Acilde Kritik Hasta Literatürü 2016 Özeti 1

Mekanik Ventilasyon ve Sepsis

Kritik bakım hastalarını ilk değerlendiren, resüsite eden ve bu hastaların ilk tedavisini veren hekim, sıklıkla acil servis hekimidir. E adı üstünde, ilk ve acil yardım. Hastanelerin dolup taştığı, yoğun bakımlarda boş yer olan günlerde tuhaf bir şekilde mutlu olduğumuz zamanlarda ise acil servisin kritik hasta bakım sorumluluğu da artıyor. Bu sadece “biz”de böyle değil; örneğin ABD’de 2001-2009 yılları arasında acil servislerin kritik hasta bakımı saat sayıları tam %200 artmış.¹ Acil servislerde daha çok kritik hastanın görülüyor olmasıyla beraber, bu hastalara ilk resüsitasyondan çok sonraki zaman diliminde verilmesi gereken kritik bakımın acil serviste başlanma sıklığı da gittikçe artıyor. Hatta net sayı vermek istersek, ABD’de kritik hastaların > %33’ünün acil servislerde kalma süresinin ortalama > 6 saat olduğunu söyleyebiliriz. Yani Kalifornia Devlet Hastanesi’ne de gitseniz, acil servis kalabalık, acil servis yoğun, acil servis buruk. Biliyoruz ki kritik hastalarda ilk 6 saatte pek çok sürpriz olabiliyor. Tam da bu yüzden, acil servis çalışanlarının kritik hasta bakımı bilgilerini güncel tutması, hayati derecede önemlidir.

Henüz geçtiğimiz ay American Journal of Emergency Medicine’da (AJEM) yayınlanan uzuuun bir derleme, 2016’da yayınlanan ve acil serviste kritik bakıma yaklaşım pratiğini etkileyebilecek makaleleri özetlemiş.² Kritik bakım hastalarındaki önemli değişiklikler 4 başlıkta incelenmiş:

• Mekanik ventilasyon
• Sepsis
• Nörokritik hastalar
• Kardiyak arrest

Mekanik Ventilasyon

Sedoanaljezi vs. Analjosedasyon

Kritik hastaların sıklıkla ağrı ve anksiyete yaşadıklarını, ve buna yönelik yeterli tedavi verilmemesinin hem kısa dönem hem uzun dönem olumsuz sonuçlara yol açtığını literatür bilgilerinden biliyoruz.³ Ve malesef, özellikle entübe hastalarda ağrı ve anksiyetenin tedavisine genellikle yeterince önem verilmez, malum entübe hastaların sesi çıkmıyor (çıkıyorsa sıkıntı), bu hastalar ağrısı olduğunu belirtemeyebiliyor. Kritik hastalarda ağrı, ajitasyon ve anksiyetenin yönetimi ile ilgili güncel pratikler, sedasyon verilmesini takiben aralıklı olarak analjezik verilmesini içerir.

Amerikan Kritik Bakım Tıbbı Derneği (American College of Critical Care Medicine), 2013 yılında yayınladığı kılavuz ile yoğun bakım hastalarında ağrı ve anksiyetenin yönetimi için analjosedasyon yapılmasını önermiştir.⁴ Buna göre, öncelikle ağrı, opioid gibi bir analjezikle tedavi edildikten sonra anksiyete ve ajitasyona yönelik sedasyon verilir. Güncel olarak, fentanil verilerek yapılan analjosedasyon protokollerinin entübe yoğun bakım hastalarındaki etkinliği ile ilgili bilgilerimiz yetersiz. Faust ve arkadaşları, iki farklı sedasyon/analjezi protokolünün mekanik ventilasyon süresi, yoğun bakım kalış süresi, sedasyon düzeyi ve hastane masrafları açısından karşılaştırılmasını yapmak istemişler.⁴

Çalışma; yoğun bakımı olan bir eğitim araştırma hastanesinde yapılan retrospektif kohort bir çalışma.

