Edwin Smith, 1862 yılında yukarıdaki belgeyi ne derece bilerek satın aldı bilmiyorum ama, mevcut bilgilerimiz belgenin bir döneme ait tıbbi raporlarını sunması açısından çok önemli olduğunu göstermekte. Edwin smith papirüsü olarak da bilinen belgede, milattan önce 2800 yıllarına ait 48 travma vakası anlatılmış olup, antik Mısırlı İmhotep tarafından aktarılan bu vakaların 27’ si kafa travması idi. İmhotep’ e göre kafa travması 3 tiptir; tedavi edilir, tedavisi mümkün ve tedavi edilemez.
Her ne kadar, İmhotep kafa travmasını yukarıdaki gibi ayırsa da, günümüzdeki bir çok klinisyenin bu ayrım için Glaskow Koma Skalasını kullandığını biliyoruz. Buna göre, kafa travması hafif (GKS=13-15), orta (9-13) ve ağır olarak (3-8) üç grupta incelenir.
Geçirilmiş bir kafa travması sonrası başlayan baş ağrısı, baş dönmesi ya da konsantrasyon kaybı gibi birçok benzer şikayeti olan hastalarla karşılaşmayanımız yoktur sanırım. Bu yazıda, kimi araştırmacılara göre %29, kimilerine göre ise %90 oranındaki sıklığı ile dikkat çeken Post-konküzyon Sendromundan (PKS) bahsetmeye çalışacağım.
PKS, büyük oranda hafif travmatik beyin hasarı neticesinde ortaya çıkmakla birlikte, orta ya da şiddetli kafa travması sonrasında da gelişebilir. Yine, yapılan farklı çalışma ve bildirileri de yorumladığımızda; “travmanın şiddeti & sendrom” ilişkisinin net fikir vermediğini görmekteyiz.
Kişisel gözlemlerime göre, bu ilişkinin ortaya konamamasının arkasında sendromunun patofizyolojisindeki tartışmalar yatmakta. Zira, PKS’ yi araştıran bilim adamları; sendromun, travmanın doğrudan etkisiyle başlayan yapısal/biyokimyasal reaksiyonların mı? Yoksa, somatizasyon da olduğu gibi, psikojenik bir yapının mı? semptomlara ön ayak olduğu konusunda fikir birliğine varmışlar gibi görünmüyor. Hatta, travmanın allta yatan psikiyatrik rahatsızlığı ortaya çıkardığına dair teoriler de bildirilmiyor değil…
Sendroma gelince;
Bilişsel, somatik ve psikososyal şikayetleri barındıran sendrom sıklıkla travma sonrasındaki ilk 7-10 gün içinde başlar ve pek çok olguda bir ay içinde sonlanır. %90 olguda 3-6 ay içinde, semptomların tamamen kaybolduğu saptanmasına karşın; %10-15 olguda 1 yıl veya üstünde de devam edebilmektedir. Bununla birlikte, Eisenberg ve arkadaşları, 2013 yılında yayınlanan çalışmalarında, geçmişteki konküzyon hikayesinin, yeni oluşan konküzyon semptomlarının daha uzun süreli kalmasına neden olduğunu bildirmekte iken; aynı yıl yayınlanan, Horn ve arkadaşlarının çalışmasında ise, emosyonel stres altında olan kişilerde sürecin daha uzun süreye yayıldığı ifade edilmekte.
PKS tanısını nasıl koyarız, Kriterleri var mı?
Yukarıda, etyopatogenezin tartışmalı olduğundan bahsetmiştim. Benzer şekilde, tanı kriterlerinin de bilim adamlarınca kabullenilmiş, ortak bir protokolünün olmadığını söylemenin yanlış olmayacağı inancındayım. Ancak yine de, iki büyük kriter dizisi halihazırda kullanılmakta. Bunlardan biri ICD-10 (international statistical classification of diseases), diğeri ise DSM-IV (the diagnostic and statistical manual of mental disorders).
Malesef, konu o kadar tartışmalı ki, Reuben ve arkadaşlarının geçtiğimiz ocak ayında basılan derlemesinde; “yapılan bir çalışmada, ICD kriterleri kullanıldığında %64, DSM-IV kullanıldığında ise %11 oranında PKS tanısı konulduğu” saptamasına yer verilmekte.
PKS hastaları, hangi semptomlarla karşımıza çıkabilir?
Semptom sıklıkları çalışmadan çalışmaya değişebilse de, en sık gözlenenlerinin baş ağrısı ve baş dönmesi olduğunu söyleyebiliriz. Hatta, uluslar arası baş ağrısı cemiyeti kriterleri, bu baş ağrısının travma sonrası ilk 7 gün içinde başlamasını kural olarak da, karşımıza çıkarmakta. (eleştirel yaklaşacak olursak, bu ağrının postravmatik migren olmadığına emin miyiz?)
Bu iki sık semptom haricinde, anksiyete bozuklukları ve depresyon da, pek çok çalışmada değişen oranlarda PKS semptomu olarak verilmektedir. Örneğin, Bombardier ve arkadaşları, travmatik beyin yaralanması sonrası yatırılmak zorunda kalınan hastalarda ilk 1 sene içinde, ciddiyeti değişmekle birlikte %53 hastada majör depresyon rahatsızlığını bildirmekte.
Sık gözlenen PKS semptomları
Tedavi ve Acil yönetimimiz ne olmalı?
PKS acil tedavisinin, semptomun anlık yönetiminden ibaret olduğunu söylemekte yanlış olmaz sanırım. Bu amaçla, şu an kullanılmakta olan ajanlar: Sertralin, Propanol, Donepezil ve dihidroergotamin ile analjezi amacıyla; parasetamol ve tolere edilebildiği ölçüde NSAİİ’ lerdir.
Netice itibariyle tedavi yaklaşımları, bireylere göre değişiklik gösterebilmektedir. Bunun yanında, taburculuk sırasında nöroloji ve psikiyatri desteğinin alınması amacıyla ilgili poliklinik kontrollerine yönlendirmekte de fayda var.
Kaynaklar
- Eisenberg MA., Andrea J., Meehan W., Mannix R. Time interval between concussions and symptom duration. Pediatrics 2013; 132:8.
- Evans RW., Aminoff MJ. (ed.) Postconcussion syndrome. Uptodate® Erişim tarihi: 31 Mart 2014.
- Reuben A., Sampson P., Harris AR., Williams H., Yates P. Postconcussion syndrome (PCS) in the emergency department: predicting and pre-empting persistent symptoms following a mild traumatic brain injury. Emerg Med J 2014; 31: 72-77.
- Keskin N., Tamam L. Postkontüzyonel sendromda tedavi. Psikiyatride güncel yaklaşımlar 2013; 5: 95-108.
- Horn HJ., Spikman JM., Jacobs B., Naalt J., Postconcussive Complaints, Anxiety, and Depression Related to Vocational Outcome in Minor to Severe Traumatic Brain Injury. Arch Phys Med Rehabil. 2013; 94: 867-74.
- Bombardier CH., Fann JR., Temkin NR., Esselman PC., Barber J., Dikmen SS. Rates of major depressive disorder and clinical outcomes following traumatic brain injury. JAMA. 2010; 303: 1938–1945
- Sayegh AA., Sandford D., Carson AJ. Psychological approaches to treatment of postconcussion syndrome: a systematic review. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010; 81:1128-34.
Yazar