Dünyada en sık ölüm nedeni olduğu bilinen iskemik kalp hastalıklarına, Acil Tıp hekimlerinin sıklıkla ilk karşılaşan hekim grubu olması; onların bu konudaki deneyimlerini arttırmış durumda.  Günümüzde, Acil hekimlerinin nerede ise hepsi; bu hastalarda “reperfüzyon süresinin, kurtarılan miyokard miktarı ile doğrudan ilişkili olduğunu” bilmekte ve gereğini yerine getirmektedir. Bu yazı ile STEMI Reperfüzyon tedavisini konu alan ACEP klinik rehberinden seçme bilgiler paylaşılmak istenmektedir.

• Son kılavuzda, bu hastaların hastane öncesi sağlık sistemi (112) tarafından 90 dakika içerinde perkütan koroner girişim (PCI) yapılabilen merkeze götürmeleri önerilmektedir.
• Hastaların ayaktan hastaneye başvurduğu durumlarda ise; hastane başvuru-balon süresi 120 dakika olacak şekilde PCI yapabilen merkeze sevk edilmesi gerekmektedir.

American College of Emergency Physicians (ACEP)¹,  ST elevasyonlu akut miyokardiyal enfarktüs (STEMI) geçiren hastalarda acil servis yönetime yönelik yeni bir klinik rehber yayınladı. Rehberi okurken STEMİ hastalarında PCI standart tedavi olmuşken Amerika Birleşik Devletlerinde (ABD) PCI yapan merkezin çok az olduğu ve bu merkezlerinde de çok azının 24 saat girişim yapıldığını öğrenmek beni oldukça şaşırttı doğrusu. Öncelikle ACEP’in bu rehberini olurken ilk olarak ABD’de her hastanede PCI yapılmamasının bu rehberin yayınlanmasında ana etken olduğunu düşündüm. Daha sonra hastane öncesi acil sağlık sistemlerinin oldukça gelişmiş olması nedeniyle 90 ve 120 dakikalık sürelere uyabildikleri için hastalar PCI açısından nispeten az mağdur oldukları kanısına vardım.

Bu rehberde de ACEP’ in diğer rehberlerine uygun olarak kritik sorulara yanıt aranıyor. İncelemede, literatür taranarak ve uygun makaleler seçilerek çalışmaların aranılan sorular ile ilişkisi derecelendirilmiş. Metodoloji ve dizayn açısından da değerlendirildikten sonra her bir çalışma Sınıf 1-2-3 veya Sınıf X olarak belirlenmiş, Sınıf X çalışmalar değerlendirmeden çıkarılmış. Elde edilen sonuçların kanıt düzeyleri de aşağıdaki gibi değerlendirilmiş.

“A Düzeyi” Öneriler: Klinik olarak yüksek derecede değerli verilere sahip öneriler (Sınıf 1 çalışmalarca desteklenen veya Sınıf 2 çalışmalarca yüksek kanıt düzeyinde bulunmuş öneriler)

“B Düzeyi” Öneriler: Klinik olarak orta derecede değerli verilere sahip öneriler (Sınıf 2 çalışmalarca desteklenen veya Sınıf 3 çalışmalarca ciddi ortak görüşe sahip öneriler)

“C Düzeyi” Öneriler: Sınıf 3 çalışmalarca desteklenen veya literatür yokluğunda ACEP panelinde oluşturulan öneriler

1- PCI geciken ve fibrinolitik ile tedavi edilen erişkin STEMI hastalarında, önemli kardiyak kötü olay sıklığını azaltır mı?

A düzey öneri bulunmuyor.

B düzey öneri;

• Fibrinolitik tedavi, kapı-balon süresi >120 dakika olan hastalara uygulanabilir.

C düzey öneri;

• >75 yaş üzeri hastalara fibrinolitik verilirken doz azaltılması göz önünde bulundurulmalıdır.

Önerilerin Uygulanmasının Potansiyel Faydası: Kapı-balon süresi uzayan hastalarda fibrinolitik tedavi verilmesi uzun dönem sonuçların daha iyi olabilir ve önemli kardiyak kötü olaylarda (ÖKKO) azalma sağlar.

Önerilerin Uygulanmasının Potansiyel Zararı: Zaman tahminleri, acil bir durum bağlamında edinmek zordur dolayısıyla bu hastalar belirlenen sürede belirlenen tedavileri (PCI) alamayabilir.

PCI, ilk medikal temastan 90 dakika içerisinde önerilmesine rağmen bazı durumlarda bu sürelere uyulamamaktadır. Bu sürenin uyulmasındaki en önemli basamak hastane öncesi acil sağlık birimlerinin performansı ve hastaneye EKG’nin ulaştırılmasına bağlıdır. Yine hastanede bu hastaları değerlendirecek uzman bir hekimin olması da bu etkeni değiştiren nedenlerden birisidir.

Yapılan çalışmalar incelendiğinde 120 dakika içerisinde PCI uygulayabilen bir merkeze başvuran bir hastaneye sevk edilebilen hastalarda PCI tabi ki ilk tercihtir ancak bu süreye uyulamayan durumlarda (hekimin bu süreye uyulamayacağı öngörüsü dahil) fibrinolitik tedaviyi uygulamaktan kaçınılmamalıdır. 75 yaş üzeri hastalarda kanama komplikasyonları göz önünde tutularak fibrinolitik tedavinin yarı doz uygulanması düşünülmelidir.

