Travma Resüsitasyonu

Geçmişte acil serviste travma bakımının en önemli öğretilerinden birisi kanayan hastalara kanamasından daha fazla sıvı verilmesiydi. Ancak geçtiğimiz yıllarda bu yaklaşımın doğru olmadığını öğrendik. Günümüzde değişen travma resüsitasyonu konusunda Emergency Medicine Clinics of North America yeni bir sayı yayınladı. Sitemizde bu sayının tüm makalelerini bulabileceksiniz. Bu yazı bu sayıda ki ‘The Evolving Science of Trauma Resuscitation’ başlıklı makalenin özetidir (1). Tabi kişisel yorumlar ve eklemeleri de içermektedir.

Makaleden önce bir konuya dikkat çekmek istiyorum. Ülkemiz ne yazık ki travmaya bağlı ölümlerin en sık görüldüğü ülkelerden biri. Acil tıpta tüm gelişmelere karşın multidisipliner travma resüsitasyonunda organize olamamamız en önemli eksikliğimiz. Bu yazıda da göreceksiniz ki travma evrimi akut miyokard infarktüsü ya da inme hastalarının yönetiminden farklı değil. Zaman kaybetmeksizin var olan en önemli sorunun çözülmesi –yani kanamanın durdurulması- en önemli basamak. Ne yazık ki biz acillerde hastanın tüm tanılarını koyup sorunlarını çözene kadar cerrahları müdahale etmeye ikna etmekte zorlanıyoruz. Yine ülkemizde travmaya bağlı kanamanın durdurulmasında girişimsel radyolojiden yardım alamıyoruz. Umarım cerrahlarımız da bu yazıyı okur ve bu basamakta neden ısrarcı olduğumuz anlaşılır.

Travma sonucu ölümlerin en sık iki sebebi kan kayıpları ve nörolojik yaralanmalardır ve travmaya bağlı ölümlerin 2/3’ü bu nedenlerle olur. Hemorajik şok, organ yetmezliği ve geç mortalitenin önemli bir nedenidir ve travmaya bağlı erken ölümlerin (<24 saat) %50’si kanamaya bağlıdır. Travma resüsitasyonu konusunda, son 30 yılda önemli değişikliklerle sağkalımda belirgin düzelme sağlandı. Ancak kan kayıpları halen hastanede ilk 24 saatte ölümlerin önde gelen nedenidir.

Geçtiğimiz yıllar içerisinde travma hastasının resüsitasyonunda önemli değişiklikler oldu (her ne kadar bizim ülkemizde geleneksel tedavi uygulamalarına devam edilse de!). Özellikle kan ve kan ürünlerine dayalı resüsitasyon (kristalodilerden kaçınılması), kanaması devam eden hastalara kesin tedavi yerine kanamayı durdurucu müdahalenin uygulanması en çarpıcı değişiklikler. ‘Hasar kontrol resüsitasyonu’ olarak bilinen bu yaklaşım (1) kanama kontrolü, (2) Permisif (hoşgörülü) hipotansiyon/hipovolemi ve (3) travmatik koagulopatinin önlenmesi/düzeltilmesini içermektedir. Kafa travmalı hastalarda, kan ürünlerine ulaşımın kısıtlı olduğu durumlarda kullanımı ve koagulopatinin tanı ve tedavisine dair tartışmalar olmakla beraber, bu yaklaşımla mortalitenin, hastanede yatış süresinin ve inotrop/sıvı ihtiyacının azaldığı bilinmektedir.

Kanama Kontrolü

Travvma için en etkili resüsitasyon sıvısı hastanın ‘kendi kanıdır’. Hastanın kan volümünün korunması ve kanamanın durdurulması travma resüsitasyonun en önemli basamağıdır. Bu nedenle kanayan hastaların yönetiminde -kanamanın durdurulması- ve -kan hacminin düzeltilmesi- amaçlanır. Kanamanın durdurulması için cerrahi tedaviye kadar kanayan bölgeye direkt bası ve turnikeler uygulanabilir. Ancak aksilla, boyun ve inguinal bölge gibi turnikelerin kullanılamadığı alanlarda kullanımları kısıtlıdır. Aksilla ve inguinal bölgede kullanılması için junctional turnikeler geliştirilmiştir yine hemostatik sargılar da bu bölgelerin kanamasında kullanılmaktadır. Ancak bunların etkinliğine dair tek veriler savaş alanlarında ki olgu serilerinden gelmektedir ve bilgimiz kısıtlıdır. Bunların yanısıra aortanın endovasküler balonla oklüzyonu da (REBOA) cerrahi tedaviye kadar kanamanın azaltılması için umut vermektedir

