Acil servislerde sıkça karşılaşılan cilt ve yumuşak doku enfeksiyonları, bazen ciddi komplikasyonlar yaratabilir. Cilt apseleri de bu tür enfeksiyonlar arasında, acil serviste hızlı ve etkili bir müdahale gerektiren önemli bir durumdur. Tedavi edilmediğinde veya yanlış yaklaşımlar uygulandığında, bu apseler hastalar için ciddi sağlık sorunlarına yol açabilir.
Kanada Acil Tıp Derneği (CAEP), cilt apselerinin tanı ve tedavisi konusunda acil servis hekimlerine yol göstermek amacıyla bir rehber hazırlamıştır.1 Bu rehber, cilt apsesi olan hastaların en iyi şekilde nasıl değerlendirileceği ve tedavi edileceğine dair önemli bilgiler sunmaktadır. Öne çıkan başlıklar arasında, cilt apselerinin klinik belirtilerine odaklanarak doğru tanının nasıl konulacağı, yatakbaşı ultrason kullanımının hangi durumlarda faydalı olabileceği ve cerrahi drenajın önemi yer alıyor. Bu konu ile ilgili hazırladıkları özeti içeren kısa broşür yazımızın sonunda yer almaktadır.
Bu rehber aynı zamanda, hangi durumlarda antibiyotik kullanımının gerekli olduğunu ve hangi hastaların dikkatle izlenmesi gerektiğini de açıklamaktadır. Bağışıklık sistemi zayıf olan hastalar veya yaygın enfeksiyon belirtileri gösterenler için uygun tedavi stratejileri rehberde ayrıntılı olarak ele alınmıştır. Amacımız, cilt apselerinin etkili ve güvenli bir şekilde yönetilmesi için acil servis çalışanlarına pratik ve güncel bilgiler sağlamaktır. İleri okuma için bu linkten makalenin tam haline ulaşabilirsiniz.
1.Acil serviste cilt apseleri nasıl teşhis edilmelidir?
Cilt apsesi tanısı koymak için klinik muhakemenizi kullanın. Tipik fizik muayene bulguları pürülan olmayan selülit (ağrı, eritem, artmış sıcaklık, ödem ve endurasyon) ve altta yatan pürülan bir koleksiyonu temsil edebilecek palpe edilebilir bir dalgalanma alanı gibidir.
Fizik muayenede altta yatan bir koleksiyon hakkında belirsizlik olduğu durumlarda, yardımcı olarak yatakbaşı ultrasonografi (POCUS) kullanın.
2.Komplike olmayan apse şüphesi olan acil servis hastaları için yatakbaşı ultrasonografi (POCUS) ne zaman kullanılmalıdır?
Cilt apsesinin selülitten ayırt edilmesinde belirsizlik olan tüm vakalarda POCUS kullanın. POCUS, cilt apsesi olan hastalarda altta yatan bir koleksiyonun varlığını belirleyecektir.
3.Cilt apsesi olan hastalarda kan kültürü istenmeli mi?
Cilt apsesi olan hastalar için rutin olarak kan kültürü istemeyin.
Cilt apsesi olan hastalarda kan kültürü istemeyi düşünülecek hastalar:
- Hastalığın sistemik olması (örn. ateş, lenfanjit, inatçı taşikardi, takipne, hipotansiyon)
- Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalar (örn. antikanser tedavi alan aktif malignite, bilinen veya şüphelenilen nötropeni)
4.Komplike olmayan cilt apseleri için önerilen yatakbaşı tedavi nedir?
Apseler için yatak başı insizyon ve drenaj (İ&D) uygulayın. İğne aspirasyonu yapmayın.
5.Cilt apsesinin insizyonu ve drenajı (İ&D) sonrasında apse boşluğu tampon materyali ile doldurulmalı mıdır?
Yatak başı İ&D’yi takiben deri apsesi boşluklarını rutin olarak doldurmayın.
6.Deri apsesinin İ&D’sini takiben antibiyotikler ne zaman reçete edilmelidir?
