Acil Serviste Verdiğimiz Küçük Kararlar

Bu yazı, acil serviste her gün onlarca kez verdiğimiz ama üzerinde çok az düşündüğümüz o küçük kararları içeriyor.

İyi okumalar..

Hastam Tuvalete Gidebilir mi?

Acil serviste en sık sorulan sorulardan biri belki de budur: “Hocam bir tuvalete gidip gelebilir miyim?”

Çoğu zaman basit görünen bu soru, aslında hastanın mevcut klinik durumuna dair güvenlik değerlendirmesini gerektirir. Çünkü hastane içi düşmelerin önemli bir kısmı tuvalete transfer sırasında veya tuvalet içerisinde meydana gelmektedir.^​1,2​ Özellikle ileri yaş, ortostatik hipotansiyon, senkop öyküsü, aktif kanama, opioid veya sedatif kullanımı, akut enfeksiyon ve mobilite kısıtlılığı düşme riskini belirgin şekilde artırmaktadır.^​2​

Bu nedenle “tuvalete gidebilir” kararı yalnızca hastanın yürüyebiliyor olmasına bakılarak verilmez. Asıl değerlendirmemiz gereken; hastanın ayağa kalktığında hemodinamik olarak bunu tolere edip edemeyeceği, düşme riskinin bulunup bulunmadığı ve bu sırada ani bir klinik kötüleşme yaşama olasılığıdır.

Peki hangi hastalarda daha dikkatli olmalıyız?

Aslında kendimize sormamız gereken soru oldukça basit: Bu hasta ayağa kalktığında başına bir şey gelebilir mi?

Eğer cevabınız “evet” ya da “olabilir” ise, tuvalet bekleyebilir.

Hemodinamik olarak stabil olmayan, hipotansif, taşikardik, vazopressör desteği alan ya da şok tablosundaki hastalar ilk akla gelen gruptur. Ancak risk yalnızca tansiyon düşüklüğü değildir. Senkopla başvuran, presenkop tarifleyen veya ayağa kalkınca yakınmaları artan hastalarda değerlendirme tamamlanmadan mobilizasyondan kaçınmak gerekir.

Aktif kanaması olan hastalar da ayrı bir gruptur. Sedyede konuşurken gayet iyi görünen bir hasta, ayağa kalktığında hızla dekompanse olabilir. Aynı şekilde göğüs ağrısıyla başvuran, akut koroner sendrom açısından değerlendirdiğimiz veya ritim problemi düşündüğümüz hastalarda da “birkaç adım yürümek” masum olmayabilir. Troponin sonucu henüz çıkmamış ya da monitörde takip ettiğiniz bir hastanın tuvalete yalnız gitmesi, gereksiz bir risk almaktır.

Oksijen desteği alan, ciddi KOAH alevlenmesi, akut kalp yetersizliği veya pulmoner emboli şüphesi bulunan hastalarda birkaç metrelik yürüyüş bile belirgin dispneye ve desatürasyona yol açabilir.

Hastanın yalnızca mevcut hastalığını değil, kendisini de değerlendirmek gerekir. İleri yaş, demans, deliryum, görme bozukluğu, yürüme güçlüğü veya yakın dönemde düşme öyküsü bulunan hastalar çoğu zaman refakatle mobilize edilmelidir. Sedatif ya da opioid uyguladığınız, yeni nöbet geçirmiş veya postiktal dönemdeki hastalarda ise ilaç ya da nörolojik tablonun etkisi tamamen düzelmeden ayağa kalkmalarına izin vermemek daha güvenli olacaktır.

Sonuç olarak, hastanın tuvalete gidip gidemeyeceğine karar verirken yalnızca yürüyüp yürüyemediğini değerlendirmiyoruz. Asıl sormamız gereken soru şudur:

Bu hastayı şimdi ayağa kaldırırsam daha kötü bir durumda tekrar sedyeye almak zorunda kalır mıyım?

Hastam Yemek Yiyebilir mi?

Acil serviste “Hocam bir şeyler yesem olur mu?” sorusu çoğu zaman refleks olarak “şimdilik yeme” cevabını alır. Oysa oral alımı kapatmak da, izin vermek de klinik bir karardır.

