Merhabalar…

Tatil sezonun sona ermesi ile birlikte daha da yoğunlaşan acillerimiz bizlere hoşgeldin derken, yazın bitişini karşılamakta olan yeni kılavuzlar art arda yayınlanmaya başladı bile. Bu yazımızda sizler ESC’nin (Avrupa Kardiyoloji Cemiyeti) biz acil tıp gönüllülerini yakından ilgilendiren STEMI (ST segment elevasyonlu miyokardiyal infarktüs) kılavuzunu sizlerle paylaşacağız. Her yazımda olduğu gibi bu yazımda da sayfanın sonunda tüm özeti paylaşmak isterdim ama kapsamdan ötürü mümkün olmadı. Yine de sadece değişiklikleri kapsayan bir tabloyu yazımızın sonunda bulabilirsiniz.

Yazarın notu:

Bu yazı oluşturulurken yaklaşık 66 sayfa olan ve tamamına buradan ulaşabileceğiniz kılavuzun tümünü  inceleyerek biz acil tıp gönüllülerini ilgilendireceğini düşündüğüm kısımları kaleme aldığımı belirtmek isterim. Akut yönetim sonrası idame tedavisi, yaşam tarzı modifikasyonları, geç komplikasyonların yönetimi gibi konular bu yazının kapsamı dışında bırakılmıştır.

İyi okumalar…

Kılavuzun öneri sınıf tanımları ve kanıt düzeyi tanımlamaları aşağıdaki gibidir:

Öneri Sınıfları

• Sınıf 1: Verilen bir tedavi veya uygulanan prosedürün yararlı, kullanışlı ve etkili olduğu hakkında kanıt ve/veya genel uzlaşı olduğu anlamına gelir. Öneri düzeyi sınıf  1 olarak sınıflandırılan tüm uygulamalar ”önerilir/endikedir” olarak değerlendirilmelidir.
• Sınıf 2: Verilen tedavi veya prosedürün kullanışlılığı/ etkinliği hakkında çelişkili kanıt ve/veya bir fikir ayrılığı olduğu anlamına gelir.
  • Sınıf 2a: Kanıt/ fikir  ağırlığı kullanışlılık /etkinlik lehinedir. Değerlendirilebilir.
  • Sınıf 2b: Kullanışlılık/etkinlik kanıt/fikir tarafından daha az kanıtlanmıştır. Düşünülebilir.
• Sınıf 3: Verilen tedavi veya uygulanan prosedürün kullanışlı/etkili olmadığı hakkında kanıt veya genel uzlaşı mevcuttur ve bazı vakalarda zararlı olabilir. Önerilmez.

Kanıt Düzeyi

• Kanıt Düzeyi A: Çok sayıda randomize klinik çalışma vaya meta analizlerden elde edilen bilgi.
• Kanıt Düzeyi B: Tek bir randomize klinik çalışma veya geniş randomize olmayan çalışmalardan elde edilen bilgi.
• Kanıt Düzeyi C: Uzmanların görüş birliği ve/veya küçük çalışmalar, retrospektif çalışmalar ve kayıtlardan elde edilen bilgi.

Akut Miyokardiyal İnfarktüs Tanımı

Akut miyokardiyal infarktüs terimi miyokardiyal iskemi ile uyumlu klinik bir durumda nekroz ile birlikte miyokardiyal hasar kanıtı olduğunda kullanılmalıdır. Hastaların reperfüzyon terapileri gibi hızlı tedavilere erişebilmesi adına devam eden göğüs ağrısı veya iskemi göstergesi olabilecek semptomları olan ve en az iki ardışık derivasyonununda ST segment elevasyonu olan hastaların STEMI olarak adlandırılması genel kabul görmüştür. STEMI ve NSTEMI (ST elevasyonu olmayan MI) gibi sınıflandırmalara ek olarak MI patolojik ,klinik ve prognostik farklılıklar temel alınarak 2012 yılında yayınlanan ve 2018 yılında güncellenmesi beklenen 3. Evrensel MI tanımında  5 farklı tipe ayrılmaktadır.

• Tip 1: Spontan miyokardiyal infarktüs
• Tip 2: İskemik bir dengesizliğe sekonder  miyokardiyal infarktüs
• Tip 3: Biyomarker değerlerine erişim olmadığında ölüm ile sonuçlanan miyokardiyal infarktüs
• Tip 4a: Perkütan koroner girişim ile ilgili miyokardiyal infarktüs
• Tip 4b: Stent trombozu ile ilişkili miyokardiyal infarktüs
• Tip 5: Koroner arter by pass greft ile ilişkili miyokardiyal infarktüs

STEMI hastalarının büyük çoğunluğu tip 1 kapsamına girmekle birlikte STEMI anjiografide obstruktif koroner arter hastalığı yokluğunda bile karşımıza çıkabilmektedir ki (MINOCA-Myocardial Infarction with Non Obstructive Coronary Arteries) bu konu daha önce editörlerimizden Gökhan Aksel tarafından kaleme alınmıştır.

