Tüm acil hekimlerinin ortak endişesi günümüzde “acil servisi çevirmek”. Binlerle ifade edilen günlük hasta sayılarına gösterilen “o kadar hasta nasıl bakılır” tepkisinden “o bir şey mi? bizim acilde 2000 hasta bakıyoruz” övünmesine geçilen dönemdeyiz. Ben buna “Kanıksanma dönemi” diyorum. Ancak ne kadar kanıksarsak kanıksayalım hepimizin en çok korktuğu başlık tüm bu çevirme sırasında atlayabileceğimiz akut koroner sendromlu hastalar. Düşük-orta riskli olan ve ilk troponini negatif olan hasta grubu acil servisten kolaylıkla ve güvenle taburcu edilemeyen ve acil servis kalabalığını artıran önemli etkenlerden biri. Peki acil serviste kullanabilecek olan koroner BT anjiografinin (KBTA) bu kaotik acil servis ortamında hem hastalarımızı hem de kendimizi korumak adına katkısı ne? Bu yazının yazılma amacı bunun objektif bir cevabını bulabilmek;

Aslında bu konuyla ilgili yapılmış 4 büyük randomize kontrollü çalışma (CT-STAT, ACRIN-PA, ROMICAT II ve CT-COMPARE) bulunuyor. Ben özellikle üçünden ve bu yıl Annals of Emergency Medicine’da yayınlanan bir çalışmadan bahsetmek istiyorum;

İlk çalışma “The new england journal of medicine” dergisinde 2012 tarihli çalışma (ACRIN-PA) (1). Çalışma popülasyonu; acil servise başvuran 30 yaş üstü olası iskemik göğüs ağrılı, ilk başvuru EKG’si aşikar STEMI bulgusu olmayan ve TIMI skoru 2 ve altında olan hastalardan oluşuyor. Bu hastalar 2:1 şeklinde KBTA ve geleneksel yaklaşım şeklinde randomize ediliyor. KBTA bulguları dört grupta sınıflanıyor; koroner arter stenozu saptanmayan hastalar, %50’nin altında stenoz, %50-69 arasında ve %70 ve üstünde stenoz saptanan hastalar. %50 ve altı hastalar akut koroner sendrom açısından negatif kabul edildiği çalışmada primer sonlanım noktası 30 günlük kardiyak mortalite ve MI oranlarının %1’in altında olup olmadığı. Sonuç itibariyle 908 hasta KBTA grubuna 462 hasta geleneksel yaklaşım grubuna dahil ediliyor. Sonuçları özetlemek gerekirse; 908 hastanın 640’ında negatif KBTA bulgusu saptanıyor. Bu hasta grubunda 30 günlük mortalite ve MI sayısı sıfır. KBTA grubunda geleneksel gruba acil servisten taburculuk oranı daha yüksek (%49,6 & %22,7). Ayrıca acilde kalış süreleri daha kısa. Ve son olarak AKS tanısı koyma oranları KBTA grubunda daha yüksek (%9 & %3.5).

Başka bir çalışma ise yine “The new england journal of medicine” 2012’de yayınlanmış. Bu çalışma 2009 da aynı yazarların yaptığı ROMICAT-I çalışmasının çok merkezli yapılan randomize kontrollü olarak yapılan bir tekrarı aslında. ROMICAT-II çalışmasında öncekine benzer şekilde AKS için düşük ve orta riskli, en az 5 dakika süren göğüs ağrısı veya eşdeğeri olan ve ilk troponini değerleri ile EKG’si normal olan hastalar çalışmaya dahil edilmiş. Hastalar 1:1 oranında randomize olacak şekilde standart protokol ve KBTA grubu olacak şekilde iki grup oluşturulmuş. Toplamada 497 hastaya 490 hasta olacak şekilde gruplar oluşturulmuş. Bu çalışmada sonlanım noktası diğerlerinden biraz farklı olarak daha çok hastane kalış süreleri olarak belirlenmiş. Sonuçlara bakıldığında tüm hastalar dikkate alındığında hastanede kalış süresi KBTA grubunda istatistiksel olarak anlamlı daha kısa olduğu bulunmuş. Benzer şekilde AKS dışı tanı alan hasta alt gruplarında da KBTA grubunun hastanede kalış süreleri daha azmış. Ancak AKS tanısı alan hastaların hastanede kalış süreleri açısından diğerlerine göre fark bulunmamış. Tanı konulma sürelerine bakıldığında ise özellikle final tanısı AKS olan grup başta olmak üzere tüm hastalar için KBTA grubunda olanlarda tanı alma süreleri belirgin olarak daha kısaymış. Ve son olarak güvenlik durumuna bakıldığında 28-günlük majör kardiyak olay açısından fark yokmuş ve %1’in altında imiş (Şekil-1) (2).

