay için bir risk faktörü olduğu bilinmektedir(4).  Yani bir yandan semptomlar karışırken Panik bozukluk tanılı hastaların AKS riski yüksektir.

Pulmoner emboli ile ilgili bir dip not düşmek lazım. Hastaların %96’sinda takipne, %44’ünde taşikardi bulunur ve bunlar hastaların en sık semptomlarıdır. Özellikle genç hastalarda hasta kolaylıkla anksiyete olarak değerlendirilebilir. Hastanın semptomunun kararlı olup olmadığı, semptomlarıyla bulguların (EKG gibi) uyumu değerlendirilmeli ve hala şüphe devam ediyorsa –hasta düşük risk grubunda olsa dahi- pulmoner emboliyi dışlanmalıdır (D-dimer ile). Özellikle östrojen kullanan genç kadın hastalar gözden kaçırılmamalıdır.

OLGU; 46 yaşında erkek hasta acil servise atipik göğüs ağrısı şikayeti ile başvurur. İlk EKG’si normal olan hasta acil serviste takibe alınır. 0-4. Saat kardiyak enzimleri normal olan hastanın EKG izleminde aktif değişiklik görülmez ve acil servisten taburcu edilir (kardiyoloji ile konsülte edildikten sonra). 4 saat sonra hasta acil servise 112 tarafından arrest olarak getirilir. CPR’a yanıt vermez.

Tanı; Miyokard İnfarktüsü 

HATA 3. Akut koroner sendrom değil ! (MI’ın atlanması)

Sanırım en korkulan hatalardan biridir akut koroner sendromun atlanması. ABD’de  tanı atlanması malpraktis davalarının en sık sebebidir. Atlanan tanılar arasında en sık görülen ve en yüksek tazminatlara neden olan durum miyokard infarktüsü’dür (5). MI’ların %2.1’inin unstable anjinaların %2.3’ünün acil serviste yanlış tanı konularak taburcu edildiği bildirilmiştir(6).

Öncelikle hastaların atipik şikayetlerinin de AKS ile ilişkili olabileceği hatırlanmalıdır. Yaşlı, diyabetik ve kadın hastalar atipik semptomlar taşıyabildiğinden risk grubundadır. Ancak madde kullanımı öyküsü olan, HIV+, SLE ya da uzun dönem steroid kullanan hastaların da risk grubunda olduğu hatırlanmalıdır. Acil serviste atipik şikayetlerine rağmen EKG çekilmesi gereken hasta grubu bir çok merkezli çalışmada şöyle tanımlanmıştır(7);

• 30 yaş üstü her hasta; Göğüs ağrısı şikayeti olan
• 50 yaş üstü her hasta; Dispne, bilinç değişikliği, üst ekstremite ağrısı, senkop veya halsizlik şikayeti olan
• 80 yaş üstü her hasta; Karın ağrısı, bulantı veya kusma şikayeti olan

EKG ayırıcı tanıda ilk tetkik olsa da ilk EKG’nin normal olmasının MI’nü dışlamakta yetersiz olduğu da hatırlanmalıdır. İlk EKG’nin MI’da tanısal duyarlılığı %60-90’dır. Seri EKG takibi tanısal duyarlılığı artırır. Buna karşın MI’ların %20’ye yakınında seri EKG’lerde de özellik saptanmaz.

Son olarak tanıyı dışlamakta kullandığımız troponin tek başına o da kusursuz değildir. Günümüzün popüler testi yüksek duyarlıklı troponinin dahi %6-23 hastada başvuruda normal olduğu bildirilmiştir(9). Bu nedenle tekrarlayan ölçüm yapmak önerilmektedir. Klasik Troponin I testinin 6-12. Saatte yükseldiği ve 24. Saatte pik yaptığı, yüksek duyarlıklı testin 1 saat içinde yükseldiği bilinmektedir. Öncelikle daha erken alınan testlerin %100 güvenilir olmadığı bilinmelidir. Yukarıdaki hastada buna rağmen tanının atlandığını düşünüyorsanız; Maksimum değerin altında kalan hastalarda seri ölçülen troponinler arasında farkın değerlendirilmesinin (delta troponin) tanısal duyarlılığı artırdığı bildirilmiştir (delta hs-cTnT ⩾20 ng/l yüksek risk olarak değerlendirilmelidir).  Kullandığımız testlerin cut off değerleri 99 persentil üzerinden hesaplanmaktadır, ancak yanıltıcı olabilir. Acil serviste Troponinden beklenen tanının dışlanmasıdır ve tekrarlayan ölçümler bazal değerin altında kalsa dahi hasta akut koroner sendrom olabilir. Son ölçülen test ilkinden %20-30 yüksekse takibi sürdürmek tanısal duyarlılığı artırır(10).

