Akut karın ağrılı hastalar, acil servis başvurularının önemli bir kısmını (tüm başvuruların %10’u) oluşturan ve acil hekimlerini tanı koyarken zorlayan hasta gruplarıdır. ¹  Bu hastalarda ağrı karakteri ve diğer semptomlar atipik seyredebilir, hastalar şikayetlerini tam anlatamayabilir, fizik muayene bulguları değişken ve yanıltıcı olabilir, ağrı ciddiyeti ve lokalizasyonu zamanla değişebilir. Genç hastalarda işimiz biraz daha kolay olsa da yaşlı, immünsüprese ve doğurganlık çağındaki kadın karın ağrılı hastalarda stres seviyemiz bir üst kademeye çıkmaktadır. Tüm bu faktörler bu hastalara tanı koyarken hekimlerin abdominal bilgisayarlı tomografiye (ABT) başvurmalarına neden olmaktadır. 2000 ile 2005 yılları arasında ABT istenme oranının %72 arttığı tomografinin artık tanının bir parçası haline geldiğini gösteriyor. ²

Karın ağrısı ile başvuran hastalarda ABT istenme endikasyonu ile ilgili birçok literatür bilgisi varken, ABT çekilme tekniğiyle ilgili hala kesin bir kılavuz bilgisi bulunmamaktadır. Mevcut durumda, çekim öncesi oral kontrast madde verilmesi ve çekim esnasında da IV kontrast uygulaması azımsanmayacak derecede uygulanmaktadır.

Suda çözünebilen oral kontrast maddeler; tomografi çekilme süresini ve tomografi yorumlama süresini uzatmakta (oral kontrast maddenin tüm bağırsak lümenini geçmesi 3 saate kadar uzamaktadır), genel anestezi indüksiyonunu engelleyerek cerrahi başlama süresini geciktirmekte ve artmış radyasyon dozu ile ilişkilendirilmektedir. Yine bulantı ve kusması olan hastaların oral kontrast maddeyi tolere etmesi çok zor olacaktır.

‘Akut karın ağrılı hastalara ABT öncesi oral kontrast vermek gerçekten tanı açısından fayda sağlıyor mu yoksa Türkiye’deki gibi kalabalık acillerde gerçekten gereksiz bir uygulama mı?’ …  Yazımızda, bu sorunun yanıtını aramaya çalışırken, literatürde saptadığımız bilgileri bulabileceksiniz…

IV kontrast madde ile ABT çekimi ile vasküler patolojiler, enfarktlar, abseler, inflamatuar hastalıklar, biliyer hastalıklar ve solid organ patolojilerine tanı konulabilmektedir.

Oral kontrast, gastrointestinal yoldaki ve yumuşak dokular ile intraperitoneal yapılar arasındaki lezyonların şeklini tarif etmek için kullanılır.

Rektal kontrast uygulamak, kolona yönelik incelemelerde kullanılmışsa da hem hastaya ciddi rahatsızlık vermesi hem de sfinkter tonusunun kontrast maddeyi tutmadaki başarısızlığı nedeniyle çok tercih edilmemektedir.

Bu konuda Academic Radiology’de henüz online olarak yayınlanan ve toplam 348 atravmatik karın ağrılı hastanın alındığı bir çalışmada 174 hastaya IV kontrastlı, 174 hastayada oral+IV kontrastlı tomografi çekilmiş ve iki klinikten habersiz uzman radyolog tarafından değerlendirilip tanı için oral kontrast ile ek çekim gerekip gerekmediğine bakılmış. Hastaların % 17.5’ inde apandisit, % 10,9’unda divertikülit ve %5,2’sinde de kolit tespit edilmiş. Teknik olarak her iki yöntemde de uygunsuz çekim saptanmamış ve ek çekime ya da kontrast maddeye ihtiyaç duyulmamış. Oral kontrast maddenin radyologlar tarafından 174 hastanın sadece 6’sında (%3.6) faydalı olabileceği söylenmiş. IV+oral kontrast verilen grupta ise 8 hastada (%4.6) oral kontrast faydalı bulunmuş. Her iki grupta  radyolojik ve klinik tanı olarak anlamlı fark saptanmamış. ³

