Hemodinamik unstabil pelvik travmanın yönetimi acil servisler açısından sıkıntılı başlıklardan birisidir. Pelvik bölgenin zengin vasküler yapısı yaralanma söz konusu olduğunda mortaliteyi oldukça artırmaktadır. Yine bu nedenle tedavi seçiminde açık cerrahiden diğer bölge yaralanmalarına göre daha fazla çekinilmekte ve anjiografi bir alternatif tedavi yöntemi olarak ortaya çıkmaktadır. Bununla beraber pelvik travma yönetiminde fikir birliği henüz sağlanamamıştır. İşte 2014’te kılavuz ve derlemelere göre son durum;
Pelvik Kemer
Özellikle açık kitap yaralanmaları ve anterior-posterior kompresyon yaralanmalarında uygulanarak pelvik kanamaya tampon etkisi yaptığı ve ilk 24-48 saatteki kan transfüzyon ihtiyacını azalttığı için önerilmektedir. En önemli avantajı hasta başında kolaylıkla uygulanması ve ucuz olması. (1)
- Pelvik kemer mekanik unstabil pelvik travmalarda olabildiğince erken uygulanmalıdır. Hastane öncesi uygulanması daha iyidir – Öneri düzeyi A, Kanıt Düzeyi 3 (2)
Eksternal fiksasyon ve Pelvik C-Clamb
Lateral kompresyon kırıklarında ve açık kitap kırıklarında olabildiğince erken uygulanmalıdır. Vertikal shear kırıklarında posterior pelvik halkayı daha iyi destekleyen Pelvik C-Clamb ile desteklenmelidir. (1)
- Anterior veya posterior eksternal fiksasyon mekanik unstabil pelvik travmalarda olabildiğince çabuk olarak pelvik kemerin yerine uygulanmalıdır-Öneri Düzeyi B, Kanıt Düzeyi 3 (2)
- Eksternal fiksasyon acil serviste veya ameliyathanede uygulanabilir ve bu yapıldığında özellikle venöz veya kemik kaynaklı kanamaları azaltmakta gibi görünmektedir-Öneri düzeyi A, Kanıt Düzeyi 4 (2)
- Eksternal fiksasyon, hemodinamik instabilitesi olan mekanik unstabil hastalarda mümkün olan en erken zamanda ilk kurtarıcı manevra olmalıdır-Öneri Düzeyi A, Kanıt Düzeyi 4 (2)
Preperitonal Pelvik Packing(Tamponlama)- (PPP)
Özellikle son 10 yıldır yaygınlık kazanmaya başlayan PPP bazı merkezler için unstabil pelvik travmalı hastalarda kurtarıcı manevra olarak kullanılmakta. Büyük arter yaralanmalarında başarısız olabilse de mekanik unstabil pelvik travmalarda eksternal fiksasyonla beraber uygulandığında venöz ve kemik kaynaklı kanamalarda büyük oranda başarılı. Yine invaziv bir işlem olması ve 24-48 saat sonrası hastaya koyulan tamponların alınması için ikincil bir cerrahiye ihtiyaç duyulması dezavantajlarıdır. (1)
- PPP eksternal fiksasyon ve anjiografiyide içeren bir algoritmanın bir parçası olarak kullanılırsa hemoraji kontrolünde oldukça efektif bir yöntemdir-Öneri Düzeyi B, Kanıt Düzeyi 4 (2)
- PPP pelvik hemoraji kontrolünde bir kurtarıcı yöntem olarak efektiftir-Öneri Düzeyi B, Kanıt Düzeyi 4 (2)
Pelvik Anjiografi
Pelvik travmalı unstable hastalarda çoğunlukla kanama odağı venöz veya kemik kaynaklıdır. Dolayısıyla pelvik fiksasyon ve PPP uygulamaları çoğu zaman yeterli olmaktadır. Uygun resüsitasyon uygulamalarına rağmen hemodinamik instabilitesi devam eden hastalarda arteryal kanamalar akla gelmelidir. Bu hastalarda hemoraji kontrolü için en uygun tedavi yöntemi anjio-embolizasyon düşünülmelidir. Birçok çalışma erken dönemde yapılan anjiografinin hemodinamik instabil hastalarda sağ kalımı artırdığını göstermiştir. Özellikle ilk üç saat içerisinde yapılan anjiografilerde sağ kalımlar %14’lerden %75’lere çıkmaktadır. (1,3)
