Nötropenik Hastada Karın Ağrısı: Tifilitis’i Unutma

Kemoterapi sonrası ateş ve halsizlik şikâyetiyle gelen, rutinde sık rastladığımız bir hastaymış gibi başlıyor her şey. Saat gecenin üçü… Yorulmuşsun, “Nöbeti devretsem de gitsem artık” diye düşünüyorsun. Hasta yakınları: “Hocam, halsizliği olurdu ama bu kez karnı da ağrıyor…” deyince bir durup tekrar düşünüyorsun. Batın muayenesinde sağ alt kadranda defans mevcut. Tetkikleri istiyorsun: Nötropeni. Peki bu sadece bir kemoterapi yan etkisi mi, yoksa nötropenik enterokolit mi?

Nötropenik Enterokolit (Tifilitis)

Nötropenik enterokolit (NE), özellikle immünsüpresif hastalarda görülen, yüksek mortalite riski taşıyan nekrotizan bir gastrointestinal sendromdur. Genellikle malignitesi olup kemoterapi ya da radyoterapi alanlarda buna bağlı olarak gelişen derin nötropeni zemininde ortaya çıkar. Mukozal bütünlüğün bozulması ve immün yanıtın zayıflaması sonucu intestinal bakteriyel invazyon gelişir. Klinik tablo genellikle çekum ve ileoçekal bölgeyi etkiler ve buradan asendan kolona yayılım gösterebilir.

“Tifliitis” terimi, Yunanca “typhlon” (kör bağırsak) kelimesinden türetilmiştir ve çekuma özgü tutulum anlamına gelir. Ancak süreç çoğunlukla daha geniş bir intestinal alanı etkilediği için “nötropenik enterokolit” ifadesi daha uygun kabul edilmektedir ^​1​.

Bağırsak duvarında sıklıkla ödem, ülserasyon ve hemoraji saptanır. Mortalite oranı %30 ila %50 arasında değişebilir ^​2​. Hastalığın patogenezi tam olarak aydınlatılamamış olsa da, sitotoksik kemoterapi, radyasyon veya lösemik infiltrasyona bağlı mukozal hasarın nötropeni ile birleşerek bu tabloya yol açtığı düşünülmektedir ^​3​. Bu nedenle özellikle nötropenik hastalarda gelişen ateş ve karın ağrısı bulgularında erken tanı konulması ve tedaviye hızlı başlanması, hasta sağ kalımı açısından kritik öneme sahiptir.

Etiyoloji

Etken genellikle polimikrobiyaldir. Gram negatif basiller (Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Klebsiella), gram pozitif koklar (enterekok, streptokoklar), anaeroplar (C. Septicum), mantarlar (Candida türleri, Aspergillus) ve bazı viral ajanlar yer alır ^​4​.

Patofizyoloji

Altta yatan mekanizma ve patofizyoloji halen tam olarak aydınlatılamamıştır. Birçok teori öne sürülmüştür. Yaygın kabul gören görüşe göre, nötropeni mukozal bariyerin zayıflamasına neden olmakta, bu da kolon duvarının bakteriyel invazyonuna yol açarak nekroz ve perforasyon ile sonuçlanmaktadır. NE neredeyse her zaman çekumu tutar, bu nedenle “tifilitis” terimi kullanılmaktadır; ancak tutulum zamanla kolonun diğer segmentlerine de yayılabilir ^​5​.

İleoçekal bölgede yoğun lenfoid doku varlığı, intraluminal staz artışı ihtimali, distansiyona yatkın olması ve vasküleritesi düşük olduğu için bu bölge çok savunmasız bir alandır ^​6​.

Kemoterapi sırasında verilen bazı ajanlar da NE’ye yatkınlığı arttırabilir. Bunların içinde Sitozin arabinozid, Etoposid, Kortikosteroidler ve Takzan bazlı ajanlar (örn paklitaksel, dosetaksel) yer almaktadır ^​6​. Bu kemoterapötik ajanların çoğu doğrudan bağırsak mukozasında hasara yol açarak mukozit gelişimine neden olur. Bu da bağırsakta distansiyon, nekroz ve peristaltizmde bozulma ile karakterize bir ortama yol açar.

Risk Faktörleri

NE’nin risk faktörleri arasında sıklıkla hematolojik maligniteler ve immün yetmezlik durumları yer alır.

• Akut miyeloid lösemi 
• Lenfoma
• Multipl miyelom
• Kemik iliği yetmezliği (MDS, aplastik anemi)
• AIDS
• Solid organ transplant alıcıları
• Kemoterapiye bağlı nötropeni

Öykü ve Fizik Muayene

Genellikle hastalar kemoterapiden yaklaşık 2 hafta sonra başlayan karın ağrısı ve ateş ile başvurur. Karında şişlik, iştahsızlık, bulantı, ishal (kanlı veya kansız) gibi belirtiler de görülebilir. Ancak bu semptomlar genellikle net değildir. Bazı hastalarda belirtiler minimal olabilir ya da zamanla kötüleşebilir.

En sık semptom ateş olsa bile, ciddi immünsüpresyon altında olanlarda veya kortikosteroid ya da diğer immünsüpresif ajanlar kullanan bireylerde her zaman ateş olmayabilir.

