Hastane öncesi travma skorlamaları, uygun triyaj, uygun hastane öncesi yönetim ve acil servis hazırlığı için hastane öncesi verileri daha etkin kullanma ihtiyacından ötürü geliştirilmiştir. Travma için puanlama sistemi kavramı nispeten yenidir. Triyaj sistemleri ilk olarak 1960’ların sonlarında ve 1970’lerin başında geliştirildi. O zamandan beri travma sistemlerinin artan organizasyonu, doğru hastayı doğru zamanda doğru hastaneye götürmenin önemini vurgulamış ve triyaj sistemlerine olan ilginin devam etmesine neden olmuştur. Artan organizasyon aynı zamanda beklenen sonuçları ölçmek, travma tedavisinin sonuçlarını değerlendirmek ve büyük hasta gruplarını karşılaştırmak için karmaşık puanlama sistemlerine olan ilgiyi de artırmıştır. Farklı sistemler için her yerde kullanılan kısaltmalar ve bunların dayandığı kimi zaman karmaşık istatistikler, travma puanlama sistemlerini göz korkutucu derecede karmaşık hale getirebilir. Bu nedenle ortak dil kullanılması ve bu skorların basit ve kullanılabilir olması önemlidir. Bu yazımda hastane öncesi travma hastalarında kullanılabilecek skorlardan bahsedeceğim. Keyifli okumalar!

Prehospital Index (Hastane Öncesi İndeks) 

Hastane Öncesi İndeks (HÖİ), Koehler ve arkadaşlarının oluşturduğu travma mağdurlarının saha triyajına yönelik bir skorlama sistemidir. ^​1​ Kaza mahallinde majör ve minör travma arasında kesin bir ayrım yapılabilen, basit ve güvenilir bir puanlama sistemi oluşturmak amacıyla oluşturulmuştur. Dört bileşenden oluşan triyaj odaklı bir travma şiddeti puanlama sistemidir. Sistolik kan basıncı, nabız, solunum durumu ve bilinç düzeyi değerlendirilir. Her biri 0-5 arasında puanlanır.

Minör travmalı hastaları, yaralanmadan sonraki 72 saat içinde mortalite olasılığı olan veya 24 saat içinde cerrahi müdahale gerektiren majör travma hastalarından ayırt etmek için geliştirilmiş, objektif bir hastane öncesi puanlama sistemidir.

0-3 arasında bir HÖİ minör travmayı ve 4-20 arasında bir HÖİ majör travmayı gösterir. Skor aralığı 0 – 20’dir. Penetran torakoabdominal travmada toplam puana 4 puan eklenir. HÖİ 4 ve üzerinde ise daha yüksek mortalite ve cerrahi girişim gereksinimi ile ilişkisi vardır. 

HÖİ majör ve minör travmanın olay yerinde ayrılarak uygun triajın yapılmasını sağlayan, objektif, doğru ve istatistiksel olarak anlamlı bir yöntemdir.

CRAMS (Circulation, Respiration, Abdomen, Motor and Speech) 

1982’de Gormican tarafından önerilmiştir. ^​2​ Beş parametrenin (Circulation, Respiration, Abdomen, Motor and Speech) baş harflerinden oluşur, sahada kolay uygulanabilir, kritik yaralıyı tanımayı sağlar.

Her bir değişken normal, hafif anormal ve anormal şeklinde değerlendirilip skorlandırılır.

Hangi hastaların travma merkezine gitmesi gerektiğini belirlemek amacıyla basit,10 puanlık bir skala geliştirilmiştir. 9 ve 10 puan minör, 8 ve altında puana sahip olanlar majör travma olarak kabul edilir.

CRAMS’ın zayıf yönü karın muayenesinin sıklıkla hatalı değerlendirilmesidir.

CRAMS ölçeği, majör travma için etkili bir transport sağlarken, minör travmanın gereksiz yere bir travma merkezine yönlendirilmesini önler.

Trauma Score (Travma Skoru)

1981’de tanımlanmıştır. Triyaj İndeksi, Glasgow Koma Skalası (GKS), sistolik kan basıncı (SKB) ve solunum hızı (SS) değerlendirilir. Geceleri kapiller geri dolum ve respiratuar ekspansiyonun değerlendirilmesi zor olmaktadır.

Güvenli bir skorlama olarak kabul görmüştür. Fakat Triyaj İndeksi ölçümü zor olduğundan revize edilmiştir.

