Hastane Öncesi ve Birinci Basamak Hastanede Çoklu Travma Hastasına Yaklaşım

Emergency Medicine Clinics Of North America dergisinin travma derlemelerini paylaşmaya devam ediyoruz. Malumunuz özellikle Amerika’da ciddi multiple travma hastaları için travma merkezleri oluşturulmuş ve hastalar stabilizasyon sonrası bu merkezlere transfer ediliyorlar. Ülkemizde bunu karşılığı olarak üçüncü basamak hastaneleri gösterebiliriz. Bu derlemenin¹ konusu hastane öncesi ve birinci basamak hastanelerde çoklu travma hastaları için yapılması gerekenleri içeriyor. Aklınıza takılabilecek bazı sorulara da yazı içeriğinde yanıt bulacaksınız. Makalenin tamamı için burayı tıklayabilirsiniz.  İyi okumalar…

Anahtar noktalar

• Gelen ambulans ekipleri sıklıkla travma hakkında önemli bilgilere sahiptir. Mekanizma, ek faktörler, spesifik yaralanmalar, tedavinin etkisi, zaman, kişisel ayrıntılar vs.
• İyi bir travma yönetimi için resüsitasyon alanını kurun ve ekipmanı ve ekibinizin yeterliliklerini öğrenin. Gerektiğinde ek personel ve kaynakları hızla elde etmek için acil servis ve hastane prosedürleri hazırlayın ve prova edin.
• Kapsamlı radyolojik ve laboratuvar değerlendirme çoğunlukla gereksizdir ve kesin tedaviyi geciktirebilir. Yalnızca, uygulanabilir sonuçlar verebilecek ve hasta yönetimini artıracak tetkikler yapın. Yatak başı ultrasonu, uygun yaklaşım ile hızlı ve yararlı cevaplar sağlayabilir.
• Acil hekimi, acil servisin ortamından bağımsız olarak, kısa sürede içinde acil yaşam, ekstremite ve genel görüntüyü kurtarıcı müdahaleler yapmaya hazır olmalıdır.
• Daha yüksek düzeyde çoklu travma bakımına ihtiyaç duyulduğunda, transfer/geri alma talebinde bulunun. Standart kontrol (kontrol listesi ile birlikte), hastanın acil servisten daha güvenli ve verimli bir şekilde geçmesini sağlayabilir.

Birinci bölüm: Hastane Öncesi Travma- Alanda Güncel Bakım

Hastane Öncesi Bakımda Gelişen Uygulamalar

Kaliteli çoklu travma tedavisi ilk tıbbi temastan başlar ve yerel hastanelere nakliye sırasında da devam eder. Hastane öncesi tedavi uygulamaları bakım süreçlerinde, hasta odaklı gelişime yol açan önemli bir alandır.

Rijit servikal collar ve travma tahtalarının kullanımı

Son yıllardaki kanıtlar, travmada sırt tahtası veya servikal omurga immobilizasyonu rutin kullanımı için çok az fayda sağladığını göstermektedir. Gerçekten de bu iki yöntem etkili omurga immobilizasyonu sağlamaz ve ağrı, deride tahriş ve hava yolu yönetimini zorlaştırarak hasta zararına neden olabilir. Penetran travmada spinal immobilizasyon mortalitenin artması ile ilişkilendirilir.

Amerikan Ulusal EMS Doktorları Derneği ve Cerrahlar Topluluğu Travma Komitesi omurga stabilizasyonun “servikal colar, sabitleyiciler ile yeterli güvenliğin sağlanmasını, minimal hareket ve transferi ve her durumda in-line stabilizasyonun korunması” gerektiğini halen önermektedirler.  Yine her iki grup penetran travmada da spinal immobilizasyonu önermektedir. Spinal immobilizasyona yönelik “rutin” yaklaşımdan ziyade “seçici” bir yaklaşımın, ambulans ulaşımı sırasında immobilizasyonun fayda sağlamayacağı daha az hastayla sonuçlanacağını öngörüyoruz.

