GİRİŞ

Acil servislerde hepimizin sıklıkla karşılaştığımız ve hızlı tanı-tedavi sürecini yönettiğimiz hasta gruplarından bir tanesi hemorajik inmelerdir. Bildiğimiz üzere, hemorajik inmeler, tüm inmelerin %10-20’sini oluşturmaktadır. İnme vakalarının %50’si mortal seyretmektedir. Mortalite ile sonuçlanmayan inmelerin ise ciddi bir bölümü sekelli iyileşmektedir. Hiç şüphesiz, mortalite ve morbiditesi bu kadar yüksek olan bu vakalarda,tedavinin etkin ve hızlı bir şekilde verilmesi hayati önem taşımaktadır.

İntraserebral hemorajilerde; akut hipertansif yanıt sıklıkla görülmektedir ve bu yanıtı, mevcut hematomun genişlemesiyle ve artan mortalite ile ilişkilendirmek mümkündür. Acil servislerde, hemorajik inme tedavisinin en önemli basamağı kanamanın kontrol altına alınması olsa gerek. Kanama kontrolünün en önemli basamağı ise kan basıncı (KB) kontrolü. Kan basıncının kontrol altında tutulmasının, hematomun hacmini azaltacağını ve dolayısıyla mortaliteyi de azaltacağını söylemek mümkün. Konu ile alakalı kılavuzların önerileri doğrultusunda acil servislerde hemorajik inmeli hastalarda SKB<180mmHg olacak şekilde KB regülasyonu yapmaktayız. Ancak sanırım birçok klinisyenin aklına gelen bir soru var;

‘Hemorajik inmede agresif antihipertansif tedavi , mortalite ve morbiditeyi azaltabilir mi?’

Yani

‘Hemorajik inmeli hastalarda SKB<180mmHg yerine daha düşük bir üst limit belirlenebilir mi?’

Hemorajik İnmede Agresif Antihipertansif Tedavi Etkinliğini Değerlendiren 2 Çalışma

INTERACT-2

Bu sorulara cevap bulmak gayesi ile yapılmış bazı çalışmalar var. Sanırım bunların en dikkat çekici olanlarının başında gelen çalışma, 2013 yılında NEJM’da yayınlanmış olan; INTERACT-2 çalışması.

INTERACT-2 çalışmasında, SKB 150-220 mmHg olan spontan hemorajik inmeli hastalar (n:2839), 1 saat içerisinde; SKB<140mmHg olacak şekilde agresif antihipertansif tedavi alanlar ve kılavuzların önerileri doğrultusunda SKB<180mmHg olacak şekilde antihipertansif tedavi alanlar olmak üzere 2 gruba randomize edilmiş.

Ancak çalışmanın yazarlarının beklentisinin aksine SKB’nı daha fazla düşürmenin mortalite ve morbiditeye olumlu katkısının olmadığı ve istatistiksel olarak 2 grup arasında anlamlı fark olmadığı görülmüştür.

Yine yukarıdaki sorulara yanıt bulmak adına yapılan bir başka çalışma ise Qureshi ve ark.’nın haziran 2016’da NEJM’da yayınlanan ATACH-2 çalışması. Bu çalışmanın daha güncel bir çalışma olması sebebiyle bu çalışmadan bahsetmek ve bu vesileyle konuya dikkat çekmek istiyorum.

ATACH-2

Bu çalışmada, INTERACT-2 çalışmasında olduğu gibi

‘Hemorajik inmeli hastalarda, daha agresif SKB düşürmek, standart tedaviye göre, mortaliteyi ve 90 günlük nörolojik sekel durumunu olumlu etkiler mi?’

sorusuna yanıt aranmış.

