Acil servislerde en önemli hasta gruplarımızın başında kardiyak arrestler gelmekte. Bu hasta grubunda spontan dolaşımın geri dönüşü (ROSC) için çok çaba sarf etmekteyiz. En güncel kılavuzları takip etmeye çalışıyoruz, en doğruyu hedefliyoruz. Peki post kardiyak arrest ROSC hastaların yönetimini ne derece iyi yaptığımızı hiç düşündünüz mü? Bu konuda önemli olduğunu düşündüğüm, en tartışmalı 4 başlığı, güncel literatür bilgileri ile destekleyerek ‘Spontan dolaşımın geri döndüğü hastaların yönetiminde püf noktalar ‘ başlığı altında tartışacağım.

Yazar Notu: Post kardiyak arrest ROSC’lu hastaların yönetimi konusundaki çalışmaların kısıtlılıklarının farkındayım. Konuyu mevcut güncel literatür bilgileri ışığında en iyi şekilde tartışmaya çalışacağım.

O₂ Tedavisi

ROSC hastalarında O₂ tedavisi uygularken hiperoksiden kaçınmak çok önemli. Hiperoksinin vazokonstrüksiyona ve serbest O₂ radikallerinin oluşumuna sebep olabileceği akılda tutulmalıdır.

Literatür

• Kan gazında hiperoksinin (PaO₂>300) mortaliteyi tek başına 1.8 kat arttırdığı saptanmış. Hiperoksinin; normoksi ile karşılaşılaştırıldığında (fark, %18 ; p=.001) da, hipoksi ile karşılaştırıldığında (fark, %6 ; p=.001) da mortaliteyi daha çok arttırdığı görülmüş¹.
• Wang ve ark. yaptığı bir sistematik derleme meta-analizde; post kardiyak arrest ROSC’lu hastalarda hiperoksinin hastane içi mortalite ile anlamlı ilişki olduğu belirtilmiş (OR 1.4)¹.
• Hastane öncesi kardiyak arrestlerde O₂ titrasyon tedavisi yerine standart O₂ tedavisi kullanılabilir. 2014 yılında Young ve ark., 159 hastane dışı kardiyak arrest hasta ile yaptığı çalışmada; hastane öncesi aşamada O₂ titrasyon tedavisinin hipoksiye sebep olabileceğini dökümente etmişler, bu sebeple kullanılmaması önerilmişler. Bu hastalarda standart O₂ tedavisinin daha güvenli olacağı belirtilmiş. Ancak O₂ titrasyon tedavisinin, hastalar acil servise geldiğinde, acil servis ortamında güvenle kullanılabileceği da eklenmiş².

TA Yönetimi

Post kardiyak arrest ROSC’lu hastalarda hipotansiyondan kaçınmak gerekir ve hipotansiyon ivedilikle tedavi edilmelidir. Unutmayalım ki; bu hastalar, kardiyak arreste sebep olan etyolojiye veya iskemi reperfüzyon yaralanmasına sekonder olarak, genellikle hipotansiflerdir ve kardiyak arrest yönetiminde kullanılan vazoaktif ilaç (genellikle norepinefrin) etkilerinin azaldığı zaman dilimlerinde hastaların TA değerleri düştüğünü de akılda tutmak gerekir.

Literatür

• AHA; Kardiyak arrest hastalarının post-resüsitatif yaklaşımında, hipotansiyondan (SKB<90, MAP<65) kaçınılması gerektiğini ve acilen hipotansiyonun tedavi edilmesi gerektiğini belirtmektedir (Sınıf 2B)³.
• Beylin ve ark. 168 kardiyak arrest hastası ile yaptığı retrospektif çalışmada; hayatta kalanların 1., 6. ve 24. saat MAP’ları ölenler ile karşılaştırıldığında anlamlı derecede yüksek çıkmış. Bu veriler ışığında yazarlar yüksek MAP değerlerinin (MAP>80mmHg) kardiyak arrest hastalarının hayatta kalmaları ile ilişkili olduğunu belirtmişler⁴.

Kardiyak Kateterizasyon

Kardiyak arrestin en sık sebebi koroner arter hastalığıdır (KAH). Ancak post kardiyak arrest ROSC hastaların hangilerinin kardiyak kateterizasyondan fayda göreceğini öngörmek kolay değildir.