Ultrason kullanımın artması

Yatak başı ultrasonografi, hastane öncesi çalışan hekimlerin tanı yeteneğini geliştirir. Hekim dışı personelin FAST ve abdominal aorta değerlendirilmesi konusunda yeterliliğin geliştirilmesi, afet durumlarında doğru triyaj ya da hastayı en doğru merkeze yönlendirme konusunda fayda sağlayacaktır. Bazı Acil Yardım Sistemlerinde (AYS) FAST uygulaması hastanın tedavisine direk etki eder. Örneğin hastane öncesi FAST pozitif hasta için hastane öncesi kan transfüzyonu başlatılmasını ya da hastanın direk ameliyathaneye götürülmesine olanak sağlayabilir. Hastane öncesi ultrason henüz emekleme aşamasındadır ve daha ileri çalışmalar, hastanın sonuçları etkisine kılavuzluk edebilir.

Savaş Tıbbından türetilen stratejileri kullanarak kanama kontrolüne odaklanma

Askeri çatışmalardan alınan dersler, sivil hastane öncesi uygulamaları için travma yönetiminde önemli gelişmelere neden olmuştur. Hızlı kanama kontrolü, minimal kristaloid ve permisif hipotansiyonu bir araya getiren tedavi paradigması olan hasar kontrollü resüsitasyonu (HKR) , ciddi yaralanmalar ve kanamalı hastalar için standart haline gelmiştir. Hastane öncesi hekimleri, sınırlı kristalloid uygulama, ekstremite kanaması için turnike uygulaması ve masif transfüzyon protokolü başlatımı ile HKR ilkelerini uygulayabilir. Kan ürünlerinin alandaki kullanımı uygundur ve sağ kalımı geliştirebilir. Birçok gelişmiş AYS organizasyonu, şu an hem kırmızı kan hücreleri hem de taze dondurulmuş plazma dahil olmak üzere kan ürünleri taşımaktadır.

Traneksamik asit (TXA) kanayan hastalar için, özellikle de kan ürünlerini güvenli bir şekilde muhafaza etmek ve vermek için altyapıdan yoksun hastane öncesi programlar için uygulanabilir bir terapötik ilaçtır. Askeri çatışmalarda yaygınlaşan uzuv turnike uygulamaları artık sivil AYS uygulamalarının standart bir parçası. Hem askeri hem de sivil hastane öncesi bakımında gösterildiği gibi ekstremite yaralanmalarında kanamanın kontrol altına alınması için güvenli ve etkili araçlardır. Benzer şekilde, hemostatik pansumanları, savaş tıbbı tarafından geliştirildi ve birçok sivil AYS organizasyonu, baskılı pansuman başarısız olduğunda veya turnike yerleştirmeye müsait olmayan durumlarda kanama kontrol algoritmalarına dahil etti.

Hastane Dışı Tıbbi Bakım Sağlamada Özgün Yönler Nelerdir?

Hastane öncesi tıbbi bakımın tanımlayıcı özelliği, kurulu bir tıbbi tesisin dışında gerçekleşmesidir. Doğal olarak bir yol kenarı, bir dağın tepesi veya bir helikopterin arka tarafı gibi aşırı konforsuz bir ortamdır. Coğrafya, hastane öncesi ekiplerin sağladığı bakımı sınırlamaz, ancak çevreye has zorluklarla sonuçlanır. AYS sağlayıcıları aşırı hava koşullarında, tehdit altında ve uygun tıbbi olanaklar olmaksızın hastaları değerlendirir ve tedavi eder. Bu zorluklar, müdahalelerin acil servise (AS) gelmeden önce nasıl tamamlandığını etkileyebilir.

Hastane Öncesi Ekipten Alınacak Önemli Bilgiler nelerdir?

Bilinç seviyesi değişmiş veya entübe edilen hastalarda AYS ekibi yaralanma ve hastane öncesi klinik gidiş ile ilgili tek bilgi kaynağı olabilir. Etkilenmeden önce aracın hızı, hasar sonrası hastanın acil durumu ve diğer faktörler, genellikle hastane öncesi ekip tarafından sağlanabilir. Birçok çalışma, preoperatif hipotansiyonun klinik seyri tahmin etmede önemini vurgulamaktadır; bu bulgu, morbidite ve mortalitenin artması ile güvenilir bir şekilde ilişkilidir. Bu ilişki kaydedilen en düşük kan basıncının devir esnasında belirtilmesini önerir (değer- tansiyon alındı veya alınmadı).  Yapılandırılmış hızlı bir devir süreci, hasta bakımının daha güvenli ve etkin bir şekilde gerçekleşmesini sağlar.