Yazar Notu: Askeri veriler hastane öncesinde ölüme yol açan kanamaların %19.2’sinin bası uygulanamayan kavşak bölgelerde olduğunu gösterdi(2). Sonuçta boyun, omuz, aksilla, perineum, kalça, gluteal bölge ve kasık bölgesine ve hatta abdominal aortaya bası uygulamak için turnikeler geliştirilmiş. Bunların çok sayıda hayvan çalışması yayınlanmış olsa da sivil hayatta kullanımına dair çalışma yok(3). Birçok farklı firmanın ürettiği turnikeler mevcut (CRoC™, JETT™, SAM-JT™ vb.) Aşağıda bunlardan birinin resmini bulabilirsiniz (4).

Yazar Notu: Bası uygulanamayan kanamaların tedavisinde kullanılabilen femoral arterden yerleştirilip descenden aortada şişirilerek kanamanın durdurulmasına yardımcı olan REBOA ise gerçekten umut verici. Acil tıp pratiğinde kullanabileceğimiz önemli ürünlerden birisi. İlk olarak aorta kaynaklı kanamalarda kullanılırken günümüzde abdomen, pelvis kaynaklı kanamaların geçici kontrolünde –cerrahi tedaviye kadar- kullanılıyor. Savaş alanında 4 hastaya başarılı ile uygulandığına dair bir olgu serisi bu yıl içinde yayımlandı (4). Acil serviste travmatik arrest ve ciddi posttravmatik kanamalı hastalarda komplikasyonsuz olarak uygulandığı ve ciddi kanamalı hastalarda %61, travmatik arrest hastalarında %10 sağkalım sağlandığı bildirilmiş (5).

ŞOK ve AKTİF KANAMANIN TANINMASI/YÖNETİMİ

Travma hastasının yönetiminde hastada kanama ve/veya şok varlığının saptanması hastanın yönetimini değiştiren en önemli adımdır. Yine şok ciddiyetinin saptanması resüsitasyona rehberlik eder. Hipotansiyon, taşikardi ve belirgin kan kaybı ile karakterize ciddi hipovolemik şoktaki hastalar kolaylıkla tanımlanır, ancak travma hastaları normal kan basıncına ve nabzına rağmen şokta olabilir (‘kriptik şok’ ismi verilir); bu hastaların mortalitesi yüksektir.

ABD ve İngiltere’nin travma veri tabanlarından alınan veriler hipotansiyonu olan hastaların mortalitesinin arttığını göstermiştir. Ancak mortaliteyi gösteren sistolik kan basıncı düzeyleri yaş gruplarına göre farklılıklar göstermektedir. 18-35 yaşta 85 mmHg; 36-64 yaşta 96 mmHg; 65 yaş üstünde 115 mmHg mortalite riski için cut-off değer olarak belirlenmiştir. Kanamanın açıkça kanıtı olmadıkça kanamanın devam edip etmediğinin belirlenmesinde sıvı tedavisine dinamik hasta yanıtı kullanılmalıdır. Tedaviye yanıtsız ya da geçici yanıtı olan hastaların kanamasının devam ettiği düşünülmelidir.

Kanamalı hastaların belirlenmesi ve kan ihtiyacının öngörülmesi için çeşitli skorlama sistemleri geliştirilmiş olsa da bunların hiçbirisi tam anlamıyla başarılı olamamıştır. Kanayan hastaları tanımlamak için, hastanın fizyolojik bulguları, yaralanmalarının ciddiyeti ve başlangıç bolus sıvı resüsitasyonuna (ideal olarak eritrosit süspansiyonu) yanıtı birlikte kullanılmalıdır.