Hastaları aç bırakmak için geçerli bir nedenimiz var mı peki?

En önemli nedenlerden biri aspirasyon riskidir. Bilinci tam açık olmayan, yutma güvenliği bozulmuş, postiktal dönemde olan, inme düşündüğümüz, ciddi alkol veya ilaç intoksikasyonu bulunan ya da tekrarlayan kusmaları olan hastalarda hava yolunu koruyabilmek adına oral alımı kısıtlamak daha güvenlidir.

Bir diğer değerlendirmemiz gereken nokta ise hastanın önümüzdeki birkaç saat içinde nasıl bir sürece gireceğidir. Akut batın, barsak obstrüksiyonu, perforasyon, testis torsiyonu, rüptüre ektopik gebelik, ciddi travma veya aktif kanama gibi durumlarda hasta beklenmedik şekilde ameliyathaneye alınabilir. Benzer şekilde omuz çıkığı, kırık redüksiyonu veya kardiyoversiyon gibi işlemler için prosedürel sedasyon gerekebilir. Güncel kılavuzlar acil serviste sedasyonun yalnızca açlık süresi nedeniyle ertelenmesini önermese de, sedasyon veya acil girişim ihtimali bulunan bir hastaya bekleme sürecinde yemek vermek de doğru bir yaklaşım değildir.^​3​

Bazen ise hastayı aç bıraktıran şey tanı değil, olası senaryolardır. Devam eden göğüs ağrısı, ciddi solunum sıkıntısı, aktif gastrointestinal sistem kanaması, sepsis veya hızla kötüleşme riski taşıyan hastalarda birkaç saat içinde entübasyon, sedasyon ya da acil bir girişim gerekebilir. Böyle hastalarda oral alımı ertelemek çoğu zaman güvenlidir.

Ancak bunun tam tersi de önemlidir. Acil serviste hastaları gereğinden uzun süre aç bırakabiliyoruz. Bilinci açık, yutması güvenli, kusmayan, klinik olarak stabil ve yakın zamanda girişim planlanmayan bir hastanın saatlerce aç kalmasının çoğu zaman bir faydası yoktur. Özellikle yaşlılar, çocuklar, gebeler ve diyabet hastaları bu durumdan daha fazla etkilenebilir.

Bu nedenle en başta sorduğumuz soruyu tekrar hatırlatayım:

“Bu hastayı aç bırakmamı gerektiren gerçekten geçerli bir neden var mı?”

Eğer bu soruya net bir cevap veremiyorsak, muhtemelen hastayı alışkanlıktan dolayı aç bırakıyor olabiliriz.

Hastam Sigara İçmeye Çıkabilir mi?

Acil serviste bekleyen hastaların önemli bir kısmı, özellikle uzun tetkik süreçlerinde, dışarı çıkıp sigara içmek ister. Çoğu zaman bu durum tıbbi bir karar gibi görünmez. Ancak aslında “sigara içmeye çıkabilir miyim?” sorusu, “bu hastanın monitörden ayrılmasına, gözetimsiz kalmasına ve gerektiğinde ulaşılamamasına izin verebilir miyiz?” sorusunun başka bir versiyonudur. Yani ‘Bir kahve alıp geleyim.’, ‘Arabadan bir şey alacağım.’ veya ‘Bir yakınım geldi, kapıya kadar çıkacağım.’ diyen hastalar da bu grupta sayılabilir.

Sorun sigaranın kendisi değildir. Sorun, hastanın değerlendirme sürecinden geçici olarak çıkmasıdır. Çünkü acil serviste her şey birkaç dakika içinde değişebilir. Siz başka bir hastayla ilgilenirken laboratuvar sonucu gelir, görüntüleme raporu düşer veya monitör alarm verir. Bu yüzden hastanın o an nerede olduğunu bilmek de tedavinin bir parçasıdır.

