Türk Dil Kurumu genel Türkçe sözlüğe göre ‘Mit’ mecazi anlamda ‘Efsaneleşen kavram veya kişi’ anlamına geliyor. Tıbbi pratikte sık kullanılan fakat kanıta dayalı tıbbi bilgi ile desteklenmeyen çok sayıda mit var. Daha önce fizik muayene mitlerine dair bir yazım sitemizde yayımlanmıştı. Kişisel olarak merak ettiğim konular üzerinden bir yazı dizisi yazmak istedim. Bunlardan ilkinde şok pozisyonu olarak bilinen Trendelenburg ve Pasif Bacak Kaldırma’dan bahsedeceğim.

1. Soru:  Şok Hastasında Trendelenburg Pozisyonu Kullanalım mı?

Temel ilk yardım öğretisinde olduğu kadar acil hasta bakımında da hipotansif ya da hipoperfüze hastaların Trendelenburg ya da modifiye Trendelenburg pozisyonlarına alınması, günümüzde sık olmasa da halen kullanılan bir uygulamadır. Trendelenburg pozisyonunun 100 yıldan uzun süredir tıp pratiğinde kendine yer bulması çok çarpıcı. Pozisyonu hastanın baş aşağı ve ayaklar yukarıda olacak şekilde yerleştirilmesi şeklinde tanımlayan Friedrich Trendelenburg 1844-1924 yılları arasında yaşamış bir cerrah. Tanımladığı Trendelenburg pozisyonu meşhur fizyolog Walter Cannon tarafından popüler hale getirilmiş.   Birinci dünya savaşı yıllarında kullanılmaya başlanan bu pozisyon, kalbe venöz dönüşü artırmanın, kalp debisini artırmanın ve hayati organ perfüzyonunu iyileştirmenin bir yolu olarak tanıtılmış. On yıl sonra Cannon, Trendelenburg pozisyonunun kullanımıyla ilgili görüşünü tersine çevirse de halen kritik hasta bakımında kullanımı sürmekte.^​1​ 

Bu pozisyonu destekleyen yüzlerce çalışma olduğunu düşünüyorsanız yanılıyorsunuz. Konu ile ilgili derlemeler dahi yeterince çalışmaya ulaşamamış .^​2,3​ Şimdi pozisyonu değerlendiren çalışmalara göz atalım.

 Öncelikle bu pozisyonun tarihte Trendelenburg’un tanımlamasından çok daha önce hekimler tarafından kullanıldığını vurgulamalıyız. Hipokrat, “Kadınların Doğası Üzerine” adlı çalışmasında uterus prolapsusu tedavisinde yükseltilmiş pelvik pozisyona (Trendelenburg) atıfta bulunur. Uterin prolapsus tedavisinde hasta yatağının ayak ucu yukarıda müdahale edilmesini hatta başarısız olduğunda ‘hastayı başı aşağı bakacak şekilde bir merdivene bağlamayı ve onu sallamayı’ önerir!!! Friedrich Trendelenburg geleneksel vajinal yolla ulaşılamayan vezikovajinal fistüllerden muzdarip hastalarda pelvik erişimi kolaylaştırmak için 1880’lerde Yükseltilmiş Pelvik Pozisyonu denemeye başladı.^​4​ 

Geçtiğimiz yıllarda yapılan çalışmalarda tutarsız sonuçlara ulaşılmış. En eski çalışmalardan biri hayvan deneyi olarak dizayn edilmiş ve 60 sıçanın kullanıldığı hemorajik şok modelinde 30° baş aşağı, 30° baş yukarı ve horizontal pozisyonlar karşılaştırılmış. Baş aşağı pozisyondaki sıçanların %83’ü, baş yukarı pozisyonda %50’si ve horizontal pozisyondakilerde ise ölen olmamış.^​5​

Bir başka çalışmada 10 gönüllü Trendelenburg pozisyonuna alındı. Vücut yüzey alanından kan hacimleri belirlendi ve kan hacmi dağılımını belirlemek için radyonüklid tarama kullanıldı. Normovolemik gönüllülerin Trendelenburg pozisyonuna alınması toplam hacmin %1.8’inin (medyan) santrale yer değiştirmesine neden oldu. Trendelenburg pozisyonunun etkisinin küçük olduğu ve önemli bir klinik etkiye neden olmadığı bildirildi. ^​6​

