Karın ağrısı, acil servise en sık başvuru sebeplerinden biri. Akut karın ağrısını değerlendirmek için laboratuvar, görüntüleme gibi kaynaklara da ihtiyaç duymaktayız ve ABD verilerine göre hastaların %50’sinden fazlasına görüntüleme yapılmakta. Buna rağmen, karın ağrısı ile başvuran hastaların birçoğu da acil serviste spesifik bir tanı almadan taburcu edilmekte. 

Birçoğumuzun kliniklerinde de durum benzer. Düşük riskli tekrarlayan karın ağrısı ile gelen, belirli bir tanı almadan taburcu olan hastalarımız var. Bazen bu hastaların sistemdeki tetkiklerine bakıldığında her başvurusunda bilgisayarlı tomografi (BT) çekilmiş olduğunu görüyoruz.

Hastanın tekrarlayan başvuruları olması, önceki başvurularında gözden kaçan patolojileri yakalamamız için bize fırsat tanıyabileceği gibi, o anki ağrı ile ilişkisiz insidental bulguların saptanarak gereksiz work upa sebep olması ve elbette ki radyasyon gibi olumsuz riskleri de beraberinde getirebilmekte.

Bunun yanı sıra, hastanın tekrarlayan başvurularının sebeplerinin elbette ki birbirinden bağımsız yeni gelişen patolojiler olabileceği de düşünüldüğünde, bu hastaların değerlendirilmesinin de karmaşıklaşacağı açık.

Bu hastalar nasılsa sürekli geliyor ve bir patoloji tespit edilemiyor diye artık tomografi çekmeyelim mi? Ağrısını opioidle kesip gönderelim mi? Tomografisinde patoloji saptayamadık, bir de ultrason çekelim mi? Bu soruların yanıtlarını bu yazıda aktarmaya çalıştık. 

Akademik Acil Tıp Derneği’nin Acil Serviste Makul ve Uygun Bakım Kılavuzu’nda^​1​ (GRACE-2) acil serviste düşük riskli, tekrarlayan karın ağrısı ile ilgili 4 öncelikli soruya ilişkin öneriden oluşmakta. 

Önerilerle ilgili kanıtların kesinliği ve önerilerin gücü GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) yaklaşımı ile değerlendirilmiş. 

Bunun yanı sıra, GRACE-2 otör ekibi tarafından, bu soruların yanıtlarının kanıt niceliği ve niteliğinin çok kısıtlı olduğu görülmüş ve hatta temel tanımların ve sonlanımların bile eksik olduğu görülmüş. Ve bu eksiklerle ilgili gelecekte klinik araştırma imkanlarının olduğu vurgulanmış. 

Kimden bahsediliyor? Hedef hasta grubu kim?

Düşük riskli, aylar veya yıllar boyunca tekrarlayan (12 ay boyunca en az iki defa, iki başvuru arasında en az 30 gün olan) müphem abdominal belirti ve bulgular ile (BT ve kan tetkiki ile tanı konamamış) acil servise çok defa başvuran erişkin hastalar.

Düşük riskli hastalar kimler?

Aşağıdakilerden herhangi biri varsa, düşük risk kategorisinde değil :

• Anstabil vital bulgular
• Akut abdominal patolojiyi düşündüren hikaye ve fizik muayene bulguları
• < 18 yaş veya ≥ 65 yaş
• Gebelik
• 7 gün içerisinde geçirilmiş akut travma
• Organ nakli
• İmmunsupresyon
• 30 gün içerisinde geçirilmiş abdominal cerrahi
• Aktif kanser
• İnflamatuvar barsak hastalığı
• Geçirilmiş barsak tıkanıklığı
• Ciddi aktif psikyatrik hastalık

Literatürde şu soruların yanıtları arandı :

Soru 1 : Düşük riskli, tekrarlayan ve önceden tanı konmamış karın ağrısı olan erişkin acil servis hastalarına, son 12 ay içinde negatif bir abdominopelvik BT’den sonra tekrar abdominopelvik BT çekilmeli mi?

Soru 2 : Düşük riskli, tekrarlayan ve önceden tanı konmamış karın ağrısı olan erişkin acil servis hastalarına abdominal ultrasonografi (USG) ile ek görüntüleme yapılmalı mıdır?

Soru 3 : Düşük riskli, tekrarlayan ve önceden tanı konmamış karın ağrısı olan erişkin acil servis hastaları depresyon/anksiyete açısından taranmalı mıdır?

Soru 4 : Düşük riskli, tekrarlayan ve önceden tanı konmamış karın ağrısı olan erişkin acil servis hastalarına non opioid ve/veya nonfarmakolojik analjezi verilmeli midir?

Öneriler nedir?

Öneri 1 : Eğer 12 ay içinde negatif batın ve pelvis BT sonucu varsa, tekrar BT görüntüleme ihtiyacının güvenli bir şekilde dışlanabileceği veya rutin olarak BT çekilmesi önerilebilecek hasta popülasyonunun tanımlanabilmesi için yeterli kanıt yoktur (Öneri yok) .

Literatür taraması sonucu, ilk fazda 637 yayın çıkartılmış. İkinci fazda kriterlere uygun olmayan yayınlar çıkartıldığında direkt kanıt kriterlerinin tümünü içeren 0 yayın olması sonucunda, kriterlerin bir kısmını içeren yayınlar indirekt kanıt adı altında dahil edilerek 13 yayın elde edilmiş. 