Bir başka çalışma ise “International Journal of Cardiology”de 2014 yılında yayınlanmış CT-COMPARE isimli tek merkez randomize kontrollü çalışma. Çalışmaya TIMI skoru 4’ün altında olan düşük ve orta riskli olan, göğüs ağrısı ile acile başvuran, EKG ve troponin testleri normal olan hastalar alınmış. Toplamda 562 hasta randomize edilmiş ve bir gruba standart tedavi protokolü verilirken diğer gruba KBTA protokolü uygulanmış. KBTA görüntülemesinde %50 ve üzerinde stenoz çıkan hastalar AKS için anlamlı kabul edilmiş. Primer sonlanım noktası olarak AKS tanı gücü olarak belirlenmiş. Sekonder sonlanım noktaları ise taburculuk süreleri, 30 günlük ve 12 aylık süreler için ciddi kardiyak olay olarak belirlenmiş. KBTA’nin AKS tanısı için sensitivitesi %100, spesifitesi %94, negatif prediktif değeri %100 ve pozitif prediktif değeri %51. Bu çalışmada KBTA’nın negatif dediği 2 hastada tekrarlayan göğüs ağrısı olmuş. Bu hastalara invaziv koroner anjiyografi yapılmış ancak herhangi koroner tıkanıklık saptanmamış. Başka bir önemli sonuç ise hem hastanede kalış süresi hem de acilden taburculuk süreleri anlamlı şekilde azalmış. Ancak KBTA grubunda invaziv koroner anjiyografi başta olmak üzere istenen ek tetkik miktarı artmış. Güvenlik profiline bakıldığında ise hem 30 günlük hem de 12 aylık ciddi kardiyak olay açısından fark olmayıp %1’in altındaymış (3).

“Annals of Emergency Medicine” dergisinde bu yıl yayınlanan son çalışma ise aslında ACRIN-PA çalışmasının kohortunu kullanarak hastaların 1 yıllık sonuçlarını inceliyor. Üst tarafta anlattığımız gibi TIMI skoru 2’nin altındaki düşük risk AKS hastalarla yapılan bu çalışmada toplam 1392 hasta randomize edilmiş. Özellikle KBTA grubuna bakıldığında 1 yıllık kardiyak nedenli ölüm, tüm nedenlere bağlı ölüm, MI geçirme gibi ciddi kardiyak olay açısından bir fark olmadığı ve bu oranlarında %1’in altında olduğu saptanmış (4).

Önemli not: Bu noktadan sonra yazarın kendi kişisel yorumları bulunmaktadır.

Peki bunlar ne anlama geliyor?

