Acil serviste pelvis yaralanmaları düşme, trafik kazası gibi multitravma şeklinde veya bıçaklanma, ateşli silah gibi penetran yaralanmalar şeklinde karşımıza çıkabilmektedir. Karşılaşıldığı zaman en çok korkulan başlık vasküler yaralanmanın eşlik edip etmediğidir. Çünkü bilindiği gibi pelvik yaralanmalarda erken dönem mortalitenin en önemli nedeni eşlik eden vasküler yaralanmalardır. Hal böyleyken birçok acilci pelvik yaralanmada vasküler yaralanmayı tama yakın ekarte etmek ister. Bu amaçla altın standart olmasa da Pelvik bölgenin BT-Anjiografisi en kullanışlı tanı aracı olarak her geçen gün yaygınlaşmaktadır. Güncel kılavuzlar özellikle pelvik halka bütünlüğünün bozulduğu unstabil pelvik kırıklarda veya hemodinamisi bozuk pelvik travmalı hastalarda vasküler yaralanmanın mutlaka dışlanması açısından BT-anjiografi ve/veya Anjiografi-embolizasyon uygulanması gerektiğini belirtmekteler.

Daha yakın zamanlarda ise bazı çalışmalar multitravma hastalarında çekilen tüm vücut-BT (PAN-CT)protokolünün revize edilerek pelvik bölgenin anjiografisi için rutin trifazik-enjeksiyon kullanıldığında vasküler hasarın gösterilmesinde revize PAN-CT’nin(pelvik anjiografi eklenmiş) PAN-CT’ye göre daha üstün olduğunu göstermişlerdir.

Multitravma hastalarında PAN-CT hala tartışılırken rutin pelvik BT-anjiografi kabul görüp yaygınlaşır mı bilinmez ama karşılaştığım iki vakanın yönetiminde BT-anjiografinin önemli bir yer tuttuğunu düşünüyorum.

Vaka-1: Geç dönem semptom veren A. Glutea superior vakası

17 yaşında erkek hasta 20 gün önce acil servise ateşli silah yaralanması ile geliyor. Sol hemitoraksta hemotoraks saptanmış ve tüp torakostomi ile izlenmiş. Eşlik eden bir diğer yaralanması ise sağ kalça üzerinde iki adet saçma girmiş birisi derin kas doku içerisinde kalmış diğeri ise sağ spina iliaca anterior superior (SİAS) hemen 1 cm gerisinden dokuyu parçalayarak çıkmış. Çıkış yerinde 2 x 8 cmlik bir doku defekti olmuş. O dönem çekilmiş abdominopelvik BT’de belirgin patoloji saptanmamış. 20 gün izlenen bu süre boyunca stabil seyreden hasta sağ kalçasındaki yara onarımı için plastik cerrahi poliklinik kontrolü önerilerek taburcu edilmiş. Taburcu edildiği günün gecesi saat 01:00 civarında hastanın sağ kalçasındaki yaradan ani bir kanama olması nedeni ile hasta tekrar acil servise getiriliyor.

Tansiyon alınamayan, bilinç bulanıklığı olan hastanın belirtilen yara yerinden arteriyal vasıflı kanama olduğu görülüyor. Kanama yerine tampon uygulanıp sıvı ve kan resüsitasyonu yapılan hastanın tansiyonları düzeliyor ve bilinç durumu düzeliyor. Yara yeri incelenip kanayan yer bulunmaya çalışıldığında ise kanama tekrar başlıyor. Hastaya BT-Anjiografi çekilmesi kararı veriliyor.

BT-Anjiografide A. Glutea superior seviyesinde anevrizma ve hematom saptanıyor. Kanaması aralıklı devam eden hasta girişimsel anjiografi ve embolizasyon açısından dış merkeze sevk ediliyor.

Vaka-2: Corono Mortis vakası

45 yaşında erkek hasta badana yaptığı merdiven oturur pozisyonda düşüyor. İlk değerlendirmesinde vitalleri stabil olan hasta sol ingiunal bölge üzerinde ağrıdan bahsediyor. Yapılan ilk FAST değerlendirmesinde serbest sıvı saptanmıyor. Çekilen filmlerinde superior ramus pubiste kırık saptanıyor. Ek patoloji saptanmayan hasta ortopedi ile görüşülüyor. Hastaya aciller anlatılıyor istirahat önerilerek taburculuk öneriliyor. Nakil sırasında ani senkop gelişen hastada tansiyon 80/40 mmHg saptanması üzerine kontrol FAST yapılıyor. Pubik bölgede serbest sıvı görülmesi üzerine hastaya abdominopelvik BT çekiliyor. Belirgin bir odak saptanmaması üzerine radyoloji geç fazda pelvik BT-anjiografi alıyor. Superior pubik ramus üzerinde hemoraji saptanıyor. İlgili damarın inferior epigastrik arter ve obturator arter arasındaki varyant bir damardan (corono mortis) olduğu tespit ediliyor. Hasta anjio-embolizasyon açısından dış merkeze sevk ediliyor.