Sahada Alınan Hasta Bilgileri Acil Servis Ekibine Nasıl İletilmelidir?

Hastane öncesi bildirim, travma ekiplerinin ekipman hazırlaması,  ameliyathane kaynaklarının sağlanması, konsültanların araması (örneğin, nöroşirürji, girişimsel radyoloji) ya da kan bankasına bildirim  gibi hayat kurtarıcı olanakları sağlayabilir. AS’ler, yerel AYS sağlayıcıları, standart dilde ve özlü, yapılandırılmış raporlamanın önemini vurgulayan, hastane öncesi ekiple iletişim kurmak için protokoller ve standart çalışma usulleri geliştirmelidir. Buna örnek olarak MIST protokolü gösterilebilir.

MIST (Mechanism, Injury, Signs and Symptoms, Treatment, and Estimated time of arrival)

• X nolu ekip 37 yaşındaki bir erkek hasta getiriyor.
• Mekanizma: Yüksek hızlı motorlu araç kazası
• Yaralanma: Baş, göğüs ve pelvik yaralanmalar
• Belirti ve bulgular: GKS 8, Nb 120, O2 saturasyonu % 90 maske ile, kan basıncı 90/60, solunum sayısı 30, soldaki solunumu az, pupiller eşit ve reaktif
• Tedavi: IV, 20 mg ketamin, servikal colar, pelvik sabitleyici, IV sıvılar 250 mL bolus.
• Tahmini Varış Zamanı: 5 dakika

Hastane Öncesi Travma Yönetiminde Tartışmalı durumlar

Hastane öncesi travma tedavisinde doktorlar rolü var mı?

Hekimlerin hastane öncesi ekiplere dahil edilmesi, klinik ve prosedürel karar verme, travma sistemi bilgisi ve AS’e girişte AYS tarafından başlatılan protokollerin entegrasyonunda fayda sağlar (örn., Masif transfüzyon protokolünün hastane öncesi başlatılması). Buna ek olarak AYS’de hekim katılımının, eğitim ve kalite, profesyonel mesleki ilişkilerin geliştirilmesi ve bakımın iyileştirilmesi gibi, sistem düzeyinde faydalar vardır.

Travma hastalarında sahada endotrakeal entübasyon yapılmalıdır mı?

Hastane öncesi entübasyonun yararı ve hasta odaklı sonuçları hakkında çelişkili kanıtlar vardır. Hekimler veya sıklıkla entübasyon deneyimi ve havayolu yönetimine sahip özel olarak eğitilmiş ekipler tarafından gerçekleştirilen hastane öncesi entübasyon, mortalite yararına neden olabilir, ancak kesin olarak kanıtlanamamaktadır. Hava yolu yönetimi, başlangıç ve devam eden eğitimlerin yanı sıra kalite geliştirme girişimleri için de önemli bir odaklanma noktasıdır.

İkinci Bölüm: Non-Travma Merkezinde Majör Travmalar

Avrupa, Kuzey Amerika ve Avustralya’daki modern, bölgeselleştirilmiş travma sistemlerinin çoğu, AYS sağlayıcılarının yerel bir hastaneyi atlayıp doğrudan 1. seviye bir travma merkezine geçebilecekleri belirlemiş protokolleri içerir. Travma uzmanlığını ve kaynaklarını belirli sayıda hastanede yoğunlaştıracak bölgesel sistemler ile eşleştirilen bu strateji yaralanma ile ilişkili mortalitede % 25’lik bir azalma sağlamıştır. Uzun taşıma süreleri veya hayatı tehdit eden yaralanmaların bulunduğu durumlarda travma hastaları ilk değerlendirme ve stabilizasyon için yerel bir hastaneye taşınabilir.