ATACH-2 randomize ve çok klinikli (110 merkez, 6 ülke) bir çalışma. 961 hemorajik inmeli hasta 24 saat içersinde; SKB:110-139mmHg olacak şekilde antihipertansif tedavi alanlar ve standart tedavi verilerek SKB:140-180mmHg olacak şekilde antihipertansif tedavi alanlar olmak üzere 2 gruba randomize edilmiş. Antihipertansif tedavi, semptomların başlaması itibari ile 4.5 saat içerisinde verilmiş. Antihipertansif ajan olarak; 5mg/saat nikardipin IV infüzyon (her 15 dk da 2.5mg/saat artırılarak – maks: 15mg/saat) kullanılmış.

Çalışmada nörolojik sekel durumu modifiye Rankin Skalasına (mRS)  göre değerlendirilmiş. Çalışmanın birincil sonlanımı; mortalite veya 90 gün içinde ciddi nörolojik sekel varlığının (mRS:4-6) görülme sıklıklarının 2 grup arasında karşılaştırılması.

Çalışmaya Dahil Edilenler:

• Yaş > 18
• Hematom hacmi < 60cm3
• GKS > 4
• SKB > 179 mmHg

Çalışmaya Dahil Edilmeyenler:

• Semptomların başlamasının üzerinden geçen sürenin net olmaması veya bilinmemesi
• SKB>240mmHg (5dk ara ile 2 ardışık ölçümde)
• Bilinen kitle, AVM, anevrizma varlığı
• Travma ilişkili kanama
• Pons veya serebellum yerleşimli kanama
• Acil ameliyata alınacaklar
• Gebelik, emzirme, 30 gün içinde doğum öyküsü
• Kanama diatezi, koagulopati
• Plt < 50.000/mm3
• Bazal mRS > 3
• Bilinen nikardipin allerjisi
• Aydınlatılmış onam alınamayanlar

ATACH-2 çalışmasında, INTERACT-2 çalışmasında da olduğu gibi, yazarların hipotezinin aksine, hemorajik inmeli hastalarda, daha agresif SKB düşürmenin, mortalite veya nörolojik sekelli iyileşme konusunda standart tedaviden daha üstün olmadığı görülmüştür.

SONUÇ

Yukarıda bahsi geçen her iki çalışmada görüldüğü üzere, hemorajik inmeli hastalarda agresif antihipertansif tedavi (<140mmHg), standart tedaviden (<180mmHg) daha üstün değildir. Her ne kadar temel fizyoloji bilgimiz kulağımıza ‘SKB’nı ne kadar düşürürsek kanama miktarını ve dolayısıyla mortalite ve morbiditeyi o kadar azaltırız’ diye fısıldasa da, yapılan çalışmaların verileri bu yönde değil. Konu ile alakalı daha fazla çalışma yapılması, hemorajik inmeli hastalarda antihipertansif tedavi hedeferine ışık tutacaktır. Yeni ve daha güçlü çalışmaların literatürde yerini kazanacağı tarihe kadar bu tür hastalarda güncel kılavuzların önerdiği (<180mmHg) SKB hedeflerine göre tedavi vermek gerektiğini düşünmekteyim.

REFERANSLAR

1. Qureshi AI, Ezzeddine MA, Nasar A, et al. Prevalence of elevated blood pressure in 563,704 adult patients with stroke presenting to the ED in the United States. Am J Emerg Med 2007; 25: 32-8.
2. Qureshi AI. The importance of acute hypertensive response in ICH. Stroke 2013; 44: Suppl 1: S67-9.
3. Dandapani BK, Suzuki S, Kelley RE, Reyes-Iglesias Y, Duncan RC. Relation between blood pressure and outcome in intracerebral hemorrhage. Stroke 1995; 26: 21-4.
4. Anderson CS, Huang Y, Arima H, et al. Effects of early intensive blood pressurelowering treatment on the growth of hematoma and perihematomal edema in acute intracerebral hemorrhage: the Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial (INTERACT). Stroke 2010; 41: 307-12.
5. Anderson CS, Heeley E, Huang Y, et al. Rapid blood-pressure lowering in patients with acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 2013; 368: 2355-65.