Bu yazıda International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) 2020^​1​ Konsensusunun Temel Yaşam Desteği Bilim ve Tedavi Önerileri (CoSTR) ışığında, daha fazla insanın resüsitasyona teşvik edilmesi ve kalp durmasının daha fazla fark edilebilmesini amaçlayan 2021 güncellemeleri^​2​ konu alınmıştır.

Güncelleme Özeti

2010 yılındaki ILCOR^​3​ CoSTR’ da yer alan kardiyopulmoner resüsitasyona (KPR) başlamak için “solunumu olmayan yada anormal solunumu olan yanıtsız” kavramı 2021 kılavuzuna^​2​ da eklenmiştir. “Yavaş, yorucu( laboured) solunumun (agonal solunum) kalp durmasının bir işareti olarak kabul edilmesi gerektiği vurgulanmıştır. Derlenme pozisyonunun, yalnızca tıbbi hastalık veya fiziksel olmayan travma nedeniyle, yanıt verme yeteneği azalmış yetişkinler, çocuklar ve kurtarıcı solunum ile göğüs basısına başlanma endikasyonu olmayanlar için kullanılması gerektiği, bunun yanı sıra derlenme pozisyonunda solunumun sürekli takibi vurgulanmaktadır. Takibinde anormal solunum ya da solunum durması durumunda hastanın tekrar yatırılarak, göğüs basılarına başlanması gerektiği hatırlatılmıştır. Bunun dışında hava yolunda  yabancı cisim obstrüksiyonu tedavisinde güncellemeler yapılmıştır. Her ne kadar COVID-19 hastalarının optimal tedavisi, bulaş ve enfeksiyon riskine ilişkin net kanıtlar olmasa da, COVID-19 hastalarında kardiyak arrestlere yönelik önerilerde bulunulmuştur.

2021 temel yaşam desteği (TYD) kılavuzunun en önemli mesajları :

TYD Algoritması

Kalbin Durduğu (Kardiyak Arrest) Nasıl Anlaşılır?

Solunumu olmayan veya anormal nefes alıp veren her kişi için KPR’yi başlatın.

Yavaş, zor nefes alma (agonal solunum-uzman olmayan kişilerce yapılan tanımlarına göre nefessiz kalma, zorlukla veya ara sıra nefes alma, inleme, iç çekme, guruldama, gürültülü, inilti, burundan çekme, ağır veya zor nefes alma) kalp durmasının bir işareti olarak düşünülmelidir (Bu güncellemede önceki kılavuzlarda yer alan nabız yokluğunun tespitinin sıradan insanlar için zor olduğunun kanıtlandığı vurgulanmıştır^​4–7​).

Hem profesyonel olmayan kurtarıcılar, hem de profesyonel KPR sağlayıcıları için agonal solunumun tanınmasına odaklanılırken, bir kardiyak arrest hastasına KPR’yi geciktirme riskinin, kardiyak arrest olmayan bir kişiye suni teneffüs yapma riskinden çok daha fazla olduğunun altı çizilmiştir.

Kalp arrest başlangıcında kısa süreli nöbet benzeri hareketler meydana gelebilir. Nöbet durduktan sonra kişiyi değerlendirin; yanıt vermiyorsa ve solunum yoksa veya anormalse, KPR’ye başlayın.

Acil Sağlık Hizmetleri Nasıl Aktive Edilir?

Bir kişinin bilinci yerinde değilse veya anormal nefes alıp veriyorsa, acil yanıt sistemini (EMS) derhal uyarın. (Kılavuzda cep telefonları telekomünikasyonun baskın biçimi haline geldiğinden, acil durum hizmetlerini aramanın, KPR’yi ertelemek anlamına gelmediği vurgulanmaktadır).

Cep telefonu olan yalnız bir kişi, acil yanıt sistemi numarasını çevirmeli, hoparlörü veya cep telefonunda eller serbest seçeneğini etkinleştirmeli ve çağrı görevlisinin yardımı ile KPR’yi hemen başlatmalıdır.

