¹¹¹²

Terörist saldırı için hazırlanan bir düzeneğin patlatıldığı andan itibaren, görgü tanıklarında, bölge halkında, yardıma gelenlerde ve hatta çok uzaklarda olup da olayı medyadan öğrenen insanlar üzerindeki etkisini son 1 sene içinde fazlası ile görmek zorunda kaldık. Tüm ülkede hissedilen üzüntü ve öfke bir yana, bizzat olayın içinde olanlar çok daha farklı duyguları da beraber yaşadı bu olaylar sırasında… Kimisi askerdi, kimisi polisti, kimisi itfaiyeci idi, kimisi ise sağlıkçı idi… Hepsinin görev tanımı farklı olsa da aynı duygu ile orada oldular, aynı azimle çaba sarfettiler…

Patlama alanında tıbbi yönetime dikkat çekmek istediğim bu yazıya başlamadan önce, hepsine tekrar teşekkür ediyorum…

İyi ki varsınız…

Geçtiğimiz mart ayında Canlı Bomba/bombalama olayları konusunda genel fikir oluşturmaya çalışmış ve gerçekleştiği takdirde tıbbi yönetiminin hastane boyutundan bahsetmeye çalışmıştım. Bu yazıda ise, bomba kullanılan terör eylemleri tıbbi yönetiminde, olay yeri yaklaşımına yer verilecektir.

Canlı Bomba Eylemleri ve Tıbbi Yönetim yazısı için tıklayınız.  

İster canlı bomba olsun, ister bomba yüklü araç, isterse de önceden yerleştirilmiş bir bomba…

Böyle bir durumda olay yerinde olan ya da gelen medikal ekiplerden, mevcut yaralıların triajı, doğrudan hasta bakımı ve transferi gibi çeşitli rolleri uygulamaları beklenir. İşte bu rollerin, görevlerin icrası sırasında ekip üyeleri olay mahalinde, henüz patlamamış başka bir bir düzenek, şarapnel, bina çökmesi, kimyasal, hava ile taşınan kontaminanlar, kan ya da vücut sıvı maruziyetleri ve radyolojik/nükleer riskle karşıya kalabileceklerinden ilk kurallardan biri KENDİNİ KORU’ dur.

Alandaki yaralılara en hızlı bakımı sağlamak ve yine komutaya bilgi akışını sağlamak üzere olay yerine ilk giden sağlıkçılarca kilit noktaların not edilmesi çok önemlidir. Buradaki medikal ekipçe blast etki alanını, organik ya da araç hasar durumunun, blast merkez üs lokalizasyonunun ve yaralananların sayısı ile kapsamının detaylıca aktarımı; kısaca, ALANDAN BİLGİ TOPLANMASI diğer bir tıbbi yönetim bileşenidir.

Olay yerine ilk gelen kurtarıcılarca gözetilmesi gereken yukarıdaki bileşenin uygulanımı sırasında dikkat edilmesi gereken 3. Bileşen KANITLARI KORUMAK’tır.  Görev alan personel, olay sahasındaki kanıtları toplamamalı, depolamamalı ve hatta yerini dahi değiştimemelidir.

            Şüphesiz bu ek bileşenleri uygularken işimiz olan acil yaklaşımın ilk görevlerinden olan TRİYAJ’ ın da ihmal edilmemesi gerekir. Kimi zaman ayırım zor olabilse de kitlesel tıbbi yönetimin en önemli başlangıcını bu uygulama sağlar. Zira, patlama sonrası hastadan hastaya değişen geniş bir spektruma dağılan yaralanma çeşitleri sıktır.

Bu amaçla dünyada, SALT triyaj sistemi ya da buna benzer diğer triyaj sistemi olan the Model Uniform Core Criteria (MUCC) triyaj sistemleri kullanılmaktadır.

The Sort-Assess-Lifesaving Interventions-Treatment (SALT):

1. Sort (Sıralama),
2. Assess (Değerlendirme),
3. Life Saving Interventions (Hayat Kurtarıcı Müdahaleler),
4. Treatment / Transport (Taşıma ve Tedavi )

Bu triyaj sistemine benzer özellikleri barındıran MUCC sistemi konusunda ayrıntılı bilgiler için ise, orijinal dili ile eklemiş olduğum şu kaynağa göz atabilirsiniz.

