İtiraf etmemiz gerekir ki acil serviste herhangi bir işlem veya muayene esnasında hastanın analjezisini ve konforunu sağlamak her zaman önceliklerimiz arasında bulunmuyor. Bir ülkede yerleşik tıbbi pratikler sadece hekimin inisiyatifinde şekillenemiyor ne yazık ki. Yoğun acil servis başvuruları, özellikle prosedürel sedo-analjezi (PSA) için yeterli zaman ve alan bulunamayışı haklı gerekçeler sayılsa da acil serviste pratik ve hızlı uygulayabileceğimiz analjezi uygulamalarını geliştirmemiz ve tanıdığımız önceliği gözden geçirmemiz gerektiği de bir gerçek.

Periferik sinir blokları ve diğer rejyonal anestezi uygulamaları bu açıdan büyüleyici bir alan. Hematom bloğu da rejyonal anestezinin pratiklerinden birisi. Acil başvuruları içerisinde önemli bir sıklığa sahip olan, genellikle hasta için ağrılı ve korkutucu bir deneyim olabilen ve kapalı redüksiyon gerektiren deplase ön kol kırıklarının redüksiyonunda her defasında PSA sağlama imkânı bulunmuyor. Zaten klinisyenlerin ekstremite kırığı olan hastalara sıklıkla yetersiz analjezi sağladığını düşündüren çalışmalar da mevcut.^​1,2​ Bu yazı da bahsettiğimiz hasta grubunda başta olmak üzere, oldukça kolay uygulanabilen ve düşük komplikasyon oranlarına sahip bir yöntem olan hematom bloğunu ve konu ile ilgili çalışmaları özetlemeyi amaçlıyor.

Hematom bloğunun etkili ve güvenli biçimde acil serviste kullanılabileceğini gösteren ve Bier blok, sinir blokları, intravenöz analjezi ve prosedürel sedaanaljezi (PSA) gibi yöntemlerle karşılaştırıldığı randomize kontrollü çalışmalar ve meta-analizler mevcut. Fathi ve ark. distal radius kırıklarının redüksiyonunda PSA ile USG eşliğinde yapılan hematom bloğunu; işlem sırasındaki ağrı skorları, hasta ve doktor memnuniyeti, taburculuk süresi, erken yan etkiler ve geç komplikasyonlar açısından karşılaştırmış. Gruplar arasında redüksiyon öncesi, sırası ve redüksiyon sonrası 5. ve 15. dakika ağrı skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamış.^​3​ Hasta ve doktor genel memnuniyeti iki grupta da benzer bulunmuş. Ancak taburculuk süresi USG eşliğinde hematom blok grubunda anlamlı olarak daha kısa saptanmış. PSA grubundaki dört hasta (%5.5) erken dönemde yan etki gösterirken her iki grupta da hiçbir hastada herhangi bir geç komplikasyon saptanmamış.^​3​

Yine distal radius kırığının redüksiyonu için kullanılan hematom bloğu ve PSA’yı karşılaştıran bir meta-analizle^​4​ bu iki uygulama; ağrı giderme düzeyi, tedavi başarısızlığı ve komplikasyonların sıklığı açısından incelenmiş ve hem yetişkin hem de pediatrik hastalarda distal radius kırığı redüksiyonunda analjezi için hematom bloğunun PSA’ya güvenli ve etkili bir alternatif olduğu gösterilmiş. Ayrıca erişkin hastalarda hematom bloğunun kırık redüksiyonu sonrasındaki analjezide, çocuk hastalarda ise kırık redüksiyonu esnasında PSA’dan önemli ölçüde daha iyi bir analjezi sağladığı gösterilmiş.^​4​

Anatomi

Deplase ve açılı ekstremite kırıklarında, kırık fragmanları arasında bir hematom gelişir. Bu hematoma bir enjektör aracılığıyla USG eşliğinde veya USG kullanılmaksızın kolaylıkla ulaşılabilir. Üst ekstremitedeki önemli nörovasküler yapıların çoğunun volar yumuşak dokuda bulunması dorsal veya lateral yaklaşımı daha güvenli kılıyor. Alt ekstremitedeki önemli nörovasküler yapıların çoğu, proksimal ön uylukta veya bacağın arkasında yer alır, bu da uyluk proksimalinde lateral yaklaşımı ve uyluğun ortasından daha distalde anterior veya lateral yaklaşımı uygun hale getiriyor. Ancak alt ekstremite kırıklarında hematom bloğunun acil serviste kullanımı için henüz yeterli veri bulunmuyor. 

Endikasyonlar

Manipülasyon veya kapalı redüksiyon gerektiren ekstremite kapalı kırıkları olan erişkin ve pediatrik hastalarda hematom bloğu kullanılabilir. Ayrıca PSA’nın imkânsız olduğu veya pratik olmadığı durumlarda da önemli bir alternatif olarak düşünülebilir. Hematom bloğu, kırık manipülasyonunun gereksiz olduğu ve diğer analjezi yöntemlerinin etkisiz veya kontrendike olduğu durumlarda yalnızca analjezi için de uygulanabilir. Distal radius ve ulna, falanks, ayak bileği ve klavikula kırıkları gibi çeşitli alanlarda kullanılabilen bir yöntem olsa da henüz acil serviste kullanımı için uygun alanlar distal ön kol kırıkları ve falanks kırıkları olarak kabul ediliyor.

