Giriş
Abdominal aort anevrizması rüptürü (rAAA) ölümcül bir acil durumdur. Tanı atlanır, uygun şekilde tedavi edilmezse mortalite %100’e yaklaşır. Birçok hastada abdominal aort anevrizması (AAA) (abdominal aort çapı 3 cm’den büyük) olduğu tespit edilmesine ve onarılarak mortalitenin azaltılmasına rağmen, aort anevrizması olan hastaların %50’sine kadarında primer sonlanım olarak anevrizma rüptürü görülür. Rüptüre aort anevrizması olan hastalar için mortaliteyi öngörmek zordur, ancak mortalitenin raporlarda %90 kadar yüksek ve güncel cerrahi modalitelerde %75 kadar yüksek olduğu bildirilmiştir.1
Abdominal aort anevrizmaları genellikle 65-85 yaşlarındaki erkeklerde görülür. Bu anevrizmalar genellikle rüptür olana kadar asemptomatiktir ve bu da kötü bir sonlanımdır. Anevrizma genişlemesinin doğrudan travma, kronik enfeksiyonlar, akut enfeksiyonlar, inflamatuar gibi çeşitli nedenleri vardır. Aterosklerotik aort duvar hasarı, abdominal aort anevrizmasıyla ilişkili önemli bir risk faktörü olarak kabul edilmiştir.2
Etiyoloji
Abdominal aort anevrizmaları, aort duvarındaki mekanik stres duvar dokusunun çekme gücünü aştığında rüptüre olur. Abdominal aort anevrizmasının boyutu ve genişleme hızı, rüptürü tahmin etmek için en önemli faktörlerdir. Genel görüşe göre daha büyük anevrizmaları olan hastalar ameliyata alınmalıdır. Daha küçük anevrizmalar için klinik yaklaşım tartışmalıdır. 4,0 cm ile 5,5 cm arasında değişen daha küçük anevrizmaların yönetimine ilişkin birkaç klinik çalışma vardır. Sonuçlar, anevrizma 5,5 cm veya daha büyük boyuta ulaştığında müdahale edilen hastalarla karşılaştırıldığında erken müdahale edilen hastalarda benzer sağkalım oranları göstermiştir.
Aort duvarı hasarı, başlangıç boyutlarından bağımsız olarak hızla genişleyen anevrizmalarda gözlemlenmiştir. Anevrizmal rüptür aile öyküsünün de çeşitli çalışmalarda abdominal anevrizmal yırtılma riskini birkaç kat artırdığı gösterilmiştir. Ek olarak, ailesinde rüptür öyküsü olan hastalarda, ailesinde yırtılma öyküsü olmayan hastalara kıyasla erken yaşta anevrizmal rüptür görülür (65 yaş – 75 yaş).3
Epidemiyoloji
Abdominal aort anevrizmasının yaygınlığı yapılan çalışmalarda zamanla azaldığı görülmüştür. (10) 65 yaş üstü erkeklerde yaklaşık %4 ila %8 olan yaygınlıktan yakın tarihli çalışmalarda aynı kohortta %2’nin biraz üzerine düşmüştür. Yaygınlıktaki bu düşüş muhtemelen tütün kullanım oranlarının azalması ve daha sağlıklı yaşam tarzı tercihlerinin uygulanmasından kaynaklanmaktadır. AAA olduğu belirlenen hastaların çoğunda 5,5 cm’den küçük küçük anevrizmalar vardır. 5,5 cm ila 5,9 cm arasındaki anevrizmalar için 1 yıllık rüptür insidansı önemli ölçüde %9,4’e çıktığından, bu, operatif onarım risklerinin rüptür risklerinin altına düştüğü olağan eşiktir. Dahası, 0,5 cm’den fazla artan bir anevrizma rüptürü riski altındadır ve onarımı hızlandırmalıdır.4
Amerika Birleşik Devletleri’nde rüptür insidansı 100.000 kişi başına 7,29’dur. Ancak, ani ölüm vakalarının %4 ila %5’inin rAAA’ya ikincil olduğu tahmin edilmektedir. rAAA’lı bireylerin yalnızca yaklaşık %50’si hastaneye ulaşmaktadır ve rüptür durumunda operatif mortalite yaklaşık %50’dir,
Şekil 1: AAA Risk Faktörleri
Şekil 2: AAA Rüptürünün Risk Faktörleri
Değerlendirme