İşleri kolaylaştıran, karmaşayı önleyen ve daha etkin tıbbi yaklaşımlara fırsat sağlayan yukarıdaki basamakların ardından medikal ekip üyelerinin uygulayacağı yegane bakı PRİMER BAKI dır… Olay yeri müdahalelerinin yaşamla ölüm arasındaki temel çizgiyi belirleyen bu aşamasında uygulayıcılar Hastane öncesi travma yaşam desteği basamaklarını uygulamalıdırlar. ABCDE’ ye odaklanılan bu uygulamalarda; Airway (havayolu, potansiyel servikal omur stabilizasyonu ile), Breathing (solunum), Circulation (Dolaşım ve kanama kontolü), Disability (Bilinç durumu), Exposure (elbise çıkartımı ve tüm vücut değerlendirmesi) bileşenleri uygulanır.

Patlama bölgesinde Ağrı kontrolünü de içeren TYD (temel yaşam desteği) uygulamaları tedavinin köşetaşıdır. Bununla birlikte, entübasyonu da içeren İYD (ileri yaşam desteği) tedavilerinden, nihai tedaviye yönelik transferi geciktirmesi ve kötü sonlanıma yol açabilmesi nedeniyle kaçınılmalıdır.

Askeri çalışmalar göstermiştir ki patlama yaralanmalarında önlenebilir ölümün başta gelen nedeni kanamalardır. Kontrol edilemeyen ekstremite kanamalı ciddi blast-ilişkili bacak yaralanmalarda ERKEN TURNİKE uygulaması hayatidir. Aktif kanama olmayan travmatik ampütasyonlar, hemorajik şoku işaret edebilir. Zira, hastanın tansiyonu o kadar düşmüş olabilir ki, kanama ortaya çıkmıyordur.

Major bacak yaralanmalarında, ERKEN uygulandığında HAYAT KURTARICI olduğu çalışmalarla desteklenen Ekstremite Turnikeleri, DOĞRUDAN BASI ile kanama kontrolü sağlanamıyorsa uygulanmalıdır.

Turnike amaçlı kullanılan ürünler kanama kontrolü için üretilmiş tek ürün olmayıp farklı lokalizasyonlar için farklı ürünler de üretilmiş ve kullanıma sunulmuştur. Turnikenin kullanılamadığı ekstremite dışı yaralanmalara hemostatik örtüler uygulanabilir. Karın, göğüs ya da kafa yaralanmalarının örnek verilebileceği durumlarda 5 dakika boyunca direk bası uygulaması ile bu örtüler kanama kontrolü sağlayabilmektedir;

• HemCon: Ağırlıklı olarak savaş alanında kullanılan ürün, yara içine yerleştirilebilir.

• QuikClot: Egzotermik doğası ve yaralardan zor toparlanan toz nedeniyle az kullanılır.

• Advanced Clotting Sponge: Quikclot ile benzer. Avantajı yaradan kolay çıkartılabilmesidir.

• Celox (chitosan): Test aşamasında olan yeni hemoraji kontrol ajanıdır.

Yine, Traneksamik asit de hemoraji kontrolünde popülaritesini koruyan bir başka tedavi ürünüdür. Hem plazminojen hem hem plazmin aktivitesini inhibe ederek etkiyen antifibrinolitik ajandır.

Tam SPİNAL İMMOBİLİZASYON’ u her zaman düşün ama; Rutine sokma… Kitlesel boyutta etkilenmenin olduğu patlamalarda, olay yerindeki sağlıkçılar; uzun sırt tahtalı tam spinal immobilizasyonu rutin olarak kullanmamalıdır. Zira bu uygulama, daha fazla insan gücü gerektirirken, nihai bakı hizmetine ulaşımı geciktirme potansiyeline sahiptir. Klinik kriterler uyduğu takdirde boyunluk yeterli olabilir.