Kontrendikasyonlar

• Açık kırık
• Lokal anestezik ajanlara alerji
• Uygulama bölgesinde implant mevcudiyeti
• Uygulama bölgesinde mevcut selülit veya enfeksiyon bulgusu
• Nörovasküler defisit varlığı  
• Steril koşulların sürdürülmesine engel olan hasta ajitasyonu ve güvenlik sorunları
• Antikoagülan kullanan hastalarda kesin kontrendikasyon olmamakla birlikte dikkatli uygulama gerekli

Ekipman

• Steril eldiven
• Povidon iyot veya klorheksidin
• 10 cc enjektör, enjeksiyon için mümkünse 22-27G iğne
• Epinefrin içermeyen lokal anestezik solüsyon
  (genellikle 5-15 mL %1 lidokain veya 5-10 mL %2 prilokain tercih edilir)
  Lokal anesteziğin derişimine ve içeriğine dikkat edilmeli, toksisiteden kaçınılmalı.

• Opsiyonel Ekipman:
  • USG cihazı7,5 ila 10 MHz ultrason probu
  • Steril ultrason jeli
  • Steril USG prob kılıfı

Teknik

• Aydınlatılmış onam alınır ve işlem öncesi nörovasküler muayene kaydedilir.
• Ekstremite sert bir yüzeye yerleştirilir.
• Cilt temizlenir, aseptik teknik kullanılır.
• Kırık bölgesi/hematom tespit edilir. Enjeksiyon bölgesi, deformitenin dorsal yüzünün palpasyonuyla (basamaklanma bölgesi) veya USG eşliğinde belirlenir.
• Önce cildin lokal anestezisi sağlanır.
• Hematom bölgesine aspirasyon ile girilir ve kanın aspire edildiği görüldükten sonra hematom içine lokal anestezik yavaşça enjekte edilir.
• İğne kemiğe takılır veya hematom aspire edilemezse, enjektör geri çekilip hematoma girmek için yeniden yönlendirilir.
• Enjeksiyon bölgesine bir bandaj veya tampon aracılığıyla bası uygulanır.
• Redüksiyon işlemi öncesi uygun analjezi için 5-15 dk beklenir.
• Enjeksiyondan hemen sonra kırık bölgesinin distalinde kapsamlı bir nörovasküler muayene tekrarlanıp kaydedilir.
• 10 dakika içinde hafif hareket açıklığı ile hastanın ağrı seviyesi değerlendirilir.
• Hastada herhangi bir toksisite bulgusu yoksa ve maksimum doz aşılmadıysa, gereklilik halinde ikinci bir enjeksiyon yapılabilir.

Püf Noktalar

• Kırık bölgesinin ve hematomun yerinin tespiti yumuşak doku şişliği nedeniyle her zaman kolay olmayabilir. Bu nedenle öncesinde direkt grafilerin iyi incelenmesi veya USG kullanılması yardımcı olur. 
• Enjektörün açısını kırığa dik bir açıyla veya proksimalden distale 30-45° açı ile yönlendirilmesi hematoma girme şansını arttırır. Ters bir doğrultuda yönlendirme ise başarısızlık olasılığını arttırır.
• Hematomun aspirasyonunu görmeden ilacın erken enjeksiyonu başarısızlık olasılığını arttırır.
• Etkili bir analjezi sağlanabilmesi için enjeksiyondan sonra minimum 5-10 dakika beklenmelidir. Sık yapılan bir hata enjeksiyondan hemen sonra redüksiyon işleminin denenmesidir.
• Palpabl bir kırık basamaklanmasının olmadığı parçalı kırıklarda USG kullanımı önerilir.
• Kırığın üzerinden zaman geçtiyse hematom aspire edilemeyebilir. Kırığın süresi göz önünde bulundurulmalıdır.

Komplikasyonlar

Hematom bloğunun başlıca komplikasyonları lokal anestezik toksisitesi ve osteomyelit ancak komplikasyonların oldukça nadir olduğu bildirilmiş.^​5​

Osteomyelit komplikasyonunun gelişmemesi adına işlemin steril gerçekleştirilmesi oldukça önemli. Ayrıca ciltte mevcut enfeksiyon, açık kırık ve protez varlığı enfeksiyon riskini arttıracağından hematom bloğu bu durumlarda kontrendike kabul ediliyor.

Lokal anestezik toksisitesinin önlenmesi adına ise verilen ilacın derişimine ve maksimum dozajına hasta ağırlığı da göz önünde bulundurularak dikkat edilmelidir. Tekrarlayan enjeksiyonlarda doz hesabı muhakkak yapılmalıdır. Tendinit, lokal enfeksiyon, nevralj, motor veya duyu defisiti ve keloid formasyonu da nadir görülen diğer komplikasyonlar arasında. Ancak bu komplikasyonların, intravenöz analjezik uygulamalarıyla kıyaslandığında benzer sıklıkta olduğu görülmüş.^​5​ Hematom bloğuna bağlı gelişen kompartman sendromları da olgu raporları olarak literatürde karşımıza çıkıyor.^​6​

Avantajları

1. PSA’nın risklerinden kurtarıcı olabilir.
2. Kalabalık acil servislerde özel bir gözlem alanı ve gözlem süresi gerektirmeden, zaman ve yerden avantaj sağlar.
3. Maliyet etkinliği yüksek bir uygulamadır.
4. Düşük komplikasyon oranı ile etkili analjezi sağlar.
5. Erişkinlerde intravenöz analjeziye kıyasla redüksiyon sonrası daha uzun süreli analjezi sağlar.

Özetle,

Pratik ve güvenli bir yöntem olarak hematom bloğu, ön kol deplase kırıklarının redüksiyon işleminde ağrı kontrolü için önemli bir alternatif. Aseptik koşullara dikkat edilmesi oldukça önemli. Hem uzun süre gözlem gerektirmemesi hem de PSA’nın istenmeyen etkilerinden kurtarması yönüyle kalabalık acil servislerde optimal bir analjezi yöntemi olabilir.