STEMI hastalarında β-bloker kullanımı her zaman tartışma konusu olmuştur. Oral β-blokerlerin STEMI hastalarında erken dönemde (ilk 24 saatte) eğer kontrendike bir durum yoksa verilmesini Amerikan Kalp Cemiyetinin (AHA) 2013 STEMI kılavuzu (http://www.acilci.net/2013-stemi-kilavuzu/)Sınıf IB olarak önermekte(1). Burada bahsi geçen kontrendikasyonlar;

• Kalp yetmezliği bulguları olan hastalar
• Düşük outputu olan hastalar
• Kardiyojenik şok için risk faktörü olan hastalar
• PR segmenti 0.24sn’den fazla olanlar
• İleri derece AV bloklar
• Astım veya KOAH varlığı

Ancak kılavuzda çok erken (perkütan girişim öncesi) iv β-bloker kullanımı söz konusu olduğunda öneri düzeyi 2A’ya düşmekte. Burada kılavuzun temel dayandığı çalışma 45.852 kişilik COMMIT/CCS-2 (Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial) çalışması(2). Bu çalışmaya göre iv metoprolol verilen STEMI hastalarında plasebo verilen hastalara göre özelliklede 0. ve 1. günde kardiyojenik şok riski artmış bulunmuş. Özelliklede 70 yaş üstü, sistolik tansiyonu 120mmHg altında olan ve kalp hızı 110/dk üzerinde olan grupta bu risk daha yüksek saptanmış. Bunun haricinde metoprolol grubunda reinfarkt ve ventriküler fibrilasyon oranları daha az bulunmuşken ölüm oranlarında iki grup arasında fark saptanmamış. Ancak bu çalışma için şu söylenmeli ki plasebo grubuna verilmeyen sadece iv metoprolol değil. Bu hastalarda kılavuzun IB olarak önerdiği oral metoprolol dozlarıda plasebo olarak verilmiş.

Sonuç itibariyle kılavuzunda belirttiği gibi perkütan girişim öncesi iv metoprolol ile şüpheler ve randomize kontrollü çalışma ihtiyacı devam etmekte. Özellikle Ibanez B ve arkadaşlarının yaptıkları hayvan modeli çalışmaları şunu gösterdi ki β-blokerlerin infarkt alanlarını kısıtlayabilmeleri için mutlaka işlem öncesi iv metoprolol verilmesi gerekiyor. Sadece ilk 24 saatte başlanan oral β-blokerlerin infarkt alanı kısıtlamada başarılı olmadıkları görülmüş(3,4).

Kılavuzun yayınlamasından sonra yayınlanan iv metoprolol ile ilgili iki çalışma ise bu konuda biraz daha ışık tutmakta. İkinci yayın aslında ilk çalışmanın bir subgrup analizi.

İlk çalışma yine Ibanez B ve arkadaşlarına ait. METOCARD-CNIC çalışmasında araştırmacılar soruyu biraz daha daraltarak sormuşlar(5). Perkütan girişim öncesi verilen rutin iv metoprololün sadece anterior STEMI hastalarındaki etki ve komplikasyonlarını incelemişler. Çalışmaya şikayetlerinin başlamasından 4.5 saatten az olan ve ilk 6 saat içinde perkütan girişim yapılan 18 yaş üstü anterior STEMI hastaları alınmış. Killip sınıflaması 3 ve 4 üstü olan, başvuru sistolik kan basınçları 120mmHg’den düşük olan, kalp hızı 60/dk az olan ve yüksek derece AV blokları olan hastalar çalışma dışında bırakılmış. IV metoprolol verilen (n:106) ve verilmeyen(n:114) grupları infarktüs atağı sonrası 5-7. günlerde MR ile infarkt alanlarını büyüklüğü ve komplikasyon açısından karşılaştırmışlar. Metoprolol grubunda infarkt alanı 25.6±15.3 g olarak hesaplanırken kontrol grubunda 32.0±22.2 g olarak hesaplanmış.( −6.52; 95% CI, −11.39 to −1.78; P=0.012). Yine sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonları için bakıldığında metoporolol grubu EF: 46.1±9.3 kontrol grubunda EF: 43.4±10.4 olarak hesaplanmış (2.67;95% CI,0.09 to 5.21; P=0.045). İlk 24 saat içinde gerçekleşen majör kardiyak yan etki (ölüm, malign ventriküler disritmi, yüksek AV blok, kardiyojenik şok ve reinfarkt) metoprolol grubunda 10 hastada görülürken (%7.1) kontrol grubunda 16 hastada görülmüş (%12.3) p=0.21

Mateos ve arkadaşları ise METOCARD-CNIC çalışmasının aynı popülasyonunu kullanıp soruyu daha da daraltarak iv metoprolol uygulamasının anterior STEMI tanısı alan hastalarda hastane öncesi-ambulansta uygulanmasında kontrol grubuna göre komplikasyon ve infarkt alanı açısından fark olup olmadığını sormuşlar(6). Metoprolol grubunda (n:57) infarkt alanları 23.4±15g çıkarken kontrol grubunda (n:62) 34.0±23.7g olarak saptanmış (-11.4;95%CI,- 18.6 to -4.3;P=0.09). EF’lere bakıldığında ise metoprolol grubunda EF:48.1±8.4 kontrol grubunda ise EF: 43.1±10.2 (5.0;95% CI, 1.6 to 8.4; P=0.06). ilk 24 saatteki majör yan etki açısından bakıldığında ise metoprolol grubunda 5 vakada (%6.8) komplikasyon görülürken kontrol grubunda 13 vakada (%17,8) komplikasyon görülmüş(-11.1;95%CI,-21.5 to-0.6; P=0.31).

Sonuç itibariyle özellikle anterior STEMI hastalarında belirgin kalp yetmezliği ve düşük output bulguları olmayan hastalarda perkütan girişim öncesi iv metoprolol uygulaması belirgin bir güvenlik sorunu yaratmadan infarkt alanını sınırladığı gösterilmiş. Belki de STEMI kılavuzunun sonraki güncellemelerinde iv metoprolol uygulaması ile ilgili öneri düzeyler farklı STEMI lokalizasyonlarında farklı derecelerde karşımıza çıkabilir.

Kaynakça;

1. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: American College of Emergency Physicians; Society for Cardiovascular Angiography and a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140.

2. Chen ZM, Pan HC, Chen YP,et al.; COMMIT (ClOpidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial) collaborative group. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2005 5;366(9497):1622-32.

3. Ibanez B, Prat-González S, Speidl WS, et al. Early metoprolol administration before coronary reperfusion results in increased myocardial salvage: analysis of ischemic myocardium at risk using cardiac magnetic resonance. Circulation. 2007;115:2909–2916.

4. Ibanez B, Cimmino G, Prat-González S, et al. The cardioprotection granted by metoprolol is restricted to its administration prior to coronary reperfusion. Int J Cardiol. 2011;147:428–432.

5. Ibanez B, Macaya C, Sánchez-Brunete V et al. Effect of early metoprolol on infarct size in ST-segment-elevation myocardial infarction patients undergoing primary percutaneous coronary intervention: the Effect of Metoprolol in Cardioprotection During an Acute Myocardial Infarction (METOCARD-CNIC) trial. Circulation. 2013 Oct 1;128(14):1495-503.

6. Mateos A, García-Lunar I, García-Ruiz JM et al.; METOCARD-CNIC Investigators. Efficacy and Safety of Out-of-Hospital Intravenous Metoprolol Administration in Anterior ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction: Insights From the METOCARD-CNIC Trial. Ann Emerg Med. 2014 Aug 13. pii: S0196-0644(14)00617-9.