Geçtiğimiz aylarda iem-student.org sitesinde yayınlanan İran’dan Reza Akhevan tarafından yazılan bölüm temelde tıp fakültesi öğrencisi, intern ve ilk yıl acil tıp asistanlarına yönelik bir içeriğe sahip. Bölüm sitenin deneme sürecinde en çok okunan 10 yazı içinde 4. sırada yer alırken, bu yazıyı duyurmak için yayınlanan bir infografik ise 2. sırada yer aldı. Tıp fakültelerinin yeni akademik yıla, son TUS sınavından gelen asistanların acil tıp anabilim dallarında uzmanlık eğitimine başlamasını da fırsat bilerek, genç meslektaşlarımız için basit bir dille acil servislerde en sık istenen görüntüleme tekniklerinden biri olan Beyin BT’nin değerlendirilmesini sizlerle paylaşmak istedim.
Larson’un (2011) yayınladığı bir araştırmada acil serviste genel BT kullanım sıklığının yıllara göre gösterdiği değişim incelenmiş. Buna göre 1995 yılında BT en çok başağrısı, kafa travması ve konvulsiyonlar için istenirken, 2007 yılına geldiğinde bu sıralamanın karın ağrısı, baş ağrısı, göğüs ağrısı şeklinde değiştiği görülmüş. Kafa travması araştırmada 5. sıraya gerilerken, konvulsiyonlar 8. sıraya gerilemiş. 2007’deki sonuçlarda baş dönmesinin de 6. sırada yer aldığını belirtelim. İlk 10 istek nedeninin 4’ü direk beyin ile ilgili olabilecek sorunları içeriyor. Sıklığı yıllar içinde giderek artan BT istemlerinin önemli bir kısmını beyin BT incelemesi oluşturduğundan, beyin BT değerlendirmesi tıpkı bir akciğer grafisi değerlendirmesi gibi acil hastalarla yüzleşen hekimlerin temel olarak edinmesi gereken bir beceri haline gelmiş bulunuyor.
Dr. Akhevan konuyu aşağıdaki şablon üzerinden aktarmayı tercih etmiş. Bende bu şablon üzerinden bazı örneklerle sizlere aktarmaya çalışacağım.
Acil tıp uzmanları için beyin BT istemenin birinci nedeni kanamanın varlığının yada yokluğunun netleştirilmesidir. İkinci neden ise hastada iskeminin olup olmadığının araştırılmasıdır. Tabi bu iki durum hastaların gelişteki klinik bulguları, sahip oldukları risk faktörleri ve olası tedavi planları göz önüne alınarak yer değiştirebilir. Her iki durumda da oluşabilecek kritik öneme sahip bir diğer önemli problem de orta hat şifti. Yukarıdaki şablon bu 3 önemli sorunun en önce saptanmasını öneriyor. Bu basamakta hiperdansite kan ile ilişkilendirilmesi gereken bir bulgu iken, hipodansite iskemi ile ilişkilendirilmesi gereken bir bulgu olarak akılda tutulmalı. Tabiki her iki bulgunun da normal olarak bulunabileceği durumlar akılda olmalı, ancak akut bir şikayetle gelen bir hastada basit düşünmek gerekirse, aksi ispat edilene kadar parenkimde yer alan bir hiperdansiteyi kan, hipodansiteyi de iskemi lehine yorumlamak ilk aşama da doğru bir yaklaşım olacaktır.
Yukarıdaki aşama geçildikten sonra epidural, subdural, subaraknoid, intraventriküler kanamaların varlığının, hidrosefali ve dural ven trombozun araştırılmasını yapabilirsiniz.
Son aşamada ise kemik ve sinüslerin incelenmesiyle değerlendirme tamamlanır.
Yukarıda bahsi geçen patolojilerle ilgili bir çok görüntüyü – bu adresten (link) bulmanız mümkün.
Beyin BT’nin değerlendirmesi tıpkı diğer görüntüleme yöntemerinde olduğu gibi sistematik yapılması gerekiyor. Kritik hata yapmamak adına, herkesin belli bir düzen içinde bu değerlendirmeyi sürekli tekrarlayarak pekiştirmesi ve içselleştirmesi öneriliyor.
Yukarıda Dr. Akhevanın önerdiği sıralama sadece yöntemlerden biri.
Bunun haricinde daha bir çok beyin BT değerlendirme methodu mevcut. Her ne kadar ingilizce olsa da akılda kalıcılığı nedeniyle oldukça yaygın olarak kulanılan bir değerlendirme metodu da BLOOD CAN BE VERY BAD cümlesinden yola çıkılarak yapılan değerlendirme.
Bu değerlendirmeyi tek bir kartta okuyuculara sunmak için yukarıdaki düzenlemeyi yaptık ve iem-student.org platformunda paylaştık. Burada özetle BLOOD – parenkimde, dural komşuluklarda kan aranmasını, CAN – beyin omurilik sıvısının dolaştığı sisternlerin kanama açısından değerlendirilmesini, BE – beyin parenkiminin sulcal silinme, iskemik belirteçler ve ektra hava için değerlenidirlmesini, VERY – ventriküllerin kanama açısından değerlendirilmesini, BAD – kemik yapıların incelenmesini ifade ediyor.
Her ne kadar bu basit sistematik yaklaşımlar beyin BT’yi değerlendirme de yararlı olsa da. Bazı olgularda tam değerlendirmenin daha detaylı yapılması kaçınılmaz. Bu durumda radyoloji hekimlerinin görüşlerinin ivedilikle alınması hastaların yönetimi açısından yararlı olacaktır. Acil servis uzman ve asistanlarının beyin BT değerlendirmelerini radyologlarla kıyaslandığı 2013 yılına ait bir çalışmada (Dolatapadi, 2013) acil tıp uzmanları %6.4 oranında yanlış negatif, %9.7 oranında yanlış pozitif yorumlarda bulunmuş. Acil tıp asistanlarında bu rakamlar %13.6 ve %2.2. Sonuçta olarak beyin BT değerlendirmesinin eğitim müfredatında asistanlar için BT değerlendirmenin yer almasının ve uzmanlar içinde sürekli tıp eğitimi çerçevesinde eğitimlerin devam etmesi gerekiğinin altı çizilmiş.
Sonuç olarak acil tıp hekimleri olarak beyin BT değerlendirmek için kolaylaştırıcı metodlarımız var. Fakat, değerlendirdiğimiz beyin BT’lerin bir kısmında olabilecek yanlış değerlendirmelerin en aza indirgenmesi için konunun hem uzmanlık eğitimi veren kurumlarda hemde uzmanlar için planlanmış eğitim aktivitelerinde pekiştirilmesi yararlı olacaktır.
Kaynaklar
Larson, D. B., Johnson, L. W., Schnell, B. M., Salisbury, S. R., & Forman, H. P. (2011). National trends in CT use in the emergency department: 1995–2007. Radiology, 258(1), 164-173.
Dolatabadi, A. A., Baratloo, A., Rouhipour, A., Abdalvand, A., Hatamabadi, H., Forouzanfar, M., … & Hashemi, B. (2013). Interpretation of computed tomography of the head: emergency physicians versus radiologists. Trauma monthly, 18(2), 86.