Revised Trauma Score (Revize Travma Skoru)

Revize travma skoru (RTS) fizyolojik temelli bir triyaj skorudur. RTS, bir triyaj skorunun daha önceki iki versiyonundan (Triyaj İndeksi ve Travma Skoru) türetilmiştir (Champion ve ark., 1980, 1981, 1989). ^​3​

Sistolik kan basıncı, solunum hızı, Glasgow Koma Skalası(GKS)’nın değerlendirilmesi ile skorlanır. Bu ölçek triajda daha kolay uygulanabilir, kafa travmasını daha doğru tanımlar ve hasta bakımının değerlendirilmesinde Travma Skoru’ndan daha güvenilirdir.

RTS daha ileri istatistik analizleri prognostik sisteme dönüştürmeye daha elverişlidir. RTS, ağırlıklı bir katsayı ile çarpılan her bir değişkenin toplamıdır.

RTSc = 0.9368 GKSc + 0.7326 SKBc + 0.2908 SSc
Bu değişkenlerin sağkalım ve mortalite ile istatistiksel olarak korelasyon gösterdiği belirlenmiştir. Daha yüksek bir RTS, daha iyi bir hayatta kalma şansı ile ilişkilidir. Fakat bu değerin hesaplanması daha karmaşıktır ve bu da sahadaki kullanışlılığını sınırlar.

Karışıklığı engellemek için sahada uygulanan RTS, triaj-RTS (T-RTS) olarak adlandırılır ve daha kesin prognostik ve karşılaştırmalı skorları T-RTS temsil eder. Revizyon Glasgow Koma Skalasını (GKS), sistolik kan basıncını (SKB) ve solunum hızını (SS) içerir ve sahada değerlendirilmesi zor olan kapiller dolum ve respiratuar ekspansiyonu içermez. Her parametredeki değer 0-4 arasında puanlanır. Alan triyajı için kullanıldığında RTS, değerlerin her birinin bir araya toplanmasıyla belirlenir. Böylece, RTS 0-12 arasında değişir ve kolayca hesaplanır. RTS puanı 11 veya daha düşük olan bir hastanın, belirlenmiş bir travma merkezinde tedavi edilmesi önerilir. T-RTS skorunun 11’in altında olması ölümcül yaralanmaların %97.2’sini tanımlar.

Hasta entübeyse, sedasyon/kas gevşetici uygulanmış veya alkol etkisi varsa GKS’sini kesin olarak hesaplamak ve solunum sayısını belirlemek zordur.

START Skoru (Simple Triage and Rapid Treatment)

START, 1983 yılında California’daki Newport Beach İtfaiye ve Deniz Departmanı ile Hoag Hastanesi tarafından geliştirilmiştir.^​4​ Şu anda START, ABD’de en yaygın olarak kullanılan toplu travma triyaj algoritması olmaya devam etmektedir. ^​5​

START triyaj algoritması; hastanın mobilite, solunum, dolaşım ve mental durum değerlendirmeleri ile hastayı kategorize eder. Bu konuda ileri okuma için Dr. Erkman Sanrı tarafından kaleme alınan ‘Afetlerde Hastane Öncesi ve Hastane Triyajı‘ yazısına göz atabilirsiniz.

Triyajın Dört Rengi
Yeşil Minör – gecikmiş bakım / üç saate kadar geciktirebilir
Sarı Ertelenmiş Bakı – ivedi bakım / bir saate kadar geciktirebilir
Kırmızı Acil Bakı – acil bakım / hayati tehlike
Siyah Ölü – ölü / bakıma gerek yok

İlk adım, ayağa kalkıp yürüyebilen herkese belirli bir bölgeye gitmelerini söylemektir. Hastalar ayağa kalkıp yürüyebilirlerse, muhtemelen ani ölüm riski altında değildirler. Bu hastalar artık minör olarak belirlenmiştir. Sonrasında her hasta solunumdan başlayarak hızlı ve sistematik bir şekilde değerlendirilir. Solunumun olup olmadığına, ve solunum sayısına bakılır. Solunum olmayan hastalara baş çene pozisyonu verilerek solunumun gelip gelmediğine bakılır. Baş çene pozisyonu verilerek solunumu gelen hastalar KIRMIZI, solunumu gelmeyen hastalar SİYAH olarak değerlendirilir. Ulaşıldığında solunumu olan hastalarda ise solunum sayısına bakılır. Solunum sayısı 30‘un üzerinde ise KIRMIZI kod verilir. Solunum sayısı 30’un altında ise dolaşım sistemi değerlendirmesine geçilir. Dolaşım değerlendirilmesinde önce radyal nabza sonra kapiller geri dolum süresine bakılır. Radyal nabzı olmayan veya kapiller geri dolum süresi 2 saniyenin üstünde olan hastalar KIRMIZI kodla sınıflandırılırlar. Kapiller geri dolum süresi 2 saniyenin altında olan ve radyal nabzı olan hastalar için ise mental durum değerlendirmesine geçilir. Bu aşamada hastaların basit komutlara uyup uymadığına bakılır. “Gözlerini aç” , “Gözlerini kapat”, “Elimi sık” gibi komutlar verilerek bunları yerine getirip getirmediği değerlendirilir. Basit komutları yerine getiremeyen hasta grubu KIRMIZI, basit komutları yerine getiren hasta grubu ise SARI kod olarak değerlendirilir.

