Arter kan gazı (AKG) değerlendirmesi acil tıp hekimleri için özellikle kritik hastalarda çok önemli bir beceridir. Aşağıda yer alan altı adımlı işlem her AKG’nın tam bir yorumunu sağlamaya yardımcı olur. Bunun yanı sıra tablolarla ya da farklı metodlarla AKG değerlendirilmesi yapılabilmektedir. Aşağıdaki basamaklar baz excess ya da Stewart metodu gibi yaklaşımları içermemektedir. Bu yaklaşımları, farklı makalelerde bulabilirsiniz.

Yazı üç kısıma ayrılabilir; birincisi 6 basamakta kan gazının değerlendirilmesini içeren kısımdır. Bir özetin ardından, incelenen kan gazı sonuçlarının seçilmiş örneklerle ilişkilendirildiği tablolar gelmektedir. Tablolar içerisinde asit baz bozukluklarının ve miks ve kompleks asit baz bozukluklarının özelliklerini ve seçilmiş bazı örneklerini içeren tablolar da yer almaktadır. Yazının son bölümünde ileri okuma önerileri bulunmaktadır. Şimdi adım adım ilerlemeye başlayalım.

Değerlerin tutarlılığını inceleyin

1. Adım

Henderseon-Hasselbach denklemini kullanarak değerlerin tutarlılığını inceleyin:

= 24 x(PaCO2)/

Eğer pH ve  tutarlı değilse, AKG sonuçları büyük olasılıkla doğru değildir.

Asidemi ya da alkalemi mevcut mu?

2. Adım

Asidemi ya da alkalemi mevcut mu?

pH < 7.35  asidemi
pH > 7.45  alkalemi

• Bu sıklıkla primer bozukluktur.
• Unutmayın; pH normal sınırlar içerisinde olsa da (7.35 – 7.45) asidoz ya da alkaloz bulunabilir.
• PaCO2, HCO3- ve anyon gapi kontrol etmeniz gerekecek. (AG= -( + )-12 ± 2) . Normal anyon gap yaklaşık 12 meq/L’dir.

Bozukluk solunumsal mı ya da metabolik mi?

3. Adım

Bozukluk solunumsal mı ya da metabolik mi? pH’ın yönü ile PaCO2’nin yönü arasında ilişki nedir? Primer solunumsal bozukluklarda pH ile PaCO2 zıt yönlerde değişir metabolik bozukluklarda pH ve PaCO2 aynı yönde değişir.

Primer bozukluk için uygun kompanzasyon var mı?

4. Adım

Primer bozukluk için uygun kompanzasyon var mı? Genellikle kompanzasyon pH’ı normale (7.35 – 7.45) getirmez.

Eğer gözlenen kompanzasyon beklenen kompanzasyon değilse, birden fazla asit-baz bozukluğunun bulunması olasıdır.

Metabolik asidoz varsa anyon gapi hesaplayın

5. Adım

(Bir metabolik asidoz varsa) anyon gapi hesapla : AG= -( + )-12 ± 2

• Normal anyon gap yaklaşık 12 meq/L’dir.
• Hipoalbüminemisi olan hastalarda, normal anyon gap 12 meq/L’den düşüktür; hipoalbüminemisi olan hastalarda normal anyon gap plazma albümin konsantrasyonundaki her 1 gm/dL düşme için 2.5 meq/L düşüktür (örneğin plazma albümin düzeyi 2.0 gm/dL olan bir hasta için yaklaşık 7 meq/L.)
• Eğer anyon gap artmışsa, uygun klinik durumlardaki osmolal gapi hesaplamayı göz önünde bulundurun.
  • Anyon gapteki artış belli bir olgu ile açıklanamaz (diyabetik ketoasidoz, laktik asidoz, böbrek yetmezliği)
  • Toksik madde alımından şüphelenilir.
• Osmolal  (OSM) gap =  Ölçülen OSM – (2 – glukoz/18 – BUN/2.8
  • OSM gap < 10 olmalıdır.

Artmış anyon gap varsa, anyon gapteki artış ile’daki azalma arasındaki ilişkiyi değerlendirin

6. Adım

Eğer artmış anyon gap varsa, anyon gapteki artış ile ‘daki azalma arasındaki ilişkiyi değerlendirin.

Anyon gapteki değişme (∆AG ) ile   değişme oranını  (∆) inceleyin: ∆AG/∆

Eğer komplike olmayan anyon gap metabolik asidoz varsa bu oran 1.0 ile 2.0 arasında olmalı.

Eğer bu oran belirtilen aralığın dışında ise, o zaman başka bir metabolik bozukluk mevcuttur:

• Eğer ∆AG/∆ < 1.0 ise, o zaman beraberinde non-anyon gap metabolik asidoz olma olasılığı vardır.
• Eğer ∆AG/∆ > 2.0, o zaman beraberinde non-anyon gap metabolik alkaloz olma olasılığı vardır

Hastanızda normal anyon gapi hesaplarken 5. adımda anlatılan hipoalbüminemideki düzeltmeyi yapmayı unutmamanız önemlidir.