Yazar Notu: Bu noktada önceki yazımda bulamadığımı yazdığım ATLS 10.’nın yeni sınıflamasını da (Bu makalede hiç bahsedilmese de) sizlerle paylaşmak istiyorum. Aslında tam da beklediğimiz gibi.

Şok Ciddiyetinin Belirlenmesi

Hemorajik şokta sonlanımı belirleyen iki önemli eşik bulunmaktadır. Alt eşik kardiyak fonksiyonu sürdürecek koroner arter perfüzyonu, üst eşik ise resüsitasyonun son noktası olan tüm perfüzyon parametrelerinin normalize edilmesidir. Koroner perfüzyon kan basıncına bağımlıdır ve travma resüsitasyonunda kabul edilebilecek en düşük kan basıncı düzeyini belirler. Koroner perfüzyon diyastol sırasında olur ve diyastolik kan basıncının sürdürülmesi (25-35 mmHg) önemlidir. Hemorajik şokta nabız basıncı daralmıştır ve sistolik kan basıncının 60-70 mmHg hedeflenmesi kabul edilebilir. NICE klavuzu resüsitasyon süresince en azından palpe edilebilir santral nabızların (karotis ve femoral) olması gerektiğini önermektedir.

Şok resüsitasyonun sonlandırılması ise doku perfüzyonunun düzelmesi durumunda yani laktat ve baz açığının normalizasyonu sonrasında düşünülmelidir. Ancak kanama kontrol edilmeden bu parametreler karar verici olmamalıdır. Bu parametreler mortalitenin önemli göstergeleridir. Hemoraji ve reperfüzyon modellerinde kardiyak out-put ile end-tidal CO2 arasında iyi bir korelasyon olduğu gösterilmiştir. Entübe edilen hastalarda end-tidal CO2 takip edilmelidir.

Permisif Hipotansiyon

Çoğu çalışmada hipotansiyonun kötü prognozun parçası olduğu gösterilse de, travma resüsitasyonunda hedef kan basıncının normalizasyonu hedeflenmez. Kan basıncının düzeltilmesi için IV sıvıların (kristaloid veya kolloid) fazla kullanımı dilüsyonel koagülopati, anemi, endotel hasarı ve doku ödemine neden olur. IV kristaloidler vbe kan ürünlerinin -kanama kontrolü sağlanmaksızın- aşırı kullanımı kötü sonlanım ile ilişkilidir. Eritrosit veya dengeli kan ürünü resüsitasyonu ile verilen volüm bir miktar koagülopatiyi indükleyecektir. Yüksek hacimli sıvı resüsitasyonu travma ile ilişkili kanama, organ yetmezliği ve mortaliteyi artırabilir.

Tüm insan çalışmaları, (1) pratikte kanayan hastalarda kan basıncı hedefinin belirlenmesinin mümkün olmadığını ve (2) bu hedeflere ulaşılması ve sürdürülme çabasının mortaliteye katkı sağlamadığı sadece artmış sıvı resüsitasyonuna yol açtığını bildirmiştir. 2016 NICE klavuzu karotis veya femoral nabızların palpe edilebilmesi veya sistolik kan basıncı 80-85 mmHg olacak şekilde sıvı tedavisinin titre edilmesini önermektedir.

Travmanın Erken Döneminde Vazopressör Kullanımı

Günümüzde erken travma resüsitasyonunda vazopresörlerin yerlerini tanımlayacak yeterli kanıt bulunmamaktadır. Bu noktada yazarlar kendi pratiklerinde vasopresörlerin başlangıç resüsitasyon aşamasında bir rolü olmadığını, çünkü kan ürünleri ve gerektiğinde erken cerrahi müdahale ile koroner arter perfüzyon basıncının üzerinde olacak şekilde kan basıncını koruyabildiklerini ifade etmişler.

Yazar notu: Vazopressin analoglarının travmada kullanımına dair birkaç çalışmada umut verici sonuçlar elde edilmişti. Elbette ilk tedavi olarak değil, kurtarıcı tedavi olarak. Herkesin beklediği çalışma VITRIS (Vasopressin in Traumatic Hemorrhagic Shock Study) çalışmasının sonucu. Ancak 2006’da başlayan bu çalışmanın sonuçları henüz yayınlanmadı (çalışma başladığında ben asistandım. Tezim için araştırırken öğrenmiştim. Emekli olmadan bir sonuç açıklanmasını bekliyorum!!).

