Penetran abdominal yaralanma yönetimi belki de en çok tartışmalı olan başlıklardan birisi. Net olan bilgimiz aslında kimleri acil olarak laparotomiye almamız gerektiği; hemodinamik stabil olmayan hastalar, evisere olmuş bağırsaklar vb. Ancak bunun dışındaki hastalar ile ilgili pek çok farklı yaklaşım önerisi bulunmakta. Bunun altında yatan önemli bir sebep tüm hastaların rutin diagnostik laparotomiye alınması durumunda gereksiz, negatif veya tedavi edici olmayan (non-therapeutic) laparotomi sayılarının yüksek olması. Bu nedenle seri fizik muayene, lokal yara eksplorasyonu vb yöntemleri içeren daha non-invaziv yöntemler tartışılmaktadır. Bu konular ile ilgili tartışmalara acilci.net’in eski yazılarında bolca karşılaşabilirsiniz.

Bugün benim bahsetmek istediğim konu ise acil laparotomi kriterleri taşımayan bu anterior abdomen penetran hastaların yönetiminde eski ve bilinen bir yöntem olmasına rağmen pek tartışılmayan bir yöntem olan BT traktografi. Modern kılavuzlarda BT ile yönetim her ne kadar yerini almışsa da yara yerinden kontrast madde verilmesi sonrası periton yaralanmasını ortaya çıkarmak için BT çekilmesini içeren BT traktografi hiç üzerinde durulmamış bir konu. Aslında bunun haklı ve geleneksel gerekçeleri nedeni ile anlamak mümkün; yara yerinden parmak, sonda vb. yöntemlerle muayene veya işlem yapmanın olası yaralanmaları kötüleştirebileceği, enfeksiyon riskini artıyor olması gibi nedenler. Bu tip nedenlerle bu konu ile ilgili literatürde prospektif çalışmalar bulmak zor. Ama şu da bir gerçek dünyanın farklı yerlerinde farklı kliniklerde seçili de olsa bu yöntem kullanılmakta.

Aslında bu konuyla ilgili uzun süredir yazmak istemekle beraber literatürde çok kısıtlı çalışma olması nedeni ile bunu yapamamıştım. Ancak son yıllarda özellikle ülkemizden çıkan retrospektif çalışmaların sayısının artması ile birlikte üzerine tartışılabilecek miktarda veri biriktiğini düşünüyorum.

BT traktografi nedir?

Aslında yara yerinden kontrast verilmesi sonrası çekilen batın BT olarak özetlenebilir. Burada görülmesi amaçlanan şey verilen kontrastın BT kesitlerinde batın içine geçip geçmediği. Saptanmaya çalışılan yaralanma ise periton yaralanması. İddia şudur; geçiş yoksa periton sağlam demektir, dolayısıyla bu penetran yaralanmaya dair ek işlem yapmaya gerek yoktur.

Burada non-ionic suda çözülen kontrast genellikle 50-100cc arasında değişen miktarda bir sonda aracılığı ile oldukça düşük basınç altında uygulanır. Elbette hastanın bir süre sırt üstü yatması beklenir ve bu şekilde hastaya standart şekilde abdomen BT çekilir. Örnek ilk BT görüntüsünde batın içine yayılmış kontrast madde görülüyor. İkinci şekilde ise cilt altında sınırlı kalmış kontrast görülüyor.

Peki literatürde ne var!

BT traktografi ile ilgili ilk yazı 2006 yılında Dr. Bruckner¹ ve ekibi tarafından vaka serisi olarak kaleme alındı. Bu seri BT traktografi uygulanmış karın duvarına tranvers olduğu düşülen ateşli silah yaralanması olan 7 hastayı içeriyordu. Bu 7 vakada da periton yaralanması saptanmamış ve hastalarda ek bir cerrahi girişim yapılmamış. Sonuç itibari ile hastaların takibinde hem birincil yaralanmaya hem de işlemin kendisine bağlı ek bir sorun yaşanmamış. Elbette bu çalışma sadece negatif vakaları içerdiği için yorum yapabilmek mümkün görünmüyordu. Ama en azından literatüre bu uygulamanın adının resmi olarak anılması açısından önemli idi. Yine vaka sayısı az olsa da en azından negatif olması durumunda güvenli olduğu gibi bir yorum yapılabilir.

