NASA Apollo uzay programını yürütürken kritik bir durumla karşı karşıyaydı; astronotların beslenmesi. Gıdalar bozulursa ve yenemez duruma gelirse astronotlar aç kalacaklardı. Bozulmuş gıdaları astronotlar farkına varmadan yerlerse uzayda hastalanmış astronotlarla karşı karşıya kalınacaktı. O halde sıfır hatayla çalışılmalıydı.

ABD’de Pillsbury firması tarafından NASA ve ABD ordusu için ‘sıfır hatalı’ ürün üretimi amacına yönelik olarak HACCP geliştirilmiştir. HACCP, İngilizce Hazard Analysis and Critical Control Point – Tehlike Analizi ve Kritik Kontrol Noktaları  ifadesinin kısaltmasıdır. Daha sonra 1970’lerden başlayarak da FDA (Food and Drug Administration-ABD Gıda ve İlaç Dairesi) tarafından resmi denetimlerde referans olarak kullanılmaya başlanmıştır. HACCP’de amaç olası tehlikeyi ya da tehlikeleri en aza indirebilmek, tamamen engellemek ya da ortadan kaldırabilmek işlevini hedefleyen kritik kontrol noktaları niteliğindeki odakları/işlemleri/işlem basamaklarını belirlemektir.

Her acil tıp hekiminin hayalinde “sıfır” hatayla çalışmak yatar. Bu hedefe ulaşmak için çok çaba harcanır, hastalar gözlemde tutulur, tetkikler genişletilir, tekrarlanır ve konsültasyonlar yapılır. Tehlike analizi ve kritik kontrol noktaları belirleyerek, katastrofik sonuçları olabilecek hastalıkların yönetiminde sıfır hata ile çalışabilir miyiz?

Aort Diseksiyonunda İlk Tehlike Alanı; Triaj

Aort diseksiyonu intima tabakasında yırtılma başladıktan, tanısı konana kadar her saat ölüm riski artan bir hastalıktır. Bu nedenle zaman aort diseksiyonunda çok önemlidir. Tanı konmadan önce hasta birtakım rahatsızlıklardan dolayı acil servise başvurmaya “karar verir”. Eğer bilinci açıksa ve yürüyebiliyorsa ayaktan acil servise giriş yapar ve triaj alanında yönlendirilir. Bu süreç tehlike analizinin yapılacağı yerlerden ilkidir. Hasta yakınmalarına göre “renkli” alanlardan birisine yönlendirilir. Seçilen renkler hastanın ne süreyle bekleyeceğini belirleyecektir.

Aort diseksiyonunda en sık görülen yakınma “ağrı”dır. Ağrının yeri ve özelliği kadar acil servisin triaj düzeni ve hastanın başvurduğu saat de önemlidir. Hasta yoğunluğunun en üst noktada olduğu bir saatte, aort diseksiyonunda %25 oranında görülebilen karın ağrısıyla bekleme alanına yönlenen bir hastayla, %90 görülen ani şiddetli ağrıyla başvuran hastanın nöbeti yeni devralmış zinde bir ekiple acil servisin en az yoğun olduğu saatlerde beklemeden karşılaşan hastanın tedavi şansları farklı olabilir.

Aort diseksiyonunda herhangi bir ağrı görülme prevalansı %94’dür. Hastaların %90’ında  ani ve şiddetli ağrı karakteristiktir. Ağrının lokalizasyonu orta hattadır ve klasik olarak diseksiyonun yeri ile ilişkilidir. Çıkan aortda diseksiyon göğüs ağrısına, arcus aorta’da ağrı boyun  ve çene ağrısına, inen aortada ağrı sırt ağrısına ve bazen karın ağrısına neden olur. Bu nedenle semptomlar diseksiyon ilerledikçe yer değiştirmektedir. Ne var ki semptomlarda önemli sayılabilecek değişkenlik vardır ve Tip A ve Tip B semptomları üst üste gelebilmektedir.

Ağrının bu belirleyici özellikleri yanı sıra tipik hastalar 50-70 yaş arasındadır ve yeterince kontrol edilmeyen hipertansiyon öyküsü bulunmaktadır.

Ağrı dışında %12 hasta senkop ile başvurmaktadır.