Yazar ekibinin ilk başta taramayı hedeflediği sonlanımlar şunlardı :

• 30 gün içerisinde abdominal cerrahi veya diğer invaziv prosedür
• 30 gün içerinde mortalite
• Hayatı tehdit etme potansiyeli olan tanı alma
• 30 gün içerisinde hastane ve yoğun bakım yatış oranları
• 30 gün içerisinde tekrar acil servis başvurusu

Ancak literatür bu sonlanımları içermediğinden alternatif sonlanımlar tanımlanmış :

• Tekrar çekilen abdominopelvik BT’nin sıklığı ve zamanlaması
• Tekrar çekilen abdominopelvik BT’nin iyonizan radyasyon maruziyeti
• Tekrar çekilen abdominopelvik BT’nin tanısal getirisi
• Tekrar çekilen abdominopelvik BT’nin öngördürücüleri

Bunun sonucunda tekrarlayan ve tanı konmamış karın ağrısı olan düşük riskli erişkin hastalarda BT’yi tekrarlamanın yarar sağlayıp sağlamadığı belirlenememiş.

Radyasyonun ve kontrast maddelerin olumsuz etkilerinin olacağı bilinmekle birlikte, maliyet konusunda net bir çıkarım yapılamamış (BT yerine müşahade ve yatış maliyeti, malpraktis maliyeti vs.).  

Sonuç olarak, düşük risk tanımına uyan hasta ayrıntılarının sağlandığı literatür kısıtlı olduğundan, ve sonlanımlarının klinik önemi tanımlanmadığından bu soru hakkında herhangi bir öneri yapmak için kanıt elde edilememiş.

Öneri 2 : IV kontrast BT negatifse, pelvik veya biliyer bir patoloji şüphesi yok ise ek olarak ultrasonografi önerilmiyor (Koşullu tavsiye, karşıt) .

Literatür taramasında mortalite, hastane yatışı, hayatı tehdit eden hastalık veya tekrar acil başvurusu sonlanımlarına işaret eden çalışmaya rastlanmamış. 

Negatif abdominopelvik BT’yi takiben 1 cerrahi vakanın yakalanması için 345, cerrahi olmayan patolojinin yakalanması için 10 (pelvis için NNTest : 8, abdomen için NNtest :16) USG çekilmesi gerektiği sonucuna varılmış. 

Bunun yanı sıra, abdominopelvik BT sonrası USG çekilen hastaların hastane kalış süresi ortalamasının yaklaşık olarak 2-4 saat daha uzun olduğu görülmüş.

Sonuç olarak, tekrarlayan düşük riskli karın ağrısı için negatif abdominopelvik BT sonrası USGnin, USG yapılmamasına kıyasla daha iyi olduğuna dair doğrudan bir kanıt bulunamamış ancak USGnin, olası biliyer veya pelvik patolojisi olan hastalar için yardımcı olabileceği ve ek testler için başka bir acil servis ziyareti veya alt uzmanlık değerlendirmesi gerektirmeden daha zamanında sevke izin verebileceği belirtilmiş. 

Öneri 3 : Acil servis değerlendirilmesi esnasında depresyon ve/veya anksiyete taramasının yapılabileceği öneriliyor (Koşullu tavsiye, ikisinden biri) .

Acil serviste tekrarlayan ve tanı konmamış karın ağrısı olan erişkin hastalarda tarama yapılmayan olağan bakıma kıyasla depresyon veya anksiyete tarama stratejilerinin etkisi hakkında doğrudan bir kanıt bulunamamış. 

İndirekt kanıtlara göre, acil servis hastalarında depresyon prevalansı %8-%55 (medyan %25), anksiyete prevalansının %9-%74 (medyan %27) olarak raporlandığı görülmüş.

Hasta sağlık anketi-2 (Patient Health Questionnaire-2) ve Hasta sağlık anketi-9’un (Patient Health Questionnaire-9) bu iş için uygun olabileceği görülmüş^​2,3​.

Öneri 4 : Ağrı kontrolü için opioid kullanımının mümkün mertebe en aza indirildiği bir strateji öneriliyor (Koşullu tavsiye) .

Bu konu hakkında da direkt kanıt bulunamamış ve kriterlerden bazılarını karşılayan 9 çalışma indirekt kanıt olarak dahil edilmiş. Yazar ekibinin ilk başta tanımladığı sonlanımları içeren çalışma bulunamadığından şu sonlanımlar değerlendirilmiş : 

• Ağrı skorunda değişim
• Kurtarıcı ilaç ihtiyacı
• Ağrı kesici ile hasta memnuniyeti

Hedef hasta grubunu içeren kanıt bulunamasa da, indirekt kanıt olarak kabul edilen renal kolik ve biliyer kolik hastalarında NSAIDlerin etkinliğinin opioidlere etkinliklerinin benzer olduğu görülmüş. 

Akupunktur veya diğer non farmakolojik tedavilerle ilgili, düşük riskli, tekrarlayan karın ağrısı olan erişkin acil servis hastalarında bu tedavilerin faydalarına ilişkin sonuçlara varılmasını sağlayacak standart tedavi ile karşılaştırıldığı çalışma bulunamamış. 

Yani, dördüncü sorunun cevabı ile de ilgili, yazarlar, erişkinlerde düşük riskli tekrarlayan farklılaşmamış karın ağrısında nonopioid ve farmakolojik olmayan analjezi için doğrudan kanıt bulamamış.

Sonuç olarak..

Yazarların her soru için vurguladığı üzere, acil serviste düşük riskli tekrarlayan tanı konmamış karın ağrısı olan hastaların bakımını yönlendirmek için direkt kanıt yok. Bu popülasyonu daha iyi tanımlamak için tanımlar iyileştirilmeli ve gelecekteki klinik kılavuzları şekillendirmek için klinik olarak ilgili sonlanımlar tanımlanmalı ve titiz araştırma metodolojisi ile incelenmelidir.