Pürülan lezyona yakın geniş selülit vakalarında veya ateş gibi sistemik semptomları olan hastalarda İ&D’ye ek olarak antibiyotik reçete edin. Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda (örn. tedavi alan aktif malignite, bilinen veya şüphelenilen nötropeni) antibiyotikleri düşünün.
7. Deri apsesi olan bir hastaya oral antibiyotik reçete edilirse, hangi oral antibiyotik (1) ajan, (2) doz, (3) sıklık ve (4) süre ile önerilir?
Lütfen tedavi tablosuna bakınız. Antibiyotik reçete edilirse, oral antibiyotikler ilk basamaktır.
8.Deri apsesi olan hastalar için acil servis klinisyeni ne zaman intravenöz (IV) antibiyotiklerle tedavi etmelidir?
Antibiyotiklerin endike olduğu ve aşağıdaki durumlarda IV tedavi uygunlanmalıdır:
(1) İ&D ve uygun oral antibiyotiklerin ardından tedavi başarısızlığı yaşayan hastalara IV antibiyotik uygulayın (tedavi başarısızlığı, en az 48-72 saatlik oral antibiyotik kullanımına rağmen yeni/sürekli ateş, kötüleşen ağrı ve/veya yayılan eritem olarak tanımlanır); veya
(2) Sistemik olarak iyi olmayan hastalara (örn. ateş, lenfanjit, sürekli taşikardi, taşipne, hipotansiyon); veya
(3) Oral alımı tolere edemeyen hastalara (örn. kusma, malabsorpsiyon sendromu, vb.)
9.Deri apsesi olan bir hastaya IV antibiyotik başlanırsa, hangi IV antibiyotik (1) ajan, (2) doz, (3) sıklık ve (4) süre ile önerilir?
Lütfen tedavi tablosuna bakınız.
10.Cilt apsesi olan hastalar ne zaman bir sağlık kuruluşu tarafından yeniden değerlendirilmelidir?
Hastalara, İ&D yapıldıktan sonra semptomlarda iyileşme, tekrarlama veya kötüleşme olmazsa 72 saat sonra bir sağlık kuruluşuna başvurmaları önerilmelidir.ir.
| Tedavi Tablosu: Pürülan Selülit (Cilt Absesi) | ||
| İnsizyon ve drenajdan sonra antibiyotik tedavisi gerekiyorsa | ||
| Antibiyotik süresi: 7-10 gün | ||
| Önerilen Rejimler* | Notlar | |
| Oral tedavi seçenekleri | Sefaleksin 500–1000 mg her 6 saatte bir | Birinci basamak seçenekleri (bilinen veya şüphelenilen MRSA § olmadığı sürece ) |
| Sefadroksil 500–1000 mg her 12 saatte bir | ||
| Kloksasillin 500–1000 mg her 6 saatte bir † | ||
| Trimetoprim-sülfametoksazol 1 veya 2 çift etkili (double strength) tablet her 12 saatte bir | Bu ajanlar, yukarıdaki seçeneklere kıyasla daha yüksek antibiyotik direnç oranları, daha düşük etkinlik ve/veya daha yüksek yan etkilerle ilişkili olabilir. | |
| Klindamisin 300–450 mg her 6-8 saatte bir | ||
| Doksisiklin 100 mg her 12 saatte bir ‡ | ||
| Günlük 400 mg moksifloksasin veya günlük 500 mg levofloksasin | Penisilin ve sefalosporinlere karşı şiddetli (örn. IgE aracılı) alerjisi olan veya kontrendikasyonu olan hastalar için. | |
| IV tedavi seçenekleri | Sefazolin 1–2 g her 8 saatte bir | Birinci basamak seçeneği (bilinen veya şüphelenilen MRSA § olmadığı sürece ). |
| Seftriakson 1–2 g her 24 saatte bir | Seftriakson, Streptococcus sp. ile karşılaştırıldığında Staphylococcus aureus için daha az güvenilir aktiviteye sahiptir. | |
| Vankomisin 15 mg/kg her 8-12 saatte bir | Sefazolin kullanımına kontrendikasyon olan hastalar için. | |
| Klindamisin 600 mg her 8 saatte bir | ||