Bu konuda en çok akut apandisit üzerine çalışmalar yapılmış. Acil servise atravmatik karın ağrısı ile başvuran 311 hastaya oral kontrast verilmeden ABT çekilmiş ve hastalar 30 gün boyunca takip edilmiş. 8 hastada (%5.14; %95 CI, %3.2-%8.2) apandisit tanısı konulurken, 1 hastaya inflamatuar bağırsak hastalığı, 1 hastaya tifilitis tanısı konulmuş. Hiçbir hastada akut apandisit tanısı atlanmamış. Hastaların 30 günlük takibinde cerrahi sorunu olan hasta saptanmamış. (4) Diğer bir çalışmada akut apandisit tanısı için oral kontrast verilmeden ABT çekilen 71 hastanın 33’ünde (%46) patoloji saptanmazken, 39 hastada (%54) akut apandisit saptanmış. Hastaların 7 günlük takibinde ek patoloji saptanan hasta olmamış. ⁴

Vücut Kitle İndeksi Etkisi

ABT yorumlamada en önemli etken visseral yağ dokularıdır. Normalde, ABT’de abdominal yağ doku kontrast madde gibi davranarak bizlere çevrelediği organların gros yapısı hakkında bilgi verir. Eğer hastada yeterince abdominal yağ dokusu yoksa o zaman yorumlamada sorunlar ortaya çıkıyor. Erkek hastalarda yağ doku daha çok abdominal organlarda yoğunlaşırken kadın hastalarda ise pelvik organlar ön planda. Bu yüzden radyologlar, ABT değerlendirirken kadınlarda pelvik organları bağırsaklardan ayırmada zorlanarak tubo-ovaryen apseler, hidro-pyosalpinks, over torsiyonu gibi patolojiler ile perfore apandisit kolonik ya da ince bağırsak dilatasyonlarını ayırmada zorlanıyorlar. O zaman vücut kitle indeksinin (VKİ) ABT çekimi ve yorumlanmasında etkisi olabilir mi?

Bazı hastaneler kendilerine bu bilgiler ışığında protokol oluşturmuş. Örneğin VKİ>25 olan erkek hastalarda, VKİ>30 olan kadın hastalarda oral kontrast vermeyip bu değerlerin altında ise oral+IV kontrastı birlikte kullanmışlar. ⁵Literatür ise bunu pek desteklemiyor.

VKİ>25 ve atravmatik karın ağrısı nedeniyle acil servise başvuran hastaların ABT görüntülemesinde zaten yeterli abdominal yağ dokusu olacağından sorun yok. Bu konuda yapılan bir çalışmada sadece IV kontrast verilerek çekilen ABT’nin akut apandisit tanısındaki duyarlılığı %100, özgüllüğü %999,5 olarak saptanmış. ⁶

Gelelim VKİ<25 olan hastalara. Aslında üstte tanıya yönelik yapılan çalışmalar VKİ’den bağımsız olarak yapılmış ve bu konuda tanı açısından herhangi bir sorun yok gibi görünüyor. Özellikle VKİ<25 ve karın ağrısı nedeniyle acil servise başvuran hastalara tanısal amaçlı oral kontrast verilmeden çekilen ABT’nin akut apandisitte duyarlılığı %92-%100 ve özgüllüğü %98.6-%100 olarak saptanmış (çalışmalar 3 farklı grup tarafından değerlendirildiği için farklı sonuçlar bulunmuş).  ⁷

Hastane kalış süresi

Belki de biz acilciler için tüm bu tartışmaların en önemli nedeni bu başlık. Hastalarda iki yöntem arasında tanı açısından bir fark olmadığına göre gerçekten bekleme süreleri uzuyor mu?

Atravmatik karın ağrısı nedeniyle acil servise başvuran ve tanı için ABT çekilen hastaları inceleyen bir retrospektif çalışmada IV+oral kontrast verilen hastalara göre sadece iv kontrast verilen hastaların acil servis kalış sürelerinin anlamlı derecede az olduğu saptanmış (4:35 saat vs. 6:39 saat, p < 0.0001). ⁸ Robin ve arkadaşlarının yaptığı ve oral kontrastı acil servis rutin ABT protokolünden çıkardıkları bir çalışmada sadece IV kontrast alan hastaların IV+oral kontrast alan hastalara göre acil servis ortalama kalış süresinin 97 dakika ve ABT istenme-çekilme süresinin ortalama 66 dakika düştüğü saptanmış. Hastalarda tanı konulması açısından her iki grup arasında fark saptanmamış. ⁹

Son Söz

Literatüre bakıldığında atravmatik karın ağrılı hastalarda ABT öncesi oral kontrast madde verilmesinin, tanı açısından bir üstünlüğü olmadığı açıkça görülüyor. Bunun yanında oral kontrast verilen hastaların acil servis bekleme sürelerinin uzun olması, artmış radrasyon maruziyeti ve anestezi indüksiyonunun gecikmesi nedeniyle cerrahi başlangıç süresinin uzaması gibi dezavantajları da aşikar.

Editör: Serkan Emre Eroğlu