Patlama sonrasında akılda tutulmasını gerektiren bir diğer konu DEKONTAMİNASYON dur. Patlama olayları sonrasında gerek ortamda halihazırda bulunan yaralılar, gerekse de yardım için gelenler için dikkat edilmesi gereken noktalardan bir tanesi; patlama ile ortama, biyolojik-kimyasal-radyolojik ve diğer toksik maddelerin yayılmasıdır. Dekontaminasyon, sadece bu yaralılar için değil; o ortamda olan, o ortama gelen herkes için koruyucu öneme sahiptir. Kurtarıcılar uygun ekipman ile dekontaminasyon sistemlerini kullanmalıdır.

Yukarıda saymış olduğum tüm bu tıbbi yönetim bileşenleri bir anlamda ezbere yapılması ya da düşünülmesi gereken bileşenlerdir. Bu bileşenlerden ayrı olarak ise, yaralanmanın şekil, büyüklük ve yerine göre özel tıbbi müdahalelerin uygulanması söz konusudur. Meydana gelen bir patlama olayı ile birlikte karşımıza çıkan belli başlı spesifik yaralanma ve yaralanma modelleri;

1. Timpanik Membran Rüptürü
2. Blast Akciğer
3. Blast Abdomen
4. Kafa Yaralanması
5. Yanık ve Duman inhalasyonu
6. Crush Yaralanma, Kompartman sendromu, Göçük altında kalma

Timpanik Membran Rüptürü

Kısaca, bir basınç dalgasının timpan membrana etkiyerek ortaya çıkarttığı durum, olarak ifade edebiliriz. Önceleri, timpan membranda meydana gelen bir rüptürün, muhtemel hayatı tehdit edici bir yaralanmanın işareti olarak kabul edilmesine karşın; şimdilerde, yapılan çalışmalar doğrultusunda rüptürün olası akciğer ya da barsak yaralanmasını işaret edemeyebileceği, tek başına da gözlenebileceği anlaşılmıştır.

Patlama sonrası olay yerinde yapmamız gereken uygulamalar arasında timpan membranın durumunu öğrenmeye çalışmak yoktur. Dolayısı ile bu amaçla taşıyacağımız ekipmanlara da ihtiyacımız yoktur. Yazımın üst kısımlarında belirttiğim üzere, bu tür durumlarda primer bakının gerektirdiği aşamaların uygulanması, hastanın derhal nihai tedavi alacağı merkeze transferi ve ancak burada timpan membran incelemesinin de içinde olduğu ikincil bakının yapılması doğru olur..

Blast Akciğer

Basınç dalgasının etkisi ile akciğerlerde oluşan hasarın büyük bölümü, alveol seviyesinde gaz alışverişinin yapıldığı yüzeyde olur. Ezici basınç dalgası, alveol membranı üzerinde lokal ekimoz, hemoraji, ve zamanla laserasyon / havayolu epiteli, akciğer parankim yaralanması oluşumuna etki eder.

Olay yerine gelen kurtarıcılar, oksijen saturasyonu, solunum hızı ve end tidal CO2 değeri izlemlerine dikkat kesilmelidir. Potansiyel yaralanma kararı verildiğinde yüksek akım oksijen; ekstrem bir akciğer yaralanması bulguları oluştuğunda, pozitif basınç ventilasyon; pnomotoraks, hemotoraks’ın yolaçtığı ileri solunum yetmezliğinde de, iğne ve tüp torakostomi düşünülmelidir.

Çok yüksek basınçlarda, hava kan akımına geçerek hava embolisi ile sonuçlanabilir. Böyle bir durumun düşünüldüğü hastaların transferi sırasında, yaralanmış taraf altta ve trandelenburg pozisyonunda olacak şekilde lateral dekübit olarak hasta taşıması yapılmalıdır. Eğer zaman ve ekipman varsa selektif akciğer ventilasyonu ve entübasyonu (örnek: sol akciğer yaralanmasında sağ ana dal entübasyonu) düşünülmelidir. Hava embolisinin nihai tedavisi hiperbarik oksijen tedavisini içerdiğinden; kritik blast akciğer yaralanma hastaları endikasyon dahilinde ve de uygunluğunda, bu merkezler gözetilerek triaj uygulamasına tabi tutulur.