Üstelik hastanın hastane sınırları dışına çıkması, o süreçte gelişebilecek olumsuzluklarda tıbbi ve hukuki açıdan belirsizlikler oluşturabilir

Bir göğüs ağrısı hastasının troponini pozitif gelebilir. Senkop nedeniyle değerlendirilen bir hastada ciddi aritmi saptanabilir. Pulmoner emboli şüphesiyle bekleyen hastanın BT raporu dakikalar içinde sonuçlanabilir. O kritik birkaç dakika içinde hastaya ulaşamamak, tanıyı geciktirebilir, tedaviyi aksatabilir ve hasta güvenliğini riske atabilir.

Tıpkı ‘Hastam tuvalete gidebilir mi?’ kararında olduğu gibi burada da değerlendirdiğimiz şey sigara değil, klinik risklerdir.

Sonuçları Evde Bekleyebilir miyiz?

Saat gece yarısına yaklaşıyor. Acil servis kalabalık, sedyeler dolu, beklenen laboratuvar sonuçları bir türlü çıkmıyor. Göğüs ağrısıyla başvuran hasta bir saattir sonuç bekliyor. İlk EKG’sinde belirgin bir özellik yok. Ağrısı da azalmış görünüyor. Bir süre sonra yatağından doğrulup yanınıza geliyor:

“Hocam, ben kendimi iyi hissediyorum. Sonuçlar çıkınca beni ararsınız. Eve geçsem olur mu?”

Bu soru neredeyse her nöbette karşımıza çıkar. Göğüs ağrılı bir hasta sorar, karın ağrısıyla gelen biri sorar, bazen de nefes darlığı nedeniyle değerlendirdiğimiz yaşlı bir hasta sorar. Ortak noktaları ise aynıdır: Kendilerini artık iyi hissettiklerini söylerler.

İşte karar vermesi zor olan da budur. Çünkü acil serviste hastanın o an nasıl hissettiğinden çok, henüz dışlayamadığımız riskler önemlidir. Sonuçlar çıkmadan, tetkikler tamamlanmadan ya da gözlem bitmeden iyi hissediyor olmak, her zaman güvenle taburcu edilebileceği anlamına gelmez.

Acil serviste kan istememizin nedeni yalnızca laboratuvardan bir sayı görmek değildir. Troponin istediğimizde akut koroner sendromu dışlamaya, hemoglobin istediğimizde aktif kanamanın ciddiyetini değerlendirmeye, laktat istediğimizde doku perfüzyonunu anlamaya çalışırız.

Bu nedenle; sonuç çıkınca beni ararsınız, cümlesi ilk bakışta masum görünse de önemli bir soruyu beraberinde getirir:

Sonuç kritik çıkarsa ne olacak?

Çünkü bazı sonuçlar yalnızca haber verilmesi gereken bilgiler değildir. Pozitif bir troponin ya da D-dimer çoğu zaman hastanın yeniden değerlendirilmesini, yeni tetkikler planlanmasını ve tedavinin gözden geçirilmesini gerektirir. Üstelik laboratuvar sonuçları tek başına yorumlanmaz; hastanın son vital bulguları, muayenesi ve klinik seyriyle birlikte anlam kazanır. Beklediğimiz şey sonuç değil, o sonucun klinik olarak ne ifade ettiğidir.

Acil tıpta taburculuk, hastanın beklemekten sıkılmasıyla verilecek bir karar değildir. Taburculuk; değerlendirme sürecinin tamamlandığına, ciddi risklerin kabul edilebilir düzeye indiğine ve artık hastanın acil servis kaynaklarına ihtiyaç duymadığına karar verme sürecidir.

Peki her sonuç bekleyen hasta acilde mi kalmalıdır?

Elbette hayır.

Bazı durumlarda beklenen sonucun hastanın akut yönetimini değiştirmesi beklenmez. Kronik hastalık takibine yönelik bazı testler, vitamin düzeyleri veya benzeri tetkikler için hastanın saatlerce acilde beklemesinin bir anlamı yoktur. Çünkü bu sonuçlar genellikle acil müdahale gerektiren kararlar doğurmaz. Ancak dürüst olmak gerekirse, bu tür testler de çoğu zaman zaten acil servis tetkikleri değildir.

Son söz

Bu soruları çoğaltabiliriz. Ancak hangi kararı verirsek verelim, ortak hedefimiz hem hastayı hem de kendimizi doğru tıbbi kararlarla korumak olmalıdır.