Tıp eğitiminde klinik süpervizyon (denetim) iş ortamında gerçekleşen çıraklık ile örtüştürülmektedir (Kilroy, 2006). Bu, profesyonel destek ve öğrenme eşliğinde uygulayıcının bilgi ve yetkiniğini ilerideki tek başına uygulama yapacağı kompleks ortamlar için güvenlik öğelerini de göz önünde bulundurarak geliştireceği şeklinde de tanımlanmaktadır (Kilminster ve ark. 2000). Acil servisler burada ifede edilen komplek ortamlar ifadesi için çok uygun bir iş ortamıdır.

Etkin bir klinik denetim için belli başlı basmaklar tanımlanmıştır (Kilminster, 2007). Bunlar özetle:

1. Direkt denetim yapılması
2. Yapılandırılmış geri bildirim verilmesi
3. Planlanmış ve programa yerleştirilmiş olması
4. Geniş içerikli olması
5. 360 derece değelendirmeye imkan tanıması

Bu maddelere bakıldığında kişinin klinik eğitiminin denetiminde bazı maddelerin acil servis şarları için uygun, bazılarının ise pek de mümkün olamayacak maddeler olduğunu görebilirsiniz.

Madde 1 – Direkt denetim yapılması – Eğer klinikte asistan ve öğrencilerinizle vakit geçiren ve onlarla birebir hasta bakımı süreçlerinde yer alan bir öğretim üyesi iseniz direkt denetim sizin için bir rutin sayılabilir. Ama gün içindeki diğer faktörlere bağlı bölünmeleriniz oluyorsa, örneğin bazı toplantılar, idari görevler vs, o zaman bu direkt denetim değil ama ancak uzaktan yapabildiğiniz bir denetime dönüşür ki bu önerilmeyen bir durum.

Madde 2 – Yapılandırılmış geri bildirim verilmesi – Genel olarak geri bildirim hepimizin hem almakta hemde vermekte çok zayıf olduğumuz bir alan. Asistanın, öğrencinin kendi açıklarını, eksikliklerini fark edeceği, bunu fark ederken doğru yaptığı şeylerle cesaretlenip, daha iyisini yapabilmek için kendisine yol haritası çizilen bir süreç aslında geri bildirim. Bu konuya başka bir yazıda değinmek istediğim için bu noktada bırakmak istiyorum.

Madde 3 – Planlanmış ve programa yerleştirilmiş olması – Acil servis ortamında klinik denetim fırsatçı özellikler taşıyor. Bu maddede belirtildiği gibi acil servislerde planlanmış, programa yerleştirilmiş bir konuda klinik denetim yapacağız denemiyor ne yazık ki. O an içinde, karşımıza ne gelirse, asistanı ve öğrenciyi o olgu, prosedür için denetlemek çoğu zaman tek seçenek.

Madde 4 – Geniş içerikli olması – Bu denetim sürecinde mümkünse birden fazla komponentin değerlendirmesi de öneriliyor. Yani sadece hikaye, fizik muayene değil, gerçekçi ayırıcı tanı, uygun testlerin planlaması, hastanın genel yönetiminin yapılması gibi basamaklarında denetlenmesi öneriliyor.

Madde 5 – 360 derece değelendirmeye imkan tanıması – 360 derece değerlendirme belki ülkemizdeki çoğu acil servis için uygun olmayabilir yada uygulanmıyor olabilir. Bu değerlendirmeyi asistan yada öğrencinin performansının sınıf arkadaşı, asistan arkadaşı, hoca, hemşire, hasta ve hasta yakını tarafından değerlendirilmesi gibi bir süreç olarak düşünebilirsiniz. Herkesin bakış açısı, dikkat ettiği noktaların farklılığı daha sağlıklı bir değrlendirme imkanı sağladığı gibi, sonunda verilecek geri bildirimin de içeriğini zenginleştiren bir şey. Acil servis şartlarında uygulanabilirliği zor gibi düşünülse de hayata geçirildiğinde bakış açınızı önemli ölçüde değiştirecek bir uygulama.

Kuruma bağlı olarak, klinik çalışma ve hizmet ortamı eğitim alanlar için çok geniş deneyimleri sağlıyor (farklı hastalar, prosedürler, kişiler arası iletişim, takım çalışması, sistemin ve kaynakların anlaşılması, ve profesyonellik, v.b.) (O’Brien ve ark., 2012; Ramani & Leinster, 2008).

Bir çok kurumda asistanlar hasta bakımında tüm rolü üstlenmiş durumda, öğrenciler de çoğu acil servislerde kolaylıkla bu bakım süreçlerinde yer alabiliyorlar. Bu ortamda eğitim alanlar deneyimledikleri şeyler konusunda öz değerlendirme yapıp, ileriye yönelik modifikasyonları düşünecek bir süreci kullanıyorlar (Kolb, 1984). Buna özetle hatalarından ders çıkarmak diyebilirsiniz. Erişkin birer birey olarak, bu deneyimleri kendi profesyonel kimlik, sorumluluk ve hedeflerine uygun şekilde seçiyor ve ayarlıyorlar (Knowles, 1980). Bu süreçleri kendi içinde her eğitim alan kişi yaşıyor. Özetle kullanmayacağı bilgiyi öğrenmeyi tercih etmeme, kullanacağı bilgi ve prosedürlere daha fazla ilgi gösterme ve zaman ayırma şeklinde bunu özetleyebiliriz.