Aort diseksiyonu olan hastaların %15’inde bir tarafta güçsüzlük ya da mental durumda bozulma gibi nörolojik belirtiler bulunmaktadır. Şiddetli göğüs ağrısı ya da karın ağrısı olan hastalarda bu bulgular aort diseksiyonu için oldukça spesifiktir. Aort diseksiyonu bulunanlarda potansiyel nörolojik defisitler, karotis oklüzyonuna bağlı inme, spinal ya da interkostal arterlerde oklüzyona bağlı spinal kord sendromları ve yalancı lümenin basısına ya da  iskemiye bağlı periferik nöropatilerdir.

Triaj alanında 50 yaş üzerindeki, ani başlayan şiddetli “orta hat” ağrısı olan, senkop şikayeti olan ya da fokal güçsüzlük, mental durumda değişiklik gibi nörolojik belirtileri olan hastaların bekletilmeden bir doktorla buluşturulmasının sağlanması ilk önemli kontrol noktasını oluşturmaktadır.

Triaj alanına sadece bu ‘tipik’ hastalar başvurmamaktadır. Aort diseksiyonu olan  hastaların yaklaşık %7’si 40 yaşından gençtir. Bu hastalarda hipertansiyon ya da başka bilinen hastalık öyküsü yoktur. Bu hastaların neredeyse tamamında gizli yapısal kardiyovasküler hastalık bulunmaktadır.

Bu yapısal hastalıklardan en önemlisi Marfan sendromudur. Marfan sendromu, 40 yaş altındaki aort diseksiyonu olan hastaların yarısını oluşturmaktadır. Hipertansiyon öyküsü olmayan diğer riskli genç hastalar, bikuspit aort kapağı olanlar, kokain kullananlar ve travma hastalarıdır. Bir diğer yeni fark edilen grup da, (diseksiyon görülen hastaların %10-20’sini oluşturan) ailelerinde aort anevrizması ve diseksiyonu görülen hastalardır.

İkinci Tehlike Alanı; Hekimle İlk Karşılaşma

Triaj alanından gerek beklemeden gerekse bir süre bekleyerek acil hekimine ulaşan hastanın ilk muayenesi, ‘ikinci tehlike bölgesi’ni oluşturmaktadır.

Burada ilk muayeneyi yapan hekimin şikayeti iyi sorgulaması ve aklına ‘aort diseksiyonunu’ getirmesi gerekmektedir. Eğer ilk muayeneyi yapan uzmanlık eğitimine yeni başlayan bir asistansa  (anlaşılacağı üzere evrenimize sadece uzmanlık eğitimi veren kurumları aldık) aort diseksiyonunu aklına getirmemesi ikinci tehlike noktasıdır.

Ağrı, senkop ve fokal nörolojik defisit şikayetlerini tespit eden hekimin, ikinci adımda aort diseksiyonu risk faktörlerini sorgulaması/araştırması gerekmektedir. Bu faktörler içerisinde sık karşılaşılan en önemli nedenlerin başında, %70 prevalansla hipertansiyon gelmektedir.

Hastalar aşikar biçimde acı çekmektedirler. Kalp muayenesinde acil hekimi sol ventrikül hipertrofisine bağlı dördüncü bir ses (S₄) duyabilir.

Hastalar tip A diseksiyonda geriye yayılmada görülen  hayatı tehdit eden iki önemli duruma yönelik olarak incelenmelidir; aort regürjitasyonu ve kardiyak tamponad.

Aort regürjitasyonu en iyi dik oturmuş, öne eğilmiş nefesini ekspiriyum sonunda tutmuş kişilerde sternum sol alt kenarında dekraşento erken diyastolik üfürüm olarak duyulur.

Kardiyak tamponadda kalp sesleri derinden gelir ama daha sıklıkla taşikardi ve juguler venöz dolgunluk hipotansiyonu takip eder. Pulsus paradoksus, 10 mmHg’den fazladır ve yatak başında yapılan kardiyak ultrasonda perikardial efüzyon görülür.

Periferik nabızlar mutlaka muayene edilmelidir. Eğer aort diseksiyonunda oluşan yalancı lümen subklaviyan arterlerden birini tıkamışsa, aort diseksiyonuna spesifik  fokal zayıf palpe edilen atım hissedilecektir.

Her iki koldan kan basıncı ölçülmelidir. 20 mmHg’nın üzerinde fark olması hekimi olası subklavian arter tıkanıklığından şüphelendirmelidir. Hipertansif hastaların yaklaşık %20’sinde ekstremiteler arasında en azından 10 mmHg fark olduğu hatırlanmalıdır. Alt ekstremite nabızları da muayene edilmelidir çünkü aort diseksiyonunda tıkanmaya bağlı olarak %10 hastada alt ekstremitelerde aşikar iskemi olmaktadır.