(Yukarıda ki olgunun troponinleri normal olsa da Delta Troponin düzeyi %30’un üstündeydi)

Her durumda AKS ayırıcı tanısı için klinik risk skorları (TIMI, GRACE, HEART veya Vancouver), hastanın öyküsü, bulguları, EKG ve kardiyak enzimler birlikte kullanılmalıdır.

OLGU: 6 yaşında kız çocuğu araç dışı trafik kazası nedeniyle ilçe devlet hastanesine götürülür. İlk vital bulguları normal olan hasta ajite ve huzursuzdur. Skalpta laserasyon ve hematomu, abdomende abrazyonu saptanır. Bilinç bozukluğu olması nedeniyle intrakraniyal olay düşünülerek il merkezine sevkedilir. İl merkezine ulaştığında arrest olan hasta CPR’a yanıt vermez

Tanı; İntraabdominal yaralanma ve hemorajik şok

(CPR yaparken en  çok etkilendiğim hastaydı!)

HATA 4. Travmada bilinç bozukluğunun nedeni kafa travması! (Travmatik şok’un atlanması)

Travma hastalarında hemorajik şok en sık ölüm nedenidir. Bu nedenle ATLS kuralları çerçevesinde hastanın birincil değerlendirilmesi sırasında tanı konulmalıdır. Aşikar kanamalarda tanı koymak kolay olabilir ancak vücut boşluklarında ki kanamalar gözden kaçabilir. Geleneksel olarak hastaların tanılandırılmasında vital bulgular ve klinik kullanılır. Ancak bu bulgular her zaman yeterli olmaz. Acil servise başvuruda travma hastası hareketsiz olarak bir sedyede yatar. Kardiyak rezervi iyi olan genç hastaların bu dönemde herhangi bir bulgusu olmaz ya da silik bulguları farkedilmez. Bu nedenle ortostatik bulguları değerlendirilmeyen bir hastada sadece vital bulgularla hemoraji yok demenin olanaksız olduğunun bilinmesi gerekir.

Vital bulgularla hasta değerlendirmenin diğer olumsuz yönü bulguların ancak ciddi hemoraji varlığında ortaya çıkmasıdır. İlk bulgu olan taşikardi ancak hastanın total vücut kan volümünün %15-30’unun kaybıyla ortaya çıkar. Herkes tarafından aranan hipotansiyon saptanmışsa hasta Evre 3 şoktadır.

ATLS şok sınıflaması;

Geleneksel olarak kullanılan üstteki sınıflamada bilinç değişikliği ile şok durumu arasında ki ilişki de sıklıkla gözden kaçar. Multitravmalı hastalarda hastaların bilinç bozukluğunun kafa travması ile ilişkilendirilmesi sık yapılan bir hatadır. Hasta önce daha sık ve ölümcül bir durum olan kanama varlığı için değerlendirilmelidir.

Üstelik sadece vital bulgularla yapılan standart ATLS sınıflamasının sadece %10 travma hastasında uygun değerlendirme yapılabildiği bildirilmiştir (11). Daha objektif bir değerlendirme için Laktat ve Baz açığı hesaplanması (Kan gazı analizi) kanama varlığı ve ciddiyeti konusunda kullanışlı olabilir. Baz açığı ile sınıflamanın ATLS sınıflamasından daha iyi olabileceği bildirilmiştir (12).