Trendelenburg ve modifiye Trendelenburg pozisyonlarının kritik hastalarda kardiyak output, kardiyak indeks, ortalama arter basıncı, sistemik vasküler direnç ve oksijenasyona etkisini değerlendiren bir diğer çalışma 23 kardiyak cerrahi hastasında yapıldı. Çapraz geçişli dizayn edilen çalışmada, hastalar 10° trandelenburg ya da 30° modifiye trandelenburg pozisyonuna alındıktan 10 dakika sonra ölçümler yapıldı. Bu çalışmada Trendelenburg pozisyonu grubunda 5 hasta ağrı ya da bulantı nedeniyle çalışmayı tamamlayamamış, ancak yukarıdaki beş değişkenden sadece sistemik vasküler dirençte değişiklik saptandığı bildirildi. ^​7​

Akut kalp hastalığı veya sepsis tanılı 61 normotansif ve 15 hipotansif hastada 15-20° baş aşağı eğimin hemodinamik etkisi üzerine bir çalışma da Trendelenburg pozisyonunun herhangi bir faydalı hemodinamik etkisini kanıtlayamadı.^​8​

Geerts ve ark’nın derlemesinde hipovolemi tedavisinde Trendelenburg veya pasif bacak kaldırma kullanımın kardiyak out-put üzerine etkisini değerlendirildi. Trendelenburg pozisyonu ile ilgili 13 makale (246 hasta) ve pasif bacak kaldırma için 21 (431 hasta) makale dahil edildi. Her iki pozisyon kardiyak out-putta ani bir artışa neden olurken (bir dakika içinde %6-%9) etkinin Trendelenberg pozisyonundan sonra geçici olduğu ve pasif bacak kaldırmadan sonra daha uzun sürdüğü bildirildi. Araştırmacılar bu bulgunun Trendelenburg pozisyonunda kalbin altındaki baroreseptörlerin yeniden konumlandırılması ile açıklanabileceğini bildirdi. Sonuçta Trendelenberg pozisyonu yerine başlangıç tedavisinde pasif düz bacak kaldırmanın daha iyi bir müdahale olabileceği sonucuna vardılar.^​3​

İlk soruya şöyle devam edebiliriz yapsak olumsuz yan etkisi olabilir mi? Öncelikle pozisyonun en önemli yan etkisi akciğer mekanikleri üzerine olabilir. Keza Trendelenburg pozisyonunun muhtemelen akciğer hacmindeki azalmaya bağlı olarak, akciğerin inflasyonuna karşı mekanik empedansını artırdığı ve bunun özellikle akciğer hastalığına yatkın hastalarda ve obez hastalarda klinik olarak anlamlı hale gelebileceği anestezi altındaki hastalarda gösterilmiştir.^​9​ Ayrıca intraoküler ve intrakraniyal basınç artışına neden olduğu^​10​, havayolu ve yüz ödemi riski olduğu bildirilmiştir. Pozisyonun en önemli kısıtlayıcısı ise hastanın havayolu güvenliğinin sıkıntılı olması, yani gastrik içeriğin aspirasyonunun mümkün olmasıdır.

Sonuç olarak şok hastasının yönetiminde Trendelenburg pozisyonunun kullanımını destekleyen mevcut veriler oldukça kısıtlıdır ve beklendiğinin tersine sistolik kan basıncında veya kardiyak debide yararlı veya sürekli bir değişiklik göstermediğini söyleyebiliriz. Gelecekte daha iyi kanıtlara ulaşamadığımız sürece şok hastasının yönetiminde rutin pratiğin parçası olmamalıdır.

2. Soru: Şok Hastasında Pasif Bacak Kaldırma Kullanalım mı?

Trendelenburg pozisyonun uzaklaştık. Bu durumda alternatifi olan pasif bacak kaldırmanın şok hastasının yönetiminde kullanılması konusunu tartışalım. Öncelikle bu yazıda odak noktamızın şok hastasının yönetiminde diğer tıbbi tedavilere ilave olarak, pozisyonun tedavi amaçlı kullanımı olduğuna dikkat çekmek istiyorum. Ancak bu pozisyon klinikte farklı nedenlerle kullanılabilir.