Aort diseksiyonu olan hastaların %15’inde fokal nörolojik belirtiler olduğundan, tam bir nörolojik muayene yapılmalıdır. Ani başlayan şiddetli göğüs ya da karın ağrısı olanlarda fokal nörolojik bulguların olması bu hastalık için oldukça spesifiktir. Aort diseksiyonu olanlarda potansiyel nörolojik bozukluklar, yalancı lümen nedeniyle karotisin tıkanmasına bağlı inme (stroke), spinal ya da interkostal arterlerin tıkanmasına bağlı spinal kord sendromları ve yalancı lümen nedeniyle periferik sinirlerde iskemi ya da basıya bağlı periferik nöropati olarak sıralanabilir.

Bu belirti ve bulguların dışında %25 oranında karın ağrısı görülebilmektedir. Sıklıkla inen aorttaki diseksiyona bağlıdır ve orta hatta hissedilse de çoğunlukla sol yan ağrısı şeklinde olabilir. Tipik olarak ağrının şiddetiyle muayene bulgusu birbiriyle uyumlu değildir.

Ağrısız diseksiyon hastaların %6’sında görülebilmektedir. Bu hastaların yarısı önceden torasik sinirlerin zarar gördüğü kardiyovasküler cerrahi girişim geçirmişlerdir. Üçte biri senkop geçirmiştir,%20’sinde kalp yetmezliği vardır ve %10’undan daha fazlası inme (stroke) geçirmiştir. Pek çok ağrısız spinal kord sendromu olan vaka bildirimleri olmuştur. Bu tür hastalarda diastolik üfürüm, nabız defisiti ve göğüs filminde genişlemiş mediyasten gibi ipuçları tanı koymada çok kritik rol alabilmektedir.

Triajdan sonra aort diseksiyonu olan hasta ile ilk karşılaşacak hekimin hastanın şikayetini iyi sorgulaması gerekmektedir. Ani başlayan şiddetli orta hat ağrısı olan özellikle 50 yaş üzerinde ve iyi regüle edilememiş hipertansiyonu olan hastalarda, aort diseksiyonunu düşünmek konusunda eşik düşük tutulmalıdır. Kalp oskültasyonunda  S4 ve erken diyastolik üfürüm aranmalı, sağ – sol tansiyon farkına bakılmalı üst ve alt ekstremite nabızlar palpe edilmelidir. Tam bir nörolojik muayene yapılmalıdır. İlk muayeneyi yapan hekimin, bulgularını kayıt etmesi kritik kontrol noktasını oluşturmaktadır. İster kağıt, ister dijital tabanlı kayıt sistemi olsun ilk hekim kayıtlarının doğru ve tam yapılaması kıdemli hekime ve uzman hekime aort diseksiyonunu düşünme olanağı sunacaktır.

İlk muayeneyi yapan hekimin hastanın vital bulgularını, özellikle kardiyak ve nörolojik muayenesini tam yapması ve bunları kaydetmesi ikinci önemli kontrol noktasını oluşturmaktadır.

Diseksiyon olasılığının algılanması ileri tetkikler için karar vermeyi gerektirir. Bu aşamada ayırıcı tanıda neler olabileceği düşünülmelidir. Aşikar olmayan semptom ve bulgularda göğüs ağrısının  hayatı tehdit eden üç olası tanısı akla getirilmelidir: Akut koroner sendrom, pulmoner emboli ve aort diseksiyonu. Akut koroner sendromda ağrı baskı tarzındadır ve ani başlangıçtan ziyade zamanla artmaktadır. EKG’de sıklıkla iskemik değişiklikler görülebilir ve tam damarsal tıkanıklık yoksa, ağrı nitrogliserin tedavisine sıklıkla yanıt verir. Aort diseksiyonu ve pulmoner embolide ortak olan, ağrının ilk saatlerde azalmamasıdır. Pulmoner embolide ağrı genellikle plöretiktir ve sıklıkla pulmoner semptomlar klinik tabloya eşlik eder. Diğer olası tanılar perikardit ya da kardiyak tamponad, spontan pnömotoraks ve özefagus rüptürüdür.

Bir prospektif çalışmada, ani ve şiddetli aortik ağrının, nabız ya da tansiyon farkı ve göğüs filminde mediastinal ya da aortik  genişleme olmaması aort diseksiyonunu dışlamada %96 duyarlı bulunmuştur. Aksine, nabız farkının olması ile diseksiyon olma olasılığı %47, nörolojik defisitin olması ile olasılık %33 saptanmıştır ki bu bulgular aort diseksiyonu olasılığını önemli ölçüde artırmaktadır.