Bu ortamda bulunmak, bu deneyimleri yaşamak bazı kesimler için yeterli gibi görünse de öğrenciler kendilerini gerçek pratik ortama hazırlanmış ve yeterli hissediyorlar mı? Cevap – hayır – (Goldacre ve ark. 2003; Cave ve ark. 2007). Hal böyle iken asistan ve öğrencilerin gelişimine ve yetkinliğine önemli katkılar sağlayacak olan kilinik denetimler konusunda çeşitli çekinceler söz konusudur. Bir kere acil servisin dinamik, her an değişen ortamı, sürekli bir iletişimin yaşandığı bu ortam yetersiz klinik denetim için risk oluşturuyor (Kilminster, 2007).  Ek olarak bu ortam performansı düşük olan asistanların/öğrencilerin belirlenmesine de engel oluşturuyor. Düşünün ki eğer defalarca direk izlem yapamıyorsanız yada yapmıyorsanız, yetersiz asistanınızı yada öğrencinizi tanımanıza imkan yok. Bu asistan ve öğrenciler bir şekilde gözünüzün önünden geçip gidiyor.

Diğer önemli bir nokta uzmanlar/hocalar bu denetimleri yapmak konusunda istekli olmayabiliyorlar. Yurt dışında yapılan bazı araştırmalar eğitmen pozisyonundaki çoğu uzmanın tıp eğitimi prensiplerini bilmediğini, yetersiz öğrenci ve asistanı saptamak için uygun değerlendirme basamakları konusunda yetkin olmadıklarını göstermiş. Aslında düşününce, kendi akademik gelişim sürecimizde böyle bir formasyondan hiçbir eğitmen geçmiyor. Bu yurt dışında da aynı.

Eğitmenler bu denetimleri yapmak isteseler de farklı farklı görev yükleri nedeniyle bu önemli işe zaman ayıramamaları da başka bir nokta (Kilminster, 2007). Bu sorunlara bir ek bilgi de şu şekilde vermek uygun olabilir. Acil serviste çalıştığınız süre boyunca, herhangi bir işe odaklanmışken kaç defa bölündüğünüzü bir düşünün. Düşündünüz mü? Ne sonuca vardınız bilmiyorum ama, bunu araştırmışlar. Bir acil hekimi saatte 10 kez herhangi bir nedenle bölünüyor (Crisholm ve ark. 2001), bu hemşirenin test sonucunu söylemesinden, öğrencinin kantine gidebilirmiyim demesinden, kız/erkek arkadaşınızın sizi telefonla aramasından, konsultanın bir şey sormasından gibi bir çok nedenle olabilir. Acil servislerde multitasking (çoklu görev) rutin ve alışagelmiş bir süreç olup, acil tıp hekimleri de bunda yetenekliymiş gibi bir inanış olsa da, çoklu görevlerle uğraşmak ve yaşanan bölünlemeler hata yapma oranını önemli derecede artıran faktörler (Westbrook ve ark. 2018). Sonuç olarak bunu klinik denetime bağlayacak olursak, bu çoklu görev süreçleri ve bölünlemeler altında ne kadar sağlıklı asistanı yada öğrenciyi değerlendirebilirsiniz? Buna yanıt herhalde net olarak – değerlendiremezsiniz – şeklinde olmalı.

Peki çözüm önerileri yok mu? Var elbette. Bunlardan biri denetimi yapacak kişinin (öğretim üyesi vb.) klinik hizmet verdiği zaman ile, klinik eğitim ve denetim yapacak zamanı/günleri ayırmak. Bu ayırma işlemi sonrasında bu denetimin daha iyi ve yeterli yapıldığı belrtilmiş (Celenza & Rogers, 2006). Yani burada şunu önerebiliriz, klinik olarak hizmet verdiğiniz gün fırsatçı eğitimleri ve değerlendirmeleri yapabilirsiniz ama bu klinik olarak görevli olmadığınız gündeki değerlendirmeler kadar verimli ve sağlıklı olmayacaktır. O nedenle, eğiticilere önerimiz, hastalardan sorumlu olmadığınız günlerde, acil servise asistan ve öğrencilerinizi denetleyin, onlarla hasta bakım ortamında sadece bir eğitici olarak bulunun.