Şüpheli hastalar rAAA için değerlendirilirken bir dizi önlem alınmalıdır. Hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda, hasta yalnızca semptomlara (hipotansiyon, yan/sırt ağrısı ve nabızlı karın kitlesi) dayanarak veya yatak başı ultrasonuyla tanı doğrulanarak ameliyathaneye alınabilir. Her ne kadar rAAA’da yatak başı ultrasonunun tanısal özelliklerini özel olarak ele alan hiçbir çalışma olmasa da, literatürün sistematik incelemesi %98 ila %100 duyarlılık ve %94 ila %100 özgüllük ortaya koymuştur. Hemodinamik olarak stabil hastada, rAAA’yı belirlemek için tercih edilen tanı çalışması, böbrek arterlerinin yakınlığını/tutulumunu ve anevrizma morfolojisini belirleme olanağı sağladığı için intravenöz (IV) kontrastlı BT’dir.5
Şekil 3: Ayırıcı Tanı
Resim 1: Abdominal Aort Anevrizması Rüptürü(S Bhimji, MD)
Resim 2: Rüptüre Abdominal Aort Anevrizması(Achala Donuru, MD)
Tedavi / Yönetim
Acil servise rAAA şüphesiyle gelen hastalarda, değerlendirme ve tedavinin zamanında yapılması son derece önemlidir. İlk önlemler arasında iki büyük çaplı periferik IV kateter takılması, sürekli hemodinamik izleme ve bazal hemoglobin, böbrek fonksiyonu ve mevcut pıhtılaşma durumunu değerlendirmek için laboratuvar testleri yer almalıdır. Şüpheli rAAA vakalarında, tanısal çalışmalara devam ederken bir vasküler cerrahla erken konsültasyon, ameliyathaneye nihai tedaviyi kolaylaştırmaya yardımcı olabilir.
rAAA’lı hastaların kan resüsitasyonu sıklıkla gereklidir ve sıklıkla büyük miktarda transfüzyona ihtiyaç duyulur.
Tedavi edilmezse, rAAA birkaç saat ile bir hafta arasında mortal seyretmektedir. Açık onarım ile endovasküler onarım yapma kararları karmaşıktır ve yaş, hastanın eşlik eden hastalıkları ve hastanın hemodinamik durumu gibi hasta faktörlerini; konum, boyut ve şekil gibi anevrizma faktörlerini; cerrahın deneyimini; ve mevcut kaynakları içermelidir. Rastgele olmayan çalışmalar endovasküler onarımla morbidite ve mortalitenin iyileştiğini göstermiş olsa da, bu çalışmalar hastaların hemodinamik durumu için kontrol edildiğinde, bu faydalar gösterilmemiştir. Dahası, açık onarım ile endovasküler onarımı karşılaştıran RCT’lerin bir meta-analizi, bir onarım yönteminin diğerine göre üstünlüğünün olmadığını göstermiştir.5
Cerrahi tedavi endikasyonları
Bir hastada rüptür veya şüphesi varsa acil tamir endikasyonu vardır. Tek kontrendikasyonu normal yaşamı engelleyen ileri mental ve fiziksel yetersizliktir.
Cerrahi tedavinin komplikasyonları
Sağlık Ekiplerine Son Söz
Acil serviste çalışan sağlık çalışanları, rüptüre olmuş bir AAA’nın birçok şekilde ortaya çıkabileceğinin farkında olmalıdır. En belirgin klinik, nabız atan karın kitlesi ile hipotansiyondur. Bir rAAA şüphesi olduğunda derhal bir kardıyovasküler cerraha danışmak önemlidir. Böyle bir hastayı yakın izlem yapmadan ve hemodinamik olarak stabil hale getirmeden radyoloji odasına göndermek yasal sorumluluğa yol açabileceği de unutulmamalıdır.3
Kaynaklar
- 1.Cheng J, Zhang R, Li C, et al. A Targeting Nanotherapy for Abdominal Aortic Aneurysms. J Am Coll Cardiol. 2018;72(21):2591-2605. doi:10.1016/j.jacc.2018.08.2188
- 2.Sakalihasan N, Limet R, Defawe O. Abdominal aortic aneurysm. Lancet. 2005;365(9470):1577-1589. doi:10.1016/S0140-6736(05)66459-8
- 3.Agrawal A, Snow R, Lehman E, Aziz F. Factors affecting patients’ functional status and their impact on outcomes of ruptured abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg. 2018;68(3):712-719. doi:10.1016/j.jvs.2017.12.033
- 4.Sakalihasan N, Michel J, Katsargyris A, et al. Abdominal aortic aneurysms. Nat Rev Dis Primers. 2018;4(1):34. doi:10.1038/s41572-018-0030-7
- 5.Grootes I, Barrett J, Ulug P, et al. Predicting risk of rupture and rupture-preventing reinterventions following endovascular abdominal aortic aneurysm repair. Br J Surg. 2018;105(10):1294-1304. doi:10.1002/bjs.10964