Bu hastanede 2012 öncesinde sedasyon/analjezi için hastalara önce sedatif (propofol) ile başlanıp analjezi (morfin) ile devam eden “sedoanaljezi” protokolü uygulanırkan, 2012 sonrasında önce analjezik (fentanil) ile başlanıp sedatif (propofol veya deksmedetomidi) ile devam eden “analjosedasyon” protokolüne geçilmiş. Araştırmacılar, hastaları 2012 öncesi ve sonrası olarak ikiye ayırdıklarında, iki farklı protokolde sedasyon/analjezi alan 2 ayrı hasta grubu oluşmuş. 2012 öncesi grubunda; 2011’in son 6 ayında ve 2012’de protokol değişene kadar mekanik ventilasyon uygulanan hastalar var, diğer grupta ise protokol değiştikten sonra ve 2013’ün ilk 6 ayında mekanik ventilasyon uygulanan hastalar var.

Primer sonlanım, mekanik ventilasyon süresi.

Sekonder sonlanım, yoğun bakımda kalış süresi, sedatif ve analjezik ilaç kullanımı ve masrafı, mortalite.

Toplamda 144 hasta çalışmaya dahil edilmiş. Bunlardan 65’i 2012 öncesi grubunda iken 79’u protokol değiştikten sonrası grupta. İkinci grupta, yani analjezikle başlanıp sedasyon ile devam eden analjosedasyon grubunda sedasyon kullanımı ihtiyacının > %50 azaldığı görülmüş. Daha önemlisi yine bu grubun mekanik ventilasyon süresi, 2012 öncesi grubuna göre anlamlı bir şekilde daha kısa (92.9 sa vs. 138.3 sa, p=0.01).

Faust ve arkadaşlarının yaptığı bu çalışmanın sonuçlarına göre, analjosedasyon yaklaşımının sedoanaljeziye göre daha üstün olduğunu görüyoruz. Fakat, hatta büyük bir fakat, çalışma sağlam bir kanıt verebilecek bir çalışma değil; tek merkezli ve retrospektif. Yani hem hasta seçilim biası riski yüksek, hem de çalışmanın sonuçlarının genellenebilmesi kısıtlı. Biz yine de, sedasyona analjeziyle başlayalım, entübe hastanın da gayet doğal olarak ağrısı ve anksiyetesinin olabileceğini unutmayalım.

FiO2’yi Azaltmayı Unutma!

Acil serviste entübe edilen hastalar, uzun süre kalabiliyor malum. Böyle bir durumda mekanik ventilasyonun kritik noktalarını biliyor olmak, çok ama çok değerli oluyor. Gözlemlediğim kadarıyla, acil serviste mekanik ventilasyonda sık yapılan hatalardan biri de, FiO2’yi %100’de bırakıp/unutup, “oh ne güzel, saturasyon da hep 100, maşallah!” demek. Malesef ki bu durumda her şey maşallah değil; sürekli %100 oksijen vermek, hastayı gereksiz yüksek parsiyel oksijen basıncına (PaO2) maruz bırakmamız demek. Bu derece yüksek oksijen, yani “hiperoksi” durumu, fizyolojik yanıt olarak periferik konstrüksiyona yol açacak, ayrıca direkt toksik olan reaktif oksijen radikallerinin birikime yol açacaktır. Sonra gelsin akciğer toksisitesi, gelsin kardiyak arrestler, SVO’lar, MI’lar.⁵ Tam da bu nedenle, birçok klinisyen, kritik hastalarda oksijen kullanımında konservatif yaklaşımı savunur. Ancak bununla birlikte, hastaya çok daha düşük FiO2’de oksijen vererek yapılan konservatif yaklaşımın klinik etkinliği ve güvenilirliği ile ilgili bir bilgi yoktur.