Amaca Özel Travma Ekipleri Nasıl Hazırlanmalı ve Bir Araya Getirilmeli?

Takım üyeleri ve yapısı

Ekip performansını ve hasta güvenliğini iyileştirmek için belirli rollere sahip özel bir travma ekibi şarttır. Ekip, hayatı tehdit eden koşulları etkili bir şekilde yönetmek ve kesin tedaviyi kolaylaştırmak için donanımlı ve yeterli beceriye sahip olmalıdır. Hazırlanma alan, personel, ekipman, hemostatik resüsitasyona yardımcı olacak ilaçlar ve ajanları içermelidir.

Travma ekiplerinin kompozisyonu yerel kaynaklara göre değişir: uzaktaki yerlerde ilk bakım bir aile hekimi veya bulunmayan yerde bir hemşire istasyonunda yapılabilir. Daha iyi kaynaklara sahip tesislerde, birkaç farklı disiplinden (acil tıp, anestezi, cerrah, solunum terapisi) ekip kurulabilir.  Travma ekibi lideri özellikle takım kompozisyonu küçük olduğunda hem operasyonel (resüsitasyon lojistiği, prosedürler) hem de yürütme (planlama, kaynak kullanımı) konularında dengeyi sağlamalıdır. Bazı durumlarda bu rol ekip üyesi başka bir doktor ya da kıdemli hemşireye devredilebileceği gibi, acil hekimi, takım lideri rolünü üstlenmek için genellikle en iyi seçenektir. Roller, o bireyin eğitim disiplinine değil, bireyin becerisine dayanmalıdır. Rolü ve beklentileri çeşitli takım üyeleri için önceden belirleyen kurumsal yönergeler uyumluluğu geliştirmeye yardımcı olabilir.

Resüsitasyon alanını hazırlamanın en iyi yolu nedir?

İdeal resüsitasyon alanı, ambulans girişine, teşhis, görüntüleme ve ameliyathaneye yakın bir yerde olmalıdır. Hastaya 360 derecelik ulaşmayı sağlayan büyük bir resüsitasyon alanı, pit alanı timi benzeri bir yaklaşımı kolaylaştırır, ancak takımın her bir üyesinin tanımlanmış rolü ve fiziksel konumu olmalıdır. AYS’nin varışından önce ekipman ambalajını açma kararı, beklenen ihtiyaca, hazırlık süresine ve planlanan müdahalenin aciliyetine bağlı olacaktır. Sınırlı kaynak durumunda, özellikle cerrahi desteğin sağlanamayacağı durumlarda, hazırlık, hayat kurtarıcı müdahalelere odaklanmalı ve bölgesel bir travma merkezine hızlı bir şekilde ihtiyaç duyulacağını öngörmelidir. Travma merkezi ile erken iletişim bu işleme yardımcı olacaktır.

Acil Sağlık Hizmetleri Ekibi Hastayla Geldi: Şimdi Ne Yapmalı?

Hasta sedyeden alınmadan önce 30-60 saniyelik bir sürede, iyi bir takım lideri kulağı AYS personelinde gözü hastanın üzerinde olacak şekilde ilk değerlendirmesini yapar. Yapılandırılmış, kesintisiz devir, takımın gerekli bilgileri basit bir şekilde duymasını sağlar. Ortak bir sistem, devir teslim süresini kısaltır ve bilginin akılda kalma ihtimalini arttırır

Kaynakların ve uzmanlığın kısıtlı olduğu bir AS’te, AYS ekibinin, AS’teki hastayı idare etmede (örneğin, ilaçlar, kırıklar için atel, kritik prosedürlere yardımcı olmak) kalması ve devam etmesi akıllıca olabilir.