Baz açığına göre şok sınıflaması;

Ancak bu sınıflamanın dahi ciddi kafa travmasında kullanımının kısıtlı olacağı bilinmelidir.

Sonuç olarak;

• Bilinç bozukluğu travma hastasında hemorajik şokun bulgusu olabilir
• Hemorajik şokun tanınmasında vital bulgular tek başına kullanışlı değildir
• Laktat ve Baz açığı ölçümü travmatik şokun varlığının tanınması ve ciddiyetinin belirlenmesinde kullanılabilir
• Kanamanın tanımlanmasında klinik ve vital bulguların ölçülen objektif parametrelerle birlikte kullanılması önemlidir

OLGU: 2 gün önce küretaj öyküsü olan, kendisi de doktor olan hasta acil servise fenalık, karın ağrısı şikayetiyle başvurur. İlk değerlendirmede KB 96/67, Kalp hızı; 108/dk olan hastanın akut batın bulgusu yok diğer sistem muayeneleri olağandır. Başağrısı şikayeti de olan hastanın 2 gün önce ki spinal anestezi öyküsü nedeniyle kendisi de sekonder başağrısı ve halsizlik düşünmektedir. Hastaya IV hidrasyon ve NSAI tedavisi başlanır. İzlemde başını kaldırmakta zorlanan hastanın takibine devam edilir. Başvurunun 6. Saatinde genel durumu kötüleşen hastanın hipotansiyonu olduğu ve taşikardisinin kötüleştiği farkedilir. Hastadan istenen yatak başı USG’de batın içi yaygın serbest sıvı saptanır. Kadın doğum tarafından acil operasyona alınır.

Tanı; Ektopik gebelik rüptürü

HATA 5. Ektopik gebeliği atlamak

Ektopik gebelik kaynaklı hemoraji gebeliğe bağlı birinci trimesterda anne ölümlerinin en sık sebebidir ve gebeliğe bağlı ölümlerin %4-10’undan sorumludur. İlk trimester’da acil servise kanama ve/veya karın ağrısı ile başvuran gebelerin %16’sının sebebidir: Son yıllarda PID insidansında artmayla beraber sıklığı’da artmıştır(13).

Acil servise en sık başvuru nedeni ilk trimesterda vajinal kanama ve/veya ağrıdır. Acil servise karın ağrısı veya vajinal kanama ile başvuran hastaların incelendiği bir çalışmada hastaların %18’i ektopik gebelik tanısı almıştır ve bunların %76’sında vajinal kanama, %66’sında karın ağrısı şikayeti olduğu bildirilmiştir (14). Ancak tek başvuru nedeni bu şikayetler olmayabilir. Hasta abdominal kanamaya bağlı halsizlik, başdönmesi ya da bayılma gibi daha müphem semptomlarla başvurabilir. Bazen hastalarda hipotansiyon ve hatta şok ilk bulgular olabilir. İş böyle olunca bu bulguların herhangi biri ile acil servise başvuran tüm kadınların gebelik için değerlendirilmesi önemlidir. Neyse ki β-hCG her kadına bakılabilecek bir tetkik. Yeter ki hatırlayalım (Özellikle β-hCG düzeyi 1500-2000 mIU/mL olmasına karşın intrauterin kese USG ile görülemiyorsa öncelikle ektopik gebelik düşünülmelidir)

Hastada hipotansiyon, hipoperfüzyon ve şok bulguları varsa ektopik gebelik en olası tanıdır. Bu aşamada laboratuvar testinin sonucunu beklemeden yatak başı USG ile abdominal sıvı varlığı değerlendirilmelidir. Daha hızlı olması için öncelikle idrarda gebelik testi yapmak tanıyı hemen doğrulamak için iyi bir yöntemdir. Ve elbette kadın-doğum hekimi ile acilen konsülte edilmeli ve bu aşamada hemorajik şok tablosu için sıvı-kan transfüzyonuna başlanmalıdır.