Bu yıldan sonra 2015 yılına kadar herhangi bir çalışmaya denk gelinmiyor. 2015 yılında ise iki tane farklı çalışma ülkemizden yayınlanıyor. İlki bizim kendi kliniğimizde yapılan bir çalışma. Uzunosmanoğlu² ve arkadaşlarının yayınladıkları retrospektif vaka serilerine yakından bakıldığında toplam 73 anterior batın penetran yaralanması olan ve abdominal standart BT (BT grubu-35 hasta) veya BT traktografi çekilmiş (BT traktografi grubu- 38 hasta) hastalar çalışmaya dahil edilmiş. Yine altın standart laparotomiyi belirlemek içinde sadece laparotomiye alınmış hastalar çalışmaya dahil edilmiş. Birincil sonlanım periton yaralanması tespiti başarısı olarak belirlenmiş. Toplamda 56 hastada laparotomi ile periton yaralanması tespit edilirken kalan 17 hastada periton sağlam olarak raporlanmış. BT grubunda çekilen abdomen BT’nin doğru pozitif oranı 21/26 ve doğru negatif oranı 8/9 şeklinde imiş. BT traktografi grubunda ise bu oranlar fazlasıyla iyi raporlanmış; tüm hastaları doğru bilmiş. Aşağıda ilgili yöntemlerin tanısal güçleri tablo şeklinde verilmiş. Ayrıca işleme bağlı ek bir yaralanma bildirilmemiş.

Ertan³ ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada ise BT traktografi çekilmiş 20 anterior abdomen penetran yaralanması olan hasta incelenmiş. 10 hastada pozitif sonuç bulunurken bu hastalar laparotomiye alınmış. Diğer 10 hastada ise BT traktografi sonucu negatif olarak raporlanmış ve bu hastalara herhangi bir cerrahi işlem uygulanmamış ve taburcu edilmiş. Takiplerinde ek bir problem yaşanmamış.

Son olarak ise yine ülkemizden güzel bir çalışma yakın aylarda yayınlandı. Akkoca⁴ ve ekibinin yaptıkları çalışmada 2011 ile 2016 yılları arasında hemodinamik stabil olan penetran anterior abdomen yaralanması olan ve BT traktografi uygulanmış hastalar retrospektif olarak değerlendirilmiş. Toplam 101 hasta değerlendirilen çalışmada 67 hastada BT traktografi periton yaralanmasını pozitif olarak saptarken 34 hastada negatif olarak saptamış.

Sonuçlar önemli;

– BT traktografinin pozitif saptadığı 67 hastanın sadece 40’ında tedavi edici (Therapeutic) laparotomi ihtiyacı saptanmış. 25 hastada ise tedavi edici olmayan laparotomi yapılmış. Yani periton yaralanması olmasına rağmen herhangi bir cerrahi müdahale gerektiren yaralanma saptanmamış. 2 hastada ise ilginç olarak kontrast madde batında görünmesine rağmen laparotomi sırasında periton sağlam olarak değerlendirilmiş. Aslında BT traktografi söz konusu olduğunda bu sonuçlar şaşırtıcı değil çünkü penetran cismin peritonu geçmiş olmasının kesin intraabdominal yaralanma işareti olmadığını bugün için büyük serilerden biliyoruz.

– Asıl önemli sonuçlar negatif çıkanlar ile ilgili bence. Tabi biz acilciler tanısal testlerin negatif prediktif ve sensitivite değerlerini daha çok önemsiyoruz. Çünkü biz daha çok kimi gönül rahatlığı ile taburcu edebiliriz diye bakıyoruz. BT traktografinin negatif saptadığı 34 hastanın 5’i periton iritasyon bulguları devam ettiği için negatif sonuca rağmen laparotomiye alınmış. Bu 5 hastanın hepsinde periton yaralanması saptanmış. Ancak sadece 1’inde boş organ yaralanması saptanıp tedavi edici işlem gerekmiş. Diğerlerinde non-therapeutic laparotomi yapılmış sadece. Bu sonuçlar önemli çünkü her ne kadar daha önceki çalışmalar negatif sonuçların %100 olduğunu söylese de  bu çalışmada ilk defa az da olsa negatif sonuçların güvenilir olmayacağını belirtiliyor.

– Yine bu çalışmada işleme bağlı ek bir komplikasyondan bahsedilmemiş.

Sonuç itibari ile elimizde neler var;

– BT traktografi anterior abdomen penetran yaralanmaları yönetim kılavuzlarında yer almasa da çeşitli kliniklerde kullanılmakta ve ağırda olsa bilimsel raporlara konu olmakta.

– Bu bilimsel raporların kanıt düzeyi henüz düşük olsa ve yeterli örneklem büyüklüklerine sahip olmasalar da korkulduğu kadar yan etkisi olan uygulamalar değil.

– Özellikle amacınız periton yaralanması belirlemek ise etkin bir yöntem gibi durmakta. Özellikle negatif sonuçlara güvenilir olduğunu söylemek mümkün. Elbette hastanın kliniğini göz önünde bulundurmak en iyisi. Nitekim BT traktografiyi tek başına değil de seri fizik muayene ile birlikte değerlendirdiğimiz takdirde negatif prediktif değerin %100 olduğunu söyleyebiliriz. Çünkü Akkoca ve arkadaşlarının çalışmasında negatif çıkmasına rağmen devam eden periton iritasyon bulgularından bahsedilmiş.

– Elbette rutin algoritmalar için prospektif çalışmalara ihtiyacımız olduğunu söylemesek olmaz.

İyi okumalar