Travma hastalarının devredilmesi için I-MIST-AMBO

• I: Introduction : Giriş (kendisi, hasta)
• M: Mechanism of injury: Yaralanma mekanizması
• I: InjuriesI: Yaralanmalar (baştan ayağa)
• S: Signs and symptoms: Belirtiler ve semptomlar
• T: Treatments given: Verilen tedaviler (Hastanın kritik derecede iyi durumda olması ya da derhal müdahale edilmesi gerekiyorsa burada durun, kalan ayrıntılar, resüsitasyon önceliklerinden sonra)
• A: Allergies: Alerjiler (biliniyorsa)
• M: Medications: İlaçlar (eğer biliniyorsa veya şüpheleniliyorsa)
• B: Background: Arka plan (bilinen tıbbi geçmiş)
• O: Other: Diğer (Hastane için önemli olabilecek, örneğin aile üyeleri, polis vb.)

Konforsuz veya Yetersiz Kaynaklı Ortamda Travma: Verimli Bir Yaklaşım

Kaynak yetersizliği durumlarında, travma yönetiminin birincil amacı, hayatı tehdit eden koşulları tanımlamak, yönetmek ve bunları tedavi etmek veya zaman kazandırmaktır. Özellikle kaynaklar sınırlı olduğunda, yalnızca yaşam veya uzuvları koruyan müdahalelere odaklanmak ve kalanını ertelemek çok önemlidir. Standard Advanced Trauma Life Support (ATLS) algoritmaları, ABC sıralaması ve devamına özellikle vurgu yapan, rehberlik etmek için yapılandırılmış, sistematik bir yöntemdir. Hastane ekibinin deneyimli olmadığı veya yabancı olduğu, karmaşık, çoklu yaralanmalı travma hastalarını değerlendirmede bu avantaj sağlayabilir. Travmada erken ölümlerin başlıca nedeni kanamadır ve önemli kanamaların kontrolünün, herhangi bir ortamda en acil önceliğe sahip olması gerektiği unutulmamalıdır.

Hava yolu yönetimi ne zaman?

Hava yolu kontrolünü gerçekleştirmek için eşik, transferi gereken hastalar daha düşük olabilir. Preintubasyon ve postintübasyon için kontrol listeleri, tüm travma hava yolları için kullanılmalıdır. Sstandart olmayan girişimler sırasında alışkanlık, rutin ve yatkınlık sağlamaya yardımcı olurlar; bunun yanında hasta güvenliğini arttırmak ve tıbbi hatayı azaltmak en önemli hedeftir.

Takım Performansı ve İletişimi Nasıl Optimize Edilebilir?

Takım liderine kritik müdahaleleri gerçekleştirmek için ihtiyaç duyulabilir, örneğin hava yolu yönetimi. Kaynaklar izin verdiği ölçüde, bir ekip üyesinin resüsitasyon güvenliği ile ilgilenmesini öneririz; bu, hasta veya ekip için potansiyel zararlara odaklanan bir roldür. Resüsitasyon tamamlandıktan ve hasta transfer olduktan sonra, klinik bakım (örn. Kritik prosedürler) veya takım performansı (örn., Liderlik, iletişim) ile ilgili konuları netleştirmek için tüm ekip üyelerinin katılımıyla bir geribildirim alınmalıdır.

Her Travma Hastasına Görüntüleme ve Laboratuvar Yapılmalı mı?

Kan, grafi ve bilgisayarlı tomografi (BT) gibi tetkikler, kısa ve orta vadede hastanın klinik yönetimini değiştirebileceklerle sınırlı olmalıdır. Kritik hastalığı olan travma hastasının yönetimi ve nakil kararı sıklıkla herhangi bir kan testi veya resmi görüntüleme gerektirmez. Görüntüleme, hastayla birlikte gönderilip gönderilmediğine bakılmaksızın, sıklıkla sevki alan travma merkezinde tekrarlanır. Bir travma merkezine sevk kararı öncelikle klinik bulgularla oluşturulmuş gerekçelerle yapılır. Standart radyoloğun olmadığı yerlerde yatak başı USG ciddi fayda sağlar.

Ya Hastanın Masif Transfüzyona İhtiyacı Varsa?