En önemli kısıtlılıklarından biri hazırlık aşamasının ve işlemlerin uzun sürmesi ve çoğu hastanın bu gecikmeyi tolere edebilecek durumda olmamasıdır. Yapılan çalışmalarda %15 vakanın ancak ilk 90 dakikada anjiografiye alınabildiğini görülmektedir. Yine bir başka sorun hastanın kritik bakı odalarından uzaklaşmasıdır. Anjiografi masalarında arrest olan olgulara efektif müdahale edilememektedir. (1,4)
- Pelvis dışı kanama odakları dışlanan pelvik fraktürlü hemodinamik instabil hastalarda anjiografi ve embolizasyon düşünülmelidir-Öneri Düzeyi A, Kanıt Düzeyi 3 (2)
- Çekilen pelvik CT’de arteryal ekstravazasyon görülen hastalarda anjiografi ve embolizasyon düşünülmelidir- Öneri Düzeyi A, Kanıt Düzeyi 3 (2)
- Pelvik kanama dışlanmış hemodinamik instabil pelvik travmalarda anjiografi uygulandıktan sonra hemodinamisi instabil seyreden hastalarda ikincil anjiografi düşünülmelidir. Öneri Düzeyi B, Kanıt Düzeyi 4 (2)
Sonuç ve Algoritmalar
Tek bir tedavi yönteminin birbirine net bir üstünlüğü gösterilememiş. Birçok farklı çalışma her birimin kendi koşullarına göre mevcut tedavi yöntemlerinin belirli bir algoritma eşliğinde birlikte kullanılmasını önermekte.
İşte aşağıda biri Almanya (1) diğeri de İtalyan(2) kökenli iki farklı algoritma önerisi…
Kaynaklar;
1.Marzi, T. Lustenberger. Management of bleeding pelvic fractures. Scand J Surg. 2014 Apr 15.
2.Magnone S, Coccolini F, Manfredi R, Piazzalunga D, Agazzi R, Arici C, Barozzi M, Bellanova G, Belluati A, Berlot G, Biffl W, Camagni S, Campanati L, Castelli CC, Catena F, Chiara O, Colaianni N, De Masi S, Di Saverio S, Dodi G, Fabbri A, Faustinelli G, Gambale G, Capponi MG, Lotti M, Marchesi G, Massè A, Mastropietro T, Nardi G, Niola R, Nita GE, Pisano M, Poiasina E, Poletti E, Rampoldi A, Ribaldi S, Rispoli G, Rizzi L, Sonzogni V, Tugnoli G, Ansaloni L. Management of hemodynamically unstable pelvic trauma: results of the first Italian consensus conference (cooperative guidelines of the Italian Society of Surgery, the Italian Association of Hospital Surgeons, the Multi-specialist Italian Society of Young Surgeons, the Italian Society of Emergency Surgery and Trauma, the ItalianSociety of Anesthesia, Analgesia, Resuscitation and Intensive Care, the Italian Society of Orthopaedics and Traumatology, the Italian Society of Emergency Medicine, the Italian Society of Medical Radiology -Section of Vascular and Interventional Radiology- and the World Society of Emergency Surgery). World J Emerg Surg. 2014 Mar 7;9(1):18. doi: 10.1186/1749-7922-9-18.
3.Agolini SF, Shah K, Jaffe J et al: Arterial embolization is a rapid and effective technique for controlling pelvic fracture hemorrhage. J Trauma 1997;43:395–399.
4.Niwa T, Takebayashi S, Igari H et al: The value of plain radiographs in the prediction of outcome in pelvic fractures treated with embolisation therapy. Br J Radiol 2000;73:945–950.