Bu klinik denetimlerdeki en önemli basamak gözlem sonucunda öğrenciye/asistana verilecek geri bildirim. Bununla kendini geliştirebileceği ipuçlarını vermek, yanlışlarını anlamasını sağlamak, iyi yaptığı şeyleri pekiştirmek, dile getirmek ve onları cesaretlendirmek gibi şeyler amaçlanıyor. Klinik gözlemin önem verdiği noktalardan biri de geri bildirim yanında klinik akıl yürütme yeteneklerinin geliştirilmesi. Bunları içinde barındıran ve acil servis gibi dinamik ortamlarda kullanılabilecek bazı değerlendirme yöntemleri de önerilmekte. Bunların detaylarına başka bir yazıda değineceğim ama merak edenler açıp okuyabilir düşüncesiyle isimlerinden bahsetmekte yarar var. One-Minute-Preceptor tekniği ve SNAPPS tekniği (Neher ve ark. 1992; Irby & Wilkerson, 2008; Wolpaw ve ark. 2003). Her ikiside hastalar hakkında kısa ama yeterli bilgiyi öğrenciden almayı, öğrencinin süreci sorgulamasını ve uygun geri bildirim basamakları ile gelecekteki öğrenim amaçlarına yönelik planlamayı içeriyor. Biz şu anki ortamımızda One-Minute-Preseptor modelini kullanıyoruz.

Sonuç olarak, acil servislerimizde öğrenci ve asistanlarımıza kendilerini geliştirebilecekleri, bilgili ve yetkin olabilmelerini sağlayan bir ortam var. Bu ortamın onların gereksinimlrine daha uygun bir şekilde kullanılması biz eğiticilerin bazı görevler konusunda biraz daha detaycı ve ısrarkar olmamızı gerektiriyor. Bunlardan biri de etkin bir klinik denetimin yapılması. Umarım bu yazı bir çok öğrenci, asistan ve öğretim üyesi okuyucularımıza az da olsa bir fikir vermiştir ve gelecekte klinik denetimi daha iyi olan ortamları kendileri için yaratırlar. Konuda bahsi geçen geri bildirim, One-Minute-Preceptor, SNAPPS, klinik akıl yürütme konularında daha detaylı bilgileri konuşmak üzere şimdilik hoşçakalın.

Kaynaklar

• Cave, J., Goldacre, M., Lambert, T., Woolf, K., Jones, A., & Dacre, J. (2007) Newly qualified doctors’ views about whether their medical school had trained them well: questionnaire surveys. BMC Medical Education. 7: 38.
• Celenza, A., & Rogers, I.R. (2006). Qualitative evaluation of a formal bedside clinical teaching programme in an emergency department. Emergency Medicine Journal, 23(10), 769-73.
• Chisholm, C.D., Dornfeld, A.M., Nelson, D.R., Cordell, W.H. (2001). Work interrupted: a comparison of workplace interruptions in emergency departments and primary care offices. Annals of Emergency Medicine. 38(2):146-51.
• Goldacre, M., Lambert, T., Evans, J., and Turner, J. (2003) Preregistration house officers’ views on whether their experience at medical school prepared them well for their jobs: national questionnaire survey. British Medical Journal, 328: 1011– 2.
• Irby, D.M., & Wilkerson, L. (2008). Teaching when time is limited. British Medical Journal, 336(7640), 384-387.
• Kilroy, D.A. (2006) Clinical supervision in the emergency department: a critical incident study. Emergency Medicine Journal. 23(2):105-8.
• Kilminster, S.M, Jolly, B.C., Grant, J. et al. (2000). Good Supervision: guiding the clinical educator of the 21st century. Sheffield: University of Sheffield.
• Kilminster, S., Cottrell, D., Grant, J., Jolly, B. (2007). AMEE Guide No. 27: Effective educational and clinical supervision. Medical Teacher, 29(1):2-19.
• Knowles, M.S. (1980). The modern practice of adult education: From pedagogy to andragogy. 2nd ed. San Francisco, CA: Jossey-Bass.
• Kolb, D.A. (1984). Experiential learning: Experience as the source of learning and development. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.
• Neher, J.O., Gordon K.C., Meyer B., Stevens N. (1992) A five-step “microskills” model of clinical teaching. Journal of American Board of Family Practitioners, 5:419-24.
• O’brien, B.C., Poncelet, A.N., Hansen, L., Hirsh, D. A., Ogur, B., Alexander, E.K., … & Hauer, K.E. (2012) Students’ workplace learning in two clerkship models: a multi-site observational study. Medical Education, 46:613– 24.
• Ramani, S., & Leinster, S. (2008). AMEE Guide no. 34: Teaching in the clinical environment. Medical Teacher, 30(4), 347-364.
• Westbrook, J.I., Raban M.Z., Walter, S.R., Douglas, H. (2018). Task errors by emergency physicians are associated with interruptions, multitasking, fatigue and working memory capacity: a prospective, direct observation study. BMJ Quality and Safety. 27(8):655-663.
• Wolpaw, T.M., Wolpaw, D.R., Papp, K.K. (2003). SNAPPS: a learner-centered model for outpatient education. Academic Medicine 78:893–898.