Kan ürünleri sınırlı veya hiç bulunmayan hastanelerde, yakındaki bir hastaneden AYS veya emniyet personeli aracılığı ile kan ürünleri transferi protokolü uygun bir alternatiftir. Kanama hastalarının optimal yönetimi kan ürünlerinin ve TXA’nın verilmesini içerir. 2:1:1 veya 1:1:1 (eritrosit süspansiyonu, taze dondurulmuş plazma ve trombositler) oranına dayalı bir yaklaşım idealdir. CRASH-2’den elde edilen sonuçlar, TXA’nın 3 saat içinde verilmesinin mortaliteyi azalttığını göstermiştir. Nakil öncesi ve sırasında, devam eden transfüzyon gereksinimlerini sevki alan merkezine bildirmek, hastanın gelmesiyle birlikte devam eden kan ürününün uygulanmasını sağlamak için önemlidir.

Hastanelerde, alternatif seçenekler mevcut değilse, kanama kontrolü için laparotomi yapmak üzere eğitilmiş bir cerrah genellikle vardır. Travma hastalarına en uygun tedaviyi AS, cerrah ve girişimsel radyoloji (varsa) tartışmalı ve karar vermelidir.

Üçüncü Bölüm: Transfer Hazır- Travma Hastasının Hastaneler Arası Ulaşım İçin Hazırlanması

Acil hekimi, travma hastasının etkin ve güvenli bir şekilde taşınmasında önemli rol oynar. Bu, hastanın klinik gidişatı esnasındaki yüksek riskli bir döneme karşılık gelir. Son tedavinin yapılacağı merkeze doğru güvenli bir ayrılmanın hızlanmasında, dikkatli planlamayla hafifletilebilecek birçok olası tuzaklar vardır. Stabil olmayan bir travma hastası ancak transferin faydaları risklerinden fazla ise sevk edilebilir.

Uygun transfer için

• Transfer riskini en aza indirgemek için ilk stabilizasyon bakımı sağlanmalıdır.
• Hasta, açık net sevk onayının alındığı, nitelikli personel ve donanımla hastaneye gönderilir.
• İlgili tüm tıbbi kayıtlar hasta ile birlikte gönderilmelidir.
• Transfer nitelikli personel tarafından yapılmalıdır ve yaşamı destekleyici önlemler yolda devam etmelidir.

Hasta kliniğinin ihtiyaçlarının, yerel kaynaklardan fazla veya bu kaynakları aşması beklendiğinde transfer sürecinin başlatılması gerektiğini bilmek önemlidir. Sevk talebini başlatmak için minimum bilgi, yaralanma mekanizması, yaşam için potansiyel tehditler ve temel hasta bilgilerini (yaş ve ağırlık) içerir. Sevk birkaç faktöre bağlı olan klinik bir karardır:

• Gönderen kurumun klinik özellikleri
• Hastanın mevcut hemodinamik durumu
• Beklenen klinik seyir
• Transfer ekibinin deneyimi
• Alıcı kuruma uzaklık, ulaşım şekli ve transport lojistiği

Optimal hasta sonlanımını sağlamak için en uygun ulaşım modunu (hava veya yer) ve AYS beceri seviyesini (BLS, ALS, Kritik Bakım Taşıtını) belirlemek gönderen doktorun sorumluluğundadır.

Travma nakil ekibi seçerken sormanız gereken iki önemli soru var:

1. Transfer işlemi sırasında hangi anlamlı müdahaleler bekleniyor?
2. Bu hastanın sevk merkezine gidene kadarki zaman açısından kritik ya da hayat kurtarıcı girişimler nelerdir?

Bazı ülkelerde hastanın transferi yerine, deneyimli travma ekiplerinin hayat kurtarıcı müdahaleler için hastaya transferi gündemdedir ve gelecekte yaygınlaşacağı düşünülmektedir.  Ekip hastayı almaya geldiğinde, hem sözlü hem dökümante olarak, vital ve klinik bulgular, verilen tedavi, oluşabilecek sorunlar ve beklenen klinik seyir iletilmelidir. Bunu takiben, alan ekip damaryolu ve tüplerin kontrolünü sağlayıp, klinik bazal bir değerlendirme yapacaktır. Transport ortamı, bu klinik değerlendirmeleri yapmak, müdahaleleri üstlenmek ve ekipman arızalarını veya hasta kötüleşmesini stabillemek için zor bir ortamdır.