Blast Abdomen

Basınç dalgasının yarattığı abdominal hemoraji ve abdominal organ perforasyonları için kullanılan bir terimdir. En çok yaralanan organ kalın barsaklardır. Klinik olarak; bulantı, kusma, abdominal / kasık / testiküler  ağrı ve rektal kanama şikayetleri, defans, rebound, hassasiyet ve barsak sesleri yokluğu bulguları olabilir.

Patlama sonrası olay yerine gelen kurtarıcılarca blast abdomene ait bulgular ilk anda saptanmayabilir. Patlama sonrası 24-48 saat sonrasında ortaya çıkabilen yaralanmalar sebebi ile tüm yaralılar transfer edilmelidir.

Kafa Yaralanmaları

Patlama ile beyinde yaralanma gelişmesi için kafaya darbe alınması şart değildir. Doğrudan darbe olmaksızın konküzyon ve travmatik beyin hasarı oluşabilir. Klinik olarak, yaralı letarjik, nöbet geçirmekte, donuk ya da bilinç kayıplı olabilir. Alert hastada, başağrısı, halsizlik, konsantrasyon azalması, amnezi, bulantı ve kusma şikayetleri saptanabilir.

Yanık ve Duman İnhalasyonu

Primer bakı ve ilk hayati müdahalelerin hepsi yukarıda anlatılan başlıklarda geçerli olduğu gibi bu yaralanma tipinde de geçerlidir. Bununla birlikte, patlama sonrası yanık şeklinde gelişen yaralanma modelinde sırası ilk olarak yanma süreci ortadan kaldırılmalı, ortam güvenliği sağlanmalıdır. İnhalasyon yaralanması ya da havayolunda yanık düşünülen ve ABCDE’ si yapılan hastada;

1. Erken Entübasyon akla gelmeli
2. CO alımı nedeni ile %100 oksijen, yanığa ikincil siyanid zehirlenmesi şüphesi varlığında antidotu uygulanmalı
3. 2 geniş lümenli IV yol açılmalı
4. Her ne kadar yanık da olsa diğer yaralanmalar da akla getirilmeli
5. Tüm elbise ve eşyaları çıkarılmalı ve değerlendirilmesi yapılmalıdır.
6. Sıvı resusitasyonu için Parkland formülü uygulanmalıdır.
   1. Erişkin sıvı gereksinimi= Vücud yüzey Alanı (%) X ağırlık (kg) X 4 ml
   2. Pediatrik sıvı gereksinimi= + idame sıvı
   3. Hem erişkin hem de çocuk hastalarda toplam gereksinimin yarısı ilk 8 saatte kalan yarısı sonraki 16 saatte verilmelidir.

Muskuloskeletal yaralanma: Crush yaralanma, Kompartman sendromu ve göçük altında kalma

Sıklıkla alt ekstremite, üst ekstremite, göğüs ve abdomeni içeren CRUSH YARALANMAlar, büyük ya da uzamış basınç ve kuvvetlerce meydana getirilir. Myoglobin, laktat, fosfat, pürinler, kreatin, tromboplastin ve potasyumun arttığının gözlenmesi rabdomyolizi düşündürmelidir. Crush yaralanmasının hastane dışı tedavisi, kurtarılmadan önce başlanacak ABCDE ve agresif sıvı resusitasyonlu primer bakı ile başlar. 2 geniş lümenli IV yoldan, 15*20 ml/kg/st normal salin ve gereksinim halinde hiperkalemi etkilerini kardiyak membran stabilizasyonu yoluyla azaltmak üzere kalsiyum tedavisi ilk tedavi olarak başlanmalıdır. Bazen sodyum bikarbonat tedavisi de bazen kullanılabilmektedir.