PCI’dan önce fibrinolitik tedaviden fayda görebilecek yaş ya da anatomik lokasyon gibi bir alt hasta grubu olabilir. Örneğin 45 yaş inferior MI ya da 77 yaş anterior MI hastalarında zaman sınırlarının farklı olabileceği konusu tam bilinmemektedir. Yüksek riskli ya da hemodinamik riskli hastalarda PCI’ın fibrinolitik üzerindeki yararı daha belirgin olabilir ve burada bu sürelerin pek anlamı olmayabilir.

Transpor zamanları, PCI uygulanan hastaneler ve hastane öncesi sağlık sistemleri tarafından tam olarak doğru hesaplanmamaktadır. Eğer transport zamanı önemli ise, transfer zamanları doğru bir şekilde kayıt edilmelidir. Hava ve ulaşım koşullarındaki zaman değerlendirmeleri ne kadar doğru olduğu tartışmalıdır. Transfer ve girişim zamanları önerileri gerçekçi bir şekilde yapılmaldır.

Rehbere alınan çalışmalarda önemli kardiyak kötü olaylar; stroke, rekürren iskemi, reinfarkt, ölüm, kardiyojenik şok, konjestif kalp yetmezliği ve tekrar başvuru olarak alınmış. Buna karşı rehberde fonksiyonel kapasite ve ejeksiyon fraksiyonunun da ÖKKO olarak alınması gerektiği vurgulanmış.

2- Erişkin STEMI hastalarının PCI uygulayabilen bir merkeze transferi ÖKKO insidansını düşürebilir mi?

A düzey öneri bulunmuyor.

B düzey öneri;

• ÖKKO insidansını azaltmak için STEMI hastalarının olabildiğince hızlı bir şekilde PCI uygulanabilen bir hastaneye nakledilmelidir.

C düzey öneri bulunmuyor.

Önerilerin Uygulanmasının Potansiyel Faydası: Zamanında PCI uygulanan hastalar ÖKKO açısından daha iyi sonuçlar ile tedavi edilmektedir.

Önerilerin Uygulanmasının Potansiyel Zararı: Hastalar PCI uygulanan hastaneye transfer edilirken dekompanze olabilir ve daha kötü klinik sonuçlar yaşanabilir.

STEMI hastaları, PCI tedavisi sonrası daha iyi klinik sonuçları doğurduğu gösterilmiştir. Bu hastaların bir an evvel PCI uygulayabilen bir hastaneye nakledilmesi gerekmektedir. Hatta Amerikan Kalp Cemiyeti fibrinolitik uygulanan hastaların da bir an evvel PCI uygulanan bir hastaneye sevk edilmesi gerektiğini söylemektedir. Bu yüzde bu sorun, hastane öncesi sağlık hizmetlerinin STEMI hastalarını erken tanı koyması ve direkt PCI uygulanan hastaneye sevk edilmesi ile çözülebilir. PCI uygulanamayan hastanelerdeki hastaların da PCI uygulanan bir tesise nakledilmesini hızlandırmak için sistemler oluşturulabilir.

Hiçbir çalışma, semptomların başlangıcından sonra hangi süre zarfında acil transferin faydalı olduğunu söyleyememektedir. Örneğin ilk medikal temas ne anlama gelmektedir? Fibrinolitik tedavi verilmesi gereken durumlar ve fibrinolitik dozların kesin olarak belirlenmesi, acil hekimlerine faydalı olacaktır.

3- Opioidler, reperfüzyon tedavisi alan erişkin STEMI hastalarında yan etkileri artırmakta mıdır?

A ve B düzey öneri bulunmuyor.

C düzey öneri;

• Güvenilirliklerinin tam olarak belirlenemediğinden dolayı morfin tedavisine klinik olarak karar verilmelidir.

Önerilerin Uygulanmasının Potansiyel Faydası: Opioidler göğüs ağrısını ve rehatsızlık hissini azaltarak bu zorlu tıbbi süreçte stesi azaltmayı sağlar.

Önerilerin Uygulanmasının Potansiyel Zararı: Opioidler, bir MI hastasına uygulandığında, muhtemel kurtarılabilir miyokard miktarının daha az olmasına neden olabilir.

Hipersensitivite öyküsü olmayan hastalarda, hemodinamik stabil STEMI hastalarında opioid kullanımının genellikle güvenilir olduğu düşünülmektedir. Güncel kılavuzlarda STEMI ve NSTEMı hastalarında ağrı ve anksiyetenin azaltılması morfin, Non-steroidal anti inflamatuar ve siklooksijenaz-2 inhibitörlerine karşı önerilmektedir.

Arka planda ise çalışmalar göz önüne alındığında; morfin reperfüzyon terapisi kapsamında kullanıldığında, STEMI dışındaki akut koroner sendrom hastaları için faydalı etkileri ile yakın zamanda tanımlanan potansiyel zararlı etkiler arasındaki geleneksel inançlar arasında terapötik bir ikilem bulunduğunu göstermektedir. Hekimler bu konuda uyanık olmalı ve kararlarını hasta bazlı olarak vermelidirler.

Konuyla ilgili European Society of Cardiology’nin STEMI hastalarının yönetimi ilgili yeni kılavuzunu da yakında www.acilci.net’ten okuyabilirsiniz.

Editör: Serkan Emre Eroğlu