Küresel anlamda oluşturduğu yıkıcı etkileri nedeniyle sürekli gündemde olan madde bağımlılığı, Acil servislerimiz çalışanlarının giderek artan sayıda karşılaştığı sorunlardan biridir. Bu sebeble, Dünya üzerindeki pek çok araştırma merkezinde, bağımlılık türlerine göre odaklanılan yeni teknolojilere; yeni tedavi şekillerine ağırlık verilmiş; ve netice olarak da, önemli bir mesafe katedilmiştir. Ancak, kimi zaman bu teknolojiler; onlarla ilk defa karşılaşan hekimlerde özellikle de acil tedavi gereksinimi varsa, kafa karıştırıcı olabilmektedir.

Bu yazıda, benim dahi çok sonradan öğrendiğim, pek çok tıp doktoru ve uzmanının ise halen farkına varmadığı; Ancak araştırdıkça, ülkemiz madde bağımlıları arasında çok revaçta olduğunu gördüğüm bu tedavi uygulamasının, yan etki potansiyeli ve standart tedavilerimiz üzerindeki değiştirici potansiyelinden bahsedilecektir.

Ülkemizde “Bağımlılık çipi” olarak da bilinen Naltrekson implantı bugün pek çok hastanede (özellikle de özel merkezlerde) bir kaç bin liraya kadar değişen fiyatlarla cilt altına yerleştirilmektedir. İçeriğindeki Naltrekson’u  düşük dozlarda, yavaş salma özelliğine sahip bu implantların etkinliğini araştıran pek çok yayında, bağımlılık tedavisinde oral naltrekson ya da plaseboya  göre çok daha etkin oldukları rapor edilmektedir.

Naltrekson:

İlk defa 1970’li yıllarda NIDA (National Institude on Drug Abuse) tarafından geliştirilen yüksek afiniteli kompetitif opioid reseptör antagonistidir. µ reseptörlerine çok daha spesifik olmakla birlikte tüm opioid reseptörü tipleri ile etkileşime girebilir. Intravenöz uygulanmış eroinin bloklanması için öngörülen plazma seviyeleri 1-2 ng/ml dir. Sadece Opioid bağımlılığı üzerine değil, alkol, amfetamin gibi pek çok bağımlılık verici madde üzerine kullanımı mevcuttur.

Günümüzde yavaş salınım amacıyla kullanılan 2 temel tedavi tipinden biri injektabl intramuskuler süspansiyon iken, diğeri cerrahi implant pellet dir.  İntramuskuler İmplant olarak kullanılan polimerlerinde, salınan naltrekson 1-7 ay süresince devam edebilmekle birlikte bu üretici ve tipe göre değişmektedir. Ancak hepsi, cerrahi olarak cilt altı ya da yağlı dokuya lokal anestezik eşliğinde implante edilen katı polimerlerdir.

Naltrekson ve Naloksan oksimorfon modifikasyonlarını baz alarak geliştirilmesine rağmen;

Naltrekson’un opioid reseptörleri üzerine olan afinitesi daha yüksek olup, yarı ömrü de naloksana göre çok daha uzundur. Naltreksonun klinik kullanımı daha çok uzamış antagonismi sağlamak (detoksifikasyon, ve/veya bağımlılık tedavisi vb. amaçlar) iken, Naloksan kullanımında opioid ilişkili sedasyon etkisinin geri döndürülmesi gibi akut tedavi amaçları ağır basmaktadır.

İmplant kullanan hastalar bununla ilişkili olarak Acil Servise ne şekilde gelebilir? İmplant kullanıyor olmak acil yönetimimizi etkiler mi?

Bu yazı yazmaya karar verene kadar benim de aklıma gelmediği gibi, eminim birçoğunuz da bu 2 soruyu hasta ya da yakını size söyleyene kadar, ya da hastanın vücut bölgesinde gördüğünüz skarın sebebini sorana kadar sormayacaktınız.

Yeni gibi gözükse de hatırı sayılır geçmişi olan bu tedavi yönteminin, acil servise ilk yansıması  yan etkilerine bağlı şikayetler iken; diğer etkisi çeşitli nedenlerle gelen hastalarda uygulanacak acil yönetim şemasındaki tedavi doz ayarlamalarıdır. Dolayısıyla yukarıdaki sorunun kapsamına giren alt sorunlar,

1. Hastam renal kolik, ağrı dinmiyor opioid vermek istiyorum ama vücutta Naltrekson var 🙁
2. Hastamın omzu çıktı, sedoanaljezi eşliğinde redüksiyon düşünüyordum… İmplant var, ne yapmalıyım…
3. Acil servise getirilen bilinci kapalı hasta varmış, toksik ajan dozaşımı olabilir mi? Bu duruma gelinmede bu implantın  rolü ne acaba? Varsa, şimdi ne yapacağım 🙁

Bu ve bunlar gibi pek çok soru ile örneklendirilebilecek bu durumun cevaplarına gelince;

Tedavinin bir yan etkisi olarak ortaya çıkabilen yan etkilerin çoğunluğu, aslında naltreksona bağlı gelişen yan etkiler iken, bir kısmı implanta bağlı yan etkilerdir.