Girardi ve arkadaşları ise konservatif oksijen tedavisi uygulamanın entübe yoğun bakım hastalarında mortaliteyi azaltıp azaltmadığını araştırmak istemişler.⁶

Oxygen-ICU çalışması, İtalya’da tek bir merkezde yapılan randomize, açık etiketli (“yani kör değil”) bir çalışma. Alınan hastalar ise 18 yaş ve üstünde yoğun bakıma yatırılan ve en az 72 saat yatacağı beklenen hastalar.

Hastalar iki ayrı gruba randomize edilmiş, konservatif oksijen tedavisi grubu ve konvansiyonel oksijen tedavisi grubu.

Konvansiyonel gruba, pulse oksimetre değeri %97-100 arasında ve PaO2 en fazla 150 mmHg olacak şekilde en az %40’lık oksijen verilirken konservatif gruba ise pulse oksimetre değeri %94-98 arasında ve PaO2 değeri 70-100 mmHg olacak şekilde mümkün olan en az FiO2 değerinde oksijen verilmiş.

Primer sonlanım: Hastanın yoğun bakımda kaybedilmesi.

Sekonder sonlanım: Yoğun bakım yatışından sonraki 48 saat içerisinde gelişen respiratuvar, kardiyovasküler, hepatik veya renal patolojiler.

Çalışmaya dahil edilen hasta sayısı 480. Bunların 244’ü konsansiyonel gruba randomize edilirken 236’sı konservatif gruba randomize edilmiş.

Yoğun bakım mortalitesi oranı, konservatif oksijen verilen grupta anlamlı ölçüde daha düşük çıkmış (%11.6 vs. %20.2; rölatif risk 0.57, %96 GA, 0.37-0.9, p=0.1). Ek olarak, konservatif tedavi alan grubun şok, hepatik yetmezlik ve yeni gelişen kan kültürüne yansıyan enfeksiyon insidansları da konvansiyonel gruba göre daha düşük olarak saptanmış.

Oxygen-ICU çalışması, hiperoksinin kritik hastalar üzerindeki zararıyla ilgili literatüre bir katkı sağlıyor. Konvansiyonel tedavi alan grubun mortalitesi, düşük FiO2 alan gruba göre neredeyse iki kat daha fazla.

Çalışmanın kısıtlılıklarına gelirsek; çalışmanın “kör” olarak dizayn edilmemiş olması (hastanın FiO2’sini hekim ayarlarken nasıl “kör” yapılabilir bilemedim zaten) ve tek merkezli olması önemli kısıtlılıklar. Ayrıca çalışma malesef erken bitirlmek zorunda kalmış, 660 hastanın analize dahil edilmesi planlanırken hastane çevresinde bir doğal afetin yaşanmış olması ve hastanenin kaynaklarının ciddi ölçüde etkilenmesi nedeniyle böyle bir sıkıntı olmuş.

Her ne kadar bu sonuçların çok merkezli bir çalışmayla doğrulanması gerekiyor olsa da, hastalara verdiğimiz oksijen tedavisinin dikkat etmenin önemini vurgulaması nedeniyle önemli bir çalışmayla karşı karşıyayız. Mümkün olan en kısa zamanda, uygun olan en düşük dereceye kadar FiO2’yi kısmayı unutmayalım arkadaşlar!

Sepsis

Septik Şokta Tek Başına Vazopressin?

Intravenöz sıvıya rağmen ortalama arteriyel basıncı (mean arterial pressure, MAP) 65 mmHg’yi geçemeyen septik şok hastalarına inotrop desteği öneriliyor. Güncel uluslararası kılavuzlara göre ciddi sepsis ve septik şoktaki hastalara ilk başlanacak inotrop Noradrenalin (NA) olmalıdır.⁷ Son yıllarda, NA verilmesine rağmen istenen ortalama arteriyel kan basıncına ulaşamayan hastaların tedavilerine vazopressinin eklenmesi gittikçe popülerlik kazanmaya başlamıştır. Bazı çalışmalarda da vazopressin verilmesinin NA’e kıyasla böbrek yetmezliği insidansını düşürdüğü görülmüştür.⁸ Vazopressine ek olarak kortikosteroid verilmesinin de şok süresinin ve mortalite oranını azalması ile ilişkisinin olduğu da çalışmalarla gösterilmiş.⁹ Gordon ve arkadaşları da benzer bir yol izleyip erken dönemde vazopressin uygulamanın böbrek fonksiyonlarındaki üzerindeki etkisini NA ile karşılaştırmak istemişler.¹⁰

VANISH çalışması, çok merkezli, çift kör, randomize bir klinik çalışma.