Bazen hastanın öyküsü yanıltıcı olabilir. Daha önce ektopik gebelik öyküsü ve geçirilmiş tubal cerrahi ektopik gebelik için en önemli risk faktörleridir. İntrauterin fertilizasyon cihazları ve genital enfeksiyonlar diğer iyi bilinen risk faktörleridir. Bu hastaların ayırıcı tanısında ektopik gebeliği düşünmek kolay olsa da birkaç önemli duruma daha dikkat çekmek istiyorum.

• Yaş; 18 yaş öncesi (ilk cinsel birliktelik sonrası) ve ileri yaşta risk diğer yaş gruplarına göre biraz daha yüksektir
• İnfertilite; Risk infertil hastalarda –muhtemelen tubal anomalilere bağlı- artar
• Tubal sterlizasyon uygulanan hastalarda tedavi başarısızlığında ektopik gebelik olasılığı artar (15; bu seferki kaynak kendi olgu sunumum)
• Olgumuzda olduğu gibi küretaj yapılmış kişilerde de küretajın boş uterusa yapılmış ve tanının atlanmış olması olasıdır.

Sonuçta acil servise başvuran hastanız bir kadın ve semptomlarından herhangi biri ektopik gebelik ile ilişkili olabilecekse β-hCG  istemelisiniz

Bir kadın hastanın karın ağrısı sonrası senkop, hipotansiyon ve/veya hipoperfüzyon bulguları varsa en olası tanısı ektopik gebeliktir (Hasta infertil, küretaj yapılmış, tubal sterlizasyon uygulanmış ya da virgin olduğunu iddia etse dahi!)

OLGU: 82 yaşında erkek hasta yan ağrısı nedeniyle acil servise getirilir. Fizik muayenede sağda KVAH dışında ek özellik saptanmaz. Hastadan idrar tetkiki istenir ve mikroskobik hematürisi saptanır. Voltaren IM sonrası ağrısı hafifleyen hasta acil servisten taburcu edildir. 5 saat sonra hasta acil servise senkop nedeniyle getirilir. Bu sefer hastanın Kan basıncı 60/40 Nabız 120/dk’dır ve belirgin hipoperfüzyon bulguları vardır.

Tanı; Abdominal aort anevrizması rüptürü

 HATA 6. Yaşlı hastada renal kolik tanısı (Abdominal aort anevrizmasını atlamak)

Abdominal aort anevrizması (AAA) 65 yaş üstü erkeklerin %2-13 kadınların %6’sında bulunur. Erkeklerde kadınlardan 4-5 kat sıktır.  Genellikle küçük boyuttadır ve nadiren bir semptoma neden olur. Göbek çevresinde pulsatil kitle ilk bulgusu olabilir ancak nadiren muayene sırasında saptanabilir. Sıklıkla görüntüleme yöntemleriyle tanı konur.
Rüptüre AAA’larının sayısı muhtemelen tahmin edilenden daha fazladır. Çünkü hastaların ancak %50’si tedaviye kadar hayatta kalır. Bazı hastalarda tanı çok açık olabilir (bilinen AAA’sı olan bir hastada şok bulgularının ortaya çıkması gibi). Ancak hastaların büyük kısmına yanlış tanı konur. 1109 hastayı değerlendiren bir sistematik derlemede hastaların %42’sine yanlış tanı konulduğu saptanmıştır. Renal kolik ve miyokard infarktüsü en sık yanlış tanılardır (16).

Ağrı sıklıkla rüptürün ilk bulgusudur (hastaların %75’inde bildirilmiştir). Ağrının lokasyonu ve dağılımı anevrizmanın lokasyonuna göre değişebilir. Karın ağrısı, yan ağrısı, pelvik ağrı ya da kasıklara yayılan ağrı ortaya çıkabilir. %45 hastada karın ağrısı, %17 hastada yan ağrısı, %14 hastada her iki ağrının da bulunduğu bildirilmiştir (17) Alt ekstremitede iskemi ya da spinal iskemi ilk bulgusu olabilir. Elbette kanamaya bağlı şok ve hipoperfüzyon da görülebilecek semptomlar arasındadır.