Travmatik Beyin Hasarlı Hastanın Resüsitasyonu

Permisif hipotansiyon uygulamasının en fazla tartışıldığı hasta grubu beyin hasarlı hastalar. Bu noktada yine NICE klavuzu vurgusu var. Bu klavuzda çoklu travmalı hastada baskın olan sorunun kaynağına odaklanması gerektiği ifade edilmişti. Baskın sorun travmatik beyin hasarı ise permisif hipotansiyon önerilmez. Travmatik beyin hasarı dominant sorun olan hastalarda serebral perfüzyonu sürdürecek kan basıncının hedeflenmesi önerilir (yazar notu; ortalama arter basıncı>80mmHg). Ancak kanama dominant problemse kısıtlı sıvı tedavisi önerilmektedir.

Sonuçta permisif hipotansiyon Hasar Kontrol Resüsitasyonunun ana bileşenlerinden biridir. Burada bazal koroner-serebral perfüzyonun sürdürülmesi için sıvılardan kaçınılması, kan ürünlerinin akılcı kullanımı hedeflenir. Kan basıncının normalleştirilmesi değil, kanama kontrolü hedeflenir.

TRAVMAYA BAĞLI KOAGÜLOPATİ’NİN ÖNLENMESİ ve TEDAVİSİ

Hasar kontrol resüsitasyonu travmaya bağlı koagulopatinin önlenmesi, hemostatik fonksiyonların korunması ve kan kaybının azaltılmasını hedefler. Koagulopatiye yol açan iki temel durum yaralanma ve şok durumuna bağlı endojen koagulopati ve sıvı resüsitasyonuna bağlı dilüsyonel koagulopatidir. Resüsitasyon ilişkili koagulopati sonraki dönemde dominant faktördür. Travma hastalarının %25’inde hastaneye geldiğinde koagulopati vardır, ancak masif transfüzyon alan hastaların %100’ünde koagulopati gelişir. Travmatik koagulopati kötü prognoz belirtecidir ve bir travma hastasında koagulopati gelişmesi mortalite riskini 4 kat artırır.

Resüsitasyon ilişkili koagulopati prokoagulan faktörlerde progresif azalma ile birlikte akut travmatik koagulopatiye eklenir. Kristaloid ve kolloidler –özellikle dolaşan kan hacmi azaldığında- dolaşımdaki koagulasyon faktörlerini hızlıca dilüe eder. Sadece eritrosit süspansiyonu verilmesinin de dilüe edici etkisi vardır. Günümüzde önerilen ‘dengeli transfüzyon’ modelinde Eritrosit: Taze donmuş plazma: Trombosit oranı (RBC: TDP: PLT) 1:1:1 olarak önerilmektedir ve bu şekilde tam kandaki normal koagulasyon faktörü konsantrasyonlarına yaklaşılabilir. Hastanın laboratuvar parametrelerinin takibinde gereksinim olması halinde kriyopresipitat ve fibrinojen konsantreleri de ilave edilir. Kısaca günümüzde önerilen hasar kontrol resüsitasyonunda indüklenen koagülopati en aza indirgeyerek ve mevcut koagülopatiyi düzelterek kanın hemostatik dengesinin korunmasına odaklanılır.

Endojen Travmatik Koagulopatinin Düzeltilmesi

Bu durum için önerilen tek yöntem antifibrinolitik bir ajan olan ‘traneksamik asit’ kullanımıdır. Hakkında çok sayıda karşıt görüş olsa da (optimal dozu veya zamanlaması gibi) traneksamik asit, transfüzyonu etkilemeden kanamayla ilişkili ölümleri azaltmaktadır. Uygulamada dikkat edilmesi gereken koagulasyon sisteminde dinamik değişikliklerin olduğu travmanın 3. saatinden sonra verilmesinin hasta sonlanımına olumsuz etkileridir. Sonuçta travmadan sonra ilk 3 saat içerisinde kullanılabilir. Şu anda yürüyen çoksa sayıda çalışma bulunmaktadır. Bunların sonuçları ile bu konuda ki pratiğimiz daha da netleşecektir.