Yalnız bir kurtarıcıysanız ve acil yanıt sistemini uyarmanız için kazazededen ayrılmanız gerekiyorsa, önce EMS’yi etkinleştirin ve ardından KPR’yi başlatın (Düşük kesinlikteki kanıtlarla uyumsuz da olsa güçlü bir öneri olarak ILCOR tarafından bu güncellemede önerilmiştir).

Yüksek Kaliteli Göğüs Kompresyonları

• Mümkün olan en kısa sürede göğüs kompresyonlarına başlayın.
• Sternumun alt yarısına (‘göğsün ortasında’) kompresyon uygulayın.
• En az 5 cm, en fazla 6 cm derinliğe kadar sıkıştırın.
• Mümkün olduğunca az kesinti ile göğüse 100–120 bası/dk oranında basın .
• Her kompresyondan sonra göğsün tamamen geri çekilmesine izin verin; göğüse yaslanmayın.
• Mümkün olduğunda sert bir yüzeyde göğüs kompresyonu yapın (ILCOR Tedavi Önerileri ile tutarlı olarak, ERC mümkün olduğunda sert bir yüzeyde göğüs kompresyonu yapılmasını önerir. Hastane içi ortam için, bir hastayı yataktan yere taşımak önerilmez. ERC, arkalık kullanılmasını düşük güvenlikli etki tahminleri nedeni ile tavsiye etmemiştir).

Kompresyonlar sırasında el pozisyonu için öneriler zaman içinde değiştirilmiş olsa da, bu değişiklikler yalnızca düşük veya çok düşük kesinliğe sahip kanıtlara dayanmaktadır ve bunu gösteren hiçbir veri olmaması nedeniyle erişkin kardiyak arrestlerde sternumun alt yarısında göğüs kompresyonu yapılmasının önerilmeye devam edilmesi ile sonuçlanmıştır (zayıf öneri, çok düşük kesinlikli kanıt). ILCOR tedavi önerileriyle tutarlı olarak ERC, göğüs basıları için el pozisyonunu sternumun alt yarısında gösterirken ‘göğsün ortasında‘ uygulanması gerektiği görüşü devam etmektedir.

ILCOR’un göğüs kompresyon derinliği, hızı ve geri tepmesi için tedavi önerileri bu nedenle 2015 yılına göre değişmemiştir.  ILCOR, 100 ila 120/dakika (güçlü öneri, çok düşük kesinlikli kanıt) ve yaklaşık olarak 5 cm (2 inç) göğüs kompresyon derinliği tavsiye eder (güçlü öneri, düşük kesinlikli kanıt). Aşırı göğüs kompresyonu derinliklerinden (ortalama bir yetişkinde 6 cm’den (2,4 inçten fazla) (zayıf öneri, düşük kesinlikli kanıt) ve manuel solunum uygulayan kişilerin göğüs duvarının tam geri dönüşüne izin vermek için kompresyonlar arasında göğüse yaslanmalarından kaçınmaları önerilmektedir (zayıf öneri, çok düşük kesinlikli kanıt).

Kurtarıcı Soluk

• 30 kompresyon ve 2 kurtarıcı soluk geçişlerini sağlayın.
• Solunum sağlayamıyorsanız, sürekli göğüs kompresyonu yapın.

OED

OED (Otomatik Eksternal Defibrilasyon) Nasıl Bulunur?

OED’nin yeri açık bir tabela ile gösterilmelidir.

OED Ne Zaman ve Nasıl Kullanılır?

• OED’yi gelir gelmez veya kardiyak arrestin olduğu alanda zaten mevcutsa, açın.
• OED’de veya pedlerde gösterilen konuma göre (anterolateral), defibrilatör pedlerini hastanın çıplak göğsüne yerleştirin.