Özet

Özet

1. Kan gazının tutarlılığını değerlendirin.
2. Asidemi-alkalemi varlığını inceleyin.
3. Bozukluğun solunumsal ya da metabolik oluşunu araştırın, pH’ın yönü ile PaCO2’nin yönü arasında ilişkiyi değerlendirin.
4. Primer bozukluk için uygun kompanzasyon varlığını araştırın. Eğer gözlenen kompanzasyon beklenen kompanzasyon değilse, birden fazla asit-baz bozukluğunun bulunabileceğini düşünün.
5. Eğer metabolik asidoz varsa anyon gapi hesaplayın. Hipoalbüminemide normal anyon gapte düzeltme yapmayı hatırlayın.
6. Eğer artmış anyon gap varsa, anyon gapteki (∆AG ) değişme ile   değişme oranını  (∆) inceleyin: ∆AG/∆.

Yazının bundan sonraki kısmında tablolarla yukarıda özetlenen 6 adım desteklenmektedir. Asit baz bozukluğunu inceledikten sonra hangi durumlarda bu bozuklukların olabileceğini gösteren seçilmiş klinik durumlar tablolarda yer almaktadır.

Seçilmiş klinik durumlarla ilgili tablolar

Tablo 1: Asit-baz bozukluklarının özellikleri

Tablo 2: Solunumsal asidoz görülen bazı durumlar

• Havayolu tıkanıklığı
  – Üst
  – Alt
  • KOAH
  • astım
  • diğer obstrüktif akciğer hastalıkları
• SSS depresyonu

• Uyku bozukluklarında solunum  (Obstrüktif uyku apnesi)

• Nöromusküler hastalıklar

• Ventilatuvar kısıtlılıklar

• Artmış CO2  yapımı: titreme, nöbetler, malign hiperthermi, hipermetabolizma, artmış karbonhidrat alımı

• Yanlış mekanik ventilatör ayarları

Tablo 3: Solunumsal alkaloz görülen bazı durumlar

• SSS’nin uyarılması: ateş, ağrı, anksiyete, SVO, serebral ödem, kafa travması, beyin tümörleri, SSS enfeksiyonları

• Hipoksemi ya da hipoksi: AC hastalıkları, derin anemi, düşük FiO2

• Göğüs reseptörlerinin uyarılması: pulmoner ödem, plevral efüzyon, pnömoni, pnömotoraks, pulmoner emboli

• İlaçlar, hormonlar: salisilatlar, katekolaminler, medroksiprogesteron, progestinler

• Hamilelik, KC hastalıkları, sepsis, hipertiroidi

• Yanlış mekanik ventilatör ayarları

Tablo 4: Metabolik alkaloz görülen bazı durumlar

• Cl- azalmasıyla olan hipovelemi
  • GI yoldan H+ kaybı
    • Kusma, gastrik aspirasyon, villöz adenom, klor içeriği zengin diyare
  • Böbreklerden H+ kaybı
    • Loop ve tiyazid diüretikleri, post-hiperkapni (özellikle mekanik ventilasyon sonrası)
• Hipervolemi, Cl- ekspansiyonu
  • Böbreklerden  H+ kaybı: ödematöz durumlar (kalp yetmezliği, siroz, nefrotik sendrom), hiperaldosteronizm, hiperkortikolizm, fazla ACTH, eksojen steroidler, hiperreninemi, ağır hipokalemi, renal arter stenozu, bikarbonat alımı

Tablo 5: Metabolik asidoz görülen bazı durumlar

• Artmış anyon gap:
  • Metanol intoksikasyonu
  • Üremi
  • Diyabetik ketoasidoz, alkolik ketoasidoz, açlık ketoasidozu
  • Paraldehid toksisitesi
  • İsoniazid
  • Laktik asidoz (artmış anyon gaple birlikte olan metabolik asidozun en sık nedeni)
    • Tip A:  doku iskemisi
    • Tip B:  azalmış hücresel metabolizma
  • Etanol ya da etilen glikol intoksikasyonu (sıklıkla bir osmolal gaple birliktedir)
  • Salisilat intoksikasyonu

• Normal anyon gap: ‘da artış olacak
  • GI yolla HCO3- kaybı
    • Diyare, ileostomi, proksimal kolostomi, üreteral diversiyon
  • Böbreklerden HCO3- kaybı
    • proksimal RTA
    • karbonik anhidraz inhibitörü (asetazolamid)
  • Renal tübüler hastalık
    • ATN
    • Kronik böbrek hastalığı
    • Distal RTA
    • Aldosteron inhibitorleri ya da yokluğu
    • NaCl infüzyonu, TPN, NH4+ alımı

Tablo 6: Bazı miks ve kompleks asit baz bozuklukları

Son olarak ileri okumalarla ilgili kısıma gelirsek; şüphesiz ilk başta acilci.net’de yayımlanmış Steward Metodu ile Asit Baz ve Kan Gazı Degerlendirmesi (Kantitatif Teori)  yazısı yer alıyor.

Diğer önerilen ileri okuma ise  Diagnosing metabolic acidosis in the critically ill: bridging the anion gap, Stewart, and base excess methods.

Kaynaklar

1. David A. Kaufman, MD, Interpretation of ABGs, www.thoracic.org.