Hematüri neden diye soranlar için AAA rüptüründe hematüri sık rastlanan bir bulgudur. Hatta bir seride sıklığı %87 olarak bildirilmiştir.

• 65 yaş üstü hastalara renal kolik tanısı koymadan önce düşünün!
• Hematüri saptasanız dahi hastaları AAA için yatak başı USG ile değerlendirin

OLGU: Acil servise tuvalette ıkınma sonrasında başlayan başağrısı şikayetiyle başvuran 45 yaşında erkek hastanın IV metpamid ve NSAI sonrasında ağrısı kısmen rahatlar. Nörolojik muayenesi normal olsa da beyin BT görüntülemesi yapılır.  BT normal olarak değerlendirilir ve hasta nonspesifik başağrısı tanısı ile taburcu edilir. Ertesi gün aynı hasta ambulansla bilinci kapalı olarak acil servise getirilir.

Tanı; Subaraknoid kanama

HATA 7. Hastanın migreni var! (Subaraknoid Kanamanın Atlanması)

Başağrısı acil servise en sık başvuru nedenlerinden birisidir (tüm hastaların %2’si). Acil servise tüm başağrısı başvurularının %1’i subaraknoid kanama nedeniyledir. Hastaların %10-16’sı ani başlangıçlı, şiddetli başağrısı ve normal nörolojik muayene ile başvurur. Bu hastaların %5-32’sine yanlış tanı konulduğu bildirilmiştir. Gecikmiş tanı alan hastaların sonlanımları da kötüdür, hastaların %40’ı ölür ve %30’u nörolojik sekelle hayatına devam eder(19). Kötü prognozu düşünüldüğünde acil servise başağrısı ile başvuran hastalarda ilk düşünülmesi gereken tanıdır. Buna karşılık SAK’ın birçok klinik tabloyu taklit edebilmesi, hastaların silik bulguları nedeniyle ayırıcı tanısı zor olabilir. Aşağıda nedenlerini bulabilirsiniz.

Israrcı başağrısı olan hastalar için seçilecek ilk tanı aracı beyin BT görüntülemesidir. Ancak BT ile SAK’ın başlangıcı arasında geçen süre tanısal duyarlılık arasında ters ilişki vardır. Anevrizmanın rüptüre olduğu gün sensitivite %82 iken 1. Günde %86, 2. Günde %76, 5. Günde %58’dir. Yeni cihazlarda bu oran daha iyi bildirilse de BT değerlendirirken de hata yapılması mümkündür. Hastanın silik bulguları nedeniyle BT normal olarak yorumlanabilir. Anemisi olan hastalarda (Htc < %27-30) BT’de kanama daha izodens görüneceğinden SAK gözden kaçabilir. Kanama hacimin az olması nedeniyle kanama BT’de görülmeyebilir (20).

Lomber Ponksiyon; BT bulgusu olmayan ve şüphede kalınan tüm hastalara yapılması gereken incelemedir. Az miktarda ki kanamayı bile saptayabilir. Bir hastaya ancak LP’de bulgu yoksa SAK değil diyebilirsiniz.

Bir de hangi hastalarda özellikle SAK olabileceğini düşüneceğimiz konusunda not düşmek lazım. Bir hastanın ‘hayatının en şiddetli başağrısı’ olduğunu söylemesi sizde hemen bu kaygıyı uyandırmalıdır. Yine gök gürültüsü tipi başağrısı (ani başlayıp saniyeler-dakikalar içerisinde maksimum noktaya ulaşan başağrısı) SAK’ın bulgusu olabilir. Ağrı boyun ve servikal bölgeye yayılabilir ve ense sertliği tek muayene bulgusu olabilir.

SAK hastalarının %30-40’ında semptom istirahatte ortaya çıkar. Hastaların %60-70’inde fiziksel/emosyonel stres, defekasyon, koitus ve kafa travması kanamaya neden olur (21). Bu nedenle hastamızda olduğu gibi, özellikle eforla ortaya çıkan başağrılarında ayırıcı tanıda özellikle düşünülmelidir.