Glasgow Koma Skalası (Glasgow Coma Scale)

1974’te Teasdale ve Jennett tarafından tasarlanan Glasgow Koma Skalası (GKS) bozulmuş bilinç durumu, komanın süre ve derinliğinin değerlendirilmesi için oluşturulan ilk travma skorlarından birisidir.^​6​ Bu skaladan diffüz yaralanma (toksik, metabolik), fokal yaralanma (yapısal lezyon) ya da bunların kombinasyonları durumunda da yararlanılabilir.

Davranışsal yanıtın üç farklı özelliği birbirlerinden bağımsız olarak değerlendirilir;

• Motor yanıt: Santral sinir sistemi fonksiyonlarını, 
• Sözel yanıt: Santral sinir sistemindeki integrasyon derecesini, 
• Gözlerin açıklığı: Beyin sapı fonksiyonlarını gösterir. 

Bu skorlama yöntemi beyin hasarı ve hasta izleminde genel kabul görmüş ve hastane öncesi skorların ayrılmaz bir parçasıdır. Glasgow Koma Skoru hakkında ileri okuma için Dr. Altuğ Kanbakan tarafından kaleme alınan ‘Glasgow Koma Skalası: 45 Yılın Ardından Neler Değişti?‘ yazısına göz atabilirsiniz.

Olay yerindeki GKS’nin tek başına prognostik değeri yoktur, Acil servisteki GKS ve hastane öncesi dönemde oluşan GKS değişiklikleri ciddi kafa travmalı hastalarda prognostik öneme sahip olabilir . 

MGAP Skoru (Mechanism, GCS, Age, Arterial Pressure)

2010’da geliştirilmiştir. Hastane öncesi triyajda mortaliteyi öngörmede kullanılır. ^​7​

Travma mekanizması, GKS, yaş ve sistolik kan basıncı değerlendirilip skorlanır.

Mekanizma: Künt travma ise 4 puan

GKS: Skor uyarınca 3 ila 15 puan

Yaş <60 : 5 puan

Sistolik kan basıncı: >120 mmHg : 5 puan , 60-120 mmHg: 3 puan

mREMS (Modified Rapid Emergency Medicine Score)

Hızlı Acil Tıp Skoru (REMS) (2004), tıbbi (travma dışı) hastane başvuruları için hastane içi mortalitenin güçlü bir tahmincisi olduğu kanıtlanmış bir triyaj skorudur. ^​8​

REMS; yaş, ortalama arter basıncı (MAP), kalp hızı, solunum hızı, oksijen satürasyonu ve Glasgow Koma Skalası değişkenlerinden oluşur. Daha sonrasında travma hastaları için bu skor modifiye edilmiştir. Bu skorun travma hastalarında da hastane içi mortalitenin basit ve doğru bir tahmincisi olduğu gösterilmiştir.
Yeni modifiye edilmiş Hızlı Acil Tıp Skoru (mREMS), REMS skorunun, genellikle invaziv ölçümler gerektiren daha karmaşık skorlara kıyasla pratik bir gerçek zamanlı triyaj skoru olacak şekilde uyarlanmış bir versiyonudur. ^​9​

mREMS’de yaş, sistolik kan basıncı, nabız, solunum hızı, oksijen saturasyonu, GKS değerlendirilir. mREMS 0-26 arası puanlanabilir, skoru 13’ün üzerinde olan hastalar mortalite açısından yüksek risklidir.

Travma ölüm oranları, yaralanmanın ciddiyetine, değerlendirme süresine ve uygun bir merkeze ulaşma süresine bağlıdır. Hızlı değerlendirme ve uygun triyaj, mortalite ve morbidite oranlarını azaltabilir. Travma skorlama sistemleri, yaralanma şiddetini hızla değerlendirebilir ve prognozu gösterebilir. Bu nedenle bu skorları bilmek hastane öncesi travma hastalarını değerlendirip uygun merkezlere sevkini sağlamak açısından yardımcı olacaktır.