ILCOR, pedlerin antero-lateral pozisyonda açıktaki göğüs üzerine yerleştirilmesini önermeye devam etmektedir. Kabul edilebilir bir alternatif pozisyon antero-posteriordur. Büyük göğüslü bireylerde, sol elektrot pedini, göğüs dokusundan kaçınarak sol göğsün yanına veya altına yerleştirmenin mantıklı olduğu düşünülmektedir. Pedlerin uygulanmasından önce fazla göğüs tüylerinin hızlı bir şekilde alınmasına önem verilmelidir, ancak şok uygulamasındaki gecikmenin en aza indirilmesi üzerinde durulmalıdır. Kılavuz optimal defibrilasyon için belirli bir elektrot boyutu önermek için yeterli kanıt olmadığını vurgulayarak, 8 cm’den büyük bir ped boyutu kullanmanın mantıklı olduğunu belirtmiştir.

• Birden fazla kurtarıcı mevcutsa, pedler takılıyken KPR’ye devam edin.
• AED’den gelen sözlü (ve / veya görsel) istemleri izleyin.
• OED kalp ritmini analiz ederken kimsenin arrest hastasına dokunmadığından emin olun.
• Bir şok belirtilirse, kimsenin hastaya dokunmadığından emin olun. Belirtildiği gibi şok düğmesine basın. Hemen 30 kompresyon ile KPR’yi yeniden başlatın
• Şok belirtilmezse, KPR’yi 30 kompresyonla hemen yeniden başlatın.
• Her iki durumda da, OED’nin belirttiği şekilde KPR’ye devam edin. OED’nin bir sonraki ritim analizi için duraklaması, KPR için bir period oluşturacaktır (sıklıkla 2 dk). 

Defibrilasyon Öncesi Kompresyonlar

• OED (veya başka bir defibrilatör) alana gelip, açılıp, hastaya takılana kadar KPR’ye devam edin.
• Defibrilatör hazır olduğunda ek KPR sağlamak için defibrilasyonu geciktirmeyin .

Tam Otomatik OED’ler

Bir şok belirtilirse, tam otomatik OED’ler, kurtarıcı tarafından başka bir işlem yapılmadan şok vermek üzere tasarlanmıştır. Tam otomatik OED’lerin güvenliğine ait yeterli çalışma bulunmamaktadır.

OED’lerin Güvenliği

Halktan kullanıcıların erişimi ile defibrilasyon konusundaki birçok çalışma, OED’lerin çevredeki kişiler ve ilk müdahale ekipleri tarafından güvenle kullanılabileceğini göstermiştir. Defibrilatörün neden olduğu şok nedeniyle KPR sağlayıcısının yaralanması son derece nadir olsa da, şok verme sırasında göğüs kompresyonuna devam etmeyin.

KPR Geri Bildirim Cihazları

ILCOR, 2020’de CPR kalitesi geri bildirimi için bilim ve tedavi önerisi üzerine konsensusu güncelledi. Üç tür geri bildirim cihazı belirlendi:

• Düzeltici sesli komutlar dahil olmak üzere dijital görsel-işitsel geri bildirim
• Göğüs kompresyon derinliği ya da serbest bırakılması için analog ses ve dokunsal “klik” geri bildirimi
• Göğüs kompresyon hızı için metronom.

Yapılan düşük kesinlikteki RK çalışmalarda bası derinliği, süre gibi belirteçlerdeki küçük değişimlerin nörolojik sağkalım, taburculuk üzerine etkisi belirgin olmasa da ILCOR, resüsitasyon sistemlerinde yüksek kaliteli KPR iletimi ve resüsitasyon bakımı sağlamak için tasarlanmış kardiyak arrest için kapsamlı kalite iyileştirme programının bir parçası olarak klinik uygulamada, KPR sırasında gerçek zamanlı görsel-işitsel geri bildirim ve hızlı cihazların kullanılmasını önermiştir, ancak tek başına gerçek zamanlı görsel-işitsel geri bildirim ve yönlendirici cihazların kullanımına karşı olduklarını belirtmiştir.