• Acil servise ani başlangıçlı, daha önce olmayan veya hayatının en şiddetli başağrısı ile başvuran tüm hastalarda SAK’yı düşünün
• BT bulgusu olmasa da şüphede iseniz LP yapın

OLGU: 65 yaşında kadın hasta acil servise sol tarafta güçsüzlük şikayetiyle başvurur. İlk değerlendirmede hastanın sol tarafında 1/5 motor güç kaybı, motor afazi ve patolojik refleks saptanır. Hastadan istenen beyin BT’de özellik saptanmaz. Nöroloji ile konsülte edilen hastadan diffüzyon MR istenir. Ancak difüzyon MR incelemede normaldir. Başvurudan yaklaşık 1 saat sonra laboratuvardan uyarmak için ararlar!

Tanı; Hipoglisemi

HATA 8. Hipoglisemiyi atlamak

Eminim birçoğunuz ben bu hatayı yapmam diyordur. Ancak üstteki olay birkaç hafta önce çalıştığım acil serviste oldu. Biliyorum ki bu ilk değil ve son da olmayacak.

Hipoglisemi Tip 1 DM hastalarında sık görülen bir semptomdur. Tip 1 DM’lu hastalar haftada ortalama 2 kez, hayat boyu da binlerce kez hipoglisemi semptomlarını yaşar. Ortalama senede bir kez de geçici olarak tüm fonksiyonlarını baskılayacak bir atak geçirirler. Tip 2 DM’lu hastalarda daha nadirdir. Buna karşın atakların %40-100’ünde sağlık profesyonellerinin tedavisine ihtiyaç duyarlar.

Semptomlarsa nonspesifiktir. Nörojenik semptomlar; titreme, çarpıntı, anksiyete, acıkma hissi ve parestezileri içerir. Bunlar sıklıkla sempatik sistem kaynaklıdır. Nöroglikopenik semptomlar ise bilinç bozukluğu, davranış bozuklukları, ciddi hipoglisemide nöbet ve koma’ya kadar semptomlardır. Ventriküler aritmiler nedeniyle ölüm görülebilir.

Bilinç değişikliği olan her hastaya parmak ucundan kan şekeri bakmak tüm acil servislerimizde ilk tetkiktir. Buna karşın bazı hastalarda klinik bulgular dikkat dağıtıcı olabilir. Hipoglisemik hemipleji 80 yıldan uzun süredir bilinen bir durumdur(21). Hipoglisemi inmeyi taklit edebilir. Hatta Difüzyon MR görüntülemesinde iskemi bulgusuna rastlanabilir. Koma tablosunda acil servise getirilen 36 hastanın değerlendirildiği bir çalışmada hastaların sadece 13’ünde MR’da bulguya rastlanmadığı, 13’ünde internal kapsülde fokal lezyon görüldüğü, 10 hastada ise bilateral beyaz cevher lezyonları görülmüştür. Bunların lezyon olmayan ya da internal kapsülde fokal lezyon olanlarının prognozunun difüz beyaz cevher tutulumu olanlardan daha iyi prognozlarının olduğu bildirilmiştir (22). Yani aslında iskemiyi MR’da göstermeniz hipoglisemiyi dışlamaz. Ancak prognoz konusunda bilgi verebilir.

Bu arada iskemik inme hastalarında kan şekerinin 50 mg/dL’nin altında olmasının trombolitik tedavinin kesin kontrendikasyonu olduğunu hatırlayın.

• Bilinç bozukluğu, geçici iskemik atak ya da inme tablosunda başvuran tüm hastaların kan şekerini ivedilikle yatak başı değerlendirin.

OLGU: Pediatri polikliniğinde çalışmakta olan 35 yaşında erkek doktor aniden fenalaşır. Yere düşerek kasılmaya başlar ve etraftaki hekimler tarafından müdahaleye başlanır. Jeneralize kasılması, çenede kilitlenmesi olması nedeniyle nöbet olarak değerlendirilir ve damar yolu açılarak Diazem IV olarak verilir, havayolu açılmaya çalışılır. Diazem sonrası tamamen yanıtsız ve spontan solunumu olmadığı farkedilince, nabızı değerlendirilir ve arrest olduğu anlaşılır. CPR başlanır. Olaya yerine acil servisten gelen ekibin defibrilatörle değerlendirilmesinde ventriküler fibrilasyon olduğu görülür. Defibrilasyon sonrası nabız alınır.