İngiltere’deki 18 ayrı yoğun bakımda çalışılmış. Araştırmacılar 16 yaş ve üzerindeki sepsis hastalarından, intravenöz sıvıya rağmen inotrop ihtiyacı devam eden hastaları çalışmaya dahil etmişler. Son dönem böbrek yetmezliği olan, sistemik sklerozu olan, Raynaud fenomeni veya mezenterik iskemisi olan hastalar çalışmadan çıkarılmış.

Hastalar 1:1:1:1 oranında 4 ayrı gruba randomize edilmiş:

Vazopressin + Plasebo, NA + Plasebo, Vazopressin + Hidrokortizon, NA + Hidrokortizon

Hastaların MAP değerinin 65-75 mmHg arasında olması için öncelikle 1 numaralı ilaç veriliyor (içinde ya NA ya da vazopressin var). 1 numaralı ilacın maksimum infüzyon dozundan sonra ise 2 numaralı ilaç veriliyor (içinde ya plasebo ya da hidrokortizon var). Eğer iki basamak tedaviye rağmen hastanın hipotansiyonu devam eder ise açık etiketli ilaçlar uygulanabiliyor.

Primer sonlanım, randomizasyondan sonraki 28 gün içerisinde böbrek yetmezliği olmadan geçen gün sayısı.

Sekonder sonlanım ise, periton diyalizi, hemodiyaliz gibi bir renal replasman tedavisi (renal replacement therapy, RRT) oranı ve süresi, 28 günlük yoğun bakım ve hastane mortalites ve kalış süresi, sağ kalanlarda ve mortal seyredenlerde böbrek yetmezliği süresi.

Çalışmaya alınan toplam 421 hasta var. Tedavi gruplarının dengeli olduğu görülmüş.

Gruplar arasında 28 gün içinde böbrek yetmezliği gelişmeyen hastaların sağ kalım oranları açısından anlamlı bir farklılık görülmemiş (vazopressin + plasebo %57.1, NE + plasebo %59.2, vazopressin + hidrokortizon %56.8, NA + hidrokortizon %59.7).

Sekonder sonlanımlar olan 28 günlük mortalite, yoğun bakım ve hastanede kalış süresi ve organ yetmezliği gelişme oranları açısından da 4 grup arasında anlamlı bir farklılık görülmemiş.

VANISH çalışması, septik şokta vazopressin kullanımı ile ilgili sürekli büyüyen literatüre katkıda bulunuyor böylece. Katkısı ne özetle derseniz; vazopressinin tek başına veya hidrokortizonla beraber kullanımının septik şok hastalarında böbrek yetmezliği ve mortalite oranlarını düşürmediği görülmüş.

Kısıtlılıklara gelecek olursak, uzun dönem sonuçlar hakkında değerlendirme yapılamamış. Ayrıca çalışmayı yapan merkezler arasında hemodinamik monitörizasyonun bir standardizasyonu yok. Tüm bu sonuçlara ve limitasyonlara göre, sıvıya dirençli septik şok tablosundaki hastalara vazopressin, ilk seçenek vazopressör (inotrop) olarak başlanmamalıdır. Ama elbette noradrenalinin ortalama arteriyel basıncı sağlamada yeterli olmadığı durumlarda tedaviye eklenebilecek ikinci ilaç olarak düşünülebilir.

Sepsiste Hidrokortizon Verilmesi, Septik Şoka Gidişatı Engeller Mi?