Üçüncü Tehlike Alanı; Tanı Konamamış Göğüs Ağrısı

Akut koroner sendromun aort diseksiyonundan daha sık görülmesi nedeniyle, göğüs ağrısı olan tanı konmamış hastalara aspirin ve nitrogliserin verilmesi sık karşılaşılan bir durumdur. Aort diseksiyonunda aspirin verilmesi cerrahi müdahale sırasında kanamayı ve aortik rüptür olasılığını artıracağı için kaçınılması gereken bir tedavidir. Keza beta-blokajı olmadan uygulanan nitrogliserin tedavisi de refleks taşikardiye yol açacaktır.

Aort diseksiyonu olasılığının güçlü olduğu durumlarda, aspirin ve nitrogliserin tedavisini tanı süreçleri sonrasına ertelemek, bu tehlike alanında kritik kontrol noktasını oluşturmaktadır.

Acil servis yoğunluğunda böyle durumlarda D-dimer tanıyı dışlamada yararlı bir biyolojik belirteç olabilir.

Aort damar duvarında bir yırtılmayla başlayan ve hastanın kalp damar cerrahisi ekibiyle buluşmasına kadar olan süreçte triyaj, ilk muayene ve tanı konamamış göğüs ağrısı basamakları kritik kontrol noktalarını oluşturmaktadır. Bu süreçteki tehlikeleri en aza indirebilme, tamamen engelleme ya da ortadan kaldırabilme işlevini hedefleyen kritik kontrol noktaları niteliğindeki odakları/işlemleri/işlem basamaklarını belirleyen bir acil servis uygulama ve yönetim anlayışı, aort diseksiyonunun hatasız yönetilmesi hedefine yaklaşabilir.

Bu yazıda, bir düşünüş biçimi (yatay düşünme) zemininde, bir metodolojiyle (HACCP) aort diseksiyonu ele alınmıştır. Aort diseksiyonunu, klinik belirtileri ve görüntüleme-laboratuvar bulguları bağlamında “dikey düşünmek” yerine, diseksiyonun  başladığı andan itibaren hastanın acil servise başvurması, önceliklendirilmesi, değerlendirilmesi ve sonuçlandırılması aşamaları sonrası cerrahi ekibiyle buluşana kadar olan sürecin izlenmesi “yatay” düşünülerek incelenmiştir. Şüphesiz her okuyucu, kendi acil servis çalışma ortamında tehlike analizlerini yaparak, yazıdakiyle aynı ya da farklı kontrol noktaları belirleyebilir. Ayrıca yazıyı kısa tutmak için değinilmeyen görüntüleme ve tedavi süreçlerine de benzer şekilde yaklaşılabilir.

Yararlanılan kaynaklar:

1. Hasham SN, Lewin MR, Tran VT, et al: Nonsyndromic genetic predisposition to aortic dissection: a newly recognized, diagnosable, and preventable occurrence in families. Ann Emerg Med  2004; 43:79-82.
2. Khan IA, Nair CK: Clinical, diagnostic, and management perspectives of aortic dissection. Chest  2002; 122:311-328.
3. Januzzi JL, Isselbacher EM, Fattori R, et al: Characterizing the young patient with aortic dissection: results from the International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD). J Am Coll Cardiol  2004; 43:665-669.
4. Neinaber CA, Eagle KA: Aortic dissection: new frontiers in diagnosis and management. Part I: from etiology to diagnostic strategies. Circulation  2003; 108:628-635.
5. Pesola GR, Pesola HR, Lin M, et al: The normal difference in bilateral indirect blood pressure recordings in hypertensive individuals. Acad Emerg Med  2002; 9:342-345.
6. Von Kodolitsch Y, Schwartz AG, Nienaber CA: Clinical prediction of acute aortic dissection. Arch Intern Med  2000; 160:2977-2982.
7. Klompas M: Does this patient have an acute thoracic aortic dissection?. JAMA  2002; 287:2262-2272.
8. Adams Emergency Medicine Clinical Essentials. Bölüm 65 sayfa 565.
9. Thomas P.M. Barnett, “Yatay Düşünmeyi Nasıl Öğrendim?”, Pentagon’un Yeni Haritası, s.131, 1001 Kitap Yay., İstanbul,2005