Tanı: Ventriküler Fibrilasyon

Bu hasta bir arkadaşım. Neyse ki şimdi ICD’si ile sağlıklı yaşıyor.

HATA 9. Ventriküler fibrilasyonun nöbet sanılması

İlk okuduğumda ACLS klavuzlarında VF’nin nöbet sanılabileceği vurgusunu anlamamıştım. Ancak geçtiğimiz yıllar içerisinde ilk değerlendirmede nöbet sanılan ve nöbet tedavisi başlanan birçok hasta gördüm. Ben bunu atlamam diye düşünmeyin. Siz bilinci kapalı herkesin öncelikle nabzını kontrol edin ve hastayı monitörize edin. Üstelik bu durum sadece VF’li hastalarda görülmez.

Ventriküler taşiaritmi çarpıntı, halsizlik, başdönmesi semptomları ile başvurabilir. Ancak serebral hipoksiye sekonder senkop ve nöbet başvuru nedeni olabilir(23). Bu durumu resüsitasyon klavuzlarında nöbet-benzeri aktivite olarak Temel Yaşam Desteği uygulayıcılarına öğretilmesi gereken bir durum olarak okuyabilirsiniz. Ancak acil servise nöbet benzeri tabloda başvuran tüm hastalarda düşünülmelidir. Hemodinamik ciddi unstabilitesi ve/veya ciddi metabolik asidozu olan hastaların bir kısmı –özellikle intoksikasyonlar- nöbet benzeri aktivite sonrası arrest olabilmektedir. Bu konuda kliniğimizde tonik klonik kasılma sonrası arrest olan intoksikasyon hastasını örnek verebilirim (25).

Daha ilginç olan ve az bilinen bir durum daha var. Bu durumun tersi de mümkündür. Yani normal epileptik nöbetler sırasında da genetik faktörler, negatif inotropik ya da proaritmojen ilaçlar gibi faktörlerle asistoli görülebilir. Yine nöbet sırasında serebral anoksiye sekonder apne ve asistoli ortaya çıkabilir. Bu duruma ‘epilepside ani beklenmedik ölüm’ adı veriliyor. Bu durum sıklıkla iktal dönemde ortaya çıkarken %10’unda postiktal ortaya çıkar. Olguların %91’inde fokal (temporal lob kaynaklı) nöbet sonrası oraya çıktığı bildirilmiş. Literatürde az sayıda olgu bildirilmiş. Aşağıda yazarların mekanizmalara yönelik tablosunu bulabilirsiniz (26).

Unutmayın, acil serviste nöbet geçiren tüm hastalar bir an önce monitörize edilmelidir!