Dolayısı ile oral Naltrekson kullananlarda da olabildiği gibi, implantı olan hastalar acil servise hafif şiddetten orta şiddete kadar ilerleyebilen bulantı, kusma ve kas seğirmeleri ile başvurabilir.

Tabi, yukarıdaki nisbeten basit olan şikayetlerden ziyade, ister Acil Tıp, ister diğer Acil hekimlerinin, isterse de klinik tedavi sürecinde rol alabilecek Aneztezi gibi diğer klinik branş hekimlerinin  aklındaki temel soru “eroin ilişkili ölüme” neden olup olmayacağıdır.

Zira, bilinen o dur ki;

Naltrekson, opioid reseptör sisteminin sensitivitesini arttırır. Dolayısı ile bazı bilim insanlarına göre  “bu implant vücutta iken, eroin kullanılmış olması Hayati Tehdit yaratır !!!”. Her ne kadar bu görüş akla uygun gelse de, naltrekson kullanıyor ya da kullanmış olma öyküsü olan hastalardaki eroin ilişkili ölümler karşılaştırıldığında bu hipotezin henüz desteklenmediği görülmektedir.

Oral formları ile de olabilen bu yan etkilerin yanında, implantlı hastalarda bölgesel ilişkili yan etkiler de mevcuttur. Kozmetik görünüm bozukluğu (skar) haricinde, implant bölgesinde hafif alerjik kaşıntı ya da kızarıklık, cilt, cilt altı ya da sutür alanında infeksiyon, ağrı bu yan etkilere örnektir.

Literatürde araştırıldığını gördüğüm pek çok çalışmada, kullanımına bağlı gelişeceği öngörülen depresyon, anksiyete ya da anhedoni gibi yan etkilerin görülebileceğine dair kanıtların olmadığıdır.

Implantlı hastalarda klinisyence, opioid endikasyonu olduğu tespit edilmişse normal dozun biraz üzerine çıkmak yeterli olabilmekle birlikte, bazen buna dahi ihtiyaç olmayabilir.

Son Söz

Naltrekson implantları, kötüye kullanım potansiyeli olmayan hafif ya da bazen orta şiddette yan etkiler yapabilse de opioid bağımlılığındaki etkin rolü sebebiyle ideal farmakoterapi gibi gözükmektedir. İmplantın var olduğu hastalarda sedoanaljezi, analjezi vb. Uygulamalarımızdaki normal tedavi algoritmalarımız aynen devam etmekle birlikte bazı hastalarda bir miktar doz arttırımları gerekebilir. Vereceğimiz opioide bağlı olarak oluşabilecek letal yan etki konusunda diğer hastalardan daha yüksek risk varmış gibi görünmemektedir. Bunun yanında, ortaya çıkan yan etkilerin çoğunluğu da geçicidir.

Kaynaklar;

1. Krupitsky E, Zvartau E, Blokhina E. et al. Randomized trial of long-acting sustained-release naltrexone implant vs oral naltrexone or placebo for preventing relapse to opioid dependence. Arch Gen Psychiatry. 2012 Sep;69(9):973-81. doi: 10.1001/archgenpsychiatry.2012.1a. 
2. Lobmaier PP, Kunøe N, Gossop M. et al. Naltrexone depot formulations for opioid and alcohol dependence: a systematic review. CNS Neurosci Ther. 2011 Dec;17(6):629-36. doi: 10.1111/j.1755-5949.2010.00194.x. 
3. Kunøe N, Lobmaier P, Ngo H. et al. Injectable and implantable sustained release naltrexone in the treatment of opioid addiction. Br J Clin Pharmacol. 2014 Feb;77(2):264-71. doi: 10.1111/bcp.12011. 
4. Hulse GK, Stalenberg V, McCallum D. et al. Histological changes over time around the site of sustained release naltrexone-poly(DL-lactide) implants in humans. J Control Release. 2005 Nov 2;108(1):43-55. Epub 2005 Sep 9