Emniyet

• Kendinizin, mağdurun ve çevredekilerin güvende olduğundan emin olun.
• Uzman olmayan kişiler, (kardiyak arrest olmamış kazazedeye zarar verme endişesi taşımadan), varsayılan kalp durması için KPR başlatmalıdır (yapılan bir sistematik derleme^​8​,kardiyak arrest olmayan ancak sağlık çalışanı olmayan kişiler tarafından hastane dışında KPR uygulanan 762 hastayı kaydetmiştir. Çok düşük kesinlikteki dört çalışmanın üçü KPR’nin yarattığı zararı belirlemekteydi ve 345 hastayı içeren ilk üç çalışmadan toplanan veriler ile çıkan sonuçlarda, % 0,3 hastada rabdomiyoliz  (bir vaka), % 1,7 hastada (% 95 CI,% 0,4-3,1) kemik kırığı (kaburga ve klavikula), % 8,7 hastada göğüs kompresyonu bölgedesinde ağrı (% 95 CI,% 5,7-11,7) olduğu saptanmış ve klinik olarak anlamlı visseral yaralanma saptanmamıştır. Bu nedenle düşük kanıt düzeyi de olsa kardiyak arrest durumlarında yapılan KPR’nin etkisinin, kardiyak arrest olmamasına rağmen KPR yapılan kişilerdeki istenmeyen etkilerden daha ağır basacağı gözlemlenmiştir.

Uzman olmayan kişiler göğüs kompresyonlarını güvenli bir şekilde uygulayabilir ve OED kullanabilirler çünkü kompresyon sırasında enfeksiyon ve OED kullanımı sırasında kaza sonucu oluşan şoktan zarar riski çok düşüktür.

COVID-19

Şüpheli veya doğrulanmış SARS-CoV-2 olanların resüsitasyonu için ayrı kılavuzlar geliştirilmiştir.

COVID-19 salgını sırasında kurtarıcılara zarar verme potansiyeli ile erken resüsitasyonun faydalarını dengelemeyi amaçlayan Bilim ve Tedavi Önerileri Üzerine Konsensus yayınladı. Ortaya çıkan öneriler, sağlık çalışanı olmayan kişilerin mevcut COVID-19 pandemisi sırasında göğüs kompresyonlarını ve halka açık defibrilasyonu düşünmeleri için tüm aerosol üreten prosedürler için kişisel koruyucu ekipmanlar eşliğinde KPR yapmalarını önermektedir.

Teknoloji Nasıl Yardımcı Olabilir?

Acil yanıt sistemleri, kardiyak arresti tanımaya yardımcı olmak, ilk müdahale ekiplerini göndermek, görevlilerin yardımı ile KPR sağlamak için çevredeki kişilerle iletişim kurmak ve OED’leri kardiyak arrest sahasına göndermek için akıllı telefonlar, görüntülü iletişim, yapay zeka ve insansız hava araçları gibi teknolojilerin kullanımını dikkate almalıdır.

OED bulucu uygulamalar: GPRS ile entegre akıllı telefonlarla,  bir navigasyon uygulaması aracılığı ile konuma ulaşmak için rotayı hemen görüntüleyebilen, yakındaki OED’lerin bir listesini sağlayan uygulamalar, konum, erişim, kullanılabilirlik süresi, kullanıcı ve arızalı eksik bildirimler dahil bir çok bilgiye ulaşmayı sağlamaktadır.

Akıllı telefonlar ve saatler: KPR eğitim ve öğretiminde, KPR’nin kalitesi hakkkında sesli ve görsel geribildirim sağlamada kullanılmakta, halen yeterli kanıtlar olmasa da göğüs basılarının derinliğinin gözlemlenmesi gibi niteliksel ölçümlere ait geribildirimlerin KPR’nin kalitesini arttırabileceği düşünülmektedir. Aynı zamanda akıllı telefonlar acil çağrı merkezinin ve en yakın sağlık personelinin aktive edilmesinde ve OED’ye yönlendirme ile sağkalımda artış olacağına dair çalışmalar mevcuttur^​9–11​

Video İletişimi: Video talimatlarının göğüs basılarının kalitesi ve derinliğinde etkili olduğu , KPR’ ye başlama süresini, sağkalımı, işitsel direktiflere oranla daha iyi nörolojik sonuçları olduğuna dair çalışmalar bulunmaktadır^{​12–14​}.