Öncelikle sıvı yanıtının öngörülmesinde kullanımından bahsedelim. Güncel sepsis kılavuzunda ‘sıvı yanıtının’ yani sıvıya dinamik yanıtın değerlendirilmesinde kullanımı önerilmekte .^​11​ Mevcut kanıtlar pasif bacak kaldırma ile venöz dönüşte geri dönüşümlü bir artış olduğunu ve bunun sıvı yanıtının değerlendirilmesi için kullanılabileceğini destekliyor.^​12​ Pasif bacak kaldırma, vücudun alt kısmından sağ kalbe doğru yaklaşık 300 mL venöz kan aktararak bir sıvı yüklemesini taklit eder.^​13​ Böylece sıvı infüze edilmeden hemodinamik etkilerin geri döndüğü anlaşılabilir ve aşırı sıvı yüklenmesi risklerinden kaçınılır. Ancak test olarak kullanıldığında bazı konulara dikkat edilmelidir.^​14​ Kural olarak başlangıçta hasta yarı oturur pozisyonda iken sırtı supin pozisyona getirilerek ayaklar yükseltilir. Başlangıçta supin pozisyonda olan hastanın ayaklarının yükseltilmesi yanıltıcı sonuçlara neden olabilir. Bir çalışmada supin pozisyondan pasif bacak kaldırma uygulanan hastaların yarısından daha azında santral venöz basınçta ≥2mmHg artış kaydedildiği bildirilmiştir.^​15​ Ayrıca pasif bacak kaldırma yanıtının değerlendirilmesinde basit kan basıncı ölçümü güvenilir değildir ve doğrudan kalp debisi değerlendirilmesi yapılmalıdır. 

Şimdi asıl sorumuz olan ‘şok hastasının yönetiminde kullanalım mı?’ sorusuna odaklanarak literatüre göz atalım.

Bu konuda AHA 2015 İlk Yardım Kılavuzunda net önerilerde bulundu ve 2020 yılında görüşünü değiştirmedi.^​16​ Önerileri;

• Bir kişi şok belirtisi gösteriyorsa ve yanıt veriyorsa ve normal şekilde nefes alıyorsa, kişiyi yatar pozisyonda tutmak veya pozisyonunu sürdürmek mantıklıdır (Sınıf IIa öneri). 
• Herhangi bir travma veya yaralanma kanıtı yoksa (örneğin, basit bayılma, travmatik olmayan kanamadan kaynaklanan şok, sepsis, dehidratasyon), ayakları sırtüstü pozisyondan yaklaşık 30° ila 60° arasında yükseltmek bir seçenektir. Acil yardımın gelişi beklenirken dikkate alınmalıdır (Sınıf IIb öneri). 
• Hareket veya pozisyon ağrıya neden oluyorsa şokta olan bir kişinin ayaklarını kaldırmayın (Sınıf III: Zarar, LOE C-EO). 

Bu önerilerin nedeni şöyle açıklandı; çalışmalar hipotansif hastalarda sırtüstü pozisyona kıyasla tek başına pasif bacak kaldırmanın eklenmesinin, çeşitli hayati belirtilerde ve kalp debisi göstergelerinde bir iyileşme ile sonuçlandığını, ancak bu etkinin geçici olduğunu ve 7 dakikadan fazla sürmediğini göstermektedir.  Kılavuzda ayakların yükseltilmesi nedeniyle bildirilen herhangi bir yan etki olmadığına vurgu yapılmış.^​16​ Aşağıda anlatılacağı üzere yakın zamanda yapılan bir çalışma ile bu son yorum tartışmalıdır.

2021 Avrupa kılavuzu ise ilk yardımda travma bulgusu olmadığı durumlarda, ilk yardımcıların acil tıbbi yardımı beklerken pasif bacak kaldırmanın kullanımını geçici bir önlem olarak düşünmesini önerdi.^​17​ Ancak bu kılavuzda 2020 yılında yapılan bir çalışmaya^​18​ gönderme yapılarak pasif bacak kaldırmanın geçici etkisinin belirsiz olduğu ve yan etkilerin mümkün olduğuna gönderme yapıldı. Ayrıca optimal kaldırma yüksekliğinin belirlenmemiş olması vurgulandı. Bu kafa karıştırıcı durum günümüzde septik hastalarda sıvı yanıtının değerlendirmesinde kullanılan pasif bacak kaldırmanın ŞOK hastasının yönetiminde klinik pratikte kullanımına dair soru işaretleri oluşturmaktadır.