Kapalı anatomik boşluklarda artan kompartman basıncı ile ortaya çıkan KOMPARTMAN SENDROMU da diğer bir patlayıcı madde olayı komplikasyonudur. Dolaşım sisteminin perfüzyon basıncını aşan bir basınç etkisi karşısında ödem, perfüzyon bozukluğu, doku hipoksisi ve hücresel disfonksiyon ortaya çıkışı ile karekterizedir. Yaralalan ekstremiteye ait 5 bulgu; Ağrı, Parestezi, Solukluk, Paralizi ve nabızsızlık göze çarpar. Bu hastalara olay yerinde uygulanması gereken işlem; etkilenen ekstremitenin ivedi olarak atelle immobilizasyonu ve yukarı kaldırılması olacaktır. Transfer süresince nabız, motor ve duysal değerlendirmeye devam edilmeli ve bandajın aralıklarla kontrol edilerek gerekenden fazla baskı uygulamadığı görülmelidir.

Patlama sonrası tam ya da kısmi yıkılan binalar tehlike arzetmeye devam ederler. Bu sebeble GÖÇÜK ALTINDA KALAN HASTAlara müdahale daha da zorlaşabilir. Bu hastalarda yapılacak müdahaleler diğer tüm tiplerde olduğu gibi olmakla birlikte, primer bakı sırasında kardiyak monitorizasyon sağlanarak potansiyel hiperkalemi bulguları değerlendirilmeli, daha ekstrikasyon başlamamışken 1lt normal salin ile sıvı resusitasyonuna başlanmalıdır. Göçük altında kalma devam ettiği sürece 15-20 ml/kg  (1-1,5 L) saat verilmeye devam edilmelidir. Bununla birlikte, bazı yazarlar; göçük atında kalma süre 2 saati geçtiği takdirde sıvı tedavisinin 500 ml/saate düşürülmesini önermektedirler. Tedavi konusunda dikkat edeceğimiz nokta ise; tüm bu süreçte verilen sıvıyı, potasyum içeriği sebebi ile Laktatlı Ringer yönünde değiştirmemektir. Bunlar haricinde; Reperfüzyon etkilerini minimize etmek ve myoglobin birikiminden renal hasarı korumak üzere alkalinizasyon yararlı olabilir. Bunun için; ½ normal salin çözeltisi içine 1 ampul IV sodyum bikarbonat (50 mEq) eklenmesi ile neredeyse izotonik salin çözeltisi haline gelen karışımı diğer ilaçlarla etkileşmemesi açısından açtığımız ikinci damaryolundan ayrıca uygulamak önerilecek metoddur. Herşeye rağmen göçük altında kalan yaralının tam olarak çıkartılması mümkün olmayabilir ve ampütasyon işlemi uygulanmak zorunda kalınabilir. Bu esnada kullanılmak üzere; kardiyovasküler etkilerinin yokluğu ve serum potasyumu üzerine minimal etkileri olaması sebebi ile Ketamin tercih edilmesi doğru olacaktır.

Özetle; Patlayıcı kullanılan bir terör saldırısının hemen ardından bölgeye intikal ettiğinde,

1. Kendini Koru, kullanacağın ekipmanı doğru seç,
2. Bilgi topla, merkez birimleri haberdar et,
3. Müdahale edeceğin hastaya mümkün olduğunca güvenli yaklaş; onu ve kendini emniyete al,
4. Kanıtları koruyarak çalış,
5. Triaj uygulamalarına dikkat et, hayati müdahaleleri geciktirmeden uygula,
6. Spinal immobilizasyon kararını doğru hastalarda ve doğru zamanlama ile ver,
7. Rutin ATLS protokollerini uygula.
8. Erken ve agresif hemoraji kontrolü uygula.
9. Dekontaminasyon gereksinimine karar ver ve uygula,
10. Uygun sağlık merkezine/alana transfer et/ettir.

Bu yazıya esas olan yazı, sayın Jill M. Shea ve arkadaşları tarafından kaleme alınmış olup, bu ayın (Ocak 2017) Annals of Emergency Medicine dergisi sayısında yayınlanmıştır. Yukarıda, bu yazıdan kesitler olsa da, bire bir çevirisi olarak değerlendirilmemelidir.  Yazarın dikkatini çeken bölümlerden toparlanan kısmi alıntıları içeren ve gerekli alanlarda ek literatür desteği yapılarak yazı kapsamı arttırılmak istenmiştir. Okuyucuların, esas alınan yazıyı da okumaları önerilir.