Literatür

• AHA; hastane dışı kardiyak arrestlerde, eğer hastanın EKG’si ST elevasyonlu ise veya arrestin sebebinin kardiyak orijinli olduğu düşünülüyorsa, acil koroner anjiografi önermektedir (Sınıf 1)³.
• AHA; etyolojisinin kardiyak olduğundan şüphenilen hastane dışı kardiyak arrestler sonrası komatöz hastalarda (örn: hemodinamik instabil) EKG’si ST elevasyonsuz ise de acil koroner anjiografi önermektedir (Sınıf 2a)³.
• 2014 yılında yapılmış olan meta-analiz ve sistematik derlemede erken kardiyak kateterizasyonun, artmış hayatta kalma (OR 2.77) ve artmış iyi nörolojik sonuç (OR 2.20) ile ilişkisi gösterilmiştir⁵.
• Hollenbeck ve ark. 754 hasta ile yaptığı gözlemsel çalışmada; erken kardiyak kateterizasyonun düşük mortalite ile ilişkisini göstermiştir⁶.
• Cronier ve ark. başarı ile resüsite edilen 111 ardışık hastane dışı kardiyak arrest hastasında kardiyak kateterizasyonun mortaliteyi düşürdüğünü belirtmiştir⁷.
• Sideris ve ark., 165 hastane dışı kardiyak arrest hasta ile yaptığı çalışmada; ST-elevasyonu ve/veya ST-depresyonu ve/veya Sol dal bloğu ve/veya non-spesifik QRS gibi EKG bulgularından geliştirilmiş kriterler ile kesin MI tanısı için %100 sensitivite, %45 spesifite bulmuş⁸.
• 2014 yılında Resuscitation’da yayınlanan bir makalede; ST elevasyonsuz EKG’li post-VF arrest hastalarda koroner anjiografi uygulanmasının surviyle ve hayatta kalan hastalarda iyi nörolojik sonuçlarla ilişkisi gösterilmiştir⁶.

Kontrastsız Kranial BT

Post kardiyak arrest ROSC’lu hastalarda kontrastsız kranial BT çekilmesi hasta yönetimini, hastanın faydasına değiştirebilecek bir görüntülüme yöntemidir.

Literatür

• 2017 yılında Resuscitation’da yayınlanan bir makalede Reynolds ve ark. nörolojik acillerin hastane dışı kardiyak arrestlerin sık sebepleri arasında olduğunu belirtmiştir (%2.5-16)⁹.
• Naples ve ark. 454 hasta ile yaptığı çalışmada; post kardiyak arrest ROSC hastaların %79’una varan kısmında kontrastsız kranial BT’de anormallik olduğunu belirtmiştir¹⁰.
• Yine Reynolds ve ark. yaptığı çalışmada post kardiyak arrest ROSC hastalarda çekilen kontrastsız kranial BT’nin hasta yönetiminde değişikliklere sebep olduğu belirtilmiştir. Yazarlar bu değişiklikleri; yoğun bakıma yönlendirme, NRŞ konsültasyonu, hiperosmolar tedavi, koagülopatinin geri döndürülmesi, anti-epileptik proflaksisi, hedeflenmiş vucüt ısısı yönetiminin durdurulması ve DNR kararı verilmesi şeklinde tanımlamış⁹.

Kısaca, Spontan Dolaşımın Geri Döndüğü Hastaların Yönetiminde Püf Noktalar şunlar:

Post kardiyak arrest ROSC’lu hastalarda:

• SatO₂ %92-95 olarak hedeflenmelidir. Hipoksi ve özellikle hiperoksiden kaçınılmalıdır,
• Hipotansiyondan kaçınılmalıdır ve hipotansiyon acilen tedavi edilmelidir,
• Tüm STEMI’ler için acil koroner anjiografi önermektedir
• EKG’si non-STEMI post-karidyak arrest ROSC hastada eğer hastanın ritmi şoklanabilir ise, kuvvetli koroner etyoloji şüphesi var ise veya koroner harici başka etyoloji bulunamadı ise acil koroner anjiografi düşünülmelidir. Unutulmamalıdır ki, yapılan çalışmalarda erken kardiyak kateterizasyon düşük mortalite ve yüksek iyi nörolojik sonuç ile ilişkilendirilmiştir.
• Post kardiyak arrest ROSC hastalarda çekilen kontrastsız kranial BT, hasta yönetiminde yön verebilmektedir. Yazılı literatürde tam olarak hangi hastalara kontrastsız kranial BT çekilmesi gerektiği belirtilmiş olmasa da, kontraendikasyon yoksa literatür tercihimizi çekmekten yana kullanmamız gerektiği yönünde.