| *Daha şiddetli enfeksiyonlar, obez hastalar (örn. BMI ≥30) için daha yüksek doz aralığı kullanılabilir; daha yüksek oral dozlarda Gİ yan etki riskinin arttığına dikkat edilmelidir. | ||
| † Aç karnına alınmalıdır. | ||
| ‡ Bir bardak dolusu suyla uygulayın; hasta uygulamadan sonra 1 ila 2 saat dik durmalıdır (yatmamalıdır). Gİ rahatsızlığını en aza indirmek için yiyecekle birlikte alınabilir. Bazı klinisyenler, Streptococcus kapsamını iyileştirmek için doksisikline bir β-laktam ajanı (örn. penisilin, amoksisilin, sefaleksin) eklemeyi önermektedir. | ||
| Özel Popülasyonlar | ||
| Bilinen veya şüphelenilen MRSA § | Oral seçenekler: Trimetoprim-sülfametoksazol, Klindamisin veya Doksisiklin | IV Seçenekleri: Vankomisin veya Klindamisin |
| § Aşağıdaki durumlarda MRSA’dan şüphelenin: bilinen MRSA kolonizasyonu, daha önce MRSA enfeksiyonu, yüksek risk grubu (örneğin, enjeksiyonla uyuşturucu kullanımı, son bir yıl içinde evsiz (homeless), kalabalık yaşam koşulları, ıslahevi) veya yeterli β-laktam tedavisinin başarısız olması. | ||
| Penisilin alerjisi | Kloksasilinden KAÇININ. Penisiline karşı şiddetli (örn. IgE aracılı) alerjisi olan hastalarda sefaleksin ve sefadroksilden KAÇININ. Penisiline alerjisi olan hastalarda sefazolin veya seftriaksona karşı alerjik reaksiyon riski düşüktür (%1-2). Şiddetli bir kutanöz reaksiyon öyküsü varsa (örn. Stevens-Johnson Sendromu , eozinofili ve sistematik semptomlarla ilaç reaksiyonu ) β-laktamlardan KAÇININ. | |
| Sefalosporin alerjisi | Sefalosporin alerjisi (örn. sefaleksin, seftriakson) şiddetli değilse ve sefazoline karşı değilse sefazolin düşünülebilir. Sefalosporin alerjisi şiddetli değilse ve seftriakson, sefotaksim, sefepim veya sefuroksime karşı değilse seftriakson düşünülebilir. | |
| Gebelik | Penisilinler, sefalosporinler, 2. ve 3. trimesterde trimetoprim-sülfametoksazol (1. trimesterde ve doğuma yakın dönemde kaçının) ve vankomisin gebelikte güvenli kabul edilir; gerekirse klindamisin düşünülebilir. | |
| Doksisiklin ve florokinolonlardan (örneğin, moksifloksasin/levofloksasin) KAÇININ. | ||
| Emzirme | Penisilinler, sefalosporinler, doksisiklin ve vankomisin emzirme ile uyumlu kabul edilir. Trimetoprim-sülfametoksazol, G6PD eksikliği olmayan daha büyük (> 2 ay), sağlıklı, term infantlarda uyumludur. Gerekirse klindamisin düşünülebilir. Bebek döküntü, ishal, pamukçuk vb. açısından izlenmelidir. Florokinolonlardan (örn. moksifloksasin/levofloksasin) kaçının. | |
| Böbrek yetmezliği (CrCl < 30 –50 mL/dak) | Sefaleksin, sefadroksil, sefazolin, levofloksasin, trimetoprim-sülfametoksazol ve vankomisin doz ayarlaması GEREKTİRİR. Trimetoprim-sülfametoksazol ile hiperkalemi riski artar; serum potasyumunu artıran ilaçların eş zamanlı kullanımında dikkatli olunmalıdır. | |
| Kloxacillin, seftriakson, klindamisin, doksisiklin ve moksifloksasin doz ayarlaması gerektirmez. | ||
Kaynak
- 1.Yadav K, Ohle R, Yan JW, et al. Canadian emergency department best practices checklist for skin and soft tissue infections part 2: skin abscess. Can J Emerg Med. Published online July 12, 2024. doi:10.1007/s43678-024-00739-8