Yazar notu: Acil servislerimizde major kanamada önerilen RBC:TDP:PLT oranına uygun (1:1:1) kan ürünleri transfüzyonu başlatmak oldukça zor. Kan merkezini arayacaksınız, bu ürünleri size parça parça gönderecekler vs. Ben de pratikte çok zorlanıyorum. Gelişmiş ülkelerde major kanamalı hastada masif transfüzyon kodu kullanılıyor. Belki biz de hastanelerimizde masif transfüzyon için ‘takım’ çalışması yapılmasını sağlayabiliriz. Bu modelde tüm kan ürünleri bir buzluk içerisinde hekimlere ulaştırılıyor.  Böylece 112 bize hastanın yolda olduğunu bildirdiğinde bir buzluk içerisinde kan ürünlerinin acil servisimizde bulunmalarını sağlayabiliriz. Şayet kullanmazsak bunları kan merkezine iade edebiliriz. Bu uygulama ile maliyetlerde belirgin düşme olduğu bildiriliyor (6). Aşağıda referans gösterdiğim makalede örnek olarak verilen hastanede kullanılan soğutucuların üzerindeki etiketler var. Kendi hastanelerimizin kan merkezlerine örnek olarak gösterebiliriz.

Laboratuvar ve Hedefe Yönelik Tetkikler

Geleneksel olarak koagulopatinin değerlendirilmesinde PT, PTT, trombosit düzeyi ve fibrinojen kullanılır. Koagulopatinin değerlendirilmesinde en değerli olan fibrinojen değerlendirilmesidir. Hasar kontrol resüsitasyon uygulamasında fibrinojen düzeyleri düzenli olarak değerlendirilmeli ve laboratuvar istemlerinde öncelikli olmalıdır.
Henüz travmada tam olarak değerlendirilmese de viskoelastik hemostatik analiz yani tromboelastografi ve rotatif tromboelastometri travmaya bağlı koagulopati konusunda daha spesifik bilgi (pıhtı gücü ve lizisi de değerlendirir) sağlar. Bu yöntemlerle fibrinojen ihtiyacı hızla değerlendirilebilir. Günümüzde önemli travma klavuzları bu yöntemlerin travma hastalarında kullanılmasını önermektedir.

Fibrinojen Replasmanı

Fibrin pıhtı oluşumunda kritik öneme sahiptir ve bu nedenle yeterli fibrinojen düzeylerinin sağlanması koagulasyon yönetiminde önemlidir. Hasar kontrol resüsitasyonunda kan fibrinojen düzeyi 2 g/L’nin üzerinde tutulmalıdır. Fibrinojen replasmanı için kriyopresipitat ve fibrinojen konsantreleri kullanılır. Fibrinojen konsantreleri daha pahalıdır ve etkinliğini destekleyen kanıt bulunmamaktadır.

Vücut Isısı Ve Elektrolitler

Kalsiyum, prokoagulan pıhtılaşma proteazlarında hayati bir kofaktör olup, masif kanamalar sırasında hızla düşmektedir. Düşük iyonize kalsiyum düzeyleri mortaliteyi ve transfüzyon gereksinimini artırmaktadır. Resüsitasyon sırasında düzeyi düzenli olarak ölçülmeli ve normal kan düzeylerinde tutulmalıdır.

Birçok çalışma, hipotermi ile ölüm arasında bağımsız bir ilişki olduğunu ve vücut sıcaklığının 35 ° C’nin altında olması halinde önemli etkileri olduğunu bildirmektedir. Isıtma battaniyelerinin erken kullanımı, ve hastaneye gelen hastanın agresif ısıtılması morbidite ve mortaliteyi azaltabilir.

Sonuçta travma resüsitasyonunun erken döneminde normokalsemi ve normoterminin korunması sağlanmalıdır.

Travma Resüsitasyonunda Hangi Sıvı?