Fizik muayene sırasında, karın palpasyonunda hassasiyet saptanabilir. Bu ağrı genellikle sağ alt kadranda lokalizedir.

Daha nadir olmakla birlikte, melena veya hematokezya da hastalığın ilk belirtileri olabilir. Peritoneal irritasyon bulguları, şok, belirgin karın şişliği ve hızlı klinik kötüleşme, altta yatan nekroz veya bağırsak perforasyonu açısından uyarıcı olmalıdır.

Tanı  ve Görüntüleme

Nötropenik Enterokolit tanısı klinik tanılardan biridir.  Hastanın kliniği ve görüntülemesine göre tanı majör ve minör kriterlerden oluşur.

 Majör Kriterler:

• Ateş (>38.3 °C)
• Karın ağrısı
• BT veya ultrason ile saptanan bağırsak duvar kalınlaşması (>4 mm kalınlık, ≥30 mm uzunlukta)
• Nötropeni (ANC < 500 × 10⁹ hücre/L)

Minör Kriterler:

• Abdominal distansiyon
• Kramp tarzında karın ağrısı
• İshal
• Alt gastrointestinal sistemden kanama

Hastadan mutlaka kan ve dışkı kültürü tesleri alınmalı ve mümkünse C.difficile toksin testi yapılmalıdır.

Görüntüleme

Direkt batın grafisi: Genişlemiş çekum, sıvı seviyeleriyle dolu kolon segmentleri, intramural gaz bulguları ve ince bağırsak dilatasyonu gibi belirtiler görülebilir. Tanıda sınırlı değere sahiptir.

Bilgisayarlı Tomografi: Tanıda altın standarttır. Mümkünse oral ve IV aynı anda yapılması tanıyı koymak için daha iyidir. Bağırsak duvarında kalınlaşma, mezenterik yağ dokuda enflamasyon, bağırsak anslarında dilatasyon, mukozal kontrast tutulumu, pnömatozis intestinalis, bağırsak distansiyonu gibi NE’ye özgü özellikleri göstermede daha etkilidir.

Sarı oklar: Çekum duvar kalınlaşması, kırmızı ok: Çekum duvarında ekstraluminal gaz ve sıvı bulunan fokal bir defekt.

Ultrasonografi: Özellikle bağırsak duvarı kalınlaşmasını erken saptamada ve apandisit, kolesistit, pankreatit gibi ayırıcı tanıları dışlamada avantaj sağlayabilir.

Tedavi

Tedavi genellikle konservatif ve destekleyici yaklaşımı içerir.

• Agresif sıvı resüsitasyonu
• Elektrolit dengesizliklerinin düzeltilmesi
• Bağırsak istirahati (NPO)
• Abdominal dekompresyon (Nazogastrik sonda uygulanması)
• Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi

Ayrıca, trombositopeni ve koagülasyon bozukluklarının düzeltilmesi amacıyla kan transfüzyonu gerekebilir.

Erken ve geniş spektrumlu antibiyotik başlamak hayati önem taşır. Antibiyotik rejimleri;

• Piperasilin-Tazobaktam: 4 x 4,5 gr IV
• Sefepim 3x 2 gr IV +  Metronidazol 3x 500 mg IV

Eğer bu tedavilere dirençli ya da yukarıdaki ilaçlardan birine allerjisi varsa karbapenem grubuna geçilir:

• İmipenem: 4 x 500 mg IV
• Meropenem : 3 x 1gr IV

Geniş spektrumlu antibiyotiklere rağmen 72 saatten uzun süren ateşi olan nötropenik hastalarda fungemi olabileceğinden bir antifungal ajan başlanmalıdır, tercihen Vorikonazol veya amfoterisin B seçilir.

Yüksek riskli hastalarda G-CSF kullanımı da son zamanlarda tedavide yerini almaya başlamıştır ^​7​.

Nötropenik dönemde karın cerrahisinin riskleri ve eşlik eden trombositopeni nedeniyle, cerrahi genellikle ilk seçenek olarak tercih edilmez.

Cerrahi için Kabul Edilen Endikasyonlar ^​

1. Koagülopati, trombositopeni ve nötropeni düzeltilmesine rağmen devam eden gastrointestinal kanama
2. Serbest intraperitoneal hava (bağırsak perforasyonunun göstergesi)
3. Optimal medikal tedaviye rağmen klinik kötüleşme
4. Apandisit gibi cerrahi gerektiren eşlik eden durumların gelişmesi

Bu kriterler yoksa, öncelikle konservatif tedavi önerilmektedir^​8​.

Ayırıcı Tanı

Özellikle sağ alt kadran ağrısı başvurusu olduğundan akut apandisit’i ayırıcı tanılar içerisinde ilk sıraya koymak gerekir. Hatta bu iki tanı birbirine karışabilir. C. difficile koliti, GVHD, gastroenteritler, İskemik kolit, Ogilvie sendromu, akut kolanjit diğer ayırıcı tanılar içinde sayılabilir.

Sonuç olarak, NE’nin prognozu altta yatan malignite, sepsis, bağırsak nekrozu ve perforasyon gibi komplikasyonların varlığına bağlı olarak kötüleşebilir. Ancak artmış farkındalık, erken tanı ve daha etkili medikal/cerrahi yönetim sayesinde NE’de son yıllarda daha iyi sonuçların elde edildiğini de göstermektedir.