Dünya çapında iskemik kalp hastalığı ölümün en sık nedenidir. Dünyaya bakıldığında STEMI insidansı azalırken, aksine NSTEMI insidansı artmakta ve STEMI yaşlılardan ziyade gençlerde, kadınlardan ziyade erkeklerde daha çok karşımıza çıkmaktadır. Akut koroner sendromlar 60 yaş altında erkeklerde kadınlardan 3-4 kat daha fazla görülürken, 75 yaş üstünde bu hastaların büyük çoğunluğunu kadınlar oluşturmaktadır. Kadınlar daha sık atipik semptomlarla, erkeklerle kıyaslandığında daha geç başvurmaktadırlar ve perkütan koroner girişimde komplikasyon olarak daha yüksek kanama riskine sahiptirler.

Acil Bakım

İlk Tanı

Tanı ve tedaviyi içeren STEMI yönetimi ilk tıbbi temasta başlar. STEMI tanısı miyokardiyal iskemi ile uyumlu semptomlar ve 12 derivasyonlu EKG gibi bulgulara dayandırılarak konulmalıdır. Koroner arter hastalığı öyküsü, boyun, alt çene veya sol kola yayılan ağrı mevcudiyeti önemli ipuçlarıdır. Bazı hastalar nefes darlığı, bulantı, kusma, halsizlik çarpıntı veya senkop gibi daha atipik semptomlarla başvururlar.

Nitrogliserin (gliseril trinitrart) uygulanması sonrası azalan göğüs ağrısı yanıltıcı olabilir ve tanısal bir manevra olarak önerilmemektedir. Nitrogliserin uygulaması sonrası semptomları rahatlayan vakalarda, ek bir 12 derivasyonlu EKG alınmalıdır. Nitrogliserin uygulanması sonrası ST segment elevasyonunun tam bir normalizasyonu ve semptomlarda tam rahatlama olması eşlik eden MI olsun olmasın koroner vazospazmı düşündürür. Bu vakalarda erken bir koroner anjiografi (ilk 24 saat içinde) önerilmektedir.

Tekrarlayan ST segment elevasyonu veya göğüs ağrısı epizotlarında acil anjiografi gerekmektedir. Miyokardiyal infarktüs klinik şüphesine sahip ancak çekilen EKG’ si belirsiz veya MI klinik şüphesine kanıt oluşturmayan vakalarda EKG’ler tekrarlanmalı ve mümkün ise daha önceki kayıtlar ile kıyaslanmalıdır.

Koroner Arter Akut Oklüzyonunu Düşündüren ST Segment Elevasyonları

En az iki ardışık derivasyonda ST segment elevasyonu:

• _V2-V₃ derivasyonunda
  • 40 yaş altı erkeklerde ≥ 2.5mm,
  • 40 yaş ve üzeri erkeklerde ≥ 2 mm,
  • Tüm yaştaki kadınlarda ≥ 1.5 mm ve/veya
• Diğer derivasyonlarda ≥1 mm (sol ventriküler hipertrofi veya sol dal bloğu yokluğunda)

V1-3 derivasyonlarında ST segment depresyonuna eşlik eden T dalga pozitifliği ve yine eşlik eden V7-9 derivasyonlarında 0.5 mm veya daha fazla ST segment elavasyonu posterior MI’ı tanımlamak için bir araç olarak düşünülmelidir.

EKG’de Q dalgasının varrlığı reperfüzyon stratejisi kararını zorunlu olarak değiştirmemelidir.

İlk Tanıda Öneriler

• İlk tıbbi temasta ilk 10 dakika içinde EKG çekilmeli ve şüpheli STEMI durumlarında ölümcül ritimlerin yönetimi ve takibi için EKG monitörizasyon defibrilatör ile hazır bulundurulmalıdır (Sınıf 1, kanıt düzeyi B).
• Posterior MI şüpheli hastalarda posterior göğüs duvarı derivasyonları (V7-9) kullanımı ve eşlik eden sağ ventrikül infarktının tespit edilebilmesi için İnferior MI’ lı hastalarda ek sağ prekordiyal derivasyonların kullanımı göz önünde bulundurulmalıdır (Sınıf 2a, kanıt düzeyi B).
• Reperfüzyon tedavisini geçiktirmemek kaydı ile akut fazda mümkün olan en kısa sürede serum markırları için rutin kan örneklemesi endikedir (Sınıf 1, kanıt düzeyi C).

Devam eden miyokardiyal iskemi klinik şüphesi bulunan sol dal bloklu hastalar, sol dal bloklarının daha önceden bilinmesinden bağımsız olarak STEMI hastaları ile aynı şekilde yönetilmelidir.

Yeni bir sol dal bloğu varlığının tek başına MI tahmininde bulunmayacağının bilinmesi önemlidir.

Burası Farklı

MI ve sağ dal bloklu hastalar kötü prognoza sahiptirler ve sağ dal bloklu, göğüs ağrılı hastalarda transmural iskeminin tespit edilmesi zor olabilir. Sağ dal bloğu varlığında devam eden iskemik semptomlar meydana geldiğinde perkütan koroner girişim stratejisi (endike ise perkütan koroner girişim ve acil koroner anjiografi) düşünülebilir.

Ventriküler pace’i olan hastalarda intrinsik kalp ritmindeki EKG değişikliklerinin değerlendirilmesine olanak verecek şekilde pacemaker’ın yeniden programlanması, ventriküler pace’e bağımlı olmayan hastalarda invazif araştırmayı geciktirmeyecek şekilde düşünülebilir.

Tanısal ST segment elevasyonu olmayan ancak devam eden miyokardiyal iskemi şüphesi bulunan tüm vakalarda primer perkütan koroner girişim endikedir.

Acil STEMI yönetiminde rutin bilgisayarlı tomografi kullanımının bir rolü yoktur. CT kullanımı  aort diseksiyonu  veya pulmoner emboli şüphesi gibi seçilen vakalarla sınırlandırılmalıdır.

Bazı akut miyokardiyal infarktüs dışındaki durumlar STEMI benzeri semptom ve EKG bulguları ile başvurabilir. Acil koroner anjiografi bu durumlarda endikedir.

Miyokadriyal İskemi İle Uyumlu Devam eden Semptomları Olan Hastalarda Hızlı Primer Perkütan Koroner Görüntüleme Gerektiren Atipik Elektrokardiyografik Prezentasyonlar

Daha az spesifik olmasına rağmen paceli hastalarda sol dal bloğu için geçerli kurallar kullanılabilir.

8 veya daha fazla (klavuzun başka bir paragrafında 6 veya daha fazla olarak yer alıyor) 1 mm ve daha fazla ST segment depresyonuna AVR ve/veya V1′ de eşlik eden ST segment elevasyonu özellikle hemodinamik yetmezlik eşlik ediyor ise sol ana veya sol ana eşdeğeri koroner arter obstruksiyonunu veya ciddi üç damar iskemisini gösterir.

Hipoksi ve Semptomların Hafifletilmesi

Arteriyel oksijen saturasyonu < %90 olan hastalarda oksijen endike iken (Sınıf 1, Kanıt düzeyi C), bu satürasyon ve üzerindeki değerlerde rutin oksijen uygulaması önerilmiyor (kılavuz akut komplikasyon olarak kalp yetmezliği yönetiminde hedef saturasyon önerirken MI’da böyle bir hedef önermiyor).

Ağrı hafifletilmesi için İV opioid titrasyonu ve anksiyöz hastalarda sedatif kullanımı  sınıf 2a, kanıt düzeyi C olarak kılavuzda yer alıyor. Bir yandan da morfinin antiplatelet ajanların etkisini azaltabileceği ve tadavide başarısızlığa yol açabileceği anımsatılıyor.

Kardiyak Arrest

• Kardiyak arrest nedeniyle resusite edilen ve çekilen EKG’ si STEMI ile uyumlu olan hastalarda primer perkütan koroner girişim stratejisi önerilmektedir (Sınıf 1, Kanıt düzeyi B).
• Kardiyak arrest sonrası hastaların EKG’lerinin değerlendirilmesindeki potansiyel güçlükler nedeniyle devam eden infarkt şüphesinin yüksek olduğu (arrest öncesi göğüs ağrısı, koroner arter hastalığı öyküsü, anormal veya kesin olmayan EKG sonuçları) kardiak arrest sonrası hayatta kalan hastalarda, yanıtsız olasalar bile ilk 2 saat içinde ivedi anjiografi düşünülebilir (Sınıf 2a, Kanıt düzeyi C).

İvedi anjiografi kararı alınırken kötü nörolojik sonlanım ile ilgili faktörler göz önüne alınmalıdır. Nörolojik düzelme ihtimali zayıf olan şahitsiz kardiyak arrest, hastane öncesi ekibin 10 dakikadan daha uzun süre temel yaşam desteği yapılmadığı olay yerine geç ulaşması, ilk ritmin şoklanabilir ritm olmaması, spontan dolaşım geri dönmeden 20 dakikadan daha fazla ileri yaşam desteğinin uygulanması gibi durumlar invazif koroner strateji kararı alınırken mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır.

Terapotik hipotermi ( en az 24 saat boyunca vücut ısısının 32-36 °C arasında tutulması) kardiyak arrest resusitasyonunun hemen  sonrası yanıtsız olan hastalarda endikedir (Sınıf 1, Kanıt düzeyi B ).

Hipotermi uygulaması perkütan koroner girişimi geciktirmemelidir ve uygulamaya katater laboratuvarında başlanabilir. Hipotermik hastalarda ilaç dinamikleri akılda bulundurulmalıdır (Ör: klopidogrelin karaciğerdeki metabolik dönüşümü hipotermik durumlarda azalabilir).

Zaman Yönetimi

EKG’nin çekilerek STEMI  ya da eşdeğerlerinin tanınarak, tanı konması  zaman sıfır noktası olarak kabul edilmektedir

Buraya Dikkat

Acil yanıt sistemi tarafından hastane öncesi koşullarda STEMI tanısı konduğunda acil servisin by pass edilerek hastanın doğrudan kataterizasyon laboratuvarında götürülmesi endikedir. Acil servisin bu şekilde by pass edilmesi ilk tıbbi temas ile kataterizasyon arasında 20 dakikalık bir zaman kazanımı anlamına gelmektedir.

Perkütan koroner girişim yapılamayan merkeze başvuran hastaların reperfüzyon tedavilerinin hızlandırılması için hastaneye varış ve acil yanıt sistemi (ülkemiz için 112) ile girişim yapılacak merkeze çıkışı arasındaki sürenin (door -in door- out time) 30 dakika veya altında olması önerilmektedir.

Acil Yanıt Sistemi

Koroner girişim yapılamayan bir merkeze başvurarak girişim yapılacak merkeze nakil bekleyen hastalar uygun personel ve monitörizasyonun olduğu bir alanda hizmet almalıdır.

Ambulans ekibi tarafından STEMI tanısı konulmaz ve ambulans perkütan koroner girişim yapamayan bir hastaneye ulaşırsa, ambulans tanıyı beklemeli ve eğer STEMI tanısı konulursa girişim  yapılabilen hastaneye devam etmelidir.

Reperfüzyon Tedavisi

Reperfüzyon Stratejilerinin Seçimi

Reperfüzyon Tedavisi İçin Öneriler

Semptom başlangıcının ilk 12 saatinde olan STEMI hastalarında primer perkütan koroner girişim tercih edilen reperfüzyon stratejisidir, uygulanamıyor ve kontrendikasyon yok ise aynı süre fibrinoliz için de geçerlidir (Sınıf 1, Kanıt düzeyi A).

Burası Farklı

Tercih edilen reperfüzyon stratejisinin fibrinoliz olması durumunda daha önceki ESC STEMI klavuzunda 30 dakika olan bolus fibrinolitik uygulama hedefi bu kılavuzda 10 dk olarak karşımıza çıkmaktadır.

Bolus litik uygulanmasından hemen sonra hastalar perkütan koroner girişim yapabilen tesise transfer edilmelidir. Başarısız fibrinoliz (ST segment rezolüsyonunun, fibrinolitik uygulanmasının ilk 60-90 dk’ sında %50′ den az olması), hemodinamik veya elektriksel instabilite, kötüleşen iskemi veya devam eden göğüs ağrısı durumlarında kurtarıcı perkütan koroner girişim endikasyonu mevcuttur. Başarılı fibrinoliz sonrası tercihen 2-24 saat içinde rutin erken koroner girişim stratejisi endikedir.

Akut miyokard infarktüsü ile uyumlu klinik prezentasyonu olan ve dal bloğu veya ventriküler pace ritmi gibi yorumlanabilir ST segmenti olmayan hastalara primer perkütan koroner girişim uygulanmalıdır.

Semptomları 12 saatten daha uzun süren hastalar için aşağıdaki durumların mevcudiyetinde primer perkütan koroner girişim uygulanması hakkında genel bir uzlaşı mevcuttur.

• Devam eden iskeminin EKG kanıtı
• Devam eden  veya tekrarlayan ağrı ve dinamik EKG değişiklikleri
• Devam eden veya tekrarlayan ağrı ve kalp yetmezliği semptom ve bulguları, şok veya malign aritmiler

Semptomların başlamasından 12 saat sonra devam eden iskeminin klinik ve veya elektrokardiyografik kanıtının olmaması durumunda perkütan koroner girişimin faydalı olduğu ile ilgili bir konsensus bulunnmamaktadır.

Semptomların başlangıcından 48 saatten fazla geçmiş olan asemptomatik hastaların infarkta neden olan oklüde arterlerinin rutin perkütan koroner görüntülemesi endike değildir (Sınıf 3 Kanıt düzeyi A). Bu hastalar kronik total oklüzyonlu hastalar gibi değerlendirilmelidir.

ST segment elevasyonunun yokluğunda MI düşündüren, devam eden şüphelenilen iskemik semptomlu hastalarda primer perkütan koroner girişim stratejisi aşağıdaki kriterlerden en az birinin olması durumunda endikedir (Sınıf 1, Kanıt düzeyi C).