Güncel bilgimiz kolloidler, hipertonik salin ve albüminin travma resüsitasyonunda kullanımının faydası olmadığını düşündürmektedir. Hipertonik salin’in travma resüsitasyonunda artan kafa içi basınç kontrolünden başka bir durumda faydalı olduğuna dair kanıt bulunmamaktadır. Yine kolloidlerin böbrek yetmezliği riskini artırdığı, koagulopatiyi kötüleştirdiği bilinmektedir ve kristaloidlerden daha pahalıdırlar. Kristaloid seçimi konusunda klinisyenlere tavsiyelerde bulunacak güçlü bir insan travması çalışması bulunmamaktadır. Güncel pratikte kardiyak output’un artırılmasından fayda görebilecek organ bozukluğu bulunmadıkça bu hasta grubunda herhangi bir sıvı tedavisi önerilmemektedir.

• Güncel klavuzlar permisif (hoşgörülü) hipotansiyon/hipovoleminin klinik pratikte kullanımını önerse de, bunun ne kadar süreyle sürdürüleceği ve travmatik beyin hasarı olan hastalara nasıl uygulanacağı konusunda sonraki çalışmalar klinisyenlere yol gösterecektir
• Travmaya bağlı koagülopati travma resüsitasyonunun güncel bileşenlerinden biridir.
• Travmaya bağlı koagülopati ‘yi değerlendirmede ve kan ürünleri ile resüsitasyonunu yönlendirmede viskoelastik hemostatik analizlerin rolü için daha ileri çalışmaların sonuçlarını görmek gerekmektedir.
• Posthemostatik resüsitasyon döneminde aşırı sıvı yüklenmesi ve yetersiz resüsitasyon arasındaki dengenin sağlanmasında en uygun hedefler için daha fazla çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır.

Yazar Yorumu: Yıllarca travma resüsitasyonunda her hastaya bol miktarda sıvı verdiğimiz yaklaşımın zararlı olduğunu artık biliyoruz. Travmaya bağlı ve resüsitasyon ilişkili koagulopatinin önlenmesi için daha akıllı stratejilerle hastaları takip etmemiz gerektiği güncel bilimsel literatürün en önemli önerilerinden biri. Kan ürünleri transfüzyonunda masif transfüzyon için kliniklerimizde protokoller oluşturmalı, hastaların koagulasyon parametrelerinin izleminde fibrinojen takibini ihmal etmemeliyiz. Her ne olursa olsun en iyi resüsitasyon kanamanın durdurulması ile mümkündür. Travma bakımında klinikler TAKIM çalışması yapmalı ve kanama durdurucu tedavi öncelikli olmalıdır. Birgün ülkemizde de o klinik görsün, bu klinik görsün tartışmaları yerine ben bu hastayı aldım/kanamayı durduracağım diyen cerrahlarla karşılaşmak, acil hekimlerini neden bunu yaptın diye eleştiren hekimler yerine ‘fibrinojeni nasıl’, ‘kaç ünite trombosit verdin ‘ gibi sorularla karşılaşabilmeyi diliyorum. Kısaca tüm travmalı hastalara bir sistem yaklaşımı ile TAKIM olarak müdahale ettiğimiz günleri görmek umuduyla. Sevgiyle kalın.

Kaynaklar
1. Tim Harris et al. The Evolving Science of Trauma Resuscitation. Emerg Med Clin N Am 36 (2018) 85–106
2. Death on the battlefield (2001–2011): implications for the future of combat casualty care. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73:S431–7.
3. Prehospital control of life-threatening truncal and junctional haemorrhage is the ultimate challenge in optimizing trauma care; a review of treatment options and their applicability in the civilian trauma setting. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 201624:110
4. A Modern Case Series of Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA) in an Out-of-Hospital, Combat Casualty Care Setting. J Spec Oper Med. Spring 2017;17(1):1-8.
5. Use of Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta for Proximal Aortic Control in Patients With Severe Hemorrhage and Arrest.
6. www.anesthesiologynews.com/Policy-Management/Article/10-16/New-Transport-Labels-Dramatically-Reduce-Blood-Product-Hospital-Waste-and-Save-Money/38064/ses=ogst?enl=true