Sepsis hastalarında kortikostereoidin yeri öğrenciliğimden beri tartışılıyor. Güncel kılavuzlar, septik şok hastalarında intravenöz sıvı tedavisi ve inotrop tedavisinin, ortalama arteriyel basıncı (MAP) ≥ 65 mmHg’ya yükseltemediği durumlarda hastalara hidrokortizon uygulanmasını öneriyor.⁷ Bu önerileri ise kortikosteroid uygulanmasının, septik şok tablosunun düzelmesini hızlandığını gösteren birkaç rapora dayanıyor.⁹ Hidrokortizonun, sepsisteki enflamatuar yanıtı azaltarak, septik şoka gidişi önlediği ve bu yolla mortaliteyi düşürdüğü düşünülmüş. Bu var olduğu düşünülen ilişki, yani hidrokortizonun ciddi sepsisi olan hastalarda şoka progresyonu üzerindeki ilişkisi, Keh ve arkadaşları tarafından sayılara dökülmek istenmiş.

HYPRESS çalışması, plasebo kontrollü, çok merkezli, çift kör bir randomize çalışma.¹¹ Çalışma Almanya’da yapılmış, 34 farklı merkez tarafından gerçekleştirilmiş.

Çalışmaya, kanıtlı enfeksiyonu olan 18 yaş üzerindeki hastalardan, enfeksiyona sistemik yanıt geliştiren veya randomizasyondan önceki 48 saat içerisinde var olmayan bir organ disfonksiyonu başlayan, ve bunlarla birlikte çalışmaya katılan yoğun bakımlardan birine yatışı yapılan hastalar dahil edilmiş.

18 yaş altı hastalar, halihazırda septik şok tablosu olan hastalar, hidrokortizon veya mannitole alerisi olanlar (hiç görmedim!), başka bir tedavi için glukokortikoid kullanmakta olanlar ve gebe olanlar ise çalışmadan dışlanmış.

Çalışmaya alınan hastalar, plasebo veya hidrokortizon alacak şekilde iki ayrı gruba randomize edilmişler. Hidrokortizon grubuna 50 mg bolusun üzerine, infüzyon dozu olarak ilk 5 gün boyunca 200 mg . 6. ve 7. günlerde 100 mg, 8. ve 9. günlerde 50 mg, 10. ve 11. günlerde ise 25 mg verilmiş. Plasebo grubuna randomize edilenlere ise aynı miktarda aynı süreyle mannitol verilmiş. Kendisi plasebo, yani şaka ilacı. Gerçek gibi ama değil. Bir nevi ilüzyon.

Primer sonlanım; randomizasyondan sonraki 14 gün içerisinde septik şok gelişimi. Sekonder sonlanımlar ise, şoka geçiş süresi, yoğun bakım ve hastane mortalitesi, mekanik ventilasyon süresi ve renal replasman tedavisi insidansı olarak belirlenmiş.

Çalışmanın kriterlerine uyan 380 hasta, hidrokortizon verilecekler ve plasebo verilecekler olmak üzere iki ayrı gruba randomize edilmiş. Tedaviye yönelik analize alınan 353 hasta oluyor. Yani randomizasyondan sonra çalışmaya dahil edilmeyen 27 hasta var.İki grubun karakteristik özellikleri, plasebo gurubun pnömoni insidansının hafif daha yüksek olması haricinde, benzer.

Randomizasyondan sonraki 14 gün sonunda, plasebo grubu ve hidrokortizon grubunun septik şok gelişimi oranlarında anlamlı bir farklılığın olmadığı görülmüş (plasebo %21.2, hidrokortizon %22.4). Sekonder sonlanımlar olan 28 günlük, 90 günlük, 180 günlük mortalitelerde veya tüm sebeplere bağlı yoğun bakım veya hastane mortalitelerinde de yine aynı şekilde bir farklılık görülmemiş. Yine benzer şekilde, yoğun bakım veya hastane yatış süreleri, mekanik ventilasyon ihtiyacı gelişimi ve RRT ihtiyacı gelişimi oranları arasında da farklılık görülmemiş. Hidrokortizon alan hastaların, plasebo grubuna göre daha çok hiperglisemi episodlarının olduğu görülmüş ki bu pek beklenmedik bir sonuç olmasa gerek.