Yapay Zeka: Makine öğrenmesinin acil çağrı görevlilerinden daha yüksek duyarlılıkta ve daha kısa sürede acil çağrıların tanınmasını (daha düşük özgüllüğe sahip olsa da ) sağladığı saptandı. Ev içi kullanıma uygun olan agonal solunumun tespit edilmesi, tanıksız kardiyak arrestlerin erken belirlenmesine ait akıllı telefon ve hoparlörlerin yaygınlaşması, acil  yanıt sisteminin erken aktivasyonunu sağlayabilmektedir. Yine acil çağrı merkezine ait çağrılardan agonal solunumu sınıflandırmak için kullanılmış, %97-99 oranlarında duyarlılık ve özgüllük elde edilmiştir. Makine öğrenmesinin yaygın kullanım alanlarından biri de sağkalım ve taburculuk tahmini gibi yine resüsitasyon popülasyonunu etkileyen faktörlerin ortaya çıkarılmasında uygulanmıştır^{​15–18​}

Dronlar: Halen kullanımının yaygınlaşması yeteri kadar olmasa da kalkış, iniş veya drondan OED’nin kurtarıcı tarafından alınabilmesinin mümkün olduğunu, OED varış süresinin kentsel bir alanda yaklaşık 7 dakika ve kırsal alanda 10 dakikadan fazla azaltılabileceğini, dolayısı ile ilk defibrilasyona kadarki sürenin kısalmasına yardımcı olabileceği belirtilmiştir.^{​19–21​}

Yabancı Cisim ile Hava Yolu Tıkanıklığı

Birisi, özellikle yemek yerken aniden konuşamazsa boğulmadan şüphelenin. Mağduru öksürmeye teşvik edin (bilinci yerinde olan ve öksürebilen bir kişi, öksürük yüksek ve uzun süreli hava yolu basınçları oluşturduğu ve yabancı cismi dışarı atabileceği için bunu yapmaya teşvik edilmeli, bilinçli hastada sırt darbeleri, abdominal bası ve göğüs kompresyonlarının yaralanma riski taşıyacağı ve tıkanıklığı daha da kötüleştirebileceği unutulmamalıdır).

Öksürük etkisiz hale gelirse:

• 5 kereye kadar sırta vurun.
• Kurbanı öne doğru eğin.
• Tek elin topuğunu kullanarak kürek kemikleri arasına darbeler uygulayın.
• Sırta vurular etkisiz ise, 5 kereye kadar abdominal bası yapın.
• Kurbanın arkasında durun ve her iki kolunuzu da kurbanın karnının üst kısmına koyun.
• Kurbanı öne doğru eğin.
• Yumruğunuzu sıkın ve göbek (göbek) ile göğüs kafesi arasına yerleştirin .
• Diğer elinizle yumruğunuzu kavrayın ve keskin bir şekilde içeri ve yukarı doğru çekin.
• 5 abdominal bası işleminden sonra boğulma rahatlamadıysa, rahatlayana kadar veya mağdur bilinçsiz hale gelene kadar 5 abdominal itme ile dönüşümlü olarak 5 geri darbeye devam edin.
• Mağdur bilinçsiz hale gelirse, KPR’ye başlayın (bunun mantığı, göğüs kompresyonlarının abdominal itme kuvvetlerine göre daha yüksek hava yolu basınçları oluşturması ve potansiyel olarak tıkanıklığı azaltırken aynı zamanda bir miktar kalp debisi de sağlamasıdır^{​22–24​}).

Bu öneriler dışında ayırca görünmeyen katı malzemenin çıkarılması için kör parmakla süpürme, hava yolu tıkanıklığını kötüleştirebileceği veya yumuşak doku hasarına neden olabileceğinden yalnızca ağızda bir engel açıkça görüldüğünde önerilmektedir. Magill forsepsinin de sağlık uzmanları tarafından kullanımı önerilmektedir.

Kaynaklar: