Defansif Tıp! Haklı nedenleri olup olmadığı tartışmasına girmeksizin bence günümüz sağlık ortamının en önemli sarmal sorunlarından biri. Sarmal diyorum çünkü gerçekten bu uygulamayı her geçen gün daha çok hekimin uygulamasıyla herkesin birbirinin işini daha zorlaştırdığı bir ortam oluşmakta. Bu uygulama farklı branş hekimlerinin en çok ortak karar almaya çalıştıkları acil tıp pratiğinde düşünüldüğünde ise gerçekten hekimlerin birbirlerinin iş yükünü artırdığı gereksiz uygulamalara ve tetkik istemlerine neden olabilmekte.

Bu konulardan biri de sanırım künt toraks travmalarında kardiyak yaralanma endişesi… 30 yaşında üç kot fraktürü ve pnömotoraks olduğu için tüp torakostomi uygulanmış bir araç içi trafik kazası vakasını düşünün. Ek bir yaralanma saptamadığınız hastada göğüs cerrahisinden yatış istiyorsunuz ancak sizden kardiyak yaralanmanın değerlendirilmesi/dışlanması için kalp-damar cerrahisi notu isteniyor. Zannımca çoğu zaman bu tip taleplerin altında bilimsel net kaygılardan çok ne zaman olduğu unutulan kötü bir deneyim yatıyor; “bir gün bir hasta yatırmıştık hastada tamponad gelişti sevk edemedik de bir sürü adli sorun yaşadık” gibi. Bu tip kaygılar bir yere kadar anlaşılabilir olmakla beraber bilimsel kanıt düzeyi anlamında karşılığı yok diye düşünüyorum. Peki gerçekten de bu endişelerin bilimsel karşılığı var mı?

Kısa bir literatür taramasıyla karşımıza “Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST)”nın 2012 yılında konu ile ilgili yayınlanmış bir kılavuzu¹ çıkıyor. Kılavuz tahmin edilebileceği gibi üç başlık üzerinde yoğunlaşmış; EKG, kardiyak enzimler ve EKO.

Seviye – 1 öneriler

1. Künt kardiyak yaralanmadan (KKY) şüphelenilen tüm hastalarda başvuru anında EKG çekilmelidir

– (Yazar notu): Bu elbette yeni bir öneri değil. Çünkü biliyoruz ki EKG olası bir KKY için tek başına kullanılabilecek en iyi prediktör. EKG’yi en iyi prediktör yapan şey aslında pozitif sonuçları için değil negatif çıktığı zaman anlamlı olması. Velmahos G ve arkadaşlarının² yaptıkları çalışmanın sonuçlarına göre EKG’nin önemli KKY açısından tanısal gücü şöyle; sensitivite: %88, spesifite: %66, pozitif prediktif değer (PPD): %25 ve Negatif prediktif değer (NPD): %97. Bir test için NPD’nin yüksek olması biz acilciler için oldukça sevimli bir durum. Farklı çalışmalarda NPD’yi %90-97 aralığında bulunmuş.

Seviye – 2 öneriler

1. Eğer başvuru anında anormal EKG bulgusuna rastlanırsa hasta monitörize izlenmek için hastaneye yatırılmalı. Önceden var olduğu düşünülen EKG anormallikleri var ise eski EKG’ye başvurmak izlem gerekip gerekmeyeceği konusunda yardımcıdır.

– (Yazar Notu): Kastedilen EKG değişiklikleri şöyle; aritmiler, ST değişiklikleri, iskemi bulgusu ve kalp blokları. Bu değişikleri özellikle yaşlı hasta grubunda eski olup olmadığını ayırt etmek işin en zor kısmı belki de. Ama tüm travmalarda olduğu gibi künt travma yaralanmaları da daha çok genç popülasyonda görüldüğü düşünüldüğünde bu sorun az bir grubu içermesi muhtemel. Yaşlı hasta grubu içinde eski EKG istemek mantıklı bir çözüm yolu.

2. Normal EKG ve normal troponin I KKY’yi dışlar. Normal EKG ama yüksek troponin takip amaçlı monitörizasyon gerektirir.

– (Yazar notu): Evet en önemli değişiklik belki de. EKG’nin tek başına NPD’si de yeterince yüksek olsa da %100 değildi. Ancak farklı çalışmalarda troponin I ve EKG kombinasyonunun %100 NPD sahip olduğu gösterildiği için kılavuz bunu önermekte. En önemli sorun ise hangi saat troponin I’ya göre karar verilecek. En kısa zaman için mevcut çalışmalarda başlangıç ve 6. Saat troponin değerlendirilmiş. Ancak optimal zaman ne olacak belirsiz.

3. EKG’de yeni inatçı aritmi veya hemodinamik instabilite varsa EKO yapılmalı.
4. Tek başına sternal fraktür KKY için prediktör değil. Normal EKG ve negatif troponin I değerleri olan sternal fraktürler için ek bir izlem önerilmemekte.

– (Yazar Notu): Bu konu ile detaylı bir yazıyı Dr. Gökhan AKSEL “İzole sternum kırıkları” adı altında yazmıştı.

5. CK, CKMB gibi ek kardiyak marker çalışılmasının tanısal bir yardımı olmadığı için bakılması önerilmemektedir.
6. Nükleer tıp çalışmaları EKO’ya göre önemsiz miktarda ek bilgi vermektedir bunun için rutin olarak önerilmemektedir.

Seviye -3 öneriler

1. KKY’den şüphelenilen hastalarda rutin Troponin I ölçülmelidir. Yüksek olan hastalarda monitörize izlem yapılmalı ve seri Troponin takibi yapılmalıdır. Optimal süre bilinmemektedir.
2. CT veya MRI akut myokard infarktüsünün travmatik KKY’den ayrımında kullanılabilir.