• Hemodinamik instabilite veya kardiyojenik şok
• Medikal tedaviye dirençli tekrarlayan veya devam eden göğüs ağrısı
• Hayatı tehdit eden aritmiler veya kardiyak arrest
• Miyokardiyal infarktüsün mekanik komplikasyonları
• Akut kalp yetmezliği
• Özellikle aralıklı ST segment elevasyonlu, dinamik tekrar eden ST segment veya T dalga değişiklikleri

Semptom başlangıcında 12-48 saat aralığında geç başvuran hastalarda rutin bir primer perkütan koroner girişim stratejisi düşünülebilir (Sınıf 2a, Kanıt düzeyi B).

Önemli Zaman Hedeflerinin Özeti

• İlk tıbbi temas ile EKG ve tanı konulması için maximum süre ≤  10 dakika
• STEMI tanısı ile koroner girişim seçildi ise kataterizasyon arasında beklenen maksimum gecikme ≤  120 dakika
• Primer koroner girişim hastanesine  başvuran hastalarda STEMI tanısı ile kataterizasyon arasındaki maksimum süre ≤  60 dakika
• Transfer edilen hastalarda STEMI tanısı ile katater arasındaki maksimum süre ≤  90 dakika
• Primer koroner girişim hedef sürelerini karşılayamayan hastalarda STEMI tanısı ile bolus veya infüzyon fibrinoliz uygulanması arasındaki maksimum süre ≤  10 dakika
• Fibrinoliz  başlangıcı ile etkinliğinin (başarı veya başarısızlık) değerlendirilmesi arasındaki zaman gecikmesi 60-90 dakika
• Fibrinoliz başarılı ise fibrinolizin başlangıcı ile anjiografi arasındaki zaman gecikmesi 2-24 saat

Primer Perkütanöz Koroner Görüntüleme Stratejisinin Prosedürel Yönleri

• İnfarktla ilişkili arterin  primer perkütan koroner girişimi endikedir (Sınıf 1, Kanıt düzeyi A).
• Primer girişim sonrası tekrarlayan veya kalan iskemi semptom veya işaretleri olan hastalarda PCI ile yeni bir koroner anjiografi endikedir (Sınıf 1, Kanıt düzeyi C).
• Primer  PCI için balon anjioplasti yerine stent işlemi önerilmektedir (Sınıf 1, Kanıt düzeyi A)
• Primer PCI için yeni nesil ilaç salınımlı stentler sadece metalden oluşan stentler yerine önerilmektedir (Sınıf 1, Kanıt düzeyi A).
• Tecrübeli bir radiyal operatör tarafından uygulanıyorsa, femoral erişim yerine radiyal erişim önerilmektedir (Sınıf 1 Kanıt düzeyi A).
• Rutin trombüs aspirasyonu önerilmemektedir (Sınıf 3, Kanıt düzeyi A).
• Geciktirilmiş stent uygulamasının rutin kullanımı önerilmemektedir ( Sınıf 3, Kanıt düzeyi A).
• Taburculuk öncesi çoklu damar hastalığı olan STEMI hastalarında infarktla ilişkili lezyonların rutin revaskülarizasyonu  düşünülebilir (Sınıf 2a, Kanıt düzeyi A).
• Kardiyojenik şoklu hastalarda ilk prosedürde infarktla ilişkili olmayan arter PCI’ ı düşünülebilir (Sınıf 2a, Kanıt düzeyi C).
• İnfarktla ilişkili arterin PCI’ ı yapılamaz ise devam eden iskemisi ve risk altında geniş miyokardiyumu bulunan hastalarda by pass düşünülebilir  (Sınıf 2a, Kanıt düzeyi C).

Periprosedürel Farmokoterapi

Platelet İnhibisyonu

Primer PCI sürecine giren hastalar aspirin ve bir P2Y12 inhibitörü kombinasyonundan oluşan  çift yönlü anti platelet terapisi ve bir parenteral antikoagülan almalılardır. Aspirin oral yolla çiğnenerek veya tromboksan A2 bağımlı platelet agregasyonununun tam inhibisyonunu sağlamak için İV olarak verilebilir. Enterik kaplı olmayan aspirinin oral dozu 150-300 mg olmalıdır.

P2Y12 inhibitörlerinin STEMI hastalarında ne zaman başlanacağı konusunda kısıtlı kanıt bulunmaktadır. Tercih edilen P2Y12 inhibitörleri prasugrel (60 mg yükleme dozu ve günde 10 mg idame dozu po) veya tikagrelordur (180 mg po yükleme dozu ve 90 mg idame dozu günde iki defa).

Bu ilaçların daha hızlı bir  etki başlangıcı daha büyük bir güçleri ve klinik sonuçlara bakıldığında klopidogrele göre üstünlükleri mevcuttur.

Prasugrel daha önceden inme/geçici isemik atak geçiren hastalarda kontrendikedir ve kullanımı 75 yaş ve üzeri hastalar vaya düşük vücut ağırlıklı (<60 kg) hastalarda net klinik yarar ile ilgili olmadığı için  genellikle önerilmemektedir. Bu hastalarda prasugrel kullanılması durumunda azaltılmış doz önerilmektedir (5 mg ).

Tikagrelor tedavinin başlangıcında  morfolojik veya fonksiyonel  akciğer anomalileriyle ilgili olmayan ve nadiren  tedavinin kalıcı bırakılmasına neden olan geçici dispneye yol açabilir.

Daha önceden hemorajik inme öyküsü olan oral antikoagülan kullanan ve orta- ileri derece karaciğer hastalığı olan hastalarda prasugrel ve tikagrelor kullanılmamalıdır. Bu ilaçların ikisi de uygun değilse (veya kontrendike ise ) yerlerine klopidogrel 600 mg po verilmelidir. Tüm P2Y12 inhibitörleri yüksek kanama riskli veya  belirgin anemisi olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır.

Cangrelor etki başlangıç ve bitişi hızlı olan potent bir İV reversible P2Y12 inhibitörüdür. Oral P2Y12 reseptör inhibitörleri ile PCI zamanında ön tedavisi yapılmayan  veya oral ajanları absorbe edemeyeceği  düşünülen hastalarda cagrelor düşünülebilir.

GP 2b/3a inhibitörlerinin primer PCI için rutin kullanımlarını öneren herhangi bir kanıt yoktur.

Antikoagülasyon

Primer PCI için antikoagülan seçenekleri unfraksiyone heparin, enoksaparin ve bivaluridini içermektedir. Fondaparinux kullanımı primer PCI’ da önerilmemektedir. Yapılan çalışmalara bakıldığında STEMI’de unfraksiyone heparin yerine  enoksaparin düşünülmelidir. Çalışmalar baz alındığında bivaluridin özellikle yüksek kanama riskli STEMI hastalarında düşünülmelidir ve heparin ile tetiklenen trombositopeni hastalarnda önerilmektedir.

Primer PCI prosedürü sonrası rutin antikoagülan tedavi , tam doz antikoagülasyon (atriyal fibrilasyon, mekanik kapaklar veya lV trombüs)  veya uzun süre yatak istirahati gerektiren hastalarda venöz tromboembolizmin önlenmesi için profilaktik doz için ek bir endikasyonun olmaması durumunda endike değildir.

Primer Perkütanöz Koroner Görüntülemeye Giden Hastalarda İşlem Sırası veya Sonrası Anti Trombotik Tedavi

Antiplatelet Tedavisi

• Potent bir P2Y12 inhibitörü (prasugrel veya tikagrelor) olanaklı değil veya kontrendike ise klopidogrel, PCI öncesi veya en azından PCI sırasında önerilir ve yüksek kanama riski gibi kontrendikasyonlar olmadıkça 12 aydan uzun süre devam edilir (Sınıf 1, Kanıt düzeyi A).
• Kontrendikasyonu olmayan tüm hastalar için aspirin (oral veya yutulamıyorsa İV) en kısa sürede önerilir (Sınıf 1 kanıt düzeyi B).
• Yeniden akımın olmadığı veya trombotik bir komplikasyon kanıtı var ise GP 2b/3a inhibitörleri kurtarıcı olarak düşünülebilir (Sınıf 2a, Kanıt düzeyi C).
• Cangreloer P2Y12 reseptör inhibitörü almamış hastalarda düşünülebilir ( Sınıf 2b, Kanıt düzeyi A).

Antikoagülan Tedavi

• Primer PCI sırasında antiplatelet tedaviye ek olarak tüm hastalar için antikoagülasyon önerilir ( Sınıf 1, Kanıt düzeyi C).
• Unfraksiyone heparinin rutin kulanımı önerilir (Sınıf 1, Kanıt düzeyi C).
• Heparinin tetiklediği trombositopenisi olan hastalarda, primer PCI sırasında antikoagülan ajan olarak bivaluridin önerilir ( Sınıf 1, Kanıt düzeyi C).
• İV enoksaparinin rutin kullanımı değerlendirilebilir (Sınıf 2a, Kanıt düzeyi A).
• Bivaluridinin rutin kullanımı değerlendirilebilir (Sınıf 2a, Kanıt düzeyi A).
• Primer PCI için fondaparinux önerilmemektedir (Sınıf 3, Kanıt düzeyi B).

Primer PCI’ da Antiplatelet ve Parenteral Antikoagülan Dozları

Antiplatelet Tedaviler

• Aspirin: 150-300 mg oral yükleme dozu veya oral alım mümkün değilse 75-250 mg iv, idame dozu 75-100 mg/gün.
• Klopidogrel: Yükleme dozu oral 600 mg, idame dozu 75mg /gün.
• Prasugrel: Yükleme dozu oral 60 mg , idame dozu 10 mg/gün.
  • Vücut ağırlığı ≤60 kg olan hastalarda 5mg/günlük bir idame dozu önerilir.
  • İnme öyküsü olan hastalarda prasugrel kontrendikedir. 75 yaş ve üzeri hastalarda prasugrel genellikle önerilmez ama tedavi gerekli görülürse 5mg/gün’lük bir doz kullanılabilir.
• Tikagrelor: Oral 180 mg yükleme dozu, idame dozu 90 mg günde 2 kez.

Parenteral Antikoagülan Terapiler

• Unfraksiyone heparin : GP 2b/3a inhibitörü planlanmazsa 70-100 IU/kg iv bolus,  planlanırsa 50-70 IU/kg iv bolus.
• Enoksaparin: 0,5mg/kg iv bolus.
• Bivaluridin: 0.75 mg/kg iv bolusu takiben işlem sonrası 4 saate kadar 1.75mg/kg/saat iv infüzyon.

Reperfüzyon Tedavisi Almayan Hastalarda Antiplatelet ve Parenteral Antikoagülan Tedavi Dozları

• Aspirin : 150-300 mg oral yükleme dozu, idame dozu 75-100 mg/gün.
• Klopidogrel: Oral 300 mg yükleme dozu, idame dozu oral  75 mg/gün.
• Unfraksiyone heparin, enoksaparin ve fondaparinux dozları fibrinolitik tedavi ile aynı dozda olarak tabloda yer almaktadır.

Fibrinoliz ve Farmakoinvazif Strateji

Hasta ne kadar geç başvurursa (özellikle 3 saatten sonra ) fibrinolitik tedavi uygulanması yerine primer PCI için transferi daha çok göz önüne alınmalıdır çünkü semptomların başlangıcından itibaren geçen zaman arttıkça fibrinolizin klinik yararı ve etkinliği azalmaktadır.

Fibrinolitik Tedavi

• 75 yaş ve üzeri hastalarda tenekteplaz düşünülebilir (Sınıf 2a, Kanıt düzeyi B).
• Klopidogrel fibrinoliz sonrası tercih edillen P2Y12 inhibitörüdür ancak fibrinolizden 48 saat sonra PCI uygulanan hastalarda prasugrel/tikagrelora geçiş düşünülebilir (prasugrel ve tikagrelor fibrinolize ek tedavi olarak çalışılmamış iki moleküldür).
• Glikoprotein 2b/3a inhibitörlerinin uygulanmasının miyokardiyal perfüzyon veya fibrinoliz ile tedavi edilen hastalardaki sonuçları iyileştirdiğine dair herhangi bir kanıt yoktur.
• Enoksaparin unfraksiyone heparine tercih edilir (Sınıf 1, Kanıt düzeyi A).
• Fibrinoliz sonrası tüm hastaların hemen PCI yapılabilen bir merkeze nakli endikedir (Sınıf 1, Kanıt düzeyi A)
• Kalp yetmezliği/şok olan hastalarda acil anjografi ve endike ise PCI önerilir (Sınıf 1, Kanıt düzeyi A).
• Fibrinoliz başarısız olduğunda, (60-90 dakikada <%50 ST segment rezolüsyonu), hemodinamik veya elektriksel instabilitenin olduğu herhangi bir anda vaya kötüleşen iskemi varlığında hemen kurtarıcı PCI yapılmalıdır (Sınıf 1 kanıt düzeyi A).
• Başarılı fibrinoliz sonrası 2-24 saat aralığında infarktla ilişkili arterin anjiografisi ve endike ise PCI’ ı önerilir (Sınıf 1, Kanıt düzeyi A)
• İlk başarılı fibrinoliz sonrası reoklüzyon kanıtı varlığında veya tekrarlayan iskemi durumunda acil anjiografi ve ihtiyaç duyuluyorsa PCI endikedir (Sınıf 1, kanıt düzeyi B).

Fibrinolitik Ajanlar ve Antitrombolitik Tedaviler

• Fondaparinux streptokinaz ile birlikte kullanılmalıdır.
• Bivaluridin fibrin spesifik ajanlarla birlikte çalışılmamıştır. Direkt trombin inhibitörlerinin fibrinolize ek tedavi olmasını destekleyen herhangi bir kanıt yoktur.
• Kiloya göre dozu ayarlanmış tenekteplaz, oral verilen aspirin ve klopidogrel, PCI zamanına kadar önce iv takibinde sc uygulanan enoksaparin, farmakoinvazif stratejinin bir parçası olarak en yaygın olarak çalışılan  antitrombotik kokteyl olarak karşımıza çıkmaktadır.
• Fibrinolitik tedavi için kısa ve başarılı resusitasyon kontrendikasyon oluşturmaz.
• Refrakter kardiyak arrest hastalarında litik tedavi etkili değildir, kanama riskini arttırır ve önerilmemektedir. Uzamış veya travmatik ama başarılı resusitasyon kanama riskini arttırır ve fibrinoliz için relatif kontrendikasyondur.

Oral Antikoagülan Alan Hastalar

Oral antikoagülasyon fibrinoliz için relatif bir kontrendikasyondur ve bu hastalara STEMI ile başvurduğunda PCI aracılı reperfüzyon için beklenen zaman gözetilmeksizin, primer PCI için triyaj uygulanmalıdır. Hastalar oral antikoagülanlarının son dozlarının zamanından bağımsız olarak ek parenteral antikoagülan almalıdır. GP 2b3a inhibitörlerinden sakınılmalıdır.

Tüm STEMI hastalarında aspirin yüklemesi yapılmalıdır ve PCI öncesi veya en azından PCI zamanında klopidogrel  tercih edilen P2Y12 inhibitörüdür (600 mg yükleme dozu). Prasugrel ve tikagrelor önerilmez. İdeal olarak kronik bir antikoagülasyon tedavisi yatış sırasında durdurulmamalıdır. Bir proton pompa inhibitörü ile gastrik koruma önerilmektedir.

Glukoz seviyeleri >180 mg/dl olan akut koroner sendrom hastalarında, glukoz düşürücü tedavi düşünülürken hipoglisemi (glukoz≤ 70 mg/dl) ataklarından sakınılmalıdır.

Kılavuzda akut fazda reperfüzyon öncesi risk değerlendirmesi için GRACE risk skoru kullanılması önerilmektedir.

STEMI Hastalarında Görüntüleme ve Stress Testi İçin Endikasyonların Özeti

• Acil ekokardiyografi anjiografiyi geciktirmeden kardiyojenik şoklu hemodinamik instabilitesi olan veya şüphe edilen mekanik komplikasyonu olan hastalarda endikedir (Sınıf 1, Kanıt düzeyi C).
• Koroner anjiografi öncesi acil ekokardiyografi tanı kesin değilse değerlendirilmelidir (Sınıf 2a, Kanıt düzeyi C).
• Acil anjiografiyi geciktirecek şekilde rutin ekokardiyografi önerilmemektedir (Sınıf 3, Kanıt düzeyi C).
• Koroner BT anjiografi önerilmemektedir (Sınıf 3, Kanıt C).
• Hemodinamik olarak anstabil hastalarda acil anjiografi endikedir (Sınıf 1, Kanıt düzeyi C).
• Kalp yetmezliği bulgusu olmayan ve sistolik kan basıncı >120 mm Hg olan primer PCI sürecine giren hastaların başvuru anında intravenöz beta blokerler düşünülebilir (Sınıf 2a, Kanıt düzeyi A).
• Hipotansiyon, akut kalp yetmezliği, AV blok ve ciddi bradikardisi olan hastalarda intravenöz beta blokerlerden sakınılmalıdır (Sınıf 3, Kanıt düzeyi B).

Primer PCI Stratejisi Uygulanan STEMI Hastalarında Unutulmaması Gereken Müdahaleler

Başarılı Bir Fibrinoliz Stratejisi Sürecine Giren Hastalarda Unutulmaması Gereken Müdahaleler

STEMI’ de Sol Ventrikül Disfonksiyonu ve Akut Kalp Yetmezliği Yönetimi İçin Öneriler

• Yüklenme semptom ve bulguları olan akut kalp yetmezliği hastalarında semptomların iyileştirilmesi için loop diüretikleri önerilmektedir (Sınıf 1, Kanıt düzeyi C).
• Sistolik kan basıncı 90 mmHg’ nın üzerinde olan semptomatik kalp yetmezliği hastalarında konjesyonun azaltılması ve semptomların iyileştirilmesi adına nitrat kullanımı önerilmektedir (Sınıf 1, Kanıt düzeyi C).
• SaO2 ‘<%90 olan pulmoner ödem hastalarında saturasyon >% 95 olacak şekilde oksijen verilmesi endikedir (Sınıf 1, Kanıt düzeyi C).

Ventriküler Aritmi ve İleti Bozukluklarının Akut Fazda Yönetimi

• Polimorfik VT’ li ve/veya VF’ li hastalar için kontrendike olmadıkça intravenöz beta blokör tedavisi endikedir (Sınıf 1, Kanıt düzeyi B).
• Rekürren polimorfik  VT tedavisi için intravenöz amiodaron önerilmektedir (Sınıf 1, Kanıt düzeyi C).

Kılavuzdaki Değişiklikler

Sabrınız için teşekkür ederim. Görüşmek üzere…