Kaynaklar

1. Smith-Coggins R, Rosekind MR, Hurd S, Buccino KR. Relationship of day versus night sleep to physician performance and mood. Ann Emerg Med. 1994 Nov;24(5):928-34.
2. Kuhn G.,Goldberg R, Compton S. Tolerance for uncertainty, burnout, and satisfaction with the career of emergency medicine Ann Emerg Med. 2009 Jul;54(1):106-113.e6. 2009 Feb 7.
3. Wrenn K, Slovis CM. The ten commandments of emergency medicine. Ann Emerg Med. 1991 Oct;20(10):1146-7
4. Tully PJ, Wittert GA, Turnbull DA, et al.Panic disorder and incident coronary heart disease: a systematic review and meta-analysis protocol. Syst Rev. 2015 Mar 25;4:33.
5. Brown TW, McCarthy ML, Kelen GD, Levy F. An Epidemiologic Study of Closed Emergency Department Malpractice Claims in a National Database of Physician Malpractice Insurers. Acad Emerg Med. 2010 May;17(5):553-60.
6. Pope JH, Aufderheide TP, Ruthazer R. Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the emergency department. N Engl J Med. 2000 Apr 20;342(16):1163-70.
7. Glickman SW, Shofer FS, Wu MC, et al. Development and validation of a prioritization rule for obtaining an immediate 12-lead electrocardiogram in the emergency department to identify ST-elevation myocardial infarction. Am Heart J. 2012 Mar;163(3):372-82.
8. Irfan A, Reichlin T, Twerenbold R, Meister M. Early diagnosis of myocardial infarction using absolute and relative changes in cardiac troponin concentrations. Am J Med. 2013 Sep;126(9):781-788.e2.
9. Sanchis J, Abellán L, García-Blas S. Usefulness of delta troponin for diagnosis and prognosis assessment of non-ST-segment elevation acute chest pain. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2015 Jul 1. pii: 2048872615593534.
10. Hickman PE, Lindahl B, Cullen L, et al. Decision limits and the reporting of cardiac troponin: Meeting the needs of both the cardiologist and the ED physician. Crit Rev Clin Lab Sci. 2015 Feb;52(1):28-44.
11. Mutschler M, Nienaber U, Brockamp T. A critical reappraisal of the ATLS classification of hypovolaemic shock: does it really reflect clinical reality? Resuscitation. 2013 Mar;84(3):309-13.
12. Mutschler M, Nienaber U, Brockamp T. Renaissance of base deficit for the initial assessment of trauma patients: a base deficit-based classification for hypovolemic shock developed on data from 16,305 patients derived from the TraumaRegister DGU®.Crit Care. 2013 Mar 6;17(2):R42.
13. Author; Togas Tulandi. Ectopic pregnancy: Incidence, risk factors, and pathology. (http://www.uptodate.com/contents/ectopic-pregnancy-incidence-risk-factors-and-pathology)
14. Casanova BC, Sammel MD, Chittams J, et al. Prediction of outcome in women with symptomatic first-trimester pregnancy: focus on intrauterine rather than ectopic gestation. J Womens Health (Larchmt). 2009 Feb;18(2):195-200.
15. Başak Bayram, Erhan Dedeoğlu, Gülden Karatağ. Ruptured Ectopic Pregnancy in a patient with bilateral tube ligation. Tr J Emerg Med 2012;12(3):134-136
16. Azhar B, Patel SR, Holt PJ et al. Misdiagnosis of ruptured abdominal aortic aneurysm: systematic review and meta-analysis. J Endovasc Ther. 2014 Aug;21(4):568-75.
17. Rinckenbach S, Albertini JN, Thaveau F, et al. Prehospital treatment of infrarenal ruptured abdominal aortic aneurysms: a multicentric analysis. Ann Vasc Surg. 2010;24(3):308.
18. Pomper SR, Fiorillo MA, Anderson CW, et al. Hematuria associated with ruptured abdominal aortic aneurysms. Int Surg 1995;80:261–3
19. Aisiku I, Abraham JA, Goldstein J, et al. An Evidence-Based Approach To Diagnosis And Management Of Subarachnoid Hemorrhage In The Emergency Department. Emerg Med Pract. 2014 Oct;16(10):1-24.
20. Tibor Becske. Subarachnoid Hemorrhage Clinical Presentation. (www.emedicine.com)
21. Ravid JM:Transient insülin hypoglycemic hemiplegias.Am J Med Sci1928;175:756-759
22. Johkura K, Nakae Y, Kudo Y, et al. Early diffusion MR imaging findings and short-term outcome in comatose patients with hypoglycemia. AJNR Am J Neuroradiol. 2012 May;33(5):904-9.
23. Yin HC, Wu MN, Chen CH, Huang P. Ventricular tachycardia manifested as tonic seizure. Epilepsy Behav. 2012 May;24(1):146-7.
24. Bayram B, Köse I, Avcı S et al. Successful Treatment of Propafenone Intoxication With Intravenous Lipid Emulsion. Pharmacotherapy. 2015 Oct;35(10):e149-52.
25. van der Lende M, Surges R, Sander JW, et al. Cardiac arrhythmias during or after epileptic seizures. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016 Jan;87(1):69-74.