Bu sonuçlara göre, HYPRESS çalışması, ciddi sepsisi olan hastalarda hidrokortizon kullanımının septik şoka progresyon riskini azaltmadığını göstermiş oluyor.

Tabii ki önemli kısıtlılıklar var. En önemlisi, çalışmanın gücü yeterli değil; plasebo grubunun mortalitesi daha düşük bulunmuş. Şaka ilacı daha etkili adeta. Buna ek olarak randomizasyona alınan tüm hastalar (380) değil de, tedaviye yönelik analize dahil olan hastalar (353) değerlendirmeye dahil edilmiş. Bu durumda yan etki gelişmesi, hastayla tekrar iletişim kurulamaması, hastanın çalışmadan çıkmak istemesi gibi nedenlerle 27 hasta analizlere dahil edilmemiş. Belki de randomizasyona alınan tüm hastalar değerlendirilseydi sonuçlar farklı olacaktı. Ve son olarak, araştırmacılar etomidat alan hastaları çalışmadan dışlamamışlar, ki etomidatın kortikosteroid salınımı baskıladığı biliniyor. Her iki grupta da etomidat alan hastalar <%7, ama bunun sonucu etkilemeyeceğini bilemeyiz.

Sonuç olarak, HYPRESS çalışması güçlü bir çalışma değil, ancak yine de sepsiste kortikosteroid kullanımı ile ilgili önemli bilgiler sağlıyor. Basitçe, hidrokortizon tedavisi, primer olarak, yalnızca sıvı tedavisine ve inotrop desteğine dirençli septik şok hastalarında düşünülmelidir.

Yerim bittiği için yazıyı ikiye bölmem gerekti. Nörokritik hastalar ve kardiyak arrestlerle ilgili makalaler yazının ikinci kısmında. Buraya kadarki kısım için özet yapacak olursak, gördüklerimiz şunlar:

Özet

• Entübe yoğun bakım hastalarında, analjosedasyon protokolünün (önce fentanil gibi analjezik bir analjezik, sonra propofol gibi bir sedatif), mekanik ventilasyon süresini kısalttığını gördük. Entübe hastalarda ağrı ve anksiyete kontrolünü unutmayalım, önce analjezik sonra sedatif verelim.
• Kritik acil servis hastalarında, FiO2’nin en kısa sürede düşülmesi gerektiğini, aksi takdirde hiperoksinin gazabından kaçamayacağımızı gördük. Tek derdimiz %100 saturasyon olmasın. Hatta saturasyon hep %100 ise, bu işte bir sıkıntı var diyelim, hemen FiO2’nin düşülüp düşülmediğine bakalım.
• İnotrop tedavisi gereken septik şok hastalarında tek başına vazopressin kullanımının böbrek yetmezliği insidansını veya mortalite oranını düşürmediğini gördük. Tek başına vazopressin vermeyelim, ama noradrenale destek olarak kullanabiliriz.
• Hidrokortizon kullanımının, ciddi sepsisi olan hastalarda septik şoka progresyonu engellemediğini gördük. Destek ilaç olarak kullanmaya devam edebiliriz.
• Ek olarak bir önceki yazı olan nörolojik aciller 2016 güncellemesinde bahsettiğim, dolayısıyla bu yazıda tekrar değinmediğim bir çalışmanın sonuçlarını da hatırlayalım:

İkinci kısımda görüşmek üzere, saygıyla selamlarım.

Her ne kadar ülkemizde sansürlü hali oynuyor olsa da, cyber-punk bilimkurgu sevenler Blade Runner’ı sinemada izlesin (mümkünse IMAX) ! -Kılavuz bilgisi düzeyinde öneri olmasa da, uzman tabip önerisi.