Corono mortis

Normal anatomide inferior epigastrik arter (İEA) eksternal iliak arterden (EİA) köken alır ve karın duvarı arkasında yukarı doğru seyreder. Obturator arter(OA) ise internal iliak arterden(İİA) köken alır ve pelvisi terk eder. Dolayısıyla normal anatomide superior ramus pubis üzerinde bir vasküler yapı yoktur. Ancak %30 ile%45 oranında bazı varyant durumlar vardır. Tüm varyasyonlar içinde %27’sinde OA direk İEA’den doğabilirken, %2 oranında OA direk EİA’in bir kolu olarak doğar. %70’inde ise normal anatomiye ek olarak İEA ve OA arasında anastomoz sağlayan bir damar olur. Her üç durumda da superior ramus pubis üzerinde seyreden bir arter karşımıza corono mortis olarak çıkar. İlgili kemik kırıklarında da yaralanıp ciddi mortal sonuçlar doğurabilmektedir.

* Resimler 5 nolu kaynaktan alınmıştır.

Penetran Yaralanmalar ve A. Glutea superior

Kalçanın penetran yaralanmaları bıçaklanma, ateşli silah yaralanmaları ve patlamalara ait blast etkiyle oluşabilir. En sık %8,3 oranıyla ince barsak yaralanmaları görülürken %6,3 oranında kolon %5,4 superior gluteal arter %4,9 rektum %4,4 kemik yapı %3,,7 mesane ve %2 oranında iliak arter yaralanmakta. Dolayısıyla A. Glutea superior yaralanması görmek penetran bir vakada çok büyük bir sürpriz değil. Ancak erken dönemde semptom vermeyen sadece anevrizma gelişen geç dönemde ise vakamızda ki gibi rüptüre olup semptom veren a. Glutea superior yaralanması nadiren karşılaşılan bir durumdur. Erken dönemde tanı için BT-anjiografi iyi bir seçenektir. Tedavide açık cerrahi veya anjio-embolizasyon tercih edilebilmektedir.

Sonuç yerine;

Tüm pelvik travmalarda rutin BT-Anjiografi maliyet etkin midir? Veya klinik olarak anlamlı sonuçlar doğurmakta mıdır? Literatürde son 5 yıldır bu konular tartışılmakta olsa da şimdilik bu konu net değildir. Ancak pelvik travmalı bir hastada klinik olarak minör dahi olsa bir hemorajiden şüpheleniliyorsa BT-anjiografiyi daha rahat istemek hem hasta açısından hem de medikolegal açıdan daha güvenli olabilir.

Kaynaklar ve ilgili makaleler

1. Lunevicius R, Schulte KM. Analytical review of 664 cases of penetrating buttock trauma. World J Emerg Surg. 2011 Oct 13;6(1):33. doi: 10.1186/1749-7922-6-33.
2. Yaniv G, Portnoy O, Simon D, Bader S, Konen E, Guranda L. Revised protocol for whole-body CT for multi-trauma patients applying triphasic injection followed by a single-pass scan on a 64-MDCT. Clin Radiol. 2013 Jul;68(7):668-75. doi: 10.1016/j.crad.2012.12.011. Epub 2013 Feb 28.
3. Pinto A, Niola R, Tortora G, Ponticiello G, Russo G, Di Nuzzo L, Gagliardi N, Scaglione M, Merola S, Stavolo C, Maglione F, Romano L. Role of multidetector-row CT in assessing the source of arterial haemorrhage in patients with pelvic vasculartrauma. Comparison with angiography. Radiol Med. 2010 Jun;115(4):648-67. doi: 10.1007/s11547-010-0494-0. Epub 2010 Jan 15.
4. Stavropoulou-Deli A, Anagnostopoulou S. Corona mortis: anatomical data and clinical considerations. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2013 Jun;53(3):283-6. doi: 10.1111/ajo.12076. Epub 2013 Apr 4.
5. Daeubler B, Anderson SE, Leunig M, Triller J. Hemorrhage secondary to pelvic fracture: coil embolization of an aberrant obturator artery. J Endovasc Ther. 2003 Jun;10(3):676-80.
6. Taif S, Derweesh A, Talib M. Superior gluteal artery pseudoaneurysm presenting as a gluteal mass: case report and review of literature. J Clin Imaging Sci. 2013 Oct 29;3:49. doi: 10.4103/2156-7514.120805. eCollection 2013.