Önce olası yan etkilerinden bahsedelim. Sıvı resüsitasyonuna rağmen kalıcı vazopresör gereksinimi olan tanımlanmamış şok hastalarında pasif bacak kaldırma manevrasının etkilerini değerlendiren bir çalışma dikkat çekici. 79 hastanın alındığı çalışmada 1 hastada atriyal fibrilasyon birinde ise desatürasyon geliştiği için pozisyonun sürdürülemediği, %5,4 hastada ek vazopresör, %4,1 hastada ek sedasyon gereksinimi olduğu, uyanık 35 hastanın %6’sında ağrı, %29’unda rahatsızlığa neden olduğu bildirildi.^​18​ Pasif bacak kaldırma Trendelenburg pozisyonuna göre daha masum olmakla birlikte, olumsuz yan etkilere neden olabilir.

Gelelim olumlu etkilerine. Acil tıp textbookları ‘hipovolemik hastalarda olumlu etkisi olabilir’ diye belirtirken güçlü kanıtlar sunmamış. Literatür taramamda acil serviste şok hastasının yönetiminde kullanımına odaklanmış bir çalışmaya rastlamadım. Buna karşın kılavuzların kısmen olumlu bakmasına neden olan, bu pozisyonun kardiyak debiye etkisinin Trendelenburg pozisyonuna göre nispeten daha uzun olması. Hipovoleminin yönetiminde pozisyonu değerlendiren bir derlemede pasif bacak kaldırmadan bir dakika sonra kardiyak output’ta %6’lık bir artış olurken, hipovolemik hastalarda bu artışın %11 olduğu ve Trendelenburg pozisyonunun aksine 2-10 dk devam ettiği bildirilmiştir.^​3​ Ancak sağlıklı gönüllülerde yapılan başka bir çalışmanın bu bulguyu destekleyemediğine, hatta pasif bacak kaldırma ile sistolik ve diastolik kan basıncında düşme olduğunun bildirildiğine dikkat çekelim.^​19​

Şok pozisyonu olarak bilinen pasif bacak kaldırma, ilk yardımda travması olmayan hastalarda acil yardım ulaşıncaya kadar düşünülebilir, ancak bu konuda bilimsel bilgimiz kısıtlıdır, etkinliği tartışmalıdır. Klinik pratikte hipovolemik hastalarda kullanımı düşünülebilir. Pozisyonla kan basıncı veya kardiyak outputta artış olması sıvı ihtiyacını gösterir. Ancak günümüzde klinik pratikte -rutin kullanımı- kritik hastaların IV sıvı uygulamasından fayda sağlayıp sağlayamayacaklarını belirlemek için kullanılması ile sınırlıdır. 

Şok dışında, santral kan akımının artırılmaya çalışılması temel hedef olan kardiyopulmoner resüsitasyonda (KPR) kullanımına dair çalışmalar da bulunmaktadır. İsveç’te hastane dışı kardiyak arrest olgularında pasif bacak kaldırmanın etkinliğini değerlendiren bir gözlemsel çalışmada, 3554 kardiyak arrest olgusunun %44’üne kardiyopulmoner resüsitasyon sırasında pasif bacak kaldırma uygulanmış. Bu çalışmada 30 günlük sağkalım pasif bacak kaldırma uygulanan hastalarda %7.9, almayanlarda ise %13.5 idi. Gruplar arasında eğilim skoru eşleştirmesi kullanılarak yapılan karşılaştırmada 30 günlük sağkalım pasif bacak kaldırma grubunda %8.6, kontrol grubunda %8.2 olarak bildirildi. Bu sene yayımlanan bir sistematik derleme ve metaanalizde hayvan çalışmalarındaki olumlu sonuçlara karşın insan çalışmalarının KPR sırasında pasif bacak kaldırma kullanımını desteklemediğinin bildirildi.^​20​ Mevcut bilgimiz KPR sırasında kullanımı desteklememektedir.

Son olarak supraventriküler taşikardilerde kullanılan -benim de pratikte kullandığım- Modifiye Valsalva Manevrasını bu başlıkta değerlendirmediğimi ancak pasif bacak kaldırmanın bir başka kullanım alanı olduğunu vurgulamalıyım.