1. Öncelikle şunu belirtmek lazım acilden taburculuk sürelerini kısalttığından bahsettik. Ama bu sürelere dikkat edildiğinde genelde standart protokolde 20-24 saat iken KBTA kullanılarak taburcu edilen hastalarda bu süre yaklaşık 15 saatlere düşüyor. Yani süreler ülkemiz acil tıp pratiği için hala uzun. Bunun sebebi ülkemiz çoğu acil servislerinde ayrı bir kardiyak izlem ünitesi olmaması ve bu gözlemin acil servis aktif hasta bakımının yapıldığı yerlerde devam edilmesi. (Troponin alınıp kantine gönderilen hasta grubunu hiç saymıyorum bile). Dolayısıyla seçili hastalar dışında ülkemizde zaten düşük ve orta risk grubu hastalar en fazla 12 saat kardiyak enzim ve EKG takibi sonrası taburcu oluyor. Çok az klinikte egzersiz testlerini yapıyor. Ama istisnalar kaideyi bozmuyor. Ancak çalışmaların detayına baktığımızda orta ve düşük risk grubu hastaların ilk troponin ve EKG’si normal olduğu görüldükten sonra (Bunların sonuçlanması en fazla iki saat sürüyor) çekilen KBTA’nın normal olması durumunda (%50’nin altında stenoz olması) kardiyak nedene bağlı ölüm ve AKS dahil olmak üzere ciddi kardiyak olay görülme oranı hem 30 günde hem de 1 yılda %1’in altında. (Çoğu çalışmada sıfır).
2. Bu noktada akla şu soruyor geliyor; zaten bu hastalar düşük riskli hastalar ve çoğunluğu enzim takibi sonrası taburcu oluyorlar (En azından ülkemiz acil tıp pratiğinde bu böyle) o zaman KBTA’nin ek olarak negatif çıkması ne işe yarıyor? Bunu şöyle cevaplamak şunu hatırlamak gerekiyor; bu düşük risk sınıfı olarak tanımlanan grupların mortalite veya ciddi kardiyak olay oranlarının %3 ile % 8 arasında değişiyor olması. Örneğin JAMA’daki orjinal çalışmaya göre TIMI skoru 2 olan bir hastanın mortalite veya MI oranı (14 günlük) %3, tüm ciddi kardiyak olay oranı ise %8. Bu noktada KBTA’nin normal olması bu oranları %1’in altına çektiğini söylemek kabaca mümkün. Kabaca diyorum çünkü farkındayım bunun söylemek için yeterince kanıtımız yok. Sadece söylediğim şu anda eldeki kanıtlar bunun tersini göstermiyor.
3. Şu şekilde itiraz etmek mümkün; eldeki tek silahımız KBTA mı? Niye stress EKO, treadmill EKG veya diğer seçenekleri tartışmıyoruz? Hatta çalışmalar gösteriyor ki bazı durumlarda bu testler maliyet-etkin bile. Ancak bu tartışmayı ülkemiz özelinde yaptığımızda alternatif testlerin özellikle mesai dışı saatlerde ulaşılabilir olduğunu düşünmüyorum. Çoğu merkezde sürekli bir kardiyolog nöbetçi bulunmuyor. EKO her ne kadar kullanımı acillerde yaygınlaşsa da bir takım tartışmalı hukuki boyutu mevcut. KBTA ise teknik desteği bir kez sağlandığında rahatlıkla gece şartlarında kullanılabilecek (sonuçları geriye doğru yorumlanabilecek görece objektif) bir tetkik olarak durmakta.
4. Yazının tamamına bakıldığında KBTA için fazla hevesli gibi göründüğümün farkındayım. Ancak ülkemiz acil tıp pratiği düşünüldüğünde KBTA tartışmasının yeterli miktarda-özelliklede çalışma anlamında- yapılmadığını düşünüyorum. Çünkü KBTA bir işe yarayacaksa tam da bizim gibi kalabalık acil servislerde işe yarayacaktır ve hasta güvenliğini azaltmaksızın-hatta belki artırarak-acil servis taburculuk süresini kısaltabilir.

Herkese iyi okumalar…

Kaynaklar;

1. Litt HI, Gatsonis C, Snyder B, Singh H, Miller CD, Entrikin DW, Leaming JM, Gavin LJ, Pacella CB, Hollander JE. C T angiography for safe discharge of patients with possible acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2012; 366: 1393-403.
2. Hoffmann U, Truong QA, Schoenfeld DA, et al. Coronary CT Angiography versus Standard Evaluation in Acute Chest Pain. New England Journal of Medicine 2012;367:299-308.
3. Hamilton-Craig C, Fifoot A, Hansen M, et al. Diagnostic performance and cost of CT angiography versus stress ECG — A randomized prospective study of suspected acute coronary syndrome chest pain in the emergency department (CT-COMPARE). Int J Cardiol 2014;177:867-73.
4. Hollander JE, Gatsonis C, Greco EM, Snyder BS, Chang AM, Miller CD, Singh H, Litt HI. Coronary Computed Tomography Angiography Versus Traditional Care: Comparison of One-Year Outcomes and Resource Use